医师(护理)版临床路径表单
临床路径管理各种表
临床路径管理各种表临床路径管理记录本目录1.临床路径管理记录本填写要求2.临床路径管理病种清单3.科室各临床路径文本、表单（医师版、护理版、患者版）4.临床路径登记表5.临床路径月统计表6.临床路径检查表7.患者满意度调查问卷临床路径管理记录本填写要求1.临床路径登记表按患者依次进行登记，临床路径月统计表按路径分类进行统计记。
2.临床路径检查每月至少自查一次，在检查表中做好记录。
3.每月入径出院的病例≥8的，路径检查不少于8份病历，每月入径出院病例＜8的，检查所有入径出院病历。
4.符合要求在检查表相应栏打“√”，不符合要求打“×”，其它（未涉及项目）打“－”，并完成缺陷率计算。
5.缺陷率计算方法“×”/（“√”+“×”）*100%。
6.满意度调查表综合评价：满意——满意度调查得分≥36分，不满意——满意度调查得分≤35分。
7.针对自查问题并结合医院质控检查拟定具体整改措施，并对整改效果进行评价。
8.本记录本由专人填写，小组长负责监督检查及审核。
临床路径管理病种清单序号临床路径病种管理员临床路径文本及表单科室临床路径登记表完成病例患者姓名住院号第一诊断入径日期出径日期退出病例退出日期变异原因代码使抗再并发症转归情况用菌手术手非治好未死菌天次手愈转愈亡手术药数数患者满意经治医师是否符合出院标准注：1、在☆标记项目内填写相关内容。
2、在▲标记项目内相符的打“√”不相符的划“X”。
3、△标记项目内相符的打“√”。
科室临床路径月统计表临床路径名称出院标准符合率并发症发生率再手术率抗生素使用率治愈率好转率未愈率死亡率病人满意率临床路径管理检查表科室。
项目病案号主管医生完整填写临床路径登记表严格按临床路径表单进行管理严格执行单病种路径管理医嘱检查者。
检查结果检查时间。
单项缺陷率履行进单病种路径管理知情同意制度履行单病种额外管理措施临床路径管理记录本目录1.填写临床路径管理记录本的要求2.病种清单3.各科室的临床路径文本和表单（医师版、护理版、患者版）4.登记表5.月统计表6.检查表7.患者满意度调查问卷填写临床路径管理记录本的要求1.登记表按患者顺序进行登记，月统计表按路径分类进行统计。
临床路径管理原则表单和流程
阜平县医院临床路径管理指导原则第一章总则第一条为提高医疗质量，保障医疗安全，指导医疗机构开展临床路径管理工作，制定本指导原则。
第二条各临床科室应当参照本指导原则实施临床路径管理工作。
第二章临床路径的组织管理第三条开展临床路径工作的医疗机构应当成立临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组（以下分别简称管理委员会和指导评价小组）。
医疗机构可根据实际情况指定本机构医疗质量管理委员会承担指导评价小组的工作。
实施临床路径的临床科室应当成立临床路径实施小组（以下简称实施小组）。
第四条管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员。
管理委员会履行以下职责：（一）制订本医疗机构临床路径开发及实施的规划和相关制度；（二）协调临床路径开发及实施过程中遇到的问题；（三）确定实施临床路径的病种；（四）审核临床路径文本；（五）组织临床路径相关的培训工作；（六）审核临床路径的评价结果及改进措施。
第五条指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长，相关职能部门负责人任成员。
指导评价小组履行以下职责：（一）对临床路径的开发、实施进行技术指导；（二）制订临床路径的评价指标和评价程序；（三）对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；（四）根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。
第六条实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。
临床路径实施小组履行以下职责：（一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；（二）负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；（三）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；（四）参及临床路径的实施过程和效果评价及分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。
第七条实施小组设立个案管理员，由临床科室具有副高级以上技术职称的医师担任。
个案管理员履行以下职责：（一）负责实施小组及管理委员会、指导评价小组的日常联络；（二）牵头临床路径文本的起草工作；（三）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强及患者的沟通；（四）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。
心内科7种临床路径护理表单
1、药物指导（提示：坠床跌倒危险因子评估表、护理记录单、健康教育评价表）
2、重症护理；
3、观察胸闷、胸痛、心率／心律、血压等生命体征及心电监护等情况（提示：护理记录单）；
4、、行冠状动脉造影及介入治疗术后指导和观察（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、护理记录单、健康教育评价表）
入径第6-7天
出院日
主要护理工作
1、入院护理评估（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、入院护理评估表）
2、相关介绍和健康教育(提示：住院须知、健康教育评价表)
3、指导患者完成相关辅助检查（提示：健康教育评价表）
4、饮食指导、心理护理（提示：健康教育评价表）
3、心理指导（提示：护理记录单、健康教育评价表）
4、行冠状动脉造影及介入治疗术前、术后指导和观察（提示：护理记录单、健康教育评价表）
1、指导患者办理出院手续（提示：出院评估单、护理记录单）
2、进行出院健康教育（提示：健康教育评价表）
3、出院护理评估、带药指导（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、护理记录单、健康教育评价表）
2、术后护理评估（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、导管风险评估、监控表）
3、术后健康教育（提示：预防患者坠床跌倒告知书、健康教育评价表）
4、观察穿刺处情况（提示：护理记录单）
1、手术后护理和观察（提示：护理记录单）
2、观察穿刺处情况（提示：护理记录单）
4、饮食指导、心理护理（提示：健康教育评价表）
医师版临床路径表
2
长期医嘱：
长期医嘱：
长期医嘱：
重点 医嘱
临时医嘱：
临时医嘱：
临时医嘱：
护理 与 健康 教育
变异
特殊 医嘱 护理 签名 医生 签名
有
无
有
无
有
无
原因：
原因：
原因：
白班 小夜 大夜 白班 小夜 大夜 白班 小夜 大夜
3
4
长期医嘱：
长期医嘱：
重点 医嘱
临时医嘱：
临时医嘱：
临时医嘱：
护理 与 健康
1
教育
有
无
变异
原因：
有
无
有
无
原因：
原因：
特殊 医嘱
白班 小夜 大夜 白班 小夜 大夜 护士签名
白班
小夜
大夜
医生签名
住院天数 临床 诊断 与 病情 评估 主要 诊疗 工作
××临床路径表
住院第 4 天
住院第 5 天
住院第 6 天
附件 1
医师版临床路径表
××临床路径表
适用对象:
患者
住院日期: 年 月 日
标准住院天数:××—××天
ICD-10:
出院日期: 年 月 日
实际住院天数:
天
门诊号: 住院号: 姓 名: 性 别: 年 龄:
住院天数
住院第 1 天
住院第 2 天
住院第 3 天(手术日前 1 天)
临床诊断 与
病情评估 主要 诊疗 工作 长期医嘱：
神经外科临床路径护理表单
4、预防并发症护理（提示：护理记录单）
1、护理和观察（提示：护理记录单）
2、护理评估（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表）
3、健康教育（提示：预防患者坠床跌倒告知书、健康教育评价表）
1、指导患者办理出院手续（提示：出院评估单、护理记录单）
3、术后健康教育（提示：预防患者坠床跌倒告知书、健康教育评价表）
1、指导患者办理出院手续（提示：出院评估单、护理记录单）
2、进行出院健康教育（提示：健康教育评价表）
3、出院护理评估、带药指导（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、护理记录单、健康教育评价表）
3、指导患者完成相关辅助检查（提示：健康教育评价表）
4、术前饮食指导、心理护理（提示：护理记录单、健康教育评价表）
5、相关处置（提示：护理记录单、健康教育评价表）
1、手术后护理和观察（提示：护理记录单）
2、术后护理评估（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、导管风险评估、监控表）
2、术后护理评估（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、导管风险评估、监控表）
3、术后健康教育（提示：预防患者坠床跌倒告知书、健康教育评价表）
1、手术后护理和观察（提示：护理记录单）
2、术后护理评估（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、导管风险评估、监控表）
3、术后健康教育（提示：预防患者坠床跌倒告知书、健康教育评价表）
1、指导患者办理出院手续（提示：出院评估单、护理记录单）
医师版临床路径表
住院日(第一天 住院日 第一天) 第一天 住院日数 临床诊断 与 病情评估
住院日(第二天 住院日 第二天) 第二天
主要 诊疗 工作 长期医嘱： 长期医嘱： 长期医嘱：
主要 医嘱
临时医嘱：
临时医嘱：
临时医嘱：
护理 与健 康教 育 变异 特殊医嘱 白班 小夜 大夜 白班 小夜 大夜 白班 小夜 大夜 有 原因： 无 有 原因： 无 有 原因： 无
护士的工作
患者及家属的 工作
3
附件 3：变异记录单 ：变异记录单
姓名： 姓名： 护士长签名： 护士长签名： 性别： 性别： 住院时间： 住院时间： 住院号： 住院号： 主治医师签名 医师签名： 主治医师签名：
日期
变异
原因
对住院日 护士签名 影响
责任组长
住院医生
主治医生临床路径表
××临床路径表 ××临床路径表
适用对象: 适用对象 患者 ICD-10: 出院日期: 出院日期 年 月 日 实际住院天数: 实际住院天数 天
住院日期: 住院日期 年 月 日 标准住院天数: 标准住院天数 ×—×天
门诊号: 门诊号 住院号: 住院号 姓名: 姓名 性别: 性别 年龄: 年龄 第三天) 手术日前 1 天(第三天 第三天
2
附件 2：临床路径患者告知单 ：
入院第一天 医生的工作 入院第二天 入院第三天
护士的工作
患者及家属的 工作
入院第 术前 医生的工作
天（手术日） 手术日） 术后
入院第 天 （术后第一天） 术后第一天）
护士的工作
患者及家属的 工作 入院第 天 术后第二天） （术后第二天） 医生的工作 入院第 天 术后第三天） （术后第三天） 入院第 天 出院日） （出院日）
普外科单病种--护理临床路径表单--护理篇--患者篇
下肢静脉曲张（单侧腔内激光）临床路径表单（患者篇）患者姓名：性别：年龄：住院号：下肢静脉曲张(单侧腔内激光）临床路径表单（护理篇）患者姓名: 性别：年龄：住院号：下肢静脉曲张(结扎剥脱刨吸术）临床路径表单（患者篇）患者姓名：性别：年龄: 住院号:下肢静脉曲张（结扎剥脱刨吸术）临床路径表单（护理篇）患者姓名: 性别：年龄：住院号：下肢静脉曲张(结扎剥脱旋切）临床路径表单（患者篇）患者姓名：性别: 年龄：住院号：下肢静脉曲张（结扎剥脱旋切）临床路径表单（护理篇）患者姓名：性别：年龄：住院号：先天巨结肠临床路径表单(患者篇）患者姓名：性别: 年龄：住院号：先天巨结肠临床路径表单（护理篇）患者姓名：性别: 年龄: 住院号：乳腺癌（改良根治)临床路径表单（患者篇）患者姓名：性别: 年龄: 住院号：乳腺癌（改良根治）临床路径表单（护理篇）患者姓名：性别：年龄：住院号：乳腺癌（根治）临床路径表单(患者篇）患者姓名：性别：年龄：住院号:乳腺癌（根治)临床路径表单（护理篇）患者姓名：性别：年龄：住院号：胃癌临床路径表单（患者篇）患者姓名：性别：年龄：住院号：住院日期: 年月日标准住院日：1～～14天胃癌临床路径表单（护理篇) 患者姓名：性别：年龄：住院号:贲门癌临床路径表单（患者篇）患者姓名：性别: 年龄：住院号：贲门癌临床路径表单(护理篇) 患者姓名：性别：年龄：住院号:直肠癌（Mailes）临床路径表单(患者篇）患者姓名：性别：年龄: 住院号：直肠癌(Mailes）临床路径表单(护理篇）患者姓名：性别：年龄: 住院号：直肠癌(Dixon）临床路径表单（患者篇）患者姓名：性别: 年龄：住院号：直肠癌（Dixon）临床路径表单（护理篇）患者姓名: 性别: 年龄: 住院号：脐疝临床路径表单(患者篇）患者姓名: 性别：年龄：住院号：脐疝临床路径表单(护理篇）患者姓名：性别：年龄: 住院号:乳腺纤维囊性肿瘤临床路径表单(患者篇) 患者姓名：性别：年龄: 住院号：乳腺纤维囊性肿瘤临床路径表单（护理篇）患者姓名：性别：年龄：住院号：乳腺纤维瘤(旋切)临床路径表单(患者篇) 患者姓名：性别：年龄：住院号：乳腺纤维瘤（旋切)临床路径表单(护理篇) 患者姓名: 性别: 年龄：住院号：。
临床路径告知单临床路径表单
临床路径告知单临床路径表单临床路径告知单姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：住院第1-2天住院第2–3天住院天数住院第1天1、病史询问，体格检查 1、上级医师查房，观察病1、施行手术2、开具术前检查单情变化，行术前病情评估，2、完成手术记录和术后病3、完成病历书写根据评估结果确定手术方程记录4、评估患者全身状况及合并案 3、向患者及家属交代病情医生的工作症 2、签署各项知情同意书及术后注意事项5、初步确定诊治方案和特殊3、完成术前讨论、术前小结等检查项目4、向患者及家属交待围手6、伴随疾病会诊术期注意事项 1、介绍病房环境、设施和设备护士的工作 2、入院护理评估3、术前心理护理4、入院宣教患者及家属配合完成术前准备的工作住院天数住院第3–6天 1、上级医师查房 2、观察病情变化 3、观察生命体征变化医生的工作 4、指导患者饮食、休息活动注意事项1、观察患者病情变化2、基本生活和心理护理3、治疗宣教4、术前手术物品准备配合完成术前准备住院第5–7天1、取出鼻腔填塞物2、上级医师查房、确定出院时间3、通知患者及家属出院完成出院小结交给患者4、向患者交代出院注意事项、复查日期1、协助患者办理出院手续2、出院指导配合医生、护士工作，办理出院手续1、术后生活和心理护理2、观察术后患者病情变化，如有异常及时向医生汇报3、指导患者手术后活动配合术前准备及完成手术1、基本生活和心理护理护士的工作 2、观察患者病情变化患者及家属的工作配合术后管理患者或亲属签字：经治医师签字：年月日医院鼻中隔偏曲临床路径鼻中隔偏曲临床路径标准住院流程适用对象第一诊断为鼻中隔偏曲行鼻中隔矫正术(-9-CM-3：)或鼻内镜下鼻中隔矫正术(-9-CM-3：) 诊断依据根据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》 1症状：鼻塞/鼻出血/头痛 2体征：鼻中隔偏曲3辅助检查：内镜或CT检查有明显症状和鼻中隔偏曲体征者可予确诊治疗方案的选择根据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》、《临床技术操作规范-耳鼻喉科分册》有明显症状并有典型鼻中隔偏曲者行鼻中隔矫正术标准住院日≤7天进入路径标准1第一诊断必须符合-10：鼻中隔偏曲疾病编码2当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径术前准备≤2天1必需的检查项目：血常规、尿常规；肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能；感染性疾病筛查；胸片、心电图；鼻腔鼻窦CT2根据患者病情，可选择鼻功能测试预防性抗菌药物选择与使用时机按照《抗菌药物临床应用指导原则》执行，根据患者病情合理使用抗菌药物手术日为入院3天内1麻醉方式：全身麻醉或局部麻醉2术中用药：全身止血药物，局部减充血剂 3手术：鼻中隔矫正术或鼻内镜下鼻中隔矫正术 4鼻腔填塞止血，保持引流通气 5必要时送病理检查术后住院恢复≤4天1术后用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理选用抗菌药物；糖皮质激素鼻内局部喷雾，酌情口服或静脉使用；酌情使用黏液促排剂2检查和清理术腔出院标准 1切口愈合较好2没有需要住院处理的并发症和/或合并症变异及原因分析1伴有影响手术的合并症，需相关诊断和治疗等，导致住院时间延长，治疗费用增加 2出现手术并发症，需进一步诊断和治疗，导致住院时间延长，治疗费用增加鼻中隔偏曲临床路径表单适用对象：第一诊断鼻中隔偏曲行鼻中隔矫正术(-9-CM-3：)或鼻内镜下鼻中隔矫正术(-9-CM-3：)患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤7天时间主要诊疗工作住院第1天□ 询问病史及体格检查□ 完成病历书写□ 上级医师查房与术前评估□ 初步确定手术方式和日期□ 伴随疾病会诊住院第1-2天□ 上级医师查房□ 完成术前准备与术前评估□ 根据检查结果等，进行术前讨论，确定手术方案□ 完成必要的相关科室会诊□ 签署手术知情同意书、自费用品协议书重点医嘱长期医嘱：□ 耳鼻咽喉科护理常规□ 二级/三级护理□ 普食临时医嘱：□ 血常规、尿常规□ 肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查□ 胸片、心电图□ 鼻窦CT□ 酌情行鼻功能测试□ 其他特殊医嘱长期医嘱：□ 患者既往基础用药临时医嘱：□ 术前医嘱：明日全身麻醉或局麻下行鼻中隔矫正手术/鼻内镜下鼻中隔矫正术□ 术前禁食水□ 术前抗菌药物□ 术前准备□ 其他特殊医嘱主要□ 介绍病房环境、设施和设备护理□ 入院护理评估工作。