多排CT：冠心病的诊断与危险分层
冠心病的危险分层
冠心病的危险分层冠心病是一种常见的心血管疾病，其发病率在全球范围内都较高。
冠心病的危险分层是对患者进行风险评估和分类的一种方法。
在临床实践中，医生可以通过对患者的相关指标进行分析和评估，确定其冠心病的危险等级，从而为患者制定个性化的治疗方案和预防措施。
冠心病的危险分层主要基于以下几个方面的因素。
首先是年龄和性别因素。
一般来说，男性和年龄较大的人更容易患上冠心病。
其次是个体的生活习惯和行为习惯。
吸烟、饮酒、不健康的饮食习惯以及缺乏运动等不良生活方式都会增加患冠心病的风险。
此外，一些基础疾病如高血压、高血脂、糖尿病等也会提高冠心病的患病风险。
根据这些因素，医生可以将患者分为不同的危险等级。
一般来说，有以下几个等级：低危、中危、高危、极高危。
低危患者指那些没有明显心血管危险因素的人，他们的冠心病发病风险相对较低。
中危患者是指那些具有一个或多个危险因素的人，他们由于一些不良生活习惯或者患有某些疾病，冠心病的发病风险较高。
高危患者则是指那些已经患有冠心病或其他心血管疾病的人。
极高危患者是指那些已经发生冠心病事件，如心梗或者中风的人。
这些人由于其病史和心血管状况，其冠心病再次发作的风险极高。
对于不同危险等级的患者，医生需要考虑不同的治疗和管理策略。
对于低危患者来说，主要目标是通过改善生活习惯来降低冠心病的风险。
戒烟、健康饮食、适量运动等措施都是降低患病风险的有效方法。
对于中危患者，除了生活方式的改变外，还可能需要药物治疗来控制和调节患者的血压、血脂和血糖等指标。
高危和极高危患者则需要更加积极的干预和治疗，如抗凝治疗、血管扩张药物的使用等。
除了治疗和管理上的差异，不同危险等级的患者还需要进行不同频率的随访。
低危患者一般每年随访一次即可，而中危患者需要每6个月进行一次随访，以便及时调整治疗方案。
高危和极高危患者需要更加频繁的随访，以监测患者的病情变化和调整治疗方案。
需要注意的是，冠心病的危险分层只是一种相对概念，不能绝对地将患者归于某个等级。
冠心病常用分级、风险评分表格
冠心病常用分级、风险评分表格1、心绞痛CCS分级CCS分级是加拿大心脏病协会根据诱发心绞痛的体力活动量，对稳定型心绞痛严重程度进行的分级。
CCS分级2、Killip分级Killip分级适用于评价急性心肌梗死时心力衰竭的严重程度。
Killip分级3、GRACE风险评分全球急性冠状动脉事件注册研究（GRACE）是第一个针对急性冠脉综合征（ACS）患者进行前瞻性观察的危险分层研究，基于整个ACS疾病谱的临床病例中总结出危险因素进行评分，其评估内容包含生命体征、化验及检查结果以及心电图特征等。
临床医生常通过该评分对ACS患者入院时进行危险分层，通过总分判断患者的缺血危险等级。
GRACE风险评分因计算方法繁琐，目前常使用计算机或辅助软件进行计算。
GRACE风险评分计算方法4、CAMI-STEMI评分2017年欧洲心脏病学会（ESC）年会上，Yang等公布了中国心肌梗死注册（CAMI）登记研究——ST段抬高型心肌梗死（CAMI-STEMI）评分，其具有简单实用、不需要抽血检测等特点，且中国CAMI-STEMI 评分对于STEMI患者住院病死率的预测精度与心肌梗死溶栓治疗临床实验（TIMI）评分、GRACE评分可以类比。
CAMI-STEMI评分5、CAMI-NSTEMI评分CAMI-NSTEMI评分是中国医学科学院阜外医院杨跃进、窦克非团队的伏蕊医生在2017 ESC上公布的基于真实世界的患者资料建立的适用于当代中国NSTEMI患者住院期间死亡风险的预测模型CAMI-NSTEMI 评分系统。
共包括年龄、BMI、收缩压、Killip分级、心跳骤停、ST 段压低、新发左束支传导阻滞、血清肌酐水平、白细胞水平、吸烟、心肌梗死病史、PCI史12个变量。
CAMI-NSTEMI评分其中低危组患者评分为0~10分，中危组患者评分为11~14分，高危组患者评分为≥14分，分值越高，住院期间死亡率递增（见下图）。
该评分能准确地预测亚洲NSTEMI患者的住院死亡风险，其预测能力强于GRACE评分。
冠心病诊断与治疗指南与要点
冠心病诊断与治疗指南与要点一、引言心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的最常见表现。
二、诊断和危险分层的评价㈠病史及体格检查1. 病史：包括如下几个方面：①部位:典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸，范围常不局限，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及左手指侧，也可以放射至其他部位，心绞痛还可以发生在胸部以外如上腹部、咽部、颈部等。
每次心绞痛发作部位往往是相似的。
②性质:常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷或有窒息感、沉重感，有的患者只述为胸部不适，主观感觉个体差异较大，但一般不会是针刺样疼痛，有的表现为乏力、气短。
③持续时间:呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过10分钟，也不会转瞬即逝或持续数小时。
④诱发因素及缓解方式:慢性稳定性心绞痛的发作与劳力或情绪激动有关，如走快路、爬坡时诱发，停下休息即可缓解，多发生在劳力当时而不是之后。
舌下含服硝酸甘油可在2－5分钟内迅速缓解症状。
在收集与胸痛相关的病史后，还应了解冠心病相关的危险因素:如吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖、早发冠心病家族史等。
心绞痛严重度的分级参照加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级。
2.体格检查：稳定性心绞痛体检常无明显异常，心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗，有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律，或出现心尖部收缩期杂音，第二心音逆分裂，偶闻双肺底啰音。
体检尚能发现其他相关情况，如心脏瓣膜病、心肌病等非冠状动脉粥样硬化性疾病，也可发现高血压、脂质代谢障碍所致的黄色瘤等危险因素，颈动脉杂音或周围血管病变有助于动脉粥样硬化的诊断。
体检尚需注意肥胖(体重指数及腰围)，以助了解有无代谢综合征。
㈡基本实验室检查1. 了解冠心病危险因素：空腹血糖、血脂检查，包括TC、HDL-C、LDL-C及TG。
必要时查糖耐量试验。
2. 了解有无贫血(可能诱发心绞痛)。
冠心病的分型临床表现和诊断方法
冠心病的分型临床表现和诊断方法1979年，世界卫生组织将冠心病分为五型，①无症状心肌缺血；②二心绞痛；③心肌梗死；④缺血性心肌病；⑤猝死。
近十余年来趋于将本病分为急性冠脉综合症和慢性冠脉病两大类。
前者包括：不稳定性心绞痛；非ST段抬高性心机梗死和ST段抬高性心肌梗死，也有将冠心病猝死也包括在内；后者包括稳定性心绞痛、冠状动脉正常的心绞痛、无症状性心肌缺血和缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）。
1、诱因常由于身体活动情绪激动，饱餐寒冷或心动过速而诱发，也可发于夜间。
2、部位及放射部位典型部位为胸骨体上中段的后方，也可在胸前区，常放射至左肩、内侧臂至小指及无名指，或至颈部、咽部、下颌骨，少数可放射于其他不典型部位或放射部位疼痛更显著。
心前区疼痛范如手掌大小、界限不清。
3、性质压迫、紧缩或发闷，有时有窒息和濒死感，疼痛可轻可重，重者伴焦虑，冷汗。
一般针刺样或刀扎样疼痛多不是心绞痛。
疼痛发作时患者往往不自觉停止原来的活动，直至症状缓解。
而不像胆绞痛、肾绞痛和胃肠痛，患者多辗转不安。
4、持续时间及缓解疼痛出现后，常逐渐加重，1～5分钟而自行缓解，偶尔可长达15分钟，休息或舌下含化硝酸甘油而缓解。
在有临床症状的冠心病患者中，大约三分之一至三分之二以急性心肌梗死为首发表现。
急性心肌梗死临床症状差异极大，有1/3的患者发病急促，极为严重，未及医院就死于院外。
另外1/4至1/3患者无自觉症状或症状很轻未就诊。
其突出的症状为胸痛，疼痛疼痛较心绞痛更剧烈，呈压榨性或绞窄性，难以忍受，患者有濒死感，烦躁不安，部位及放射部位与心绞痛相同，持续时间持久，多在半小时至几小时或更长，休息和含化硝酸甘油不能缓解，常需要使用麻醉性镇定剂。
急性心肌梗死的诊断根据典型的临床表现、特征性心电图改变和血清酶学的升高，一般并不困难。
对无急性心肌梗死病史也无典型心绞痛的患者，需要综合冠心病危险因素，年龄，性别，临床病史，其他心脏病的排除等方法综合考虑，但确诊需要有冠状动脉狭窄的病理解剖医学，根据目前诊断冠状动脉狭窄的金标准，仍为冠状动脉造影检查。
运动平板试验结合多排冠状动脉螺旋CT血管造影对疑似冠心病患者的预测价值
运动平板试验结合多排冠状动脉螺旋CT血管造影对疑似冠心病患者的预测价值周林海;梁碧荣;黄伟剑;黄周青;林杰;单培仁;虞晓武【摘要】目的：探讨运动平板试验（TET）结合多排螺旋CT血管造影（CTA）对冠状动脉病变预后的预测价值。
方法回顾性分析595例行冠状动脉CTA和TET检查的疑似冠心病患者的资料。
冠状动脉CTA分为正常、轻度狭窄（＜40%）、中度狭窄（40%~69%）、严重狭窄（＞70%）；TET结果分为阳性和阴性，并计算DUKE积分，记录随访1.52~3.31年的主要心血管事件（MACE）。
结果记录到39次MACE，发生率为2.74%，冠状动脉CTA能有助于危险分层，TET结合冠状动脉CTA与单独冠状动脉CTA比较并不能提高危险分层（P＞0.05）。
CTA中度和重度狭窄者、TET阳性对预测MACE有价值，HR分别为2.60（95%CI1.31~5.22，P＜0.01）和2.35（95%CI 1.22~4.83，P＜0.05）。
结论 TET阳性对冠状动脉CTA中、重度狭窄者有预后预测价值。
%Objective To evaluate the value of multidetector coronary computed tomography angiography(CTA) combined with treadmil exercise test (TET) in predicting prognosis of coronary artery lesion. Methods The data of 595 patients with suspected coronary artery disease underwent both coronary CTA and TET were analyzed retrospectively. Coronary CTA results were classified to normal, mild stenosis(<40%of luminal stenosis), moderate stenosis(40%to 69%), and severe stenosis (>70%). TET results were categorized as positive and negative. Duke TET score was calculated. Major adverse cardiac events (MACE) during fol ow- up 1.52 to3.31 years were recorded. Results 39 MACE were observed and 3- year cumulative event rate was 2.74%.Coronary CTA improved risk stratification. TET combined with coronary CTA was not superior to coronary CTA alone in risk categorization. In patients with moderate and severe coronary stenosis on coronary CTA, positive TET predicted MACE with HR 2.6 (95%CI:1.31~5.22, P<0.01) and HR 2.35( 95%CI:1.22~4.83, P<0.05), respectively. Conclusion Positive TET is predictive for prognosis in patients with moderate to severe stenosis on coronary CTA.【期刊名称】《心电与循环》【年(卷),期】2014(000)003【总页数】6页(P211-215,232)【关键词】运动平板试验;多排螺旋CT;冠心病【作者】周林海;梁碧荣;黄伟剑;黄周青;林杰;单培仁;虞晓武【作者单位】325000 温州医科大学附属第一医院心内科;温州中西医结合医院超声影像科;325000 温州医科大学附属第一医院心内科;325000 温州医科大学附属第一医院心内科;325000 温州医科大学附属第一医院心内科;325000 温州医科大学附属第一医院心内科;温州医科大学附属第三医院心内科【正文语种】中文由于冠状动脉CT血管造影（CTA）在排除冠心病方面具有较高的特异性和阴性预测值，因此一直在评估冠心病时作为一种新型非侵入性方法[1]。
冠心病分级诊疗指南
冠心病分级诊疗指南冠心病是一种常见的心血管疾病，主要由于冠状动脉供血不足引起。
根据病情的严重程度，冠心病可以分为不同的级别，而每个级别都有不同的治疗方案和指南。
以下是冠心病分级诊疗指南的简要介绍。
冠心病的分级是根据病情的严重程度来划分的，一般分为四个级别：0级、I级、II级和III级。
0级冠心病指的是冠状动脉清晰，没有明显的异常。
这种情况下一般不需特殊处理，但建议保持良好的生活习惯和规律的运动，以预防冠心病的发生。
I级冠心病指的是冠状动脉存在轻度狭窄或阻塞，但没有引起心肌供血不足的症状。
这种情况下可以通过药物治疗来控制风险因素，包括血压、血脂和血糖的控制，以及抗凝治疗和抗血小板治疗来预防心血管事件的发生。
II级冠心病指的是冠状动脉有中度狭窄或阻塞，患者会出现劳力性心绞痛等心肌缺血的症状。
针对这种情况，除了药物治疗外，还可以考虑施行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁通手术（CABG）来改善冠状动脉血流，减轻心肌缺血症状。
III级冠心病指的是冠状动脉存在严重狭窄或完全阻塞，患者会出现持续性胸痛、心肌梗死等严重的心肌缺血症状。
对于这种情况，常规的药物治疗往往无法缓解症状，因此需要考虑行PCI或CABG来恢复冠状动脉血流，减轻心肌缺血的症状并预防心血管事件的发生。
除了上述的级别划分，还需要根据患者的具体病情来制定个体化的治疗方案。
这包括改善生活方式，包括戒烟、控制饮食、适量运动、减轻体重和控制其他慢性病等；药物治疗，如抗血小板药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂和他汀类药物等；以及介入治疗或手术治疗等。
总结起来，冠心病的分级诊疗指南是根据冠状动脉狭窄程度和引起的症状严重程度来划分的。
根据分级的结果，医生可以制定个体化的治疗方案，包括药物治疗、介入治疗和手术治疗等，以改善血流供应和控制症状，提高生活质量，并预防心血管事件的发生。
需要强调的是，冠心病的治疗除了医疗干预外，患者还需要合理饮食、适当运动、戒烟限酒等积极参与治疗，以便更好地防治疾病。
cta诊断冠心病的标准
cta诊断冠心病的标准
在医学领域，CTA（计算机断层血管造影，或称为CT冠状动脉造影）通常用于评估冠心病。
冠心病是由冠状动脉狭窄或阻塞引起的心脏供血不足的疾病。
CTA提供了对冠状动脉的高分辨率影像，有助于诊断和评估冠心病的程度。
以下是一些使用CTA诊断冠心病的标准：
●冠状动脉狭窄或阻塞：CTA可以显示冠状动脉的狭窄或阻塞，帮助医生确定血流是否
受到影响。
●钙化斑块：CTA可以检测冠状动脉中的钙化，这是动脉粥样硬化的标志。
高度钙化的
斑块可能表示冠状动脉疾病。
●冠状动脉病变的定位和程度：CTA可以提供冠状动脉的详细影像，包括病变的位置和
程度，有助于制定治疗计划。
●心肌灌注：有些CTA技术可以评估心肌灌注，即心脏肌肉接收到足够的血液。
这对评
估冠心病的影响很重要。
需要注意的是，虽然CTA是一种非侵入性的检查方法，但在具体使用时，医生可能会根据患者的症状、临床状况和其他检查结果综合考虑。
此外，对于一些病例，有时还需要结合其他检查方法，如心电图、心脏核磁共振等，来全面评估患者的心血管状况。
因此，具体的诊断和治疗决策应由专业医生根据个体情况来确定。
冠心病诊断与治疗指南
•泡沫细胞
内皮细胞功能异常
•脂纹 •中层病变 •粥瘤 •纤维斑块•复合病变/破裂
•氧化 LDL
•高半胱氨酸 •吸烟 •高龄 •高血糖 •高血压
35-45岁
•内皮损伤
•一氧化氮 •内皮素-1 •血管舒张
45-55 岁
•脂质堆积
•粘附分子 (ICAM, VCAM) •单核细胞粘附 •巨噬细胞摄取LDL
• 冠状动脉"正常"者也心绞痛。
非心脏性疾病胸痛
食道（反流性食管炎、食管痉挛等 ）、
胸壁或肺部疾病（肋骨炎、肋软骨炎、纤维 织炎、肋骨骨折、胸锁骨关节炎等；
肺栓塞、肺动脉高压、肺炎、气胸、胸膜炎、 睡眠呼吸暂停综合征等 。
冠心病诊断推荐证据等级及推荐级别， 新指南更加注重循证证据
推荐级别
推荐级别 Class I
▪对那些心血管阻塞程度已经超过 70%的病患更需要例行常规检查
Likelihood of Plaque Rupture Does NOT correlate with the
Severity of Coronary Artery Stenosis
冠状动脉狭窄的严重程度与血栓破裂没有关系
Main Cause of Heart Attack is Plaque ( Fat Deposit) Rupture
治疗
治疗可分为药物性治疗与非药物性治疗 改善预后药物
药物治疗
减轻症状、改善供血药物
(一)改善预后的药物
1.抗血小板聚集药物：
所有患者只要没有用药禁忌证（胃肠道活动性出 血、阿司匹林过敏、有不能耐受阿司匹林病史） 都应该服用阿司匹林(Ⅰ类推荐,证据水平A)。
不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯批格雷作 为替代治疗（ Ⅱa类推荐，证据水平B) 。
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Gong-Yuan Xie, MD, FACC Professor of Clinical Medicine Director, Echocardiography Laboratory Co-Director, Cardiac Imaging Center Division of Cardiovascular Medicine University of Missouri
Extensive plaque
Significant lesion in > 1 vessel
Mayo Clinical Proceedings 1999;74:March; Carr JJ et al, AJR 2000;174:915-21
Incremental Value of Calcium Score
Coronary visualization Ventricular function
Assessment of Calcium Score (Agatston)
Results LM: 4 RCA: 21 LAD: 61 Cx: 0 PDA: 0 Total: 86
Translation of Calcium Score
Coronary Visualization by MSCT
3D volume-rendered image Brief survey of 2D axial images Visualizing major coronary arteries and secondary branches: 1. “Probe”: curved multiplanar reformation 2. “Walk-down”: along long axes using oblique planes (MPR), manipulating by maximum intensity projection (MIP) 3. Combination
Calcium Score
0 1 - 10 11 - 100 101 - 400
Implication
No plaque Minimal plaque Mild plaque Moderate plaque
Risk for CAD
< 5% < 10% Minimal CAD Mild CAD
> 400
Coronary Visualization by MSCT
3D volume-rendered image Brief survey of 2D axial images Visualizing major coronary arteries and secondary branches: 1. “Probe”: curved multiplanar reformation 2. “Walk-down”: along long axes using oblique planes (MPR), manipulating by maximum intensity projection (MIP) 3.onary Visualization by MSCT
3D volume-rendered image Brief survey of 2D axial images Visualizing major coronary arteries and secondary branches: 1. “Probe”: curved multiplanar reformation 2. “Walk-down”: along long axes using oblique planes (MPR), manipulating by maximum intensity projection (MIP) 3. Combination
Technical Advances of CT
Increase in speed of gantry rotation
Multiple detectors Dual radiation sources
64-MSCT vs. Coronary Angiography
64-MSCT Temporal resolution Spatial resolution 83-165 msec
Coronary Visualization by MSCT
3D volume-rendered image Brief survey of 2D axial images Visualizing major coronary arteries and secondary branches: 1. “Probe”: curved multiplanar reformation 2. “Walk-down”: along long axes using oblique planes (MPR), manipulating by maximum intensity projection (MIP) 3. Combination
Coronary Angiography
6 msec
0.4 mm
0.25 mm
Analysis of MSCT Images
Calcium score
Coronary visualization Ventricular function
Analysis of MSCT Images
Calcium score
Analysis of MSCT Images
Calcium score
Coronary visualization Ventricular function
Coronary Visualization by MSCT
3D volume-rendered image Brief survey of 2D axial images Visualizing major coronary arteries and secondary branches: 1. “Probe”: curved multi-planar reformation 2. “Walk-down”: along long axes using oblique planes (MPR) , manipulating by maximum intensity projection (MIP) 3. Combination