硝酸酯类药物规范化应用
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硝酸酯类药物规范化应用
3）降低肺静脉压力和肺毛细血管锲压，增加心输出量，改善心功
能。 4）抗血小板聚集，改善冠脉内皮功能。
2019/3/8 4
常用药物及药代动力学
药物名称 硝酸甘油（短效） 舌下含服 0.3-0.6mg 2-3 20-30 min 常用剂量(mg) 起效时间(min) 作用持续时间
喷剂
透皮贴片 硝酸异山梨酯
0.4mg
5-10mg
2-3
30-60
20-30 min
8-12h
舌下含服
口服平片 口服缓释制剂 5-单硝酸异山梨酯（长效） 口服平片 口服缓释制剂
2019/3/8
2.5-15mg
5-40mg, 2-3 次/日 40-80mg, 1-2次/日
2-5
15-40 60-90
1-2h
4-6 h 10-14 h
2019/3/8
18
发生机制：
具体不完全明确，可能与血管内过氧化物生成过多 以及生物活化/转化过程异常等有关，如巯基耗竭可导致 硝酸酯在血管内的生物转化异常而引发耐药。
2019/3/8
19
预防方法:
1）小剂量、间断使用，每天至少有6-8h的药物“真空期”； 2）有研究表明，巯基供体类药物、-受体阻滞剂、他汀、 ACEI或ARB等药物可能对预防硝酸酯的耐药性有益，同时 这些又多是改善冠心病和心力衰竭预后的重要药物，因此 提倡合并使用。
2019/3/8
高血压危象和围手术期高血压
9
应用适应证
冠心病
--急性冠脉综合征
1）包括ST段抬高型MI、非ST段抬高型MI、不稳定型心绞痛等； 2）硝酸甘油：含服，每5min一次，总量不超过1.5mg；静滴，起始剂量5-10g/min， 每3-5min以5-10g/min递增剂量，一般不超过200g/min。应间断用药。 3）检测血压。尽可能加用改善预后的-受体阻滞剂和/或ACEI。当出现血压下降等 限制上述药物合用的情况时，应首先停用硝酸酯，为-受体阻滞剂或ACEI的使用提 供空间。 4）临床试验：多个随机临床试验结果显示，硝酸酯可使急性心肌梗死病死率降低
硝酸酯类药物在抗心肌缺血治疗中的应用
总结
异舒吉®内科临床应用
异舒吉®快速改善心肌缺血 异舒吉®有效改善急性心肌梗死患者的血流动力学
异舒吉®快速改善急性左心衰患者的呼吸困难症状
硝酸酯类药物不同的静脉制剂
5-ISMN静脉制剂缺乏合理性：起效慢于口服制剂
500 200 g/ µ L 100
N=12 静脉滴注（8mg/h） 口服（一次20mg）
4mg/h iv. 8mg/h iv. 20mg/h iv.
>=1.5小时 >=0.5小时 = 20mg po
50 20
10
5 0 4 8 12 16 20 24 28
硝酸酯的作用机理：外源性的NO供体
7
有机硝酸盐
R-O-NO2
内皮细胞
L-精氨酸
谷胱甘肽转移酶催化
R-O-N=O R'-SH
Nitrosothiol (亚硝基硫醇)
R-S-N=O
NO
内皮舒张因子(EDRF=EDNO)
GTP
NO 抑制Ca2+内流 减少细胞内Ca2+释放 增加细胞内Ca2+排出
鸟苷酸 环化酶 cGMP
异乐定®ST段压低显著减少
异乐定® 安慰剂
组间比较，P=0.03 0
运动诱发的ST段压低([mv])
-0.02
-0.02
-0.04
-0.06
-0.08
-0.07
研究设计：随机、双盲、安慰剂对照的交叉研究 患者：心绞痛 病例数：20例 主要评价指标：用药30分钟后，运动试验至发生中 度心绞痛的时间。
异舒吉®进入内科学教科书
内科学教科书（第八版），作为血管扩张剂硝酸酯类药物的 示例用药，同时提出异舒吉®的耐药性和血压、浓度稳定性 优于硝酸甘油。
硝酸酯类药物在临床的应用与发展-CME1培训讲学
ISMN 静脉给药价值不大，不如ISDN和 GTN静脉给药更能满足临床治疗需要
硝酸酯的耐药性
耐药性诊断
临床症状显示原有的药物剂量不足，需 不断增加硝酸酯的剂量才能维持原治疗 效果；
通过运动试验评价； 血液动力学指标评价（RA压，PCWP，
SVR，体积描记器）。
耐药性学说
SH基耗竭； 体液内分泌如RAAS系统反向调节； NO被氧自由基灭活（其中血管紧张素Ⅱ
500
450
400
5-ISMN 静脉滴注
350
5-ISMN 口服
300
250
200
150
有效血药浓度
100
505mg/h 4h静滴 Nhomakorabea0
0.08 0.25 0.5 1 1.5 2
3
4
5
6
10 16
时间/h
Studies on the pharmacokinetics of three nitrate drugs after different routine administration Juncheng etl.
NiemeyNerieMm.G.eyeet arl:M12.G0 y.earestoaf Nl:it1ra2te0Tyheeraaprsy,2o00f0N,9i0trate Therapy,2000,90
硝酸酯类制剂特点
硝酸酯制剂类型
GTN ISDN ISMN
起效时间 GTN ISDN ISMN
1-3 分 舌下
1-5 分 舌下. 10-15分 口服
15-30分 口服
脂溶性 &首关效应
GTN ISDN ISMN
GTN ISDN ISMN
硝酸酯类药物应用ppt课件
硝酸酯类药物在心血管 疾病中的运用
硝酸酯类药物运用于临床曾经有 100 多 年的历史，直至目前仍是心血管疾病领 域最为常用的药物之一。该类药物起效 快、疗效确切、经济方便、治疗范围广， 在各种新型药物不断涌现的今天，依然 在心血管疾病用药中占据着重要的位置。
但目前硝酸酯类药物在临床运用时仍存 在很多的误区，如药品种类的甄别、剂 型的选择、顺应证的把握等。
慎用硝酸酯：严重二尖瓣狭窄、肥厚梗阻性心肌病、限制性心肌病、心包 填塞等心室充盈受限的疾病、中度自动脉瓣狭窄及右心衰为主的心衰发作。 ●慢性心力衰竭
β受体阻滞剂、ACEI/ARB 及利尿剂等规范治疗的根底上，对仍有明显充 血性病症的慢性收缩性心力衰竭患者可加用硝酸酯； 硝酸酯可显著改善冠心病合并心力衰竭时反复发作的心肌缺血。 〔3〕高血压危象和围手术期高血压
硝酸酯的忌讳证：肥厚性梗阻型心肌病、重度自动 脉瓣和二尖瓣狭窄、心脏压塞或缩窄性心包炎、限 制性心肌病、已运用磷酸二酯酶抑制剂、颅内压增 高。
总结
1. 硝酸酯类药物运用是心血管疾病领域的重要治疗 手段之一；
2. 不同的硝酸酯制剂在药代动பைடு நூலகம்学、制剂特点、药 物相互作用、不良反响等方面存在不同；
3. 科学运用硝酸酯类药物是关键。
硝酸酯类药物在心血管疾病中的运用
1. 临床治疗三大顺应证 〔1〕冠状动脉性心脏病 ●急性冠脉综合征
控制心肌缺血，或控制合并存在的高血压、心力衰竭，需继续静脉运用硝酸酯； 下壁、右室心肌梗死时慎用硝酸酯。 ●慢性稳定性心绞痛 ●无病症性心肌缺血
易被忽视，需求临床医生加强关注和注重，早期及时干涉以改善预后。 ●在 CABG 和冠脉造影 PCI 手术中的运用
2. 预防、减少耐药的方法：留足「空白窗」 〔1〕偏心给药： ISDN 普通片〔作用时间 4～5 h〕：10～40 mg tid 或 qid
硝酸酯类药物运用于临床曾经有 100 多 年的历史，直至目前仍是心血管疾病领 域最为常用的药物之一。该类药物起效 快、疗效确切、经济方便、治疗范围广， 在各种新型药物不断涌现的今天，依然 在心血管疾病用药中占据着重要的位置。
但目前硝酸酯类药物在临床运用时仍存 在很多的误区，如药品种类的甄别、剂 型的选择、顺应证的把握等。
慎用硝酸酯：严重二尖瓣狭窄、肥厚梗阻性心肌病、限制性心肌病、心包 填塞等心室充盈受限的疾病、中度自动脉瓣狭窄及右心衰为主的心衰发作。 ●慢性心力衰竭
β受体阻滞剂、ACEI/ARB 及利尿剂等规范治疗的根底上，对仍有明显充 血性病症的慢性收缩性心力衰竭患者可加用硝酸酯； 硝酸酯可显著改善冠心病合并心力衰竭时反复发作的心肌缺血。 〔3〕高血压危象和围手术期高血压
硝酸酯的忌讳证：肥厚性梗阻型心肌病、重度自动 脉瓣和二尖瓣狭窄、心脏压塞或缩窄性心包炎、限 制性心肌病、已运用磷酸二酯酶抑制剂、颅内压增 高。
总结
1. 硝酸酯类药物运用是心血管疾病领域的重要治疗 手段之一；
2. 不同的硝酸酯制剂在药代动பைடு நூலகம்学、制剂特点、药 物相互作用、不良反响等方面存在不同；
3. 科学运用硝酸酯类药物是关键。
硝酸酯类药物在心血管疾病中的运用
1. 临床治疗三大顺应证 〔1〕冠状动脉性心脏病 ●急性冠脉综合征
控制心肌缺血，或控制合并存在的高血压、心力衰竭，需继续静脉运用硝酸酯； 下壁、右室心肌梗死时慎用硝酸酯。 ●慢性稳定性心绞痛 ●无病症性心肌缺血
易被忽视，需求临床医生加强关注和注重，早期及时干涉以改善预后。 ●在 CABG 和冠脉造影 PCI 手术中的运用
2. 预防、减少耐药的方法：留足「空白窗」 〔1〕偏心给药： ISDN 普通片〔作用时间 4～5 h〕：10～40 mg tid 或 qid
硝酸酯类药物的应用
硝酸酯类和亚硝酸酯类治疗心绞痛的作用机理抗心绞痛药可通过降低心肌耗氧量，增加心肌供血及供氧量，恢复心肌氧的供需平衡而发挥其抗心绞痛作用。
常用的抗心绞痛药物有硝酸酯类及亚硝酸酯类、p受体阻断药及钙拮抗剂等。
本节介绍药物多数为硝酸酯，少数为亚硝酸酯。
其中以硝酸甘油最为常用，硝酸异山梨酯与戊四硝酯属长效硝酸酯类，亚硝酸异戊酯可供吸入用，但因副作用多,现已少用。
作用机理：降低心脏前后负荷及降低心肌耗氧量硝酸酮类直接松弛平滑肌，尤其是血管平滑肌，对全身动脉及静脉血管均有舒张作用，但舒张毛细血管后静脉(容量血管)远较舒张小动脉的作用强，降低前负荷大于降低后负荷，从而减轻心脏负担，增加心脏排血量。
改善心脏与大脑的血液循环硝酸酯类药物扩张冠状动脉为“正”扩张作用。
所谓“正”扩张是指即扩张正常冠状动脉，也扩张硬化狭窄的冠状动脉，扩张大的冠状动脉，也扩张侧支血管。
从而增加狭窄段冠状动脉供血，改善心肌血液循环。
解除冠状动脉痉挛从而改善循环及防止血管不通。
升高血液中前列腺素E 现研究证实，硝酸酯类药物可以增加血液中前列腺素E，抗血小板粘附聚集，因而有抗凝及扩张血管效应。
适应证：1、各种类型心绞痛以劳力型心绞痛疗效最佳；2、急性及陈旧性心肌梗死主要效应有：改善心肌供血；减轻心脏前负荷；降低肺循环阻力，减轻肺瘀血；降低周围血管阻力，增加心脏排血量；缩小梗死范围；减少与防止心绞痛发作；3、充血性心力衰竭主要机制：降低肺循环阻力，防治肺瘀血；改善心肌供血，从而改善收缩功能与舒张功能；降低周围血管阻力，增加心脏排血量；减轻心脏前负荷，减轻心脏后负荷，缓解肺瘀血；降低心肌耗氧量。
4、隐性心肌缺血防治冠脉痉挛，改善心肌供血；5、急性肺水肿降低肺循环阻力，消除肺瘀血及肺水肿；6、高血压病解除小动脉痉挛，降低高血压，改善靶器官供血；7、肺动脉高压解除支气管痉挛，扩张肺动脉及防止肺动脉痉挛；8、呼吸窘迫综合征消除肺血管的痉挛，减少肺血管渗出，消除肺间质水肿。
硝酸酯类药物专家共识资料
成都市第五人民医院内三科
4．在PCI手术中的应用
在实施冠状动脉造影或PCI手术过 程中，冠状动脉内注射硝酸甘油 可迅速缓解手术中的冠状动脉痉 挛，减轻由此导致的心肌缺血。
2019/6/24
成都市第五人民医院内三科
5．急性心力衰竭
静脉滴注硝酸甘油是治疗急性心力衰 竭广泛使用的血管扩张药物之一，尤 其适宜于合并高血压、冠状动脉缺血 和重度二尖瓣关闭不全者。
25g/min (聚乙烯输液器) 递增剂量：5-10g /min（每3-5min递增一次）
剂量调整的参考：缺血症状的改善及血压效应
2019/6/24
成都市第五人民医院内三科
1、急性冠脉综合症
最初48小时内，对持续缺血、高 血压和心衰的病人予以静脉治疗
48小时后，对复发缺血、持续心 衰的病人仍应予以静脉、口服或 局部的硝酸酯药物
2019/6/24
成都市第五人民医院内三科
五、硝 酸酯的 禁忌证
硝酸酯的耐药性是指连续使用硝酸 酯后血液动力学和抗缺血效应的迅速 减弱乃至消失的现象。
硝酸酯的作用机制: 外源性的NO供体
有机硝酸盐 R-O-NO2
血管平滑肌细胞 谷胱甘肽转移酶的催化
NO
与巯基-SH结合
亚硝基硫醇 R-S-N=O
（外源性）
抑制 Ca2+ 内流 减少细胞内 Ca2+释放 增加细胞内 Ca2+排出
内皮细胞 L-精氨酸
NO （内源性）
NO受体
GTP
鸟苷酸 环化酶
cGMP↑
2019/6/24
成都市第五人民医院内三科
五、硝 酸酯的 禁忌证
1、急性冠脉综合症
急性缺血：舌下含服 NTG: 0.5mg 5min 0.5mg 5min 0.5mg 然后评估静脉用药的必要性
硝酸酯类在心血管疾病中规范化应用的专家共识
三、高血压危象和围手术期高血压 静脉滴注硝酸甘油是指南推荐的为数不多的治 疗高血压危象的静脉制剂之一，从5 ug/min起始， 用药过程中持续严密监测血压，避免使血压急剧 过度下降，逐渐递增剂量，上限一般为100 ug／ min，尤其适用于冠状动脉缺血伴高血压危象者。 静脉滴注硝酸甘油亦常用于围手术期的急性高血 压治疗，尤其是实施冠状动脉旁路移植术者。
起效时间
作用持续时间
硝酸异山梨酯 舌下含服 口服平片 口服缓释制剂 静脉滴注 2.5-15mg 5-40mg，2-3次/d 40-80mg，1-2次/d 1.25-5mg/h 3-5min 15-40min 60-90min 即刻 1-2h 4-6h 10-14h 连续静滴12-24h 即耐药
5-单硝酸异山梨酯
硝酸酯的主要作用机制：
(1)降低心肌氧耗量：扩张静脉血管，减少回心血量，使心脏前负荷和室 壁张力下降；扩张外周阻力小动脉，使动脉血压和心脏后负荷下降， 两者均可降低心肌氧耗量。 (2)扩张冠状动脉和侧支循环血管，使冠状动脉血流重新分布，增加缺血 区域尤其是心内膜下的血液供应。在临床常用剂量范围内，不引起微 动脉扩张，可避免“冠状动脉窃血”现象的发生。 (3)降低肺血管床压力和肺毛细血管锲压，增加左心衰竭患者的每搏输出 量和心输出量，改善心功能。 (4)抗血小板聚集、抗栓、抗增殖、改善冠状动脉内皮功能和主动脉顺应 性、降低主动脉收缩压等机制，亦可能在硝酸酯的抗缺血和改善心功 能等作用中发挥协同效应。
二、心力衰竭
1．急性心力衰竭： 静脉滴注硝酸甘油主要通过扩张静脉血管，降 低心脏前负荷而迅速减轻肺淤血，是治疗急性心 力衰竭广泛使用的血管扩张药物之一，尤其适宜 于合并高血压、冠状动脉缺血和重度二尖瓣关闭 不全者。常以10-20ug/min作为起始剂量，最高可 增至200ug/min。亦可静滴注硝酸异山梨酯，起 始剂量1mg/h,最高剂量10 mg/h。用药过程中需 持续严密监测血压和心率等。
硝酸酯类药物的那些事(下)
中国乡村医药·心血管临床热点漫谈·四、硝酸酯类药物的合理应用（一）常见的不良反应硝酸酯类药物常见的不良反应为颜面潮红、血压下降、反射性心率加快及搏动性头痛，这些症状常与硝酸酯类药物血管扩张的治疗作用有关。
1.头痛有研究认为，硝酸甘油类药物治疗稳定型心绞痛时头痛发生率高达80%。
头痛是硝酸酯类药物最常见的副作用，多为血管搏动性头痛，常在用药初始发生，随用药时间延长而减轻并逐渐消失，一般无需停药；头痛常呈剂量依赖性，因此要从小剂量开始，逐渐加量至临床所需的合适剂量；对难以耐受的头痛，可加服阿司匹林类药物。
2.血压下降、反射性心率增快心率增快是低血压的后果，血压下降既是此类药物的治疗作用，也是突出的不良反应，但极少引起晕厥等严重后果。
3.高铁血红蛋白血症长期服用或静脉注射较大剂量的硝酸酯类药物后，可能会发生高铁血红蛋白血症，尤其是伴有肾功能不全时，临床表现为口唇发绀。
发生原因可能是硝酸酯类药物在肝内代谢成为无机硝酸盐，增加血红蛋白的氧化过程，产生更多的高铁血红蛋白。
（二）硝酸酯类药物的耐药性及应对措施1.耐药性的产生硝酸酯类耐药问题是临床应用中最常见的现象，也是困扰临床医生的重要问题之一。
硝酸酯类耐药是指连续用药48～72小时，硝酸酯类药物抗心肌缺血及扩张血管效应明显减弱甚至消失。
硝酸酯类耐药机制通常认为有以下两种学说：①巯基耗竭学说，此学说是被普遍认可的观点。
硝酸酯类扩张血管平滑肌前，通过一系列酶与非酶的化学反应后与巯基结合形成亚硝酸硫醇，后者进一步转化成一氧化氮发挥扩张血管作用。
由于长期或大剂量持续应用使巯基消耗过多，导致一氧化氮、鸟苷酸环化酶生成减少，硝酸酯类药物的血管扩张作用减弱形成耐药。
②肾素-血管紧张素系统激活的反向调节学说。
上述的硝酸酯类药物直接导致血管扩张，可反射性引起血浆内儿茶酚胺类物质（如肾上腺素）及血管紧张素Ⅱ、精氨酸加压素、醛固酮等类物质增多。
这些增加血管收缩的因素大量产生，肯定会抵消硝酸酯类药物的扩血管作用，这种耐药性也使硝酸酯类药物扩血管治疗作用大打折扣。
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戊四硝酯（pentaerythrityl tetranitrate, PET）：已很少应用
P代动力学区
别
•
ISDN
5-ISMN
•生物利用度
20-25%
100%
•半衰期
30-60 min
4-5 h
•活性代谢产物 2-ISMN, 5-ISMN
硝酸酯类药物规范化应用
硝酸酯类药物的分类
硝酸甘油（nitroglycerin, NTG）： 二硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrate, ISDN）：消心痛，异舒吉
单硝酸异山梨酯（isosorbide mononitrate, ISMN）：依姆多 鲁南欣康、长效心痛治、德脉宁、异乐啶
计学意义
但是： 对照组硝酸酯
60%
频繁给药 观察时间5周
•J Am Coll Cardiol, 2004; 44:632-634
硝酸酯类药物规范化应用
Although nitrates do not appear to dramatically improve overall mortality in infarction patients, they favorably influence many other end points. Chest pain is clearly and safely ameliorated, but additionally, left ventriculary function is improved, ischemic injury and infarct size are limited,…….. Thus, nitrates remains a cornerstone of therapy for acute infarctions, especially those complicated by ventricular dysfunction or ongoing ischemia.
•5m0in.4mg
然后评估静脉用药的必要性
- 对进行性缺血、高血压和肺充血的病人予以静脉治疗
起始剂量：5-10g /min(非吸附性输液器)； 25g /min(聚乙烯输液器) 递增剂量：5-20g /min（每3-5min递增一次）最大剂量：
直至症状减轻或MBP下降达10%（血压正常）或30%（高血压），但SBP 不应低于90mmHg，或者下降幅度不超过30mmHg
硝酸酯：剂量依赖性的血管舒张效应
小剂量：大的容量血管（静脉）扩张，LVEDP 中剂量：大的传输动脉扩张（心外膜下冠状A） 大剂量：阻力小动脉扩张 BP
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•Cardiovascular Pharmacotherapeutics. Sec. Edition. Chapeter 14.
硝酸酯类药物规范化应用
常见硝酸酯类药物的药理学 特性
•药物名称 •舌下含服NTG •舌下含服ISDN •口服ISDN •口服ISDN-SR •口服ISMN •口服ISMN-SR •
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常用剂量(mg) 起效时间(min) 药效维持时间
0.3-0.6
2-5
20-30 min
2.5-10.0
5-20
45-120 min
硝酸酯类药物规范化应 用
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2020/11/30
硝酸酯类药物规范化应用
报告提纲
硝酸酯类药物的药理学特性简介 硝酸酯类药物在冠心病治疗中的地位 长效硝酸酯药物依姆多的治疗优势 临床使用应注意的问题
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硝酸酯类药物规范化应用
硝酸酯类药物的药理学特性 简介
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硝酸酯类药物规范化应用
无
•血浆水平
低
高
•剂 型
•
IV, SL, oral, SR, ointment, spray# oral, SR # 美国只有口服剂舌下含服剂型
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•Cardiovascular Pharmacotherapeutics. Sec. Edition. Chapeter 14.
硝酸酯类药物规范化应用
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•AHA/ACC Guidelines
硝酸酯类药物规范化应用
AHA/ACC的ACS 治疗指南
急性期的抗缺血和抗心绞痛治疗
硝酸酯药物在住院治疗中的推荐：
- 最初48小时内，对持续缺血、高血压和心衰的病人予以静脉治疗， 但应同时合用降低病死率的药物-阻滞剂和ACEI等（I-B） - 48小时后，对复发缺血、持续心衰的病人仍应予以静脉、口服或局部 的硝酸酯药物，但仍需与-阻滞剂和ACEI等合用（II-B） - 24小时或48小时后，对无缺血复发或持续缺血及心衰的病人， 使用硝酸酯仍可能获益，只是也许获益幅度较小, 在目前实践中难于 确定（II-b） - SBP<90mmHg或低于基线30mmHg、HR<50bpm或>100bpm 及右室梗死者不宜使用硝酸酯 (III-C)
10 - 60 bid, tid 15-45
2-6 h
80 -120 qd 60-90
10-14 h
20 bid
30-60
3-6 h
60 -120 qd
60-90
10-14 h
•Cardiovascular Pharmacotherapeutics. Sec. Edition. Chapeter 14.
硝酸酯的有益临床作用
舒张冠脉血管,降低心脏的前、后负荷
促进血流向易于缺血的心内膜下分布，改善缺血区血供
改善中心动脉的顺应性
改善LV 重塑
抑制血小板聚集
抑制白细胞黏附于血管内皮 降低血管内皮细胞的氧化张力
•抗动脉粥样硬化作用
抗LDL脂蛋白的氧化作用
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•Niemeyer M.G. et al: 120 years of Nitrate Therapy,2000,90
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•AHA/ACC Guidelines
硝酸酯类药物规范化应用
硝酸酯治疗可否改善心梗预后
• 支持
•1988年Yusuf等. 荟萃分析死亡率降 低35%. •GISSI-3亚组分析 >70岁老人和妇女 死亡率降低
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不支持
GISSI-3 ISIS-4 77000例 死亡率降低无统
硝酸酯类药物规范化应用
硝酸酯类药物在冠心病治疗 中的地位
- 急性冠脉综合征（ACS）
- 稳定性心绞痛
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硝酸酯类药物规范化应用
AHA/ACC的ACS 治疗指南
急性期的抗缺血和抗心绞痛治疗
硝酸酯药物的在急诊治疗时的I 类推荐：
- 进行性缺血：舌下含服 NTG: 0.4mg •5min 0.4mg
P代动力学区
别
•
ISDN
5-ISMN
•生物利用度
20-25%
100%
•半衰期
30-60 min
4-5 h
•活性代谢产物 2-ISMN, 5-ISMN
硝酸酯类药物规范化应用
硝酸酯类药物的分类
硝酸甘油（nitroglycerin, NTG）： 二硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrate, ISDN）：消心痛，异舒吉
单硝酸异山梨酯（isosorbide mononitrate, ISMN）：依姆多 鲁南欣康、长效心痛治、德脉宁、异乐啶
计学意义
但是： 对照组硝酸酯
60%
频繁给药 观察时间5周
•J Am Coll Cardiol, 2004; 44:632-634
硝酸酯类药物规范化应用
Although nitrates do not appear to dramatically improve overall mortality in infarction patients, they favorably influence many other end points. Chest pain is clearly and safely ameliorated, but additionally, left ventriculary function is improved, ischemic injury and infarct size are limited,…….. Thus, nitrates remains a cornerstone of therapy for acute infarctions, especially those complicated by ventricular dysfunction or ongoing ischemia.
•5m0in.4mg
然后评估静脉用药的必要性
- 对进行性缺血、高血压和肺充血的病人予以静脉治疗
起始剂量：5-10g /min(非吸附性输液器)； 25g /min(聚乙烯输液器) 递增剂量：5-20g /min（每3-5min递增一次）最大剂量：
直至症状减轻或MBP下降达10%（血压正常）或30%（高血压），但SBP 不应低于90mmHg，或者下降幅度不超过30mmHg
硝酸酯：剂量依赖性的血管舒张效应
小剂量：大的容量血管（静脉）扩张，LVEDP 中剂量：大的传输动脉扩张（心外膜下冠状A） 大剂量：阻力小动脉扩张 BP
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•Cardiovascular Pharmacotherapeutics. Sec. Edition. Chapeter 14.
硝酸酯类药物规范化应用
常见硝酸酯类药物的药理学 特性
•药物名称 •舌下含服NTG •舌下含服ISDN •口服ISDN •口服ISDN-SR •口服ISMN •口服ISMN-SR •
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常用剂量(mg) 起效时间(min) 药效维持时间
0.3-0.6
2-5
20-30 min
2.5-10.0
5-20
45-120 min
硝酸酯类药物规范化应 用
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2020/11/30
硝酸酯类药物规范化应用
报告提纲
硝酸酯类药物的药理学特性简介 硝酸酯类药物在冠心病治疗中的地位 长效硝酸酯药物依姆多的治疗优势 临床使用应注意的问题
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硝酸酯类药物规范化应用
硝酸酯类药物的药理学特性 简介
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硝酸酯类药物规范化应用
无
•血浆水平
低
高
•剂 型
•
IV, SL, oral, SR, ointment, spray# oral, SR # 美国只有口服剂舌下含服剂型
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•Cardiovascular Pharmacotherapeutics. Sec. Edition. Chapeter 14.
硝酸酯类药物规范化应用
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•AHA/ACC Guidelines
硝酸酯类药物规范化应用
AHA/ACC的ACS 治疗指南
急性期的抗缺血和抗心绞痛治疗
硝酸酯药物在住院治疗中的推荐：
- 最初48小时内，对持续缺血、高血压和心衰的病人予以静脉治疗， 但应同时合用降低病死率的药物-阻滞剂和ACEI等（I-B） - 48小时后，对复发缺血、持续心衰的病人仍应予以静脉、口服或局部 的硝酸酯药物，但仍需与-阻滞剂和ACEI等合用（II-B） - 24小时或48小时后，对无缺血复发或持续缺血及心衰的病人， 使用硝酸酯仍可能获益，只是也许获益幅度较小, 在目前实践中难于 确定（II-b） - SBP<90mmHg或低于基线30mmHg、HR<50bpm或>100bpm 及右室梗死者不宜使用硝酸酯 (III-C)
10 - 60 bid, tid 15-45
2-6 h
80 -120 qd 60-90
10-14 h
20 bid
30-60
3-6 h
60 -120 qd
60-90
10-14 h
•Cardiovascular Pharmacotherapeutics. Sec. Edition. Chapeter 14.
硝酸酯的有益临床作用
舒张冠脉血管,降低心脏的前、后负荷
促进血流向易于缺血的心内膜下分布，改善缺血区血供
改善中心动脉的顺应性
改善LV 重塑
抑制血小板聚集
抑制白细胞黏附于血管内皮 降低血管内皮细胞的氧化张力
•抗动脉粥样硬化作用
抗LDL脂蛋白的氧化作用
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•Niemeyer M.G. et al: 120 years of Nitrate Therapy,2000,90
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•AHA/ACC Guidelines
硝酸酯类药物规范化应用
硝酸酯治疗可否改善心梗预后
• 支持
•1988年Yusuf等. 荟萃分析死亡率降 低35%. •GISSI-3亚组分析 >70岁老人和妇女 死亡率降低
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不支持
GISSI-3 ISIS-4 77000例 死亡率降低无统
硝酸酯类药物规范化应用
硝酸酯类药物在冠心病治疗 中的地位
- 急性冠脉综合征（ACS）
- 稳定性心绞痛
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硝酸酯类药物规范化应用
AHA/ACC的ACS 治疗指南
急性期的抗缺血和抗心绞痛治疗
硝酸酯药物的在急诊治疗时的I 类推荐：
- 进行性缺血：舌下含服 NTG: 0.4mg •5min 0.4mg