三级综合医院评审标准实施细则任务分解表(精)
三级综合医院评审标准实施细则任务分解
攀枝花市中心医院三级综合医院复审标准实施细则精简版（201１年版)目录第一章坚持医院公益性 .......................................................................................................................................................... １一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求１二、医院内部管理机制科学规范ﻩ１三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 (2)四、应急管理 (3)五、临床医学教育4ﻩ六、科研及其成果推广4ﻩ第二章医院服务 (5)一、预约诊疗服务 (5)二、门诊流程管理 (5)三、急诊绿色通道管理 (6)四、住院、转诊、转科服务流程管理 (7)五、基本医疗保障服务管理 (7)六、患者的合法权益8ﻩ七、投诉管理 (8)八、就诊环境管理 (9)第三章患者安全 ...................................................................................................................................................................... １0一、确立查对制度，识别患者身份 (10)三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 (11)四、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求11ﻩ五、特殊药物的管理，提高用药安全ﻩ１1六、临床“危急值”报告制度12ﻩ七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 (12)八、防范与减少患者压疮发生ﻩ１2九、妥善处理医疗安全（不良）事件13ﻩ十、患者参与医疗安全............................................................................................... 1３第四章医疗质量安全管理与持续改进 (14)一、质量与安全管理组织ﻩ１4二、医疗质量管理与持续改进14ﻩ三、医疗技术管理 (16)四、临床路径与单病种质量管理与持续改进16ﻩ五、住院诊疗管理与持续改进................................................................................... １7六、手术治疗管理与持续改进19ﻩ七、麻醉管理与持续改进 (21)八、急诊管理与持续改进ﻩ２2九、重症医学科管理与持续改进 (23)十、感染性疾病管理与持续改进 (25)十一、中医管理与持续改进2ﻩ６十二、康复治疗管理与持续改进26ﻩ十三、疼痛治疗管理与持续改进 (27)十四、精神科疾病的管理与持续改进(可选）（未开展) ....................................... ２8十五、药事和药物使用管理与持续改进 (28)十六、临床检验管理与持续改进31ﻩ十七、病理管理与持续改进 (32)十八、医学影像管理与持续改进ﻩ３４十九、输血管理与持续改进....................................................................................... 3５二十、医院感染管理与持续改进 (37)二十一、介入诊疗管理与持续改进 (38)二十二、血液净化管理与持续改进 (39)二十三、临床营养管理与持续改进41ﻩ二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选)42ﻩ二十五、放射治疗管理与持续改进(可选）43ﻩ二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进 (44)。
三级综合医院评审标准实施细则任务分解表
三级综合医院评审原则实行细则任务分解表
第一章坚持医院公益性
第二章医院服务
第三章患者安全
第四章医疗质量安全管理与持续
改善
第五章 护理质量安全管理与持续
第六章医院管理
第七章平常记录学评价
第一节医院运营基本监测指标
第二节住院患者医疗质量与安全监测指标
第三节单病种质量指标（★为问责指标）
附件7-1 住院患者接受服务的体验与感受调查表
第四节重症医学(ICU)质量监测指标
第五节合理用药监测指标
第六节医院感染控制质量监测指标。
（精简版）三级综合医院评审标准实施细则任务分解最终版
（精简版）三级综合医院评审标准实施细则任务分解最终版攀枝花市中心医院三级综合医院复审标准实施细则精简版（2011年版）目录第一章坚持医院公益性 (1)一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1二、医院内部管理机制科学规范 (1)三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 (2)四、应急管理 (3)五、临床医学教育 (4)六、科研及其成果推广 (5)第二章医院服务 (5)一、预约诊疗服务 (5)二、门诊流程管理 (6)三、急诊绿色通道管理 (6)四、住院、转诊、转科服务流程管理 (7)五、基本医疗保障服务管理 (7)六、患者的合法权益 (8)七、投诉管理 (8)八、就诊环境管理 (9)第三章患者安全 (10)一、确立查对制度，识别患者身份 (10)三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 (11)四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 (11)五、特殊药物的管理，提高用药安全 (12)六、临床“危急值”报告制度 (12)七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 (12)八、防范与减少患者压疮发生 (13)九、妥善处理医疗安全（不良）事件 (13)十、患者参与医疗安全 (13)第四章医疗质量安全管理与持续改进 (14)一、质量与安全管理组织 (14)二、医疗质量管理与持续改进 (15)三、医疗技术管理 (16)四、临床路径与单病种质量管理与持续改进 (17)五、住院诊疗管理与持续改进 (18)六、手术治疗管理与持续改进 (20)七、麻醉管理与持续改进 (21)八、急诊管理与持续改进 (22)九、重症医学科管理与持续改进 (24)十、感染性疾病管理与持续改进 (25)十一、中医管理与持续改进 (26)十二、康复治疗管理与持续改进 (26)十三、疼痛治疗管理与持续改进 (27)十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）（未开展） (28) 十五、药事和药物使用管理与持续改进 (29)十六、临床检验管理与持续改进 (31)十七、病理管理与持续改进 (33)十八、医学影像管理与持续改进 (34)十九、输血管理与持续改进 (35)二十、医院感染管理与持续改进 (37)二十一、介入诊疗管理与持续改进 (38)二十二、血液净化管理与持续改进 (39)二十三、临床营养管理与持续改进 (41)二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选） (42)二十五、放射治疗管理与持续改进（可选） (43)二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进 (44)二十七、病历（案）管理与持续改进 (45)第五章护理管理与质量持续改进 (47)一、确立护理管理组织体系 (47)二、护理人力资源管理 (47)三、临床护理质量管理与改进 (48)四、护理安全管理 (50)五、特殊护理单元质量管理与监测 (50)第六章医院管理 (52)一、依法执业 (52)二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 (53)三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 (54)四、人力资源管理 (54)五、信息与图书管理 (55)六、财务与价格管理 (56)七、医德医风管理 (57)八、后勤保障管理 (58)九、医学装备管理 (60)十、院务公开管理 (61)十一、医院社会评价 (62)第七章日常统计学评价 (62)第一节医院运行基本监测指标 (62)第二节住院患者医疗质量与安全监测指标 (63)第三节单病种质量指标 (63)第四节重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标 (63)第五节合理用药监测指标 (64)第六节医院感染控制质量监测指标 (64)第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院内部管理机制科学规范五、临床医学教育六、科研及其成果推广第二章医院服务一、预约诊疗服务二、门诊流程管理第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份第四章医疗质量安全管理与持续改进一、质量与安全管理组织。
三级综合医院评审标准实施细则任务分解表
.1
临床营养科
〔行政处〕
人事处
4.23.1.
医务处
.4.1
行风办
护理部
4.23.5.1
协助部门
2.
门诊
医务处
2.
2.
医务处
门诊
2.
门诊
2.2
党办
行风办
2.
医务处
2.
2.
医务处
2..
财务处
2.
急诊
医务处
护理部
2.3.1.2
医务处
护理部
教育处
2★
急诊
医务处
护理部
信息办
2.3.2.2★
急诊
医务处
护理部
2.3.3.1★
2.
行风办
医务处
护理部
2.
急诊
医务处
2.
财务处
行风办
2.
医务处
2.
医务处
护理部
临床医学工程处
人事处
人事处
教育处
病理科
〔医务处〕
院感办
行政处
预保科
教育处
4.17.6.
临床医学工程处
物流中心
.1
医学影像科〔医务处〕
院办
临床医学工程处
信息办
4.18.1.2
人事处
.3
临床医学工程处
临床医学工程处
4.18.2.3
4.18.2.3-4.18.3.2
信息办
-
预保科
临床医学工程处
4.18.5.1
护理部
4.11-4.11
4.11.2.3
护理部
4.11
药学部
4.11
卫生部三级综合医院评审标准(2022年版)任务分解
一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求(一)医院的功能、任务和定位明确 ,规模适宜。
(二) 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备技术梯队与处臵能力医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。
(三)临床科室一、二级诊疗科目设臵、人员梯队与前列。
力达到省级卫生行政部门规定；重点科。
二、医院内部管理机制科学规范(一)坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
(二)按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。
(三)将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
(四)提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。
(五)按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用(六)控制公立医院特需服务规模。
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务(一) 将对口支援县医院和乡镇卫生院 (以下简称受援医院) 和支援社区卫生。
(二) 承担政府分配的为社区、农村培养人材的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
(三)根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
(四)建立院前急救与院内急诊“绿色通道”。
(五)开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。
在基本医疗保障制度框架内，医院应当建立与实施双向转诊制度及相关服务流程。
(七)根据《统计法》及卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。
四、应急管理(一)遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。
服从指挥，(二)加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制(三) 制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
三级综合医院评审细则任务分解(详细)
三级综合医院评审细则任务分解第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的评审标准评审要点支撑材料自评等级1.1.1 医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。
1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。
人事科负总责【C】1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。
（院办）2.卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15:1。
（人事科）3.病房护士与开放床位之比不低于0.4:1。
（人事科、护理部）4.在岗护士占卫生技术人员总数≥50。
5.（人事科）6.全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1。
（人事科）1.等级批准文件;2.3.4.5.6 人事科出具相关证明材料。
【B】符合“C”，并1.临床科室主任具有正高职称≥90。
（人事科、医务科）2.护士中具有大专及以上学历者≥50。
（人事科、护理部）3.平均住院日≤12 天。
（病案室）4.保持适宜的床位使用率≤93。
（病案室、信息科）5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
（医务科）1-4.相关科室出具相关材料。
5. 开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
【A】符合“B”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。
（院办）1.1.2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。
1.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。
医学影像与介入诊疗部门可提供24 小时急诊诊疗服务。
医务科、门诊部【C】1.有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
（设备科、人事科、医务科）2.急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
（门诊部、急诊科）3.重症医学床位数占医院总床位的2～5。
三级医院评审细则各科室任务详细分解
各临床科室负
一 （三） 与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准
责统计项目完 成情况，准备
技术病历
由各市级及市
级以上重点专
一 （三） 重点科室专业技术水平与质量处于本省（区、市）前列
科负责统计项
目完成情况，
准备技术病历
二
（二）
按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培 训基地建设
责任部门：财 务科、急诊科
40
第二章
四
（三）
加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供 连续医疗服务
责任部门：各 临床科室
41
第二章
四
（四）
加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗 、护理及康复措施的知晓度
34
第二章
三 （二） 落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度
责任部门：急 诊科
35 第二章 三 （三） 加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者
责任部门：急 诊科
36
第二章
三
（四）
实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗 死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的 危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务
责任部门：医 务科教科
21
第一章
六
（一） 有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施
责任部门：医 务科教科
22
第一章
六
（二）
承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工 作，并取得成效
1、三级医院评审标准细则简介及任务分解
Ａ
优秀
达标率≥90%
完全达到 有持续改进，成效良
好 ＰＤＣＡ
Ｂ
良好 达标率≥80% 一般水平以上 有监管有结果
ＰＤＣ
Ｃ
Ｄ
合格
不合格
达标率≥60%
达标率≤60%
一般水平
一般水平以下
ห้องสมุดไป่ตู้有机制且能有效执行
仅有制度或规章或流 程，未执行
ＰＤ
仅Ｐ或全无
第一章至第六章获得通过的要求
项目类别
第一章至第六章标准条款
核心条款数 5 5 4 31 3 6 54
第一章：坚持医院的公益性（医院功能与任务）
★医疗 临床科室设置：26个一二级专科，承担疑难与急危重症的诊疗 医技科室设置：人员、设备设施、技术能力 规范诊疗：诊疗指南、操作规范、临床路径、单病种质量管理 合理流程、合理用药 指导下级医院
★预防 传染病防治 ★医教 临床医学教育、住院医师培训、继续教育、培训下级医院 ★科研 ★应急管理
其中核心条目
C级或5分 B级或7分 A级或10分 C级或5分 B级或7分 A级或10分
甲等
≥90%
≥60%
≥20%
1O0%
≥70%
≥20%
乙等
≥80%
≥50%
≥10%
1O0%
≥60%
≥l0%
分解的任务书
第一部分分解的任务是各部门要建立的内容，如制度、流程、预案等，此外在下达给 临床医技科室任务中，属于主管部门监管的内容，正体现通过督察、监管实现持续改 进， 各职能部门要对照评审标准细则 “建”：制度、流程、规范、预案.......................................C “管”：监管、督察（表格）..............................................B “写”：分析、总结（月、季、年）....................................A 使医院管理标准化、规范化、制度化，全面提升管理水平
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医务处
4.6.7.1-4.6.8.1
护理部
4.6.8.2-4.6.8.3★
4.7.1.1-4.7.1.3
麻醉科
（医务处）
4.7.1.4
麻醉科
（医务处）
人事处
4.7.2.1-4.7.4.3
4.7.5.1-4.7.5.2★
护理部
4.7.6.1
镇痛科
护理部
4.7.7.1
输血科
评审标准与要点
责任部门
协助部门
4.1.1.1
医务处
院办
4.1.1.2
护理部
4.1.2.3
4.1.2.1-4.1.2.2
医务处
科技处
药学部
院感办
信息办
输血科
护理部
放疗部
4.2.1.1-4.2.1.2
医务处
4.2.2.1-4.2.2.2
护理部
院办
4.2.2.3
护理部
教育处
4.2.3.1
教育处
医务处
护理部
预保科
4.26.6.1
护理部
4.27.1.1
信息办
人事处
4.27.1.2
4.27.2.1
医务处
信息办
门诊、急诊
护理部
4.27.2.2
门诊、急诊
医务处
4.27.2.3
信息办
4.27.2.4
医务处
护理部
4.27.2.5
4.27.2.6
信息办
医务处
4.27.3.1
保卫处
4.27.4.1
医务处
教育处
人事处
4.27.4.2
4.10.5.1-4.10.5.2
预保科
医务处
护理部
院感办
4.11.1.1
中医科
（医务处）
人事处
护理部
4.11.2.1-4.11.2.2
4.11.2.3
护理部
4.11.3.1
药学部
4.11.4.1
中医科
（医务处）
护理部
4.12.1.1-4.12.5.2
康复科
（医务处）
护理部
4.13.1.1
镇痛科
（医务处）
预保科
4.25.6.2
教育处
护理部
4.25.6.3
预保科
临床医学工程处
4.26.1.1
脑电图室
肌电图室
呼吸功能室
心电图室
内镜中心
核医学科
（医务处）
4.26.2.1
人事处
4.26.3.1
4.26.3.2-4.26.3.3
预保科
临床医学工程处行政处
4.26.4.1
护理部
院感办
预保科
临床医学工程处
4.26.5.1-4.26.5.3
护理部
4.15.2.7
4.15.2.8
护理部
4.15.2.9
4.15.2.10
信息办
4.15.3.1
医务处
4.15.3.2
药学部
医务处
4.15.3.3
药学部
护理部
4.15.3.4
医务处
护理部
4.15.3.5
护理部
4.15.3.6
4.15.4.1
药学部
医务处
4.15.5.1★
医务处
药学部
院感办
护理部
4.15.5.2★
院感办
4.9.5.1-4.9.5.2
护理部
4.10.1.1
预保科
医务处
感染科
4.10.2.1
感染科
（医务处）
人事处
护理部
4.10.2.2
护理部
院感办
4.10.2.2
预保科
教育处
4.10.2.3
4.10.3.1
物流中心
医务处
护理部
院感办
4.10.3.2
医务处
院感办
护理部
行政处
4.10.4.1
预保科
应急办
药学部
3.5.2.1
医务处
药学部
护理部
3.6.1.1
医务处
护理部
医技部门
3.6.2.1★
3.7.1.1
护理部
行政处
3.7.2.1-3.8.2.1
3.9.1.1★
医务处
护理部
3.9.2.1-3.9.3.1
护理部
信息办
3.10.1.1
预保科
医务处
护理部
3.10.2.1
护理部
医务处
第四章医疗质量安全管理与持续改进
三级综合医院评审标准实施细则任务分解表
评审标准与要点
责任部门
协助部门
1.1.1.1
人事处
医务处
院办
1.1.2.1
医务处
急诊
人事处
1.1.3.1-1.1.4.1
人事处
1.2.1.1
党办
医务处
行风办
预保科
1.2.2.1
教育处
1.2.3.1
医务处
护理部
1.2.4.1
行风办
1.2.5.1
药学部
1.2.6.1
医务处
护理部
4.20.5.2★
医务处
药学部
医学检验科
护理部
4.20.5.3★
4.20.6.1-4.20.6.3
医务处
院感办
药学部
护理部
4.20.7.1
院感办
医务处
护理部
4.20.7.2
医务处
护理部
临床医学工程处
4.20.7.3
医务处
护理部
4.20.8.1-4.20.8.2
医务处
护理部
4.21.1.1
4.27.5.1★
信息办
医务处
4.27.5.2★
4.27.6.1-26.7.2
医务处
第五章护理质量安全管理与持续改进
评审标准与要点
责任部门
协助部门
5.1.1.1-5.2.2.2
护理部
4.23.1.1
临床营养科
（行政处）
人事处
4.23.1.2-4.23.1.3
4.23.2.1-4.22.2.2
医务处
4.23.3.1
4.23.4.1
行风办
护理部
4.23.5.1
医务处
护理部
4.24.1.1-4.24.1.2
高压氧
（医务处）
4.24.2.1
护理部
4.24.2.2-4.24.4.1
4.22.1.2
护理部
临床医学工程处
4.22.1.3
护理部
临床医学工程处行政处
4.22.2.1-4.21.2.2
护理部
4.21.2.3
临床医学工程处
4.21.2.4
护理部
4.22.3.1-4.21.4.3
护理部
院感办
临床医学工程处
4.22.5.1-4.21.5.2
护理部
院感办
临床医学工程处药学部
4.22.6.1-4.21.7.2
2.7.1.1★
行风办
医务处
2.7.1.2
医务处
2.7.2.1-2.7.3.1
行风办
医务处
2.7.4.1
医务处
行风办
2.8.1.1
行风办
行政处
保卫处
门诊、急诊
2.8.2.1
行政处
院办
2.8.3.1
院感办
门诊
2.8.4.1
行风办
医务处
2.8.5.1
行政处
2.8.6.1
保卫处
第三章患者安全
评审标准与要点
医务处
护理部
2.3.3.1★
2.4.1.1
行风办
医务处
护理部
2.4.2.1
急诊
医务处
2.4.2.2
财务处
行风办
2.4.3.1
医务处
2.4.4.1
医务处
护理部
行风办
2.5.1.1-2.5.3.1
财务处
2.6.1.1★
医务处
护理部
2.6.2.1-2.6.3.1
2.6.4.1
科技处
2.6.5.1
医务处
护理部
4.15.5.3★
4.15.5.4★
4.15.6.1★
药学部
医务处
护理部
4.15.6.2★
4.15.7.1
4.15.7.1
人事处
4.15.7.3
4.16.1.1-4.16.1.2
医学检验科
（医务处）
4.16.1.3
临床医学工程处
药学部
4.16.1.3-4.16.2.2
4.16.2.3
预保科
院ห้องสมุดไป่ตู้办
4.16.2.4
临床医学工程处
4.18.2.1
4.18.2.2
临床医学工程处
4.18.2.3
4.18.2.3-4.18.3.2
信息办
4.18.4.1-4.18.4.3
预保科
临床医学工程处
4.18.5.1
护理部
4.19.1.1
输血科
4.19.1.2-4.19.1.3
医务处
输血科
4.19.2.1
输血科
人事处
4.19.2.2
急诊科
医务处
护理部
药学部
医技部门
行政处
4.8.4.3★
急诊科