1例多发性骨髓瘤心血管淀粉样变性患者的护理

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中华护理杂志 ２００７ 年 ５ 月第 ４２ 卷第 ５ 期
１ 例多发性骨髓瘤心血管淀粉样变性患者的护理
杨林 陈爱萍
【摘要】 多发性骨髓瘤是单克隆浆细胞异常增生性疾病， 该病可出现不同组织器官的淀粉样变性。我科收治１例多发性骨髓瘤 伴心血管淀粉样变性的患者， 其主要表现是突发晕厥、体位性低血压， 抢救时注意判断意识、准确测量血压， 并做好基础生命支 持， 同时严密观察肾功能及呼吸功能， 预防病理性骨折， 防止出现血管并发症。该患者住院期间晕厥发作共１９次， 经过护理人员 的积极抢救均转危为安， 预防了各种并发症， 并延缓了脏器功能损害的进一步发展。 【关键词】 多发性骨髓瘤； 淀粉样变性； 护理 【Ｋｅｙ ｗｏｒ ｄｓ】 Ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｍｙｅｌｏｍａ； Ａｍｙｌｏｉｄｏｓｉｓ； Ｎｕｒｓｉｎｇ ｃａｒｅ
由于患者存在血管平滑肌细胞淀粉样变性， 为了更好地 保护静脉血管， 没有对其进行深静脉穿刺， 而是使用套管针， 在外周静脉血管进行穿刺治疗。对穿刺部位妥善固定， 随时 检查。一旦出现红、肿、不畅等现象 ， 即 便 没 有 输 液 也 要 更 换 穿刺部位， 备好静脉通路， 方便抢救。患者住院２８ｄ， 使用套管 针输液２０ｄ， 套管针备用５ｄ， 未出现静脉血管并发症。
在 心 肌 淀 粉 样 变 性 中 约 １０％的 患 者 可 出 现 体 位 性 低 血 压， 这是由于血管和自律神经的淀粉样变性所致， 且与心脏 和 肾 上 腺 淀 粉 样 变 性 有 关 ［ ６］ 。该 患 者 对 血 管 活 性 药 物 不 敏 感 ， 入院后血压一直很低， 曾应用静脉升压药维持血压， 但效果 不佳。为防止晕厥的发生， 限制患者下床活动， 并说服患者变 换体位时动作要缓慢。由于晕厥发生突然， 且无明显先兆， 患 者仍担心随时出现晕厥， 造成极大的 心 理 压 力 。 该 患 者 仅３８
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厥抢救时优先使用无创呼吸技术， 如储氧面罩、口咽通气 道 、简 易 人 工 呼 吸 器 等 。无 效 后 再 行 经 口 气 管 插 管 机 械 通 气 治 疗 。患 者 清 醒 后 尽 早 拔 除 气 管 插 管 ， 最 大 限 度 地 保 护 呼 吸 道黏膜。
另外， 从气管插管、拔管再 到 使 用 各 种 面 罩 ， 直 至 过 渡 到 使用鼻导管吸氧， 严密监测呼吸频率、血气、ＳａＯ２、体温及观察 患者的口唇、面色， 并听取主诉。对 氧 疗 效 果 进 行 评 价 ， 做 好 交接班及护理记录。 ２．３．４ 预防血管并发症
作者单位： １００７３０ 北京市 卫生部北京医院心脏内科监护室 杨林： 女， 本科， 主管护师， 护士长， Ｅ－ｍａｉｌ：ＹＬ８５１３６２３３＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ ２００６－０８－１０ 收稿
了解患者自动出院后， 在回家途中的汽车上曾发生４次晕 厥， 经抢救无效死亡。
２ 护理 ２．１ 严密监测生命体征， 做好抢救准备
１ 病例资料 患者女， ３８岁。因反复晕厥７个月， 加重４ｄ入院。７个月来
发作晕厥１０余次。入院 前４日 内 共 发 作 晕 厥３次 ， 当 地 医 院 就 诊 心 电 图 示 Ⅲ 度 房 室 传 导 阻 滞 （ Ａ－ＶＢ） ， 于 ２００６ 年 ６ 月 收 入 院 。入 院 后 心 电 图 示 全 导 低 电 压 、Ⅵ～Ⅷ导 联 呈ＱＳ型 。超 声 心 动 示 “室 壁 节 段 性 运 动 异 常 ， 射 血 分 数 （ ＥＦ） ３５％ ， 双 心 房 、右 心 室 扩 大 ， 左 心 室 壁 肥 厚 、三 尖 瓣 关 闭 不 全 、二 尖 瓣 关 闭 不 全 、心 包 积 液 、肺 动 脉 高 压 。 ”入 院 次 日 行 永 久 起 搏 器 植 入 术 ， 术 后 仍 有 晕 厥 发 作 。 术 后 第 ７日 突 发 晕 厥 、意 识 丧失， 血压为０， 呼吸抑制。给予心肺复苏并使用呼吸机辅 助 呼 吸 ， 抢 救 成 功 后 转 入 ＣＣＵ， 半 小 时 后 意 识 恢 复 并 脱 机 。 当 日 骨 穿 显 示 ： 异 常 浆 细 胞 占 ２３％。 术 后 第 ８ 日 再 发 晕 厥 ， 监 护 仪 记 录 为Ⅲ度Ａ－ＶＢ， 术 后 第１０日 行 起 搏 电 极 更 换 术 ， 更换为螺旋电极， 后未再发作晕厥。
ＭＭ心血管病变主要表现为心肌淀 粉 样 变 性 ， 其 原 理 是 免 疫 球 蛋 白 轻 链 与 多 糖 的 复 合 物 沉 积 于 心 肌 间 质 和 内 膜 。此 类 物 质 为 无 分 支 的 硬 纤 维 ［４］， 导 致 心 肌 肥 厚 、心 脏 扩 大 、内 膜 增厚， 造成心衰及心律失常［５］。该患者主要表现为晕厥 ， 虽然 入 院 第２日 植 入 永 久 起 搏 器 （ ＤＤＤ型 ） ， 但 由 于 基 础 病 变 造 成 起搏器不能发挥作用： 心内膜淀粉样变性造成起搏电极与心 肌接触不良； 同时起搏器发放的冲动不能很好地被心肌夺 获。但起搏器的植入却给临床造成一种假象： 监测到的心律 既 有 起 搏 心 律 ， 又 有 自 身 的Ⅲ度Ａ－ＶＢ， 故 心 率 往 往 高 于 起 搏 器的阈值。
参考文献
［ １］ 贾 庆 瑞 ， 张 海 燕 ， 李 秀 芳．白 细 胞 疾 病 ［ Ｍ］ ．北 京 ： 科 学 技 术 文 献 出 版 社 ， ２００２： ５５５．
中华护理杂志 ２００７ 年 ５ 月第 ４２ 卷第 ５ 期
岁 ， 当 确 诊 为ＭＭ时 ， 家 属 要 求 向 其 隐 瞒 病 情 ， 故 护 理 人 员 采 取保护性措施， 避免在患者面前谈论病情， 并且主动热情地 与患者接触， 协助完成生活护理。
每次晕厥缓解后立即更换被尿液污染的衣裤， 整理环 境 。待 患 者 清 醒 后 仅 就 抢 救 过 程 进 行 简 单 解 释 。告 诉 患 者 发生了一次晕厥， 但很快就缓解了， 没有造成任何影响； 并 帮 助 其 活 动 四 肢 ， 以 减 轻 恐 惧 心 理 。同 时 ， 对 患 者 的 家 属 给 予 适 当 的 同 情 、照 顾 。如 适 当 延 长 探 视 时 间 ， 在 患 者 晕 厥 及 清醒时及时告知家属， 并允许其进入监护室进行短时探 视 。 在 护 理 人 员 的 帮 助 、支 持 下 ， 患 者 情 绪 稳 定 ， 积 极 配 合 治疗。 ２．３ 并发症的护理 ２．３．１ 肾功能损害
多发性 骨 髓 瘤 （ Ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｍｙｅｌｏｍａ， ＭＭ） 是 单 克 隆 浆 细 胞异常增生性疾病， 异常的浆细胞浸润骨髓及髓外组织， 并 合 成 单 克 隆 免 疫 球 蛋 白 及 其 轻 链 ， 可 以 引 起 骨 骼 疼 痛 、骨 骼 破 坏 、贫 血 、肾 功 能 不 全 及 免 疫 功 能 异 常 等 ［ １］ 。 在 我 国 约 １．６％～５．６％的ＭＭ患 者 可 出 现 心 血 管 淀 粉 样 变 性 ， 且 常 伴 有 心 脏 猝 死 ， 半 数 生 存 期 短 于１２个 月 ［２］ 。２００６年６月 我 科 收 治 了１例ＭＭ伴 心 血 管 淀 粉 样 变 性 的 患 者 ， 现 将 抢 救 护 理 情 况 报告如下。
病理性 骨 折 是ＭＭ最 常 见 的 并 发 症 。 为 了 预 防 骨 折 ， 提 高心肺复苏时胸外按压的效果， 护理人员说服患者睡硬板 床， 并事先在按压部位的皮肤上做标记。告知每位医护人 员， 在心外按压时找准部位， 看好心电示波， 力度以监视屏 幕 上 出 现 按 压 波 为 准 ， 防 止 力 度 过 大 造 成 肋 骨 骨 折 。由 于 护 理 人 员 采 取 适 当 的 预 防 措 施 ， 患 者 在 住 院 期 间 虽 然 晕 厥１９ 次 ， 胸 外 按 压 达 ４０００余 次 ， 但 未 发 生 肋 骨 骨 折 ， 同 时 保 全 了 生命。 ２．３．３ 肺部感染
３ 小结 本例诊断为多发性骨髓瘤心血管淀粉样变性， 临床主要
表 现 为 心 律 失 常 所 致 的 晕 厥 。此 种 类 型 的 多 发 性 骨 髓 瘤 在 临 床上罕见， 给医疗诊断、临床护理带来一定的难度。由于基础 病变导致患者对药物及介入治疗均不敏感， 给患者及家属带 来了极大的心理压力。在反复晕厥的护理中， 护士认真监测 生命体征， 及时总结出将意识丧失作为判断患者晕厥的指 标， 为挽救生命赢得了时间。同时积极预防各种并发症， 延缓 脏器功能损害。以上措施不仅延长了患者的生命， 也为临床 抢救提供了经验。
本例入院后多次血气分析均提示低氧血症， 医生曾怀 疑 为 肺 栓 塞 ， 但ＣＴ结 果 不 支 持 。欲 做 进 一 步 的 肺 功 能 检 查 ， 但 因 患 者 不 愿 支部 血 管 组 织 是 否 发 生 了 淀 粉 样 变 性 ， 在 住 院 期 间 未 能 诊 断 明 确 。护 理 人 员２４ｈ监 测 血 氧 饱 和 度 ， 每 天 协 助 患 者 翻 身 、叩 背２次 。 晕
ＭＭ造 成 肾 功 能 损 害 的 原 因 是 免 疫 球 蛋 白 轻 链 及 其 单 体或双聚体的小分子蛋白经肾小球漏出， 并由肾小管上皮 细胞重吸收， 在肾小管上皮细胞内沉积而损害上皮细胞， 可 形 成 管 型 阻 塞 肾 小 管 腔 ［７］ 。 该 患 者 肾 功 能 损 害 主 要 表 现 为 大 量 蛋 白 尿 ， 且 容 易 引 起 细 菌 繁 殖 。 多 饮 水 、少 憋 尿 是 简 便 有 效 的 预 防 措 施［８］ 。 护 理 人 员 在 每 次 巡 视 过 程 中 主 动 为 其 备好饮用水， 并将便器放在患者伸手所及之处， 主动询问是 否需要小便， 若长时间未排尿， 则采取各种方法协助其排 尿 。如 ： 创 造 良 好 的 环 境 ， 帮 助 其 适 应 床 上 排 尿 ； 在 医 生 允 许 的 条 件 下 协 助 其 多 饮 水 ； 必 要 时 遵 医 嘱 使 用 利 尿 剂 。让 每 位 护 理 人 员 都 了 解 避 免 为 此 患 者 导 尿 。准 确 记 录 入 量 与 尿 量 ， 观 察 尿 液 颜 色 、性 状 ， 准 确 留 取 尿 标 本 。 晕 厥 发 生 后 记 录 每 小时尿量， 以监测肾功能， 及早发现肾损害。由于护理人员 的精心护理， 使得该患者尿中蛋白的含量保持稳定水平， 未 再恶化。 ２．３．２ 预防肋骨骨折