事故案例分析

1 引言

伤亡事故统计的目的，是通过调查分析伤亡事故统计资料，全面及时准确地掌握伤亡事故的起数、人数、损失及原因，为领导机关了解安全生产情况，制定安全生产工作方针、政策，研究改善职工劳动条件提供可靠的数据资料。

本文统计的是有关硫化氢中毒事故，有关硫化氢的性质介绍如下：

①硫化氢的物理性：

气味，硫化氢在低浓度（0.13ppm~4.6ppm）时可闻到臭鸡蛋味，当浓度高于4.6ppm时，人的嗅觉迅速钝化而感觉不出来硫化氢的存在。

相对密度（空气＝1），硫化氢气体相对密度1.176(相对空气)，比空气重，因此，在通风条件差的环境下，极容易聚集在低凹处。

②硫化氢的危险特性：

毒性，硫化氢是无色气体、剧毒、酸性气体，人的肉眼看不见。硫化氢气体是仅次于氰化物的剧毒、易致人死亡的有毒气体。它的毒性为一氧化碳（CO）的5~6倍，是二氧化硫（SO2）的7倍。它对人体的致命浓度为500ppm，在正常情况下，对人体的安全临界浓度是不能超过20ppm的。与人体组织中碱性物质结合形成硫化钠，从而造成组织损害。

易燃性，硫化氢的燃点为260℃（甲烷为595℃），燃烧时为兰色火焰，并生成危害人眼睛和肺部的二氧化硫（SO2）。

爆炸极限，当硫化氢浓度在4.3%~46%时，与空气混合能形成爆炸性混合物，遇明火高热能引起燃烧爆炸。（甲烷爆炸浓度5%~15%）。与浓硝酸或其它强氧化剂剧烈反应，发生爆炸。气体比空气重，能在较低处扩散到相当远的地方，遇火源会着火回燃。

2 典型事故原因分析

2.1 “ 3·18”小米辣腌制硫化氢中毒事故

2.1.1事故概况

2010年3月18日16时许，红河州建水县临安镇萍超小米辣厂26号腌制池发生硫化氢中毒事故造成3人死亡。月18日16时许，云南红河州建水县临安镇萍超小米辣厂在腌制小米辣过程中产生有毒有害硫化氢气体并富集在腌制池底部，1人在不知情的情况下进入池子开展清洗作业中毒晕倒，其他5名作业人员先后下到池子中救人也相继晕倒在池子中，经现场组织抢救送医院救治，有3人抢救无效死亡。

2.1.2 事故原因分析

1．直接原因

①该事故中的受害人没有采取必要的防护措施就进入硫化氢富集的池子里进行清洗作业，从而导致中毒，其他五名中毒者则由于缺乏救护常识，盲目进如池中抢救导致事故扩大化。

2．间接原因

①该小米辣厂管理体制不够健全，对于职工的职业培训与教育不够到位，使得职工对于危险的防护意义较差，防护知识不够。该厂职工对于硫化氢危险性缺乏必要认识，不能够正确处理遇到的危险情况，也没有基本的救护知识。

③对生产工艺流程中的危险性缺乏必要的检查监管。该厂明知腌制过程中极易产生有害气体硫化氢，对没有做好日常通风换气工作，防止硫化氢富集，致使硫化氢中毒事故发生。

④该厂未做好对职工的劳动保护措施，没有为职工配备必要的防护用具，使职工作业暴露于危险有毒害环境中。

2.1.3 防止此类事故措施

①首先相关企业应该认真总结，有关同类企业引以为戒，注重对于职工的培训教育，提高职工应对危险处理紧急事故的能力，尽量减少事故发生率。

②其次，企业自身应该加强管理，加强事故预防与检查，提高作业场所的安全性，对于硫化氢气体采取必要技术措施及时有效的消除。防止硫化氢气体富集

③必须为相关劳动者配备必要的劳动防护用品，并严格监督劳动者正确佩戴。这样才不至于劳动者因为没有防护而受到伤害，给个人、企业带来损失。

④制定应急救援预案，在发生事故时不至于束手无策，从而减少伤亡人数，财产损失。

2.2 “8•25”硫化氢中毒事故

2.2.1 事故概况

2010年8月25日15时10分左右，由浙江山水建设有限公司负责承建的杭州经济技术开发区未竣工验收的南苑路地下污水管道工程发生一起硫化氢中毒事故，先是1人在污水管道内作业中毒昏迷，另外2人先后盲目施救，也依次中毒昏迷，最终3人经抢救无效死亡。

2.2.2 事故原因分析

该起事故充分暴露出一些问题：建筑工地施工现场安全监管不力，员工安全意识淡薄，自我防范措施缺乏。

1. 直接原因

该事故是由于操作人员违背操作规程，未按照《有限空间作业安全管理规程》进行施工，从而导致硫化氢中毒事故的发生。

2．间接原因

（1）该公司管理制度不完善，对于职工的作业疏于监督检查，管理不严，使得职工作业时不顾相关管理规定，盲目操作。

（2）对于职工的教育培训不够到位，与上起事故一样，该作业人员缺乏必要的的救护常识，导致事故进一步发展，造成不必要的伤亡。对于企业而言职业技能培训显得非常重要。在一定程度上决定了职工的自我防护能力。

2.2.3 防止此类事故措施

①加强监督管理，切实加强对于员工的教育培训，同时提高员工素质促使其严格遵守作业操作规程

②加强有限空间作业安全监管。各企业要严格按照《有限空间作业安全管理规程》的有关要求，建立健全有限空间作业制度，落实安全生产主体责任，对可能存有硫化氢等有毒有害气体的场所进行排查，摸清相关场所分布情况，并将其纳入安全管理的监控重点，指派专人负责，强化日常监管；重点排查浆池、水沟、管道等易产生硫化氢等有毒有害气体部位的警示牌是否健全；有限空间作业的操作规程是否健全和严格执行，有否实行审批制度，防毒面具和安全带是否按要求配备和使用；应急救援预案是否健全、科学等。特别是对因节能减排、有序用电等停产后恢复生产的企业，要加强对管道、浆池、水沟等易产生硫化氢等有毒有害气体部位的防范工作，开启阀门、浆池盖等要采取戴好防毒面具等安全措施。各部门（单位）要加强对企业执行有关有限空间法规及标准情况的检查，并有针对性地加强对从事污水处理、清淤、地下管道和密闭容器内施工的单位，以及各类可能产生硫化氢、一氧化碳等中毒或窒息事故的行业、企业的安全检查，强化有限空间作业安全知识的教育培训，落实密闭仓、室、罐、坑、井等作业场所通风换气措施，从源头上杜绝有毒有害气体的聚集，做到防患于未然。

③提高各类事故应急救援处置能力。“8·25”3人死亡事故是因施工方救援措施不当，而造成2名救援人员次生死亡的事故。因此，各部门（单位）、各企业应建立健全硫化氢、一氧化碳、氯气等有毒有害气体中毒事故应急救援预案，加强教育培训和应急演练，配备必要的救援器材，落实救援人员及救援设施，确保事故发生后能够迅速、科学、有效地施救。在作业过程中一旦发生中毒事故，现场救援者必须佩戴正压呼吸器等适用防护设施才能实施抢救，坚决制止不具备安全条件的盲目施救，并立即向公安、消防、安监等有关部门报告，争取时间，科学施救，最大限度地减少人员伤亡。各部门（单位）、各企业要进一步提高安全生产认识，落实安全生产责任，采取有力措施，加强日常监管，坚决遏制类似事故的再次发生，杜绝较大以上生产安全事故的发生，努力实现开发区安全生产形势根本稳定好转。