麻醉科质量与安全管理指标统计分析表
麻醉科医疗质量分析报告
麻醉科医疗质量分析报告麻醉科作为医院中至关重要的科室之一，其医疗质量直接关系到患者的手术安全和康复效果。
为了不断提高麻醉科的医疗服务水平，保障患者的生命安全，对麻醉科的医疗质量进行全面、深入的分析是十分必要的。
本报告将对麻醉科的医疗质量进行详细的分析和评估。
一、麻醉科的基本情况麻醉科拥有一支专业的医疗团队，包括麻醉医师、麻醉护士和技术人员。
科室配备了先进的麻醉设备和监测仪器，能够满足各类手术的麻醉需求。
近年来，麻醉科承担了大量的手术麻醉任务，涵盖了普外科、骨科、妇产科、心胸外科等多个科室的手术。
二、医疗质量评估指标1、麻醉相关并发症发生率通过对一定时间段内的手术病例进行回顾性分析，统计麻醉相关并发症的发生情况，如低血压、心律失常、呼吸抑制等。
并发症发生率越低，说明麻醉质量越高。
2、麻醉苏醒时间观察患者在手术后从麻醉状态恢复清醒的时间，苏醒时间越短且平稳，表明麻醉效果越理想。
3、患者满意度通过问卷调查或电话随访的方式，了解患者对麻醉过程的满意度，包括麻醉前的沟通、麻醉中的舒适度和麻醉后的疼痛管理等方面。
4、医疗文书质量检查麻醉记录单、术前访视记录、术后随访记录等医疗文书的书写规范、完整性和准确性。
5、麻醉操作规范执行情况评估麻醉医师在麻醉操作过程中是否严格遵循相关的操作规范和流程，如麻醉药物的选择和使用剂量、麻醉插管技术等。
三、医疗质量现状分析1、麻醉相关并发症发生率在过去的一段时间内，麻醉相关并发症的发生率总体处于较低水平，但仍存在个别案例出现较为严重的并发症，如严重低血压导致的器官缺血等。
经过分析，部分并发症的发生与患者自身的基础疾病、手术的复杂性以及麻醉医师的经验和应急处理能力有关。
2、麻醉苏醒时间大部分患者的麻醉苏醒时间较为合理，但仍有少数患者出现苏醒延迟的情况。
这可能与麻醉药物的使用剂量、患者的个体差异以及手术时间过长等因素有关。
3、患者满意度患者对麻醉科的满意度较高，尤其对麻醉医师的术前沟通和麻醉中的关怀给予了充分肯定。
医疗质量与安全量化指标评价制度(四篇)
医疗质量与安全量化指标评价制度为给患者提供优质、高效、便捷、安全的医疗服务，提升医院规范化和科学化管理水平，推动医院内涵质量的改进与提高，强化科室质量意识，根据____部《二级综合医院评价标准实施细则》、结合医院的实际情况，制定临床医技科室日常工作的质量与安全指标，动态监管和科学评价，要求科室认真____学习并严格落实。
一、临床科室综合质量与安全指标量化体系监测指标由医疗(医技)质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门、急诊质量等部分组成，由临床住院科室、手术科室、麻醉科、重症医学科及急诊医学科参与。
(一)临床住院科室质量与安全量化指标1、住院重点疾病的总例数逐年上升2、住院重点疾病的死亡例数同比下降或合理3、两周或一个月内再住院同比下降或合理4、非预期手术例数同比下降或合理5、患者安全类指标(1)手术安全核查率____%(2)医疗(安全)不良事件漏报率0(3)各类患者知情同意书签署率____%。
6、单病种质量监测指标(1)平均住院天数缩短(2)平均住院费用下降(3)患者满意度上升7、合理用药监测指标(1)全院药占比≤____%，各科药比不超过医院定标(2)i类切口手术抗菌药物预防使用率≤____%(3)住院患者抗菌药物使用率≤____%8、医院感染控制质量监测指标(1)医务人员手卫生依从性不断提高，全员手卫生依从性≥____%(2)多重耐药菌隔离措施执行率＞____%(二)手术科室质量与安全量化指标1、住院重点手术总例数逐年上升2、住院重点手术死亡例数同比下降或合理3、术后非计划重返再次手术例数同比下降或合理4、手术后并发症例数同比下降或合理5、手术后感染例数同比下降或合理6、围术期预防性抗菌药的使用时间控制在术前____分钟至____小时；抗菌药物使用强度力争控制在40ddd以下7、单病种过程(核心)质量管理(三)急诊质量与安全指标1、接受急诊诊疗总例数与死亡例数之比2、进入急诊抢救室总人数与死亡例数之比3、急诊分诊与急诊就诊患者例数之比4、急诊高危患者(符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等)在“绿色通道”停留时间不超过____分钟。
(完整word版)二甲复审科室准备材料目录
迎接医院等级复审临床科室材料准备目录各科室：现将迎接二级甲等综合医院复审梳理的医院各临床科室需要准备的材料下发给你们，请各科室认真组织学习，详尽周密的准备，创造性的开展工作，确保复审工作万无一失。
说明：二级综合医院评审标准实施细则一至七部分按照目录准备相应书面材料；质量与安全管理中各项数据、指标需要日常收集,具体活动内容记录在《科室安全与质量管理和持续改进记录册》中；培训内容按照医院要求进行相应培训并记录在“业务学习与培训记录本"中、做好记录登记,各种登记记录本按要求如实记录；抽查提问内容需各级人员熟知；病历质量要求及注意事项等需要在日常工作中落实。
一、科室管理材料1、科室简介.2、科室工作制度及流程。
（各科室制定）4、2018年科室工作计划。
5、科室组织结构示意图.6、科室近期分级管理情况（诊疗小组分组、每组人员名单、职称、分管床位、调整诊疗小组记录)。
7、科室排班表（2018年每月排班情况).8、科室各级各类人员岗位职责和技能要求.9、卫生专业技术人员考核记录与评价（自制表格，评价内容至少包括对诊疗规范操作指南考核情况)。
10、院、科两级人员替代程序与替代方案。
11、化疗药物可能发生的不良反应处置预案。
药物不良反应(常见症状与处理方案）12、留观、入院、出院、转科、转院制度和服务流程。
13、科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程。
14、医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。
（邀请参与诊疗）15、鼓励患者参与医疗安全活动的宣教材料.(护理部）16、邀请患者主动参与医疗安全管理的具体措施与流程（尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前）。
17、急救与“绿色通道”相关规定与记录（急诊科、内科、外科）。
18、输血、检验、病理、影像检查相关规定及记录.19、科务会记录本（科主任）。
20、科室大型设备一览档案（科室、设备、B超、放射、检验科、眼科、手术室麻醉科、妇产科)二、医疗技术管理1、科室常见病的诊疗指南、操作规范、危急重症病例的急救流程(必须科室自己制定)。
医疗质量管理与持续改进记录表格模板
医疗质量管理与持续改进记录表科室: 麻醉科________年度: __________医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设质控员。
质控员负责填写《医疗质量管理与持续改进记录表》2、科室制订每年度医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。
3、科室根据医院的医疗质量控制指标制订每月医疗质量控制重点内容。
4、《科室日常医疗质量持续改进记录表》要求每周检查并记录一次（特殊情况及时记录）。
根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字。
5、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写《月份医疗工作总结表》，科主任签字后交医务科审查。
6、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结，并完成《全年医疗工作总结表》的填写。
麻醉科医疗质量管理小组成员及职责分工、科室医疗质量管理小组成员及职责：组长：方平（副主任医师）：科主任副组长：陈霞（护士）：代理护士长成员：黄祖容（麻醉医师）眭晓渊（麻醉医师）游帅（麻醉医师）唐秀利（护师）陈春蓉（护师）肖艳（护师）尹蕾（护师）职责：1、制定科室医疗、护理质量控制指标，完善相关管理制度、诊疗规范、操作常规、职责、预案、流程。
2、督促检查各项制度、职责的落实情况，发现问题及时报告及整改。
3、针对科室院内感染控制、投诉、纠纷、危急值报告的处理情况、不良事件进行讨论、分析，查找原因，持续改进。
4、定期进行自查、评估分析及整改措施的效果评价。
二、具体分工及职责：组长方平（副主任医师）：全面负责本科医疗质量及安全。
督促各小组成员职责落实情况，每月定期组织召开质控会议，听取各质控小组的汇报，总结各小组质控存在的问题及效果评价，提出处理意见，确定整改措施，保证科室医疗质量得到持续改进。
副组长陈霞（护士）：1、协助组长工作，负责护理质量与安全的管理工作。
2、定期对科室的护理质量进行检查、分析、总结、反馈、整改，体现持续改进。
安徽省二三级医院麻醉科质控指标评价标准及督查评分细则2018修订版
1、有PACU并且规范开展工作得10分；
2、手术台与床位比： ＜3∶1得10分 ＞3∶1且≤4∶1得5分； ＞4∶1得3分
（记录:手术台数---张、床位数---张）
3、床位与护士比例： ≤2:1得10分；
＞2∶1得5分； ＞3∶1且≤3∶1得3分；（记录:床位数---张、护士数---人）
4、符合1-6-4得10分，不达标扣10分；
20
不达标准扣20分（★重点）
1-12设置麻醉科护理单元、配备护士长，配备
手术间麻醉护士和麻醉恢复室（PACU）护士
（★重点检查三级医院对国卫办医函[2017]
1191号文件的落实工作）
1-12-1有医院配套文件20分
1-12-2麻醉科有护理单元、护士长10分
1-12-3麻醉科有手术间麻醉护士10分
评价标准
分值
自查
评分
专家
评分
评分细则
一级指标
二级指标
符合以下条件得分，不符者不得分，或酌情扣分。
300
督查员记录存在问题
1.麻醉科
建设
1-1麻醉科已根据国家卫计委89年12号文件设立为临床一级科室
1-1-1麻醉科是医院临床一级科室10分
1-1-2迎检单位提供临床科室序列10分
20
查医院临床科室序列，不达标准扣10分
300
2-1临床麻醉（包括手术室外无痛诊疗麻醉及术
后持续镇痛）必须由具备资质的麻醉专科医
师实施，由麻醉科管理。（★重点）
1-3-1近五年内新增麻醉医师具大学本科
以上学历5分
1-3-2医师执业须“双证”齐全5分
10
医院医务部门麻醉Байду номын сангаас医师执业相关材料，不符合标准扣10分
麻醉科质量及安全管理制度
麻醉科质量与安全管理制度麻醉科工作制度一、麻醉应由麻醉专业的执业医师担任，实施授权范围内的临床麻醉及心肺复苏。
二、担任麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估，确定麻醉方式；复杂特殊的患者应进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作；并在术前访视和讨论的基础上完成麻醉前小结。
三、麻醉医师应按规范向患者及家属进行充分的告知与说明，签署麻醉知情同意书，并认真检查麻醉药品、器械是否完备。
四、麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时作出判断和处理，严格三级医师（或二线）负责制，遇有不能处理的困难情况应及时请示上级医师。
术中认真填写麻醉记录五、术毕待患者完全清醒后，护送患者回病房，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。
并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。
术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。
六、术后 48小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。
七、急诊手术前的准备时间较短，但也应尽可能完善手术前的准备工作，术中、术后的管理同择期手术。
八、麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度。
如麻醉工作量、麻醉效果评定，麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等，应有记录九、有突发紧急事件的应急预案，为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人的复苏，应从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。
麻醉医师资格分级授权管理制度一、麻醉医师资格分级授权制度麻醉医师资格分级授权原则上按职称和业务能力划分，麻醉医师资格分级授权分为四级一级：住院医师和部分主治医师。
在上级医师指导下从事神经阻滞、低位椎管内麻醉、ASA分级1-2级的全身麻醉及疼痛治疗，掌握基本心肺脑复苏知识，掌握急救气管插管、中心静脉置管及有创血压监测技术，不独立值班，必要时可根据具体情况统筹安排。
麻醉科医疗质量与安全管理规定工作职责评价标准
麻醉质量与安全管理工作职责一、科室质量控制小组管理职能1. 在医院医疗质量管理委员会的领导下、院质量控制办公室指导下,对本科室医疗质量进行常规检查、分析、汇总、整改;2. 科主任及质控小组成员负责结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室质量管理目标、疾病诊疗常规、药物使用规范等并组织实施;3. 检查本科室质量管理中的薄弱环节、不安全因素,包括科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、核心制度落实情况、病案质量管理、各级人员岗位职责的落实情况等,责任落实到人;4. 依据检查情况提出缺陷改进措施,并监督整改措施的落实,将质量目标管理、考评结果作为年终评比的依据;5. 收集与本科室有关的医疗质量问题,每季度至少召开一次科室质控小组会议,讨论内容写入科室质控小组活动记录本,内容包括分析、探讨科内医疗质量状况、存在的问题及改进措施;6.定期向医院医疗质量管理委员会及院质量控制办公室报告本科室医疗质量管理工作情况,以及对加强质量管理工作控制的意见和建议;7. 按时参加医院医疗质量控制办公室组织的会议,反映问题、提出整改措施;二、诊疗小组质量管理职能1.在科室医疗质量控制小组的领导下,负责对本诊疗小组医疗质量进行常规检查和落实具体改进措施;2.对本诊疗小组诊疗质量上的薄弱环节、不安全因素开展监督检查,负责对各项诊疗、操作常规、病案质量、医疗核心制度、医院规章制度等的落实进行检查,并监督具体整改措施的落实;3.定期召开诊疗小组质量控制会议,讨论本组存在的问题、落实科室质量控制小组提出的各项改进措施,并根据实际情况及时向科室质控小组提出加强质量管理工作控制工作的意见和合理建议;三、每位医务人员的质量管理职能各级医师严格按照相关岗位职责要求、遵循各项医疗核心制度,落实各项法律法规和规章制度,确保医疗质量控制制度及措施的正确实施;麻醉质量与安全管理制度医院麻醉科医疗质量控制实施方案为全面提高我院医务人员的医疗技术水平及服务水平,进一步提高医疗质量、保证医疗安全和患者安全,减少医疗纠纷,杜绝医疗事故,按照我院医疗质量管理的相关文件精神,结合我科实际情况,制定科室质量与安全管理制度及工作职责;一、组织机构一成立科室医疗质量控制小组在科主任的领导下,具体负责科室医疗质量管理与持续改进方案,完成各项医疗指标的控制、分析工作,诊疗过程中质量问题的发现、整改工作;组长：高宝柱副组长：武毅成员：邢金城华伟瞿秋二科室成立以诊疗小组为单位的下一级质控小组由诊疗小组负责人具体负责落实本组医疗质量管理中的各项工作;组长：邢金城华伟瞿秋成员：各医疗小组所有医务人员二、医疗质量控制内容科室质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分;一医疗指标1.麻醉人数≥医院对科室的医疗指标的要求；2.麻醉死亡率≤%；3.临床及药物试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率：100%；3.急危重症抢救成功率≥80%；4.院内急会诊到位时间≤10分钟；5.甲级病案率≥90%；6.药品比例≤28%；7.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%；8.完成指令性任务比例100%；9.各种神经组滞成功率≥90％；10.硬膜外阻滞成功率≥95%；11.严重麻醉并发症发生率, 三级医院≤%；12.年医疗事故发生率0；13.非危重病人死亡率≤%；14.术前访视、术后随访率100％；15.椎管内麻醉后头痛发生率＜10％；16.“三基”考核合格率100％；17.麻醉记录单书写合格率≥98％；18.技术操作实施麻醉操作和术中监护合格率100％；19.硬膜穿破发生率＜％；20.抢救设备完好率100％；21.消毒灭菌合格率100％；22.麻醉机性能完好率100％；23.麻醉效果评级标准;二规章制度1.落实科级质量管理组织建设制度1科室质控小组每季度至少召开一次科室质控小组会议,全面评价科室质控工作;2各诊疗小组应不定期开展医疗质量管理工作,内容应包括本科室或本诊疗小组医疗指标完成情况、遵守本科室诊疗、操作常规和执行核心制度情况,本科室医疗质量隐患分析、持续改进措施和加强医疗质量控制措施等内容;2.执行核心制度：医务人员应做到熟知核心制度内容,按照制度要求规范日常医疗工作;1首诊负责制：及时完成接诊、处置及治疗,及时完成病历书写;需要请相关科室会诊时及时联系会诊,根据会诊意见做进一步处置,并认真及时记录会诊意见;2查房制度：严格按照制度要求及时查房;负责麻醉者,在手术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果,详细检查病员,了解思想情况,确定麻醉方式;重大手术,与术者一起参加术前讨沦,共同制定麻醉方案;3病例讨论制度：复杂特殊的患者应当进行科内或多科参与的术前讨论,共同制订麻醉方案,对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计,便于做好麻醉前的准备工作;4会诊制度：严格按照我院会诊制度的要求执行,急会诊在10分钟内到达现场；院内普通会诊24小时内完成；强调履行会诊人员资质；会诊申请单书写符合医院要求；我院专家到院外会诊、邀请外院专家会诊应在医务处履行相关手续;5危重患者抢救制度：严格按照我院相关制度执行,强调危重患者抢救一般由科主任或主任副主任医师组织并主持,科主任或主任副主任医师不在时由职称最高的医师主持抢救,并及时报告科主任；重大及特殊病例的抢救应按照我院规定及时上报医务处等部门;抢救中应遵循诊疗常规、医嘱制度,并按照病历书写规范的要求及时书写抢救记录;建立并严格执行本科室危重患者抢救流程,抢救器械及药品完好率100%;6值班与交接班制度：按照我院相关制度执行,杜绝脱岗现象,及时有效处理门急诊及住院患者出现的各种情况；遇有危重症患者的抢救,在及时处置的同时通知上级医师；每日值班人员按照科室要求在交接班记录本汇总记录;7病历书写基本规范与管理制度：建立科室、诊疗小组两级病案质量控制组织;严格执行病历环节质量和终末质量检查制度,杜绝丙级病历; 科室病案质量控制小组组长：宋铁鹰科室病案质量控制小组成员：科主任指定人员科室定期进行病案质量分析,将持续改进措施等内容记录在科室质量控制记录本中;8临床用血审核制度：执行临床输血技术规范,输血前完善相关检查,履行告知义务并签署知情同意书,输血申请单要有本院主治医师或以上人员签字;9有创诊疗管理及准入制度：严格按照医师资质进行相关操作,杜绝非法执业现象；有创操作要严格遵循诊疗常规实施,操作者在实施诊疗前应亲自与患者或其代理人沟通;履行告知医务,实施操作严格执行查对制度,保证对正确的患者实施正确的操作,操作结束后应即时完成相关记录,记录内容应符合病历书写规范的要求;新技术新项目按照我院规定实施;10医疗技术准入制度：按照我院医疗技术和专业人员资格准入制度、手术分级管理制度、关于开展新技术新项目工作的要求实施;科室应定期对医师资质、医疗技术及手术医师分级进行考核,按要求进行诊疗工作;11查对制度：严格执行我院查对制度的具体要求,在诊疗各个环节杜绝各类差错; ①麻醉实施前：由麻醉医师按手术安全核对表中内容依次提问患者身份姓名、性别、年龄、病案号、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、患者过敏史、术前备血等内容,手术医师逐一回答,同时巡回护士对照病历逐项核对并回答; ②手术开始前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式,再次核对患者身份、手术部位,并确认风险预警等内容; ③患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式共同核对实际手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容;④三方核对人确认后签字;当核对人为非本院医师时,应当由上级医师复核后签字确认; ⑤手术安全核对必须按照步骤进行,核对无误后方可进行下一步操作;三病历书写质量1、病历书写格式及内容符合卫生部病历书写规范、医疗机构病历书写规范细则及我院要求;重点要求：1会诊制度体现在及时完成会诊要求,会诊申请单书写符合要求,会诊结果应在病程中体现;2麻醉知情同意书、授权委托书严格按照告知制度执行;麻醉记录、有创操作记录等内容符合病历书写规范的要求;2、运行病历：病历书写符合病历书写规范及我院要求,重点有：1运行病历中的相关内容应严格按照时限完成;2麻醉知情同意、授权委托严格按照告知制度执行,强调实施麻醉、有创操作及特殊治疗时,实施操作者亲自应履行告知义务并签署知情同意书,麻醉记录、有创操作记录内容符合病历书写规范的要求; 3上级医师查房后及时审核、签字;4 按照我院会诊制度及时完成会诊工作;四按时组织科室人员参加医院的各项培训工作,加强科室内部基本理论、基本知识、基本技能的培训和考核,提高业务水平;五强调实施麻醉、有创操作或其他特殊治疗前,应向患者履行充分告知义务、患者签署知情同意书后方可进行；实施操作者、麻醉者应亲自履行告知义务并签署知情同意书,以杜绝医疗事故,减少医疗纠纷,保障患者安全和医疗安全;六医疗安全及医疗风险监控1.按照相关制度,制定评估范围、程序等规范性的流程,对实施麻醉的所有患者进行麻醉前、后评估,并在病历中体现;2.加强麻醉及有创操作并发症的管理措施;3.加强患者身份识别,落实患者安全措施,杜绝医疗差错;4.告知制度：按照我院相关文件规定,麻醉、有创操作、病情变化、药物选择等环节按照告知制度的要求实施,并在病历中记录;5.重大及特殊病历抢救报告制度;6.危急值报告制度;7.不良事件上报制度：按时进行排查,及时发现各种不良因素,鼓励非惩罚性主动报告制度;8.其他：认真执行我院相关制度; 1麻醉包括临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏,具备麻醉专业的主治医师及以上资格的医师方可独立实施授权范围内的各种麻醉操作; 2担任麻醉的医师在术前均应访视患者,对全身情况进行麻醉前评估ASA风险评估,确定麻醉方式,开好麻醉前医嘱,我院基本上会有手术医生开出术前医嘱;并在术前访视和讨论的基本上完成麻醉前小结;3术前麻醉医师应认真检查麻醉药品、器械是否完备;术后应及时清理麻醉器械,妥善保管,定期检修,麻醉药品应当及时补充;4麻醉医师按计划实施麻醉,严格执行技术操作常规和查对制度,在麻醉期间要坚守岗位,术中密切监测患者的病情变化,及时做出判断和处理,严格三级医师负责制,遇有不能处理的困难情况应当及时请示上级医师并与手术医师商量配合处理;术中认真填写麻醉记录;5实习、进修人员要在带教医师指导下工作,不得独立执业;6术毕,待患者基本恢复后,护送患者回病房或麻醉恢复室,麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚,并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项;7进入麻醉后恢复室,待患者清醒,肌力及呼吸恢复的情况可参照Steward苏醒评分,必须达到4分以上才能离开麻醉后复室;8如遇到患者苏醒意外延长,或呼吸循环等功能不稳定者,应当积极查找原因,及时处理,并考虑转ICU,以免延误病情; 9术后24小时内要随访患者,检查有无麻醉后并发症或后遗症,并作相应处理;10急诊手术前的准备时间较短,但也应当尽可能完善手术前的准备工作,术中、术后的管理同择期手术;11麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度;如麻醉工作量、麻醉效果评定,麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等,应有记录;12有突发紧急事件的应急预案,为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重患者,应当从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备;三、科室管理计划及措施1.认真完成医院的各项医疗任务指标;2.每年度制定科室年度质控计划,并按时完成;3.质量控制小组定期分析科内医护方面存在的质量问题,并提出改进措施;4.对全科人员经常进行质量教育,牢固树立质量意识,把医疗质量作为重点内容来分析和讲评,努力促进医疗质量的不断提高;5.对全体人员进行认真考核,根据落实情况予以奖惩;麻醉科质量与安全评价。
安徽省二 三级医院麻醉科质量控制指标 评价标准及督查评分细则(2022版)
安徽省二三级医院麻醉科质量控制指标评价标准及督查评分细那么〔2022版〕安徽省二、三级医院麻醉科质量控制指标、评价标准及督查评分细那么〔2022版〕受评单位：医院麻醉科科主任姓名：职称：得分：医院等级：口三甲综合医院口三甲专科医院口三乙综合医院口三乙专科医院口教学医院督查时间：年月日口二甲综合医院口二甲专科医院口二乙综合医院口二乙专科医院督查专家：、、、质控自查专家质控指标评价标准分值督查评分细那么内容评分评分一级符合以下条件得分，不符者不得分，或酌情扣二级指标 200 督查员记录存在问题指标分。
1．麻1-1麻醉科己根据国家卫计委89年12号文1-1-1麻醉科是医院临床一级科室 20分 20 不达标准扣20分醉科件设立为临床一级科室1-1-2查医院临床科室序列，不达标准扣全分建设 1-2-1三甲医院具正高职称20分 1-2-2三乙医院至少具副高职称 20分 20 1-2科主任具有高级技术职称1-2-3二甲医院具副高职称 20分科主任资质不符合标准扣20分 1-2-4二乙医院至少具有中级职称 20分 1-2-5科主任资质不符合标准扣全分 1-3执行人员准入规定，近五年内新增麻醉1-3-1近五年内新增麻醉医师具大学本科以上医师应具有本科或本科以上学历；具有《医学历 10分 20 查相关材料，不符合标准扣20分师资格证书》并经医师执业注册获得《医1-3-2医师执业须“双证〞齐全 10分师执业证书》前方可执业 1-3-3查相关材料，不符合标准扣全分 1-4手术台数与麻醉医师比例≥1:2.0，教学1-4-1岗位人员比例达标 5分 15 医院1:2. 5～3.0，麻醉科应配备护士 1-4-2配备麻醉科护士 5分不达标分项扣分1-4-3三甲医院须有麻醉护理单元 5分 1-5具备良好的人才梯队，住院医师、主治1-5-1各级医师结构比例合理 10分查科室各级人员数量，计算比例医师、副主任医师和主任医师的结构比例〔主任医师：副主任医师：主治医师：住院医不尽合理酌情扣5分 10 合理师=1：2：4：8〕无人才梯队建设扣10分 1-5-2结构比例不尽合理 5分 1-6有标准的麻醉术后复苏室(PACU)〔★重1-6-1有PACU并且已经开展工作 10分 1、有PACU并且标准开展工作得10分； 50 点〕1-6-2手术台与床位比3：1得5分；③>4：1得3分 2．麻醉科管理 2) PACU 床位与护士比例≤2：1，在麻醉医师指导下监测治疗及护理 3) PACU至少配备一名麻醉主治医师 4) PACU每床标配：①吸氧、吸引；②无创及有创压、心电和血氧饱和度在内的监护设备，③床位与呼吸机比例≤2：1，④抢救用药齐全，⑤每个PACU单元备有血气分析仪和除颤仪 1-7开设麻醉门诊，对日间手术、无痛诊疗麻醉开展术前评估咨询工作〔▲重要〕 1-8开设疼痛门诊，开展临床疼痛诊治工作。
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4
医疗质量与安全（二）
（1）ASA-Ⅰ级例数：______；去年同期例数：______。
（2）ASA-Ⅰ级死亡例数：______；去年同期例数：______。
（3）ASA-Ⅱ级例数：______；去年同期例数：______。
（4）ASA-Ⅱ级死亡例数：______；去年同期例数：______。
（5）ASA-Ⅲ级例数：______；去年同期例数：______。
（5）麻醉医师去门诊实施无痛人流麻醉例数：_____；去年同期例数：_____。
（6）由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数：______；去年同期例数：______。
（7）进入麻醉复苏室例数：______；去年同期例数：______。
（8）离开麻醉复苏室时Steward评分≥4分的例数：______。
3
医疗质量与安全（一）
麻醉科质量与安全管理指标统计分析表
麻醉科质量与安全管理指标统计分析表
（＿＿月份）
序号
指标内容
同期比变化趋势
1
科室运行
（一）
（1）总收入：______元；去年同期收入：______元。
（2）科室支出：_______元；去年同期支出：______元。
（3）药占比：_____；科室考核线：_____。
2
科室运行
（5）麻醉意外死亡例数：______；去年同期例数：______。
（6）其他非预期的相关事件例数：______；去年同期例数：______。
（7）手术安全核查率：______% 目标值：100%。
（8）麻醉死亡率______% 目标值:≤0.02%。
（9）麻醉术前、术后访视率：______% 目标值：100%。
（11）ASA-Ⅵ级例数：______；去年同期例数：______。
（12）ASA-Ⅵ级死亡例数：______；去年同期例数：______。
5
院感染质量监测指标
（1）手卫生洗手依从性：______ 目标值：≥95%。
（2）手卫生洗手正确性：______ 目标值：≥95%。
（3）无菌技术操作正确率：_______% 目标值：≥100%。
（6）ASA-Ⅲ级死亡例数：______；去年同期例数：______。
（7）ASA-Ⅳ级例数：______；去年同期例数：______。
（8）ASA-Ⅳ级死亡例数：______；去年同期例数：______。
（9）ASA-Ⅴ级例数：______；去年同期例数：______。
（10）ASA-Ⅴ级死亡例数：______；去年同期例数：______。
6
其他指标
分析及整改措施：（主要针对存在问题或超标指标进行分析）
本月科室质量与安全管理指标中超标的指标有______________________其他指标均控制在核定标准内。
1、________指标分析:
存在问题：
改进措施：
2、________指标分析：
存在问题：
改进措施：
科主任（签名）____________ 质控员（签名）____________ 填表日期：______年______月______日
（二）
（1）全身麻醉例数：______；去年同期麻醉例数：______。
（2）神经阻滞麻醉例数：_______；去年同期神经阻滞麻醉例数：______。
（3）硬膜外局部麻醉例数：_______；去年同期硬膜外局部麻醉例数：______。
（4）麻醉医师去门诊实施无痛胃镜麻醉例数：______；去年同期例数：_____。
（1）麻醉中发生未预期的意识障碍例数：______；去年同期例数：______。
（2）麻醉中出现氧饱和度的重度降低例数：______；去年同期例数：______。
（3）全麻结束时使用催醒药物例数：______；去年同期例数：______。
（4）麻醉中因为误咽误吸引发呼吸道梗阻例数：_____；去年同期例数：_____。