根本原因分析进行步骤
如何进行根本原因分析与问题解决
如何进行根本原因分析与问题解决引言无论是在生活中还是工作中，我们经常会遇到各种问题和困扰。
有些问题可能只是表面现象，我们需要通过分析来找出问题的根本原因，并采取相应的解决措施。
本文将介绍如何进行根本原因分析与问题解决的方法和步骤。
步骤一：明确问题在开始根本原因分析之前，首先需要明确问题。
仔细观察和观察问题，确保能够准确描述问题的性质和范围。
只有明确了问题，才能更好地进行分析和解决。
步骤二：收集数据收集相关的数据是进行根本原因分析的重要步骤之一。
数据可以是数字、事实、观察或其他形式的信息。
这些数据可以来自各个方面，包括过程中的各个环节、相关人员的反馈等。
通过收集数据，我们可以更全面地了解问题的背景和相关因素。
步骤三：分析数据在收集到足够的数据后，我们需要对数据进行分析。
可以使用统计方法、图表、趋势分析等工具来帮助我们理清数据之间的关系和趋势。
通过数据的分析，我们可以找出可能的规律和趋势，从而更好地理解问题的本质。
步骤四：确定根本原因在完成数据的分析后，我们可以确定问题的根本原因。
根本原因是导致问题出现的最根本的原因，解决了根本原因，问题就能够得到有效的解决。
确定根本原因需要综合考虑各方面的因素，并进行逻辑分析和推理。
有时候可能需要多次迭代和深入挖掘，才能找到真正的根本原因。
步骤五：制定解决方案在确定了根本原因之后，需要制定相应的解决方案。
解决方案应该是具体、可执行的，同时要考虑到各种因素的影响和限制。
解决方案可以包括技术、流程、人员、沟通等方面的改进。
要确保解决方案能够有效地解决问题，并能够持续稳定地运行。
步骤六：实施解决方案制定了解决方案之后，需要进行实施。
实施解决方案需要协调各方面的资源，包括人力、物力、时间等。
在实施过程中，需要关注各个环节的执行情况，并及时进行监控和调整。
实施解决方案可能涉及到多个阶段和部门，需要协同合作才能顺利进行。
步骤七：评估效果实施解决方案一段时间后，需要进行效果评估。
运用why-why分析法查找问题产生的根本原因
运用Why-Why分析法查找问题产生的根本原因在最近两次由刘总指导的对去年新产品开发进程中出现的的靠得住性问题分析和研讨交流会中，碰到了一样的靠得住性问题会重复发生在多个新产品上。
如工程样机靠得住性测试中外壳7J冲击实验不合格而致使多次改模，这是外壳强度设计不足问题，同时发生在BPC8765防爆平台灯和BPC8730A防爆平台灯上。
在寻觅和分析这个问题发生的根本原因时，刘总指导咱们要用“原因的平方”思考方式去查找和分析原因，不能只停留在表层原因上对问题进行纠正，要对原因的原因进行更深层次的分析，要找出问题产生的根本原因，只有这样做才能从根本上提出完全的纠正办法和预防办法。
这个道理看起来似乎很简单，但在解决实际工作问题时要运用好这个方式却并非一件很容易的事，很多时候，咱们只是针对问题产生的近端原因进行了分析，然后提出了解决办法，这只是一个纠正办法，只能解决目前存在的问题，但不能避免其再发生，所以在不同的产品上再次出现了一样的问题。
通过学习资料，刘总告知咱们的这个方式其实就是RCA-根本原因分析法中的一种分析工具或方式。
RCA（Root Cause Analysis）-根本原因分析法起源于美国海军核部门。
1979年三里导核反映堆溶化及随之而来的国家实验室对核反映堆操作研究的审查，促使RCA在核工业及政府核武器研究领域取得普遍的传播。
通过30年的发展，RCA根本原因分析法已普遍应用在医疗、石油、化工、煤矿、电力、制造等行业，被证明是超级实用有效的事故分析方式。
RCA法分析对象是突发的事故或长期存在的异样现象。
根本原因分析是一个系统化的问题分析和处置进程，其核心价值主如果解决系统及流程问题，包括肯定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防办法。
用以慢慢找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征原因。
常常利用分析工具（或方式）有三种：鱼骨图法，FTA原因树法，Why-Why分析法。
前两种方式都是从人、机、料、法、环角度去分析和肯定主因和次因，然后肯定控制点、成立相应标准，实施解决办法，和标准对比确认实施效果，进行效果判定，运用PDCA法进行循环改良。
根本原因分析(RCA)
严重
重度
中度
轻度
轻微
1、因意外导 1、因意外导 1、因意外导 1、只需紧急 未 造 成 任 何
致员工死亡 致 员 工 永 久 致 员 工 额 外 处置，无其它 伤害
2、员工自杀 性伤害
医疗处置或 后遗症或影
员工
3、三名以上 2、二名员工 暂 时 无 法 工 响
员工住院
住院
作
3、三名以上 2、二名员工
（2）能力检视：是否因个人健康或其他原因而造成病人伤害？
（3）外部检视：是否违反安全规范或标准作业规范而造成病人
伤害？
（4）情景检视：换成另一人是否会犯同样的错误？
表 5：异常事件决策树（IDT）
五、实施步骤 （一）第一阶段：进行 RCA 前的准备 步骤一：组成 RCA 团队
1、组织工作小组( Organize a team)：根据事件的严重程度确定小
临
严重
重度
中度
轻度
无伤害或 轻度伤害
3 4 4 4 4
轻微
床 病人因非疾病因素死 病人因非疾 病人因非疾 病人因非疾 病 人 虽 发 生
结 亡或有以下状况：
病 因 素 造 成 病 因 素 造 成 病 因 素 导 致 意外事件，但
果 1、手术部位或病人身 永 久 性 功 能 永 久 性 功 能 医 疗 照 护 之 是 未 造 成 任
员工因病需 因意外无法
停止工作
工作
1、访客死亡 1、二名访客 1、二名访客 仅需评估，无 不 需 任 何 评
医 院
访客
2、三名以上 住院 访客住院
需 额 外 医 疗 须 额 外 医 疗 估或处置 处置，但不需 处置
结
住院
果
(最新整理)根本原因分析进行步骤.
2021/7/26
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根本原因分析進行步骤
2014/03/10
2 2021/7/26
根本原因分析 (Root Cause Analysis；RCA)
为回溯性之失误分析,已于工业界运用近20 年，特别是在高风险产业如核电、飞安界 等
医疗界起步较晚，以美国为例，JCAHO1997 年才引用至医院调查不良事件
2021/7/26
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第二阶段：找出近端原因
步骤七：再收集资料以左证近端原因 可由资料中的指针了解近端原因的趋势及现况，指标也可
作为未来评值改善行动介入后的成效。 由数据中找出的指针，需具备： 稳定性：数据可持续收集，不会中断。 可量测性：测量的单位容易表达，医院容易使用。 可靠性：可精确完整的识别事件。 对过程或结果的测量：测量活动或执行结果是否符合目标
第四阶段 发展改善行动 (Develop an action plan )
2021/7/26
第三阶段 •根本原因的确认
• 问为什么/如何引起
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第一阶段：进行RCA前的准备
步骤一:组织一个小组(Organize a team） 相关流程之一线工作人员 审慎考虑是否纳入与事件最直接的关系人 最好不超过十人,必要时可多加开放 成员的特质－具批判性观点，并有优秀的分析技巧
入境US,等候移植三年,动员多方爱心
2/6某一大人的器捐个案出来,几经辗转,最后找上 洁西卡,经手的所有相关人员后来回想起来没有人 曾留意去查捐赠者及接受者的血型
2/7-移植手术直到最后才发现她的血型为Ｏ型，捐 赠者为Ａ型
2/22-二周后洁西卡病逝
2021/7/26
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时序法
2021/7/26
rca根本原因分析法RCA—根本原因分析
rca根本原因分析法 RCA —根本原因分析RCA——根本原因分析第一步骤：进行RCA前的准备——人员、资料（1）组织工作小组(Organize a team）：根据事件的严重程度确定小组人数主要是相关流程的一线工作人员确定主要负责人：应具有与事件相关专业知识并能主导团队运作（2）事件相关资料的收集资料，作为后续分析的佐证。
相关资料最好能尽快收集，以免遗忘重要的细节。
资料收集包括访谈人员、设备调查、书面记录、发生地点和方法流程等（3）详细敘述事情的发生经过（包括人物、时间、地点、如何发生），并确认事件发生的先后顺序。
（可以利用“叙事时间表”等工具来确认事件发生的先后顺序，将焦点放在事件的事实上，而不是一下子就跳到结论。
）第二步骤：确认相关原因——列出所有原因（1）列出与事件相关的系统分类：人力资源系统资料管理系统环境设备管理系统组织领导及沟通系统其他（2）列出事件的流程：对照执行过程是否符合规范、常规。
需评估：当时执行的步骤跟流程的一样吗？当时执行的步骤跟平常做的一样吗？确认操作程序是否有问题第三步骤：确定近端原因、根本原因（1）从系统中筛选出根本原因筛选标准：可问以下问题，辨別是根本原因还是近端原因：当此原因不存在时，此问题还会发生吗？若此原因被矫正或排除，假如再有相同诱发因素，还会再有类似问题发生吗？答「是」者为近端原因，答「否」者为根本原因。
（2）列出事件的近端原因及远端原因（3）针对近端原因做即时的介入措施，即使分析过程未完成，若已先找出近端原因，便可针对近端原因马上做一些处理，以减少事件造成的影响。
第四步骤：制定及执行改善计划制定具体的、可操作性的改善计划并落实改善措施，防止下一次事件再发生百度搜索“就爱阅读”,专业资料,生活学习,尽在就爱阅读网,您的在线图书馆。
根本原因分析2篇
根本原因分析2篇第一篇：根本原因分析引言在日常生活和工作中，我们经常会遇到各种问题。
有些问题似乎总是反复出现，我们花费了大量的时间和资源去尝试解决它们，但最终仍然没有解决。
究竟是什么原因导致这些问题一直存在？如何寻找根源，从根本上解决问题？本文将介绍根本原因分析方法，帮助读者从根本上理解和解决问题。
什么是根本原因分析？根本原因分析是指通过分析问题的各个方面，找到导致问题存在的根本原因，从而采取针对性的措施，达到问题的解决和预防的目的。
简而言之，就是通过找到问题的根源，从根本上解决它。
根本原因分析的步骤1. 收集问题相关的数据和信息收集问题相关的数据和信息是进行根本原因分析的第一步。
通过对数据和信息的收集和整理，我们可以更好地理解问题的本质和背景。
2. 描述问题和问题影响问题描述是根本原因分析的重要步骤。
通过对问题及其影响的全面描述，分析人员可以更好地辨别问题的根源。
3. 确定问题范围在确定问题范围时，我们需要明确问题的界限和关键点，以避免过于笼统和深入的分析。
4. 识别影响因素接下来，我们需要识别影响因素，即导致问题存在的原因。
影响因素可能有多个，而其中有些因素更为关键。
找到影响因素是根本原因分析的关键步骤。
5. 确定根本原因在确定影响因素后，我们需要进一步确定根本原因。
这可能需要更深入的分析和思考，以从影响因素中找出最终的根本原因。
6. 采取措施最后，我们需要采取相应的措施来根本解决问题。
这些措施可能包括调整流程、更新设备、培训员工等等。
根本原因分析的优点根本原因分析的优点在于可以根本解决问题。
与仅解决表面问题相比，根本原因分析可以更好地预防问题的再次发生。
此外，根本原因分析可以帮助我们更好地了解问题的本质，提高问题分析和解决的能力。
结论根本原因分析是一种系统的分析方法，可帮助我们找到问题的根本原因，并提供相应的措施解决问题。
虽然根本原因分析可能需要更多的时间和资源，但它可以帮助我们更好地预防问题的再次发生。
根本原因分析步骤-假设推理法
如需细化， 可再循环， 针对比较 大的问题， 此循环可 能需执行 N次
步骤Ⅵ
假设1：对工作原 理的第一步，实 施NG假设，看看 会发生什么 假设2：对工作原 理的第二步，实 施NG假设，看看 会发生什么
假设3：对工作原 理的第三步，实 施NG假设，看看 会发生什么
...
反复推敲
原始现象 关联现象 原始现象 关联现象 原始现象 关联现象 原始现象 关联现象
关联现象对 应OK状态
工作原理
列出关联现象工作原 理的每一步，并列出 最终结果（即步骤Ⅳ 的每一步动作）
做假设，假设 工作原理的每 一步为NG状态， 看看发生什么
假设4：对工作原 理（关联现象） 的第一步，实施 NG假设，看看会 发生什么
假设5：对工作原 理（关联现象） 的第二步，实施 NG假设，看看会 发生什么 假设6：对工作原 理（关联现象） 的第三步，实施 NG假设，看看会 发生什么 ...
反复推敲
原始现象 关联现象
原始现象 关联现象
原始现象 关联现象 原始现象 关联现象
步骤Ⅶ 推翻可能原因1 推翻可能原因2 确定可能原因3 推翻或确定可能原因
针对可能原因3，假定可 能原因3成立，重复步骤
Ⅳ~Ⅶ再进行假设分析
步骤Ⅷ
此阶段可能接近 根本原因，需结 合关联现象综合 推敲判定
推翻可能原因3.1 推翻可能原因3.2 确定可能原因3.3 ...其他假对比较 大的问题， 此循环可 能需执行 N次
推翻可能原因4 确定可能原因5 推翻可能原因6 推翻或确定可能原因
针对可能原因5，假定可 能原因5成立，重复步骤
Ⅳ~Ⅶ再进行假设分析
此阶段可能接近 根本原因，需结 合原始现象综合 推敲判定
根本原因分析法
根本原因分析法根本原因分析法是一种问题解决方法，其主要是通过找出问题发生的根本原因，实现对问题的有效解决。
它可以把复杂的问题变成简单的，并且深入到根本原因上进行分析、推断。
这些原因可以分为内因和外因，也可以用时间序列的分析方法把问题分解开来，以便于一一分析。
根本原因分析法是根据专家经验而采取的一种简便有效的问题解决方法。
它主要由五个步骤组成：1.明确问题：确定问题的类型和范围，看它是一个技术的问题还是一个管理的问题，以及问题的具体描述。
2.收集信息：调查问题发生的前因、过程、历史和一般信息，以及现象背后的可能原因。
3.分析数据：对收集的信息进行分析和整理，归纳出关键原因，分解现象背后的本质。
4.确定原因：根据分析结果得出可能的原因，找出可能的调整目标。
5.做出决策：根据原因和最佳结果，提出方案和行动，实施解决方案。
根本原因分析法有很多优点：一是以简单粗暴的方式解决复杂的问题，有利于对复杂问题有效规划，从而提高效率和节省成本；二是可以节省时间和精力，可以很快的解决问题；三是可以根据解决问题的方法、思路，激发新的创造性思维，从而激活个体潜能；四是有助于形成团队凝聚力，并能更好的控制和弥补预期目标；五是可以寻求新的发展方向，在解决问题的同时，还可以发现新的机遇，从而提高绩效。
因此，根本原因分析法在许多领域中都被广泛使用，例如，在企业管理中，利用它可以帮助企业了解原因，实现企业的优化；在技术研究中，也采用它来发现问题的原因，以便对其进行有效的解决；在科学研究中，也借助它发现科学现象的根本原因。
总之，根本原因分析法是一种实用而有效的问题解决方法，它可以有效地处理复杂的问题，从而提高工作效率和绩效，有助于企业、团队等的发展。
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Pro:未及时安 排回诊… Check: • 门诊预约系统 • 病人初诊病历 • 门诊追踪流程
于产房， 护士J分身 乏术，只 得将病人 交给另一 名护士B。 罗先生想 找医师， 人员告知 医师有空 会过来看。 护士B为 罗太太作 完身体评 估后，请 新来的产 科护士P帮 病人打静 脉输液。
护士P过 了40分钟 静脉针仍 未打上， 病人可能 有脱水现 象，护士 B接手。 此时宫缩 图仍显示 为平线。
推移图
Brainstorming/Brain writing & NGT
第三阶段：确认根本原因
步骤十：从系统因子中筛选出根本原因 筛选标准：可问以一下问题，辨别是根本原因还是 近端原因：
当此原因不存在时，问题还会发生吗？ 若原因被矫正或排除，此问题还会因相同因子而再发 生？ 原因矫正或排除后还会导致类似事件发生？
如何找到问题所在－RCA问题确认工具
Brainstorming Brain writing
Change analysis 差异分析
Nominal group 无记名团体法
近端原因(Proximate cause)与 根本原因(Root cause)之差異
近端（直接）原因指造成事件中较 明显或较易联想到（最接近）的原 因。 根本原因则是找出事件的潜在错误， 也可说是造成近端原因的原因，即 是组织中系统的问题。
根本原因分析進行步骤
2014/03/10
根本原因分析 (Root Cause Analysis；RCA)
为回溯性之失误分析,已于工业界运用近20 年，特别是在高风险产业如核电、飞安界 等 医疗界起步较晚，以美国为例，JCAHO1997 年才引用至医院调查不良事件
行为模式与犯错理论
进行RCA的好处
C larify current knowledge of the process. (阐明对该流程的认知) U nderstand causes of process variation . (了解该流程产生变量的原因) S elect the process improvement. (选择改善流程)
RCA寻因示范
搜集资料
未及时安排回诊 Why? 柜台人员挂号未能依病人情况调整 Why? 柜台人员挂号未以 病人安全为考虑 挂号规范无相关规定 Why? 医院未提供给所有 人员以病人安全为 主之服务 挂号规范未以病人 安全为考虑 Why?
教育训练不足 挂号规范不完善、 挂号系统弹性不足
门诊预约系统、门诊追踪流程
罗太太有宫缩现象。 CR刚結束今天的第4 台刀，护士B请CR 去看看罗太太，并 告知胎儿有心跳减 速现象。此时同时 亦有其他床病人有 问题需请CR处理， CR告知护士B自己 已24小时未休息， 分身乏术，请他找 医学生处理，护士B 对此有些意见，但 CR表示太忙了，故 仍由医学生诊视。
Pro:医师未及时 访视病人 Check: CR班表 •人力配置
答「否」者为根本原因，答「是」者为近端原因。
(JCAHO, 2003)
确认根本原因之秘诀
能清楚看出与错误的”因果关系” 尽量不要用负面的字眼,而是客观地描述 人为的因素应可再进一步追溯原因 流程的差异亦可再进一步追溯原因 流程执行的失败,可进一步探讨是否原来 的设计造成的结果
(VHA Handbook 1050.1, Jan. 2002)
罗太太至医 院回诊报到， 柜台人员告 知计算机显 示与医师预 约最快的日 期是7/12。 在向罗氏夫 妇说明后， 便帮罗太太 约7/12看诊。
罗太太 因背部 疼痛入 院，柜 台人员 请其先 至候诊 区等候 并填写 数据表 格。
病人纪录 39周，但 超音波显 示为42周， 见红，但 子宫颈紧 闭，且胎 儿头位高， 子宫收缩 不正常。 护士J将 罗太太移 至产房。
第二阶段：找出近端原因
步骤八：针对近端原因做即时的介入措施 即使是在分析过程未完成，若已先找出近 端原因，便可针对近端原因快速或马上地 做一些处理及反应，减少事件造成的影响。
范 例
6/18 6/23 7/7 18:00 7/7 20:23 7/7 20:50
7/7
21:30
7/7 22:30
罗太太至 A医师产 科门诊看 诊，罗氏 夫妇是外 国人，在 英文沟通 上有些许 障碍。超 音波显示 罗太太比 很紧张， 医师请罗 太太一周 后回诊。
财务损失在万 元以下
轻微
无财务损失
医
财 务
因意外导致之 财务损失估计 超过100万
院
结
环
1.有毒物质外 泄导致中毒 事件 2.火警需撤离
1.有毒物质外泄， 但未发生中毒事 件 2.火警需外部支持
果
境
1.非毒性物质外 泄，需外部协 助 2.火警初期即已 控制
1.非毒性物质 外泄，不需 外部协助
ＲＣＡ进行阶段
1.二名访客住院
仅需评估，无 不需任何评 须额外医疗处 估或处置 置
果
服 务
主要的服务作业停 止，如开刀房停止 作业、门诊停诊等
部份服务不完全 服务效率降低 服务未受影 响
严重度评估准则﹝SAC﹞-结果表格-3
严重 重度
因意外导致之财务 损失估计在数十万
中度
因意外导致之 财务损失在数 万元以上
轻度
挂号规范、 有无提供病人安全教育训练
医院病人安全教育训练资料
要因分析图（鱼骨图）
沟通因素 工作因素 教育训练因素
問題
团队及社交因素
工作状况因素
病人因素
个人因素
第四阶段：设计及执行行动计划
F ind a process to improve.
(尋找可改善的流程) O rganize a team that knows the process. (组织一个了解该流程的团队)
第三阶段：确认根本原因
步骤九：列出与事件相关的组织及系统分类 人力资源系统 信息管理系统 环境设备管理系统 组织领导及沟通系统 其他
如何寻找近端原因与根本原因－RCA工 具
Five Whys Technique
问题树
Fishbone Diagrams 鱼骨图
RCA Tools
Run Charts
1
1 2
2
2 3
2
3 3
3
4 4
4
4 4
严重度评估准则﹝SAC﹞-结果表格-1
严重
病人因非疾病因素死亡或有 以下之状况： 1.手术部位或病人 身份错误 2.院内自杀 3.器物或物料留置 体内需手术移除 4.血管内气栓塞致 死或导致严重神 经学后遗症 5.输血相关的溶血 反应 6.药物错误致死 7.产妇致死或因生 产所致之严重后 遗症 8.新生儿遗失或抱 错婴儿 9.现行法律所规定 须报告之事项
时序法
第二阶段：找出近端原因
步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的发生 始末（包括人、时、地、如何发生），并确认 事件发生的顺序先后。
可以画出时間线及流程图，来确认事件发生的 顺序先后，协助小组成员将焦点放在事件的事 实上，而不是一下子就跳到结论。
第二阶段：找出近端原因
步骤五：列出可能造成事件的病人照护程 序及比对执行过程是否符合规范,医院也许 有制订执行与此事件相关照护技术的作业 流程。需评估 （1）当时执行的步骤是跟设计的一样吗？ （2）当时执行的步骤跟平常做的一样吗？ 以此确认操作程序有无问题。
轻度
病人因非疾病 因素导致医疗 照护之增加， 包括以下情 况： 1.再评估或诊 断 2.额外的医疗 处置 3.转至其他医 疗机构
轻微
病人虽发生意 外事件，但是 未造成任何伤 害也无需额外 的医疗照护
临
床
结
果
严重度评估准则﹝SAC﹞-结果表格-2
严重 重度
1.因意外导致员工 永久性伤害 2.二名员工住院 3.三名以上员工因 病需停止工作
审慎考虑是否纳入与事件最直接的关系人
最好不超过十人,必要时可多加开放
成员的特质－具批判性观点，并有优秀的分析技巧
Facilitator: RCA运作的主要负责人 Team leader:具与事件相关之专业知识且能主导团队运作
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤二：情境简述 帮助小组在分析问题及制订改善措施时 能清楚的聚焦 好的定义问题是要呈现「做错了什么事」 及「造成的结果」，而不是直接放在 「为什么会发生」。
第二阶段：找出近端原因
步骤六：列出事件的近端原因
近端原因可分为几类，如下：
人为因子
设备因子
可控制及不可控制的外在环境因子
有无其他因子直接影响结果
第二阶段：找出近端原因
步骤七：再收集资料以左证近端原因 可由资料中的指针了解近端原因的趋势及现况，指标也可 作为未来评值改善行动介入后的成效。 由数据中找出的指针，需具备： 稳定性：数据可持续收集，不会中断。 可量测性：测量的单位容易表达，医院容易使用。 可靠性：可精确完整的识别事件。 对过程或结果的测量：测量活动或执行结果是否符合目标
进行RCA的主要目标是要发掘
发生什么事? 事情为什么会进行到此地步? 如何可预防再发生类似事件?
进行RCA的时机 -异常事件严重度评估准则﹝SAC﹞
結 果
死亡
数周 一年 数次
极重度傷 害
重度伤害
中度伤害
无伤害或 輕度伤害
1 1
1 1
2 2
3 3
3 4
頻 率
1-2年 一次
2-5年 一次 5年以 上
中度
1.因意外导致员 工需额外医疗 处置或暂时无 法工作 2.二名员工因意 外无法工作 1.二名访客需额 外医疗处置， 但不需住院
轻度
1.只需紧急处 置，无其他 后遗症或影 响