住院病历书写
入院记录内容及要求
• (一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、 婚姻状况、籍贯、职业、身份证明号、住址、工 作单位、联系电话、入院情况、入院时间、病史 采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与患者 关系、联系人电话、住院病历号等。
• 1、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。 • 2、年龄在1月以内者记录至天，在1岁以下者记
• (九)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的 主要检查及结果。应分类、按检查时间顺序记录 检查日期及检查结果；如系在其他医疗机构所作 检查，还应写明该机构名称、检查号。入院前未 做相应检查者应注明“无”。
入院记录内容及要求
• (十)入院记录中的诊断部分统一书写为“初步诊 断”。初步诊断为多项时，应主次分明。诊断不 明确时在可能性较大的病名后加“？”；查不清 病因又难以确定形态和功能方面改变的疾病，可 写为“某某原因待查”，并在其下注明可能的病 名。
• 5、发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食 欲、大便、小便、体重等情况。
• 6、其他情况：与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情 况，可在现病史后另起一段予以记录。
入院记录内容及要求
• (五)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。 内容包括既往一般健康状况、疾病史、传 染病史、预防接种史、手术外伤史、输血 史、食物或药物过敏史等。
入院记录内容及要求
• 四)现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况， 应按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化 情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的 变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
• 1、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能 的原因或诱因。
• 书写时要求第一行左顶格记录日期，另起 行空两格记录具体内容。记录结束的末端 同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余 空隙不够（少于1/3行）签名时，可另起一 行右顶格签名，原则上不能空行。
上级医师查房记录
• 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病 情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析 及下一步诊疗意见等的记录。
• 交班记录应在交班前由交班医师书写完成；接班 记录应由接班医师于接班后24小时内完成。
• 交班记录内容包括入院日期、交班日期、患者姓 名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项、 医师签名等。
交（接）班记录
• 接班记录内容包括入院日期、接班日期、 患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、 入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊 断、接班注意事项或接班诊疗计划、医师 签名等。
• 3、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患 者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记 录死亡原因及年龄；如系遗传病，应至少询问记录三代家 庭成员。
入院记录内容及要求
• (七)体格检查应按照系统循序进行书写。内容包括体温、 脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋 巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、 血管），腹部（肝、脾等），直肠，肛门，外生殖器，脊 柱，四肢，神经系统等。
• 1、体温、脉搏、呼吸、血压单独一行书写。 • 2、详细记录与诊断和鉴别诊断有关的阳性体征和重要阴
性体征。不同专业可按相关专业要求，详细检查、记录检 查结果，或按专业表格填写。注意用词准确。
• 3、心界或肿大的肝、脾、腹部包块等，可用图表示。
入院记录内容及要求
• (八)需记录专科情况的科室，按照专科要求记录 专科情况；体格检查中相应项目部分只写“见专 科情况”。无专科需要的科室不必书写专科情况。
转科记录
• 转出记录内容包括入院日期、转出日期，转入科室，患者 姓名、性别、年龄，主诉，入院情况，入院诊断，诊疗经 过，目前情况，目前诊断，转科目的，上级医师同意转科 意见，同意转入科室会诊医师的姓名、职称和意见，注意 事项，医师签名等。
• 转入记录内容包括入院日期、转入日期，转出科室，患者 姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经 过、目前情况、目前诊断、转科目的、转入诊疗计划、医 师签名等。
住院病历书写
永城市第五人民医院医政科 陈思法
2012年1月2日
住院病历书写内容及要求
• 住院病历内容包括入院记录、病程记 录、手术同意书、麻醉同意书、输血 治疗知情同意书、特殊检查（特殊治 疗）同意书、病危（重）通知书、医 嘱单、辅助检查报告单、体温单、医 学影像检查资料、病理资料、住院病 案首页等。
入院记录内容及要求
• (六)个人史，婚育史，月经史，家族史的书写： • 1、个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无
烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、 粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
• 2、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状 况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、 间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经 及生育等情况。
入院记录内容及要求
• 入院记录指患者入院后，由经治医师或值 班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有 关资料，并对这些资料归纳分析书写而成 的记录。可分为入院记录、再次或多次入 院记录、24小时内入出院记录、24小时内 入院死亡记录。
入院记录内容及要求
• 入院记录、再次或多次入院记录应当 于患者入院后24小时内完成；24小时 内入出院记录应于患者出院后24小时 内完成，24小时内入院死亡记录应于 患者死亡后24小时内完成。
• 告知病危（重）当天，应记录告知时间、地点、 内容、主要人员及签字情况。
• 术前病程记录中，应有手术者术前查看患者记录； 术后连续3天病程记录中，应有一次术者或上级医 师查看患者记录。
日常病程记录
• 合理用药，尤其是抗菌药物开具与停止情 况应有明确记录。
• 出院前一天或当天的病程记录中，应有上 级医师同意出院记录。
• 初步诊断书写的位置应居中偏右侧开始书写；诊 断内容另起一行，超过一项诊断时应按顺序编码。
• (十一)书写入院记录的医师和审核病历的医师应 签名，签名位置贴近右侧，姓名前要注明职称。
入院记录内容及要求
• 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次 住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院 记录。
• 上级医师查房每周不应少于2次。主治医师首次查 房记录应于患者入院48小时内完成，副主任、主 任医师负责首次查房者应于72小时内完成。
• 记录内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补 充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断、当前治 疗措施和疗效分析、下一步诊疗意见。
上级医师查房记录
• 书写时要求第一行左顶格记录日期和时间， 居中记录查房医师的姓名、专业技术职务。 其他部分同“日常病程记录”。
• (一)主诉指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间， 字数不应超过20个。
• (二)现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经 过进行小结，然后书写本次入院的现病史。
• (三)既往史书写同首次入院记录。 • (四)半年内再次入院者，个人史、婚育史、月经史、家族
史、输血史如果没有变化，可以写“同上次入院记录”。 超过半年者按首次入院处理。
首次病程记录
• 记录结束的末端，同一行右顶格由记录医 师签名，该行剩余空隙不够（少于1/3行） 签名时，可另起一行右顶格签名。原则上 不能空行。
日常病程记录
• 日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常 性、连续性记录。由经治医师书写，也可由进修、 实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经 治医师用红色墨水笔审核、签名。
首次病程记录
• 记录内容主要包括病例特点、拟诊讨论和 诊疗计划，放在同一段落中书写。
• 不允许拷贝入院记录作为首次病程记录。 • 书写时要求第一行左顶格记录日期，应具
体到分钟；居中书写“首次病程记录”。 第二行起始空两格记录具体内容。
首次病程记录
• (一)病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行 全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现 和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
• 病危患者应根据病情变化随时记录，每天至少一 次，记录时间应具体到分钟；病重患者至少2天记 录一次；病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。
• 手术前一天、术后连续3天、出院当天或出院前一 天（次日早晨出院）也应书写病程记录。
日常病程记录
• 日常病程应重点记录患者的病情变化，确定诊断 时间，诊疗依据和治疗效果，会诊意见执行情况， 输血过程与反应情况，拟作检查（检验）的原因 和结果分析，临床观察指标的变化，临床病情变 化与处理方法等。
录至月或几个月零几天，7岁以内者记录至岁或几 岁零几个月，7岁以上者记录为岁。 • 3、入院情况分为一般、急诊、危重。 • 4、入院时间与病史采集时间应准确到分钟。
入院记录内容及要求
• (二)入院记录首行，居中书写患者入住的科室及 第几次入院。
• (三)主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及 持续时间，字数不应超过20个，能导出第一诊断。 主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分 别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。特殊 情况下，例如疾病已明确诊断，为了进行某项特 殊治疗住院时，可用疾病名称作为主诉；另一些 无症状、无体征的辅助检查异常者，检查结果也 可作为主诉。
• 2、主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症 状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展 情况。
• 3、伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互 关系。
• 4、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、 外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手 术名称需加双引号（“”）以示区别。
• (一)经治医师应据实、认真记录上级医师查 房时的分析与意见，不得使用“上级医师 同意目前诊治方案”等套话。
住院病历书写模板范文
住院病历书写模板范文一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[例如：教师、工人、程序员等]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：[患者本人/家属姓名等]二、主诉。
这得好好说说，就是我为啥来住院啦。
我呀，就感觉[主要症状，例如“胸口疼得像被人打了一拳似的，而且还老是喘不上气”]，已经有[具体时长，比如“三天了”]。
这三天可把我折腾坏了，就像有个小恶魔在身体里捣乱一样。
三、现病史。
（一）发病情况。
刚开始的时候呢，就是[描述发病的初始症状和当时的情况，比如“那天我正好好地坐在沙发上看电视呢，突然就感觉胸口有点闷闷的，就像有块大石头压在上面，我还以为是吃多了不消化呢”]。
然后这种感觉就越来越强烈，就像小火星变成了大火球。
（二）病情发展。
过了一会儿啊，这胸口不仅闷，还开始疼起来了，就像有根针在里面扎一样，一阵一阵的。
而且我喘气也变得特别费劲，就好像有个无形的手在掐着我的脖子，每吸一口气都得费好大的劲儿。
这症状就一直没停，还越来越严重，到现在我都不敢乱动了，就像个瓷娃娃一样，生怕一动就更疼了。
（三）伴随症状。
这期间呢，还伴随着[其他症状，例如“头晕乎乎的，就像脑袋里装了一团棉花”]，而且还特别容易累，走两步就感觉像跑了一场马拉松似的。
也没什么胃口，看着平时爱吃的东西都觉得恶心，就像我的胃在跟我闹别扭，说“哼，我现在可不想工作”。
（四）诊疗经过。
我一开始以为没什么大事儿，就自己吃了点[之前服用的药物名称]，想着可能是小毛病，吃点药就好了。
结果呢，这药就像石沉大海一样，一点用都没有。
然后我就赶紧来医院了，到了医院之后呢，医生给我做了[做过的检查名称，例如“心电图、胸部X光”]，但是具体结果我还不太清楚呢，就被安排住院了，感觉自己就像被卷入了一个神秘的医疗漩涡。
四、既往史。
住院病历书写范文 (2)
住院病历书写范文1. 病人基本信息•姓名：***•性别：男•年龄：45岁•就诊日期：2022年10月15日•就诊科室：内科•住院日期：2022年10月15日•出院日期：2022年10月20日2. 主诉患者主要因腹痛前来就诊。
3. 现病史患者于3天前开始出现腹痛症状，持续性疼痛，无固定部位，疼痛程度逐渐加重。
伴随恶心、呕吐。
未就诊前曾自行服用止痛药，但症状未缓解。
无发热、腹泻等其他不适症状。
4. 既往史•高血压：病程约5年，无定期服药。
•糖尿病：病程约10年，口服降糖药物控制。
5. 体格检查•一般情况：患者意识清楚，精神可，躯体无明显异常。
•体温：36.5℃•血压：135/85mmHg•心率：80次/分•腹部：腹壁柔软，轻压无明显压痛，腹部扪诊呈弥漫性压痛，无包块，肝脾未触及。
6. 辅助检查•血常规：白细胞计数正常•血生化：肝功能、肾功能正常•大便常规：阴性7. 初步诊断急性非特异性腹痛8. 治疗经过•给予静脉滴注生理盐水，维持水电解质平衡。
•配合伤口护理，保持伤口清洁，避免感染。
•给予口服镇痛药物，减轻疼痛症状。
9. 病情观察患者腹痛症状逐渐缓解，恶心、呕吐症状消失。
体温、血压、心率稳定。
10. 出院指导•继续按时服用高血压、糖尿病药物。
•注意饮食调理，避免过食刺激性食物。
•定期复查相关检查项目，注意病情观察。
11. 结论患者初步诊断为急性非特异性腹痛，经治疗后症状明显缓解，未出现并发症。
建议患者出院后继续注意饮食、药物治疗，并定期复查检查项目。
儿科住院病历书写范文
儿科住院病历书写范文病历。
姓名，小明性别，男年龄，5岁住院号，2022001。
主诉，发热、咳嗽、喉咙痛3天。
现病史，患儿3天前开始出现发热、咳嗽、喉咙痛症状，发热最高达到39.5℃，伴有食欲不振、精神不振。
家长自行给予退热药物治疗，但症状未见好转。
昨日患儿出现呼吸急促，咳嗽加重，家长带患儿来我院就诊。
既往史，患儿出生时体重2.9kg，母乳喂养至2岁半，后改为配方奶。
无过敏史、手术史、外伤史。
预防接种情况良好。
个人史，患儿平时精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便正常。
家族史，父母健康，无遗传性疾病史。
体格检查，患儿神志欠佳，全身皮肤苍白，呼吸急促，心率120次/分，呼吸率35次/分，体温38.8℃。
头颅对称，无异常，颈软，双肺可闻及湿啰音，心律齐，腹软，肝肋下未触及，双下肢无浮肿。
辅助检查，血常规，白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞比例80%，淋巴细胞比例15%，C反应蛋白阳性。
胸部X光，双肺纹理增多，右肺下叶可见斑片状阴影。
诊断，1. 急性支气管肺炎；2. 发热。
治疗方案，1. 对症治疗，给予退热药物降温，保持水电解质平衡；2. 抗感染治疗，青霉素类抗生素联合喷托维林进行抗感染治疗；3. 营养支持，给予高蛋白、高热量流质饮食，维持水电解质平衡；4. 密切观察，监测患儿生命体征，及时发现并处理并发症。
随访计划，1. 患儿病情好转后，予以出院，家长需注意患儿饮食、起居和避免感染；2. 出院后1周复查，观察患儿病情变化。
医生签名，日期，2022年1月1日。
以上是小明患急性支气管肺炎住院期间的病历记录。
在住院期间，小明接受了抗感染治疗和对症治疗，病情逐渐好转。
出院后，家长需注意患儿的饮食和起居，避免感染，定期复查以观察病情变化。
希望小明能够尽快康复，健康成长。
住院病历书写范文
住院病历书写范文一、一般项目。
姓名：张三。
性别：男。
年龄：35岁。
民族：汉。
婚姻状况：已婚。
职业：程序员（传说中的“码农”）籍贯：[具体籍贯]现住址：[详细住址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患者本人（感觉自己像是个“病号英雄”，来讲述自己的“战斗历程”）二、主诉。
“大夫啊，我这肚子疼得厉害，就像有个小怪兽在里面捣乱，都三天了，还拉肚子，拉得我都快‘脱水成干儿’了。
”三、现病史。
患者自述，大约三天前，也没什么特别的原因（可能是那天吃了街角那家看起来有点可疑的麻辣烫，当时就应该听老婆的话，不去吃的，唉，现在后悔也晚了），突然就感觉肚子隐隐作痛。
一开始还以为是小毛病，忍一忍就过去了，就像平时偶尔的小不舒服一样。
可是啊，这疼痛就像个调皮的小鬼，越来越厉害，从隐隐作痛变成了一阵一阵的剧痛，就像有人在肚子里拧毛巾似的。
伴随着肚子疼，这拉肚子也跟着来了。
一天能跑七八趟厕所，拉出来的东西就像水一样，每次去厕所都感觉自己像是在参加一场“紧急放水大赛”。
整个人都没力气了，感觉就像个被抽干了气的气球。
这几天也没什么胃口，看着平时爱吃的东西都觉得恶心，就像那些食物突然都变成了敌人，一点都不想靠近。
自己在家吃了点止泻药（从药箱里翻出来的，也不知道过没过期，当时就想碰碰运气），可是根本不管用。
这才意识到问题有点严重，就像游戏里遇到了大BOSS，自己搞不定了，得找专业的“救兵”，于是就来到咱们医院了。
从发病到现在，没有发热，也没有咳嗽、咳痰这些情况，就是肚子和拉肚子这两件“麻烦事儿”把我折磨得够呛。
四、既往史。
以前身体还算不错，就像一辆经常保养的汽车，没什么大毛病。
小时候得过一次肺炎，那时候在医院住了几天，打了好多针，感觉自己就像个小刺猬（那时候可害怕打针了，现在想起来还心有余悸呢），不过后来治好了，就再也没犯过。
没有高血压、糖尿病这些慢性病的历史，也没有做过什么手术。
就是因为工作的原因，经常坐在电脑前，一坐就是好几个小时，感觉自己的屁股都快和椅子“长”在一起了。
住院病历书写
住院病历书写怎么来写医院病例的范文的呢。
欢迎大家阅读，希望可以帮助到大家。
住院病历书写范文一：住院病历姓名：*** 性别：男年龄：**岁民族：* 出生地：***婚况：未婚职业：/ 单位：/ 邮政编码：******常住地址：************************入院时间：20**年**月**日**时病史采集时间：20**年**月**日**时病史陈述者：******可靠程度：基本可靠发病节气：****主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：****** 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，********。
望色：正常面容，色泽偏白******。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦********。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常********。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，********。
气味：无特殊气味******。
舌象：舌红，苔白****。
脉象：脉浮数******。
皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，********淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，********。
头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，********。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径，对光反应灵敏。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常******。
鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常******。
住院病历(大病历)书写模板
住院病历(大病历)书写模板
1. 病人信息
病历号：[填写病历号]
姓名：[填写病人姓名] 性别：[填写病人性别] 年龄：[填写病人年龄]
住院日期：[填写住院日期] 出院日期：[填写出院日期]
2. 临床信息
主要病症
[填写患者病症的主要描述]
病史
[填写患者的病史，包括既往疾病、手术史、过敏史等]
入院诊断
[填写患者入院时的初步诊断结果]
治疗经过
[填写患者住院期间的治疗经过，包括用药情况、手术操作等]
检查结果
[填写患者住院期间的主要检查结果，如血常规、尿常规、血生化、影像学等]
诊断结论
[填写患者最终的诊断结果]
治疗计划
[填写患者出院后的治疗计划，包括用药方案、康复计划等]
3. 医生意见
此份住院病历(大病历)为患者在本院住院期间的详细病情记录。
根据患者的病症和临床表现，我们为其做出了相应的初步诊断和治
疗方案。
希望患者能按照治疗计划出院后继续配合医生的建议，进
行进一步治疗和康复。
4. 签名和日期
主治医师：[填写主治医师姓名] 日期：[填写日期]
5. 附注
本病历为患者住院期间的详细记录，仅供参考。
如有任何问题，请及时联系医院相关工作人员。
以上为住院病历(大病历)书写模板，根据实际情况填写相关信息，确保病历的准确性和完整性。
希望能对您的工作有所帮助。
住院病历书写范文
住院病历书写范文
《住院病历书写范文》
患者基本信息：
姓名：XXX 性别：男年龄：60岁
住院号：XXX
主诉：右侧腹痛2天，加重伴恶心呕吐1天。
现病史：
患者2天前出现右侧腹痛，疼痛性质为隐痛，无放射痛，以后部为主，伴有恶心、呕吐，每次呕吐物为胆汁样液体。
未就诊而进行自我治疗，情况未见好转，于昨日来诊，患者疼痛加重，伴有发热、食欲减退。
既往史：
高血压、冠心病病史10年，否认手术史及外伤史。
个人史：
吸烟40年，平均一天一包；饮酒少量。
家族史：
否认家族中有类似病史。
体格检查：
患者神志清，体温38.5℃，血压150/90mmHg，脉搏100次/分。
腹部平躺：腹部扁平，肠鸣音亢进，右上腹轻压疼痛，反
跳痛阳性，肝肋下未触及，胆囊区叩击痛阳性。
辅助检查：
血常规：白细胞计数15.0×10^9/L，中性粒细胞比例85.0%。
肝功能：血清胆红素总量17.6umol/L，直接胆红素9.8umol/L。
腹部B超：肝、胆囊大小、形态正常，右上腹腔积液。
诊断：
1.急性胆囊炎；
2.高血压病。
治疗方案：
1.生活规律，禁酒禁烟，低脂饮食。
2.口服抗生素，如头孢丙烯、甲硝唑等。
3.静脉用抗生素，氟康唑盐酸左氧氟沙星等。
4.对症处理，控制高血压。
随访：
定期复查血常规、肝功能、腹部B超，观察病情变化。
以上为患者住院病历书写范文，供参考使用。
住院病历书写范文
住院病历书写怎么来写医院病例的范文的呢。
欢迎大家阅读，希望可以帮助到大家。
住院病历书写范文一：住院病历姓名：*** 性别：男年龄：**岁民族：* 出生地：*** 婚况：未婚职业：/ 单位：/ 邮政编码：******常住地址：************************入院时间：20**年**月**日**时病史采集时间：20**年**月月**日**时病史陈述述者：******可靠程程度：基本可靠发病节气气：****主诉：反复复发热、咳嗽5天现病史史：******既往史：：既往健康，否认水痘，麻麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月月顺产，第一胎，出生时体体重、身高不详。
出生时无无窒息、缺氧史，无病理性性黄疸，混合喂养，按时添添加辅食，生长发育正常，，智力正常，按时预防接种种。
过敏史：自诉清开灵灵过敏史，否认其他食物及及药物过敏史。
月经婚育育史：家族史：父母健康康。
否认家族遗传病史。
体格检查T 337℃ P 92次/分R 20次/分 bp整体状况：望神：神志清清楚，精神疲倦，*********。
望色：正常常面容，色泽偏白*******。
望形：发育正常常，营养一般，体型偏瘦*********。
望态态：体位正常，姿势自然，，步态正常*********。
声音：语言清晰，，语言强弱适中，咳嗽，*********。
气味味：无特殊气味*******。
舌象：舌红，苔白白****。
脉象：脉浮浮数******。
皮肤肤、粘膜及淋巴结：皮肤肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，，纹理、弹性等均正常，皮皮肤稍热，无汗，*********淋巴结：双颌颌下各可扪及花生米大小淋淋巴结，表面光滑，*********。
头面部：：头颅：头颅正常无畸形形、肿物、压痛，头发疏密密、色泽、分布均正常，*********。
眼：：眉毛、睫毛、眼睑、眼球球正常，眼结膜轻微充血，，巩膜无黄染，角膜清晰，，双瞳孔等大等圆，直径，，对光反应灵敏。
耳：耳耳廓正常无畸形，外耳道通通畅，无异常分泌物，乳突突无压痛，听力正常*******。
完整住院病历书写范文
完整住院病历书写范文病历患者姓名：王XX 性别：女年龄：38岁住院号：2021001 病区：内科三区床号：302主诉：畏寒发热、咳嗽咳痰、气促3天。
现病史：患者3天前出现畏寒发热症状，伴有咳嗽咳痰和气促，同时伴有胸闷气急。
患者没有明显的咳痰颜色和咯血病史。
患者没有伴发关节疼痛和食欲减退症状。
既往史：患者否认有高血压、糖尿病、心脏病、肺病或其他重要系统疾病的病史。
未有过敏史，手术及外伤史。
个人史：患者未吸烟史，饮酒仅偶尔。
未接触传染病史。
家族史：患者家族中无重要遗传病史。
体格检查：一般情况：患者意识清楚，神志清楚，自主呼吸，面色苍白，但无明显烦躁或焦虑表现。
体温：37.8℃呼吸：24次/分钟脉搏：90次/分钟血压：120/80mmHg呼吸系统：双侧胸廓对称，肺部呼吸音清晰无干扰音，双肺各叶呼吸音粗糙，但无明显湿罗音。
无肺部叩诊异常。
心血管系统：心率90次/分，律齐，无杂音。
腹部：无压痛，无包块。
外周神经系统：肢体无明显活动障碍。
初步诊断：上呼吸道感染辅助检查：1. 血常规检查：白细胞计数正常，血红蛋白正常。
2. 胸部X光片：无明显异常。
初步诊断：1. 上呼吸道感染2. 肺部炎症可能治疗方案：1. 给予抗生素治疗：氨苄西林1g，每6小时一次，静脉注射。
2. 给予退热药物治疗：对乙酰氨基酚0.5g，每6小时一次，口服。
3. 给予支持治疗：保持水电解质平衡、休息充足。
4. 加强观察：密切观察患者病情变化。
诊后医嘱：1. 注意卧床休息，避免劳累。
2. 患者饮食宜清淡易消化。
3. 注意保持室内空气流通，保持良好卫生环境。
4. 随访复诊时间：3天后。
以上是对王XX患者的完整住院病历书写范文，以供参考。
住院病历书写基本规范【范本模板】
住院病历书写基本规范住院病历书写内容及要求住院病历内容包括入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗)同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首页等。
入院记录内容及要求入院记录指患者入院后,由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成.（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、身份证明号、住址、工作单位、联系电话、入院情况、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与患者关系、联系人电话、住院病历号等。
1、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。
2、年龄在1月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或几个月零几天，7岁以内者记录至岁或几岁零几个月，7岁以上者记录为岁。
3、入院情况分为一般、急诊、危重。
4、入院时间与病史采集时间应准确到分钟。
(二)入院记录首行，居中书写患者入住的科室及第几次入院。
（三)主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，字数不应超过20个，能导出第一诊断。
主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉.特殊情况下,例如疾病已明确诊断，为了进行某项特殊治疗住院时,可用疾病名称作为主诉；另一些无症状、无体征的辅助检查异常者，检查结果也可作为主诉。
(四）现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。