急诊科常见病诊疗常规

急诊科常见病诊疗常规-------------------学习资料一、急性出血二、急性心肌梗死三、急性有机磷杀虫药中毒四、急性有机磷中毒五、脑出血六、上消化道大出血七、心跳呼吸骤停八、真心痛九、中风十、卒死蔡市镇卫生院二〇一五年急诊科常见病诊疗常规一、急性出血急性出血属于中医“血证”范围，凡血液不循常道，上溢于口鼻诸窍，下泄于二阴或渗出于肌肤所形成的疾患称为血证。

急性出血是指出血量较大，出血势较急，以及有广泛出血倾向的一类血证。

呕血：又称吐血。

血由胃来，经呕吐而出。

一、疾病诊断要点：1．以往多有胃脘、鼓胀、胃癌、肝癌等病史。

2．多因情绪激动，饮食不节、不洁及进食辛辣刺激、坚硬食物而诱发。

3．恶心，呕血，呕血多是暗红色，常夹有食物残渣，重时频繁呕吐，呕血鲜红，伴黑便或便血。

4．神情紧张，汗出，面色无华或青灰，舌质淡暗，脉滑数或孔数.二、证候诊断要点：1．实证：常见于青壮年，或大量呕血的早期。

多因饮食不节，情绪激动而诱发。

起病突然，病程短。

呕吐频作，呕血色红或紫暗，常伴有口臭或口苦，烦躁，舌质红，苔黄，脉滑数。

2．虚证：常见于年老体衰及反复发作的患者，或持续呕血不止者。

多因劳累及情志不遂而诱发。

胃痛绵绵或不痛，呕血时轻时重，色淡或暗，神疲乏力，心悸气短，面色苍白，汗出，舌质淡，脉细数。

三、鉴别诊断要点咯血与呕血：咯血多有肺痨、支气管扩张及肺癌等肺部疾病，呕血多有胃脘痛、鼓胀、黄疸、肝癌等病史。

咯血前多有胸闷、胸痛、咽痒等先兆症状；呕血前多有恶心、胃脘胀痛等先兆症状。

咯血血色鲜红，血中夹痰或痰中带血；呕血多血色紫暗，常夹有食物残渣；咯血多因外感六淫及情致志不畅而诱发，呕血多因饮食不节、不洁及进食后刺激、坚硬食物而诱发。

四、相关检查：1．常规检查：血常规可见红细胞及血红蛋白下降，大便、呕吐物隐血试验阳性，血中尿素氮浓度升高，肝功能可异常。

2．消化道钡餐透视对胃及十二指肠溃疡、胃底及食道下端静脉曲张、胃及肠道占位性病变有诊断意义。

3．纤维胃镜检查4．B型超声波检查五、常规处理：1．急性出血是内科常见危急病症，易造成窒息、脱症，一经发现必须立即诊治，减少搬动，避免情绪紧张。

2．大量呕血可取侧卧位。

3．立即开通静脉通道。

4．严密观察病人的出血量、神色、体温、脉搏、尿量。

5．卧床休息，呕血者宜进流质饮食，大量呕血，尤其考虑外科止血者，应予进食。

六、辨证治疗：1．实证胃脘胀痛，呕吐频作，呕血色红或紫暗，常夹有食物残渣，便血紫黑，口苦或口臭，烦躁，大便次数常增加，舌质红，苔黄，脉滑数。

【证机概要】胃热炽盛，灼伤阳络，脉膜破溢，或湿热下注，熏灼阴络，迫血妄行。

【治法】清热泻火，凉血止血。

【处理】⑴方药：泻心汤加减。

胃气上逆而致恶心呕吐者，加代赭石、竹茹、旋覆花；胃热伤阴者加石斛、天花粉。

⑵中成药：大黄粉，十灰散，三七粉，白芨粉，云南白药，紫地宁血散，大黄注射液。

⑶其他疗法①针灸：针刺上脘、足三里、神门，便血者加三阴交、大肠腧，用泻法。

②外敷疗法：以蒜泥敷涌泉穴，引热下行。

2．虚证呕血缠绵不止，时轻时重，或下血紫暗，或色黑如漆，胃脘疼痛隐隐，面色无华，神疲懒言，舌质淡，脉细弱。

【证机概要】脾气亏虚，统摄无权，血液外溢。

【治法】益气建脾，摄血。

【处理】⑴方药：归脾汤加减。

偏于阳虚者加炮姜碳、制附子、灶心黄土。

⑵中成药：白芨粉，三七粉，云南白药，归脾丸，生脉注射液。

⑶其他疗法①针灸：针刺上脘、足三里、神门，便血者加三阴交、大肠腧，用补法。

②内窥镜下局部止血。

七、疗效标准：1．治愈：出血控制，症状消失，大便隐血试验连续3次转阴，血色素正常，X线或内窥镜检查正常。

2．好转：出血量明显减少，症状改善。

未愈：出血及其他症状无改善。

二、急性心肌梗死一、概念：急性心肌梗死是指急性心肌缺血坏死。

95%以上是在冠状动脉粥样硬化病基础上继发血栓形成，导致心肌因严重持久的缺血所产生的坏死。

属中医的“真心痛”“胸痹”范畴。

二、诊断：急性心肌梗死的诊断必须具备：1．缺血性胸痛的病史；2．心电图的特征性动态演变；3．心肌坏死的血清标志物浓度的动态变化。

具有以上两条即可。

三、鉴别诊断：1．心绞痛：压榨性或窒息性胸骨后疼痛，但程度较轻，时限在15分钟以内，无血清心肌梗死标志物的增高。

2．急性肺动脉栓塞：发病急骤，胸痛，呼吸困难，咯血，或昏厥，发绀，休克。

心电图电轴右偏，可出现完全或不完全右束支传导阻滞，A VR导联出现R 波。

X线片可出现楔形或圆形阴影。

3．主动脉夹层动脉瘤：可出现剧烈疼痛，呈撕裂样，可放射到背，胁，腰与下肢。

双上肢血压和脉搏可有明显差别。

经食道超声心动图检查，核磁共振可助诊断。

4．急性心包炎：剧烈而持续的心前区疼痛，咳嗽或呼吸时可加重，同时伴有发热。

白细胞增高。

5．急腹症：以上腹部疼痛为主的急腹症，无血清心肌梗死标志物的增高与心电图规律变化。

四、西医治疗急性期，迅速明确诊断，尽快实施治疗。

做好早期风险评估，减轻患者疼痛，预防和治疗心跳骤停。

早期处理应该尽快开始在灌注治疗——控制梗死面积，及时处理并发症。

（一）溶栓治疗1．注意其适应证以及禁忌证2．治疗步骤①溶栓前常规抽血，检查血常规，血型，凝血酶及凝血酶系列，纤维蛋白，血小板计数，——评估病情并配血备用；②即刻嚼服水溶性阿司匹林300mg，以后用100~150mg，每日一次，长期服用；③进行溶栓治疗。

3．用药方式⑴尿激酶2万U/kg或150万U于30分钟内静滴⑵链激酶或重组链激酶皮试阴性后，150万U 30 ~ 60分钟内静滴。

⑶rt-PT 50 ~ 100mg，90分钟内静滴，⑷肝素辅助治疗rt-PT用药之前，应先予30U/kg或4000 ~ 5000U静脉推注。

（二）抗栓治疗1．阿司匹林的应用：首先予以负荷剂量160 ~ 325mg嚼服，并以75 ~ 100mg/日持续应用。

2．肝素的应用70U/kg，静脉推注。

（三）一般治疗1．卧床休息：AMI患者应该卧床休息，必要时用镇静剂以抗焦虑。

2．吸氧：提高组织氧摄取，改善心肌缺氧缺血。

3．生命体征监测4．有效止痛：用吗啡5mg肌内注射，杜冷丁50 ~ 100mg肌内注射。

五、中医治疗1．痰阻胸阳证证候：心痛彻背，胸闷如塞，头身困重，口粘泛恶，舌体胖大，边有齿痕，苔浊腻，脉滑。

方药：涤痰汤痰热重者，加黄连；腑实便秘者，加大黄。

2．阴寒凝闭证证候：胸疼彻背，背疼彻胸，肢厥唇青，面色苍白，遇寒加剧，舌质淡，苔薄白，脉紧。

方药：乌头赤石脂丸3．瘀阻心脉证证候：心胸绞痛，固定不移，入夜为著，唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，舌下脉络迂曲，脉涩结代。

方药：血府逐瘀汤加减4．气阴双亏证证候：胸疼持续不解，时轻时重，喘息不得卧，动则加重，心悸汗出，口干，心烦，舌质红，苔白滑，脉沉细或微弱。

方药：生脉散合固真汤伴有失眠者，加炒焦枣，柏子仁：气阴两虚加黄精；肾阴亏虚者加龟板，鳖甲；肾阳亏虚者加鹿角胶；血枯肠燥者加何首乌。

六、疗效标准：1．治愈：症状消失，心电图及有关实验室检查恢复正常。

2．好转：症状减轻，发作次数减少，间歇期延长，实验室检查部分改善。

3．未愈：主要症状及心电图无改变或加重，甚至死亡。

三、急性有机磷杀虫药中毒一、概念：有机磷杀虫药中毒是指有机磷杀虫药进入人体，达到一定程度时，抑制胆碱酯酶，使乙酰胆碱蓄积，对人体产生损害的一种全身疾病。

主要表现为呼气和呕吐物有大蒜味，流涎多汗，瞳孔缩小，肌束震颤，肺水肿等。

二、诊断：急性有机磷杀虫药中毒主要诊断要点：①有机磷杀虫药接触史；②临床表现有呼气和呕吐物有大蒜味，流涎多汗，瞳孔缩小，肌束震颤，肺水肿，意识障碍等；③全血胆碱酯酶活力降低和毒物鉴定可确诊。

三、鉴别诊断：1．急性胃肠炎：有暴饮暴食或不洁饮食史，无流涎多汗，瞳孔缩小，肌束震颤。

全血胆碱酯酶活力正常。

2．中暑：在高温，高湿度环境中发病，体温多在38度以上，无瞳孔缩小，肌束震颤。

全血胆碱酯酶活力正常。

3．食物中毒：有进食腐败变质食物，腹泻明显，重者可脱水，但瞳孔缩小，肌束震颤，呕吐物有大蒜味，全血胆碱酯酶活力正常。

四、西医治疗：1．迅速清除未被吸收的毒物口服中毒者应立即用清水，生理盐水，2%碳酸氢钠成分洗胃，直至洗出液无味澄清为止。

洗胃后应尽早导泻，常用硫酸钠20~40g注入胃中。

对于合并不同程度的深昏迷者，可用食管气管联合导管。

2．特效解毒药的运用⑴胆碱酯酶复活剂如氯解磷定：轻度中毒0.75~1.5g肌注，中度中毒0.75~1.5g肌注或稀释后静脉注射，重度中毒1.5~2.5g稀释后缓慢静脉注射。

⑵抗胆碱能药如阿托品：轻度中毒2~4mg肌注，中度中毒4~10mg稀释后静推，重度中毒10~20mg稀释后静推。

⑶对症治疗主要针对肺水肿，呼吸肌麻痹，中枢性呼吸衰竭，休克，中毒性心肌炎，心律失常，心脏骤停，脑水肿等进行治疗，其中机械通气尤为重要。

五、中医治疗：1．毒邪侵入脏腑证候：恶心呕吐，呕吐物有大蒜味，腹痛，汗出流涎，咳嗽气促，心悸头昏，周身乏力，视物模糊，肢体震颤，抽搐，甚则汗出淋漓，四肢厥冷，烦躁神昏，二便自遗，脉微欲绝。

方药：大承气汤2．毒邪留滞经络证候：肢体麻木，疼痛，甚则痿软无力或皮肤瘀斑，疮疡，舌质暗，脉沉细或沉涩。

方药：补阳还五汤加味3．针灸呕吐，取内关，合谷，中等刺激，留针10~20分钟；肢体痿软，麻木，疼痛，取足三里，外关。

天柱，中等刺激留针15~20分钟。

六、疗效标准：1．治愈：症状及体征消失，胆碱酯酶恢复正常，无精神及神经后遗症状。

2．好转：症状及体征好转，胆碱酯酶恢复正常，有部分精神及神经后遗症状。

2．未愈：症状及体征无改善甚至加重，胆碱酯酶未恢复。

四、急性有机磷中毒一、概念：有机磷农药是一种神经毒物，吸收后在体内广泛抑制胆碱酯酶的活力，使乙酰胆碱不能被分解而大量积累，引起神经功能紊乱，出现一系列中毒症状和体征。

根据其作用部位，可出现M样作用——毒蕈碱样症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、流涎、多汗、支气管分泌物增多、肺水肿、瞳孔缩小等；N样作用——烟碱样症状：肌束震颤、肌肉痉挛、肌力减退；中枢神经系统症状：疲乏、烦躁不安、头晕、头痛、发热、言语障碍、精神恍惚、病情较重者出现意识障碍、阵发性惊厥，甚至昏迷。

二、诊断：（一）疾病诊断要点：⑴病史：有有机磷农药接触史或吞服史。

⑵临床表现：呼气、呕吐物、体表有大蒜样臭味。

有瞳仁缩小、肌肉震颤、流涎、大汗、气促，甚至惊厥、神昏等表现。

（二）证候诊断要点：⑴实证：恶心呕吐呕吐物或呼出气有大蒜样气味，腹痛，腹泻，头晕，头痛，烦躁不安，肌肉震颤，甚至谵语神昏，舌红苔腻，脉滑数；⑵虚证：头晕耳鸣，筋惕肉瞤，呕恶清涎，腹痛腹泻，惊悸怔忡，甚则汗出肢凉，呼吸气微，二便自遗，脉微细欲绝。

三、鉴别诊断（一）食物中毒：发病前有不洁饮食史，以急性胃肠炎表现为主，无肌震颤、瞳仁缩小、肺水肿等症状。