硝酸酯类药物在心力衰竭中的应用刘俊 培训课件
合集下载
硝酸酯规范应用ppt课件
硝酸甘油主要用于终止缺血发作 二硝酸和单硝酸主要用于预防缺血发生
硝酸甘油
是硝酸酯的代表药物，易从口腔黏膜、胃肠道和皮肤吸收，有舌下含片、静脉、
口腔喷剂和透皮贴片等多种剂型。舌下含服吸收迅速完全，生物利用度可达 80%，2-3 min起效，5 min达最大效应，作用持续20-30min，半衰期仅为数分钟
容
硝酸酯类药物的分类及特点 硝酸酯类药物在冠心病中的应用
硝酸酯的耐药性、机制和预防方法
硝酸酯类药物的分类
短效的硝酸甘油（nitroglycerin, NTG） 二硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrate, ISDN）：消心痛，异舒吉，
爱倍 单硝酸异山梨酯（isosorbide mononitrate, ISMN）：异乐定 鲁南欣康、依姆多、长效心痛治、德脉宁 亚硝酸异戊酯、戊四硝酯已很少应用
大剂量：阻力小动脉扩张，BP
- 心脏后负荷下降 - 心肌氧需求量进一步下降（MVO2）
伴随的负效应 - 反射性心动过速和心肌收缩力增加 - 增加氧耗量
硝酸酯治疗心绞痛作用机制
通过扩张动脉 外周动脉阻力↓ 后负荷↓氧耗量↓ 通过扩张静脉， 前负荷↓心室壁 张力↓需氧量↓
扩张冠脉，痉挛、病变 血管扩张，侧支开放， 血流阻力↓↓，↑氧供
- 心室壁张力下降（心肌耗氧量的决定因素）
- 心肌前负荷下降
心肌耗氧量（MVO2）↓↓
硝酸甘油对二尖瓣反流患者的血液动力学和容积指标的影响
基线
硝酸甘油
LVEDV = 110 mL
LVEDV = 90 mL
200 160 120左室舒张末 容量降低Fra bibliotekmm Hg
0.4cm2 MRA 0.2cm2
硝酸酯类药物ppt课件
18
小结
• 综上所述，硝酸酯类药物可使心肌耗氧量降低， 缓解心肌供氧与耗氧之间的矛盾，迅速缓解心肌 缺血，是临床控制心绞痛、心衰等急性发作的首 选药物。但持续应用对机体仍有很多不利影响， 故现阶段，硝酸酯类药物仍应主要作为心肌缺血 发作时的急救药物，而不作为平时的预防用药。
4
• 2、剂量依赖性的血管舒张效应 • 小剂量：舒张大的容量静脉，使回心血量降低，
心脏前负荷降低，心肌氧需求量减少，每搏量下 降。 • 中剂量：大、中传输动脉扩张（心外膜下冠状动 脉），阻力下降。 • 大剂量：外周阻力小动脉舒张，血压下降，心脏 后负荷降低，进一步降低氧需求量。 • 极高浓度：微动脉扩张，对心肌产生不利影响 （“冠脉窃血”现象）。
14
耐药及应对措施
• 临床使用硝酸酯类药物的最大限制因素是耐药问 题，在持续治疗过程中，其血流动力学和抗心绞 痛作用迅速减弱甚至完全消失，机制尚未完全阐 明。
• 涉及多种代谢酶活性、内源性活性物质水平及受 体活性变化。
15
• 应对方法：确保在24小时内，至少有8-12小时的 “无硝酸酯期”，例如采用偏心给药。
• 每天4次给药时，应分布在上午7、11时，下午3、 7时，距次日给药的间隔至少10-12小时；
• 每天2次给药时，应分别在上午8时及下午2时，距 次日给药的间隔保持在14小时左右。
• 但是在较长时间的“无硝酸酯期”内易于发生反 跳性心肌缺血。依从性差。
• 长效5-ISMN问世，每天1次给药，通过其本身具有 的10小时低浓度药物期，可解决上述问题。
13
• 在PCI术中，冠脉内注射硝酸甘油、硝酸异山梨酯 可迅速缓解术中冠脉痉挛；亦可用于缓解心肌缺 血及鉴别冠脉狭窄的性质。
• 冠脉内注射硝酸酯类药物后若狭窄迅速明显减轻 或消失，提示冠脉痉挛；
硝酸酯类药物中国专家共识ppt课件
2024/4/10
6．慢性心力衰竭
在β受体阻滞剂、ACEl或ARB及利 尿剂等标准治疗的基础上，对仍有明 显充血性症状的慢性收缩性心力衰竭 患者可加用硝酸酯。
2024/4/10
7、高血压危象和围手术期高血压
静脉滴注硝酸甘油是指南推荐的为数不多的治疗高 血压危象的静脉制剂之一，尤其适用于冠状动脉缺 血伴高血压危象者。
心力 急性心力衰竭、与地高辛和（或） 衰竭 利尿剂合用治疗慢性心力衰竭
控制 高血压急症、围手术期高血压、 血压 老年收缩期高血压
其他 抗血小板作用、改善心室重构
1、急性冠脉综合症
急性缺血：舌下含服 NTG: 0.5mg
0.5mg
0.5mg
然后评估静脉用药的必要性
5min
5min
对进行性缺血、高血压和肺水肿的病人予以NTG静脉治疗 起始剂量：5-10g/min (非吸附性输液器)；
神经内分泌异常激活
2024/4/10
氧自由基的增加破坏NO的生成
解决硝酸酯耐药性的对策
①采用间歇疗法：偏心（不对称）法或间歇法给药,即每日应 保持6－8小时血中“无”硝酸酯类药物 使用一天一次缓释的长效单硝酸异山梨酯（ISMN）; 在低或无硝酸盐期使用 CCB或β受体阻滞剂 ，特别是夜
间发作时。 ②避免大剂量或无间歇使用缓释制剂 ③补充巯基供体 ④联合用药, 如 ACEI、ARB、β受体阻滞剂或利尿剂等
2024/4/10
慎用
循环低灌注状态 心室率<50次/min，或>1 10次/min
青光眼
肺心病合并动脉低氧血症
2024/4/10
重度贫血
总结
尽管临床使用广泛，但仍需要规范 重视耐药情况
只要存在明确的缺血客观依据， 都应使用硝酸酯等进行抗缺血治疗 5-单硝酸异山梨酯静脉剂型无临床应用价值。
6．慢性心力衰竭
在β受体阻滞剂、ACEl或ARB及利 尿剂等标准治疗的基础上，对仍有明 显充血性症状的慢性收缩性心力衰竭 患者可加用硝酸酯。
2024/4/10
7、高血压危象和围手术期高血压
静脉滴注硝酸甘油是指南推荐的为数不多的治疗高 血压危象的静脉制剂之一，尤其适用于冠状动脉缺 血伴高血压危象者。
心力 急性心力衰竭、与地高辛和（或） 衰竭 利尿剂合用治疗慢性心力衰竭
控制 高血压急症、围手术期高血压、 血压 老年收缩期高血压
其他 抗血小板作用、改善心室重构
1、急性冠脉综合症
急性缺血：舌下含服 NTG: 0.5mg
0.5mg
0.5mg
然后评估静脉用药的必要性
5min
5min
对进行性缺血、高血压和肺水肿的病人予以NTG静脉治疗 起始剂量：5-10g/min (非吸附性输液器)；
神经内分泌异常激活
2024/4/10
氧自由基的增加破坏NO的生成
解决硝酸酯耐药性的对策
①采用间歇疗法：偏心（不对称）法或间歇法给药,即每日应 保持6－8小时血中“无”硝酸酯类药物 使用一天一次缓释的长效单硝酸异山梨酯（ISMN）; 在低或无硝酸盐期使用 CCB或β受体阻滞剂 ，特别是夜
间发作时。 ②避免大剂量或无间歇使用缓释制剂 ③补充巯基供体 ④联合用药, 如 ACEI、ARB、β受体阻滞剂或利尿剂等
2024/4/10
慎用
循环低灌注状态 心室率<50次/min，或>1 10次/min
青光眼
肺心病合并动脉低氧血症
2024/4/10
重度贫血
总结
尽管临床使用广泛，但仍需要规范 重视耐药情况
只要存在明确的缺血客观依据， 都应使用硝酸酯等进行抗缺血治疗 5-单硝酸异山梨酯静脉剂型无临床应用价值。
硝酸酯在心血管疾病中应用课件
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
硝酸酯类药物与其他药物的联合应 用
未来研究方向：提高硝酸酯类药物 的疗效和安全性
感谢您的观看
汇报人：小无名
改善心肌供血
缓解心绞痛症状
硝酸酯的副作用：头痛、低血压、反射性心动过速等
硝酸酯的禁忌症：过敏、严重低血压、心动过缓等
硝酸酯的注意事项：避免与钙通道拮抗剂合用，控制剂量和用药时间
硝酸酯的安全性评估：根据临床研究和实践经验，硝酸酯在心血管疾病治疗中具有较好的疗 效和安全性
硝酸酯的使用方法 和注意事项
硝酸酯在心血管疾病 中的应用
汇报人：小无名
目录
添加目录标题
硝酸酯的概述
硝酸酯在心血管疾 病中的应用
硝酸酯的疗效和安 全性
硝酸酯的使用方法 和注意事项
硝酸酯与其他药物 的相互作用
添加章节标题
硝酸酯的概述
硝酸酯是一种 具有血管扩张 作用的有机硝
酸酯类药物
硝酸酯具有扩 张血管、降低 血压、改善心 肌缺血等作用
临床实践中如何处理硝酸酯与阿司 匹林之间的相互作用
● 硝酸酯与β受体拮抗剂的相互作用：硝酸酯通过扩张血管降低血压，而β受体拮抗剂也具有降压作用。两者合 用可能导致血压过低，引发头晕、乏力等不良反应。
● 硝酸酯与利尿剂的相互作用：利尿剂通过减少体液量降低血压，而硝酸酯也有扩张血管的作用。两者合用可 能导致体液量减少，引发血容量不足，影响血压稳定性。
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
硝酸酯类药物与其他药物的联合应用： 研究硝酸酯类药物与其他心血管药物 联合应用的效果，以提高治疗效果， 减少不良反应。
硝酸酯类药物的长期应用效果：研究 硝酸酯类药物的长期应用效果，以评 估其预防心血管疾病复发的作用。
硝酸酯类药物应用ppt课件
硝酸酯类药物在心血管 疾病中的运用
硝酸酯类药物运用于临床曾经有 100 多 年的历史，直至目前仍是心血管疾病领 域最为常用的药物之一。该类药物起效 快、疗效确切、经济方便、治疗范围广， 在各种新型药物不断涌现的今天，依然 在心血管疾病用药中占据着重要的位置。
但目前硝酸酯类药物在临床运用时仍存 在很多的误区，如药品种类的甄别、剂 型的选择、顺应证的把握等。
慎用硝酸酯：严重二尖瓣狭窄、肥厚梗阻性心肌病、限制性心肌病、心包 填塞等心室充盈受限的疾病、中度自动脉瓣狭窄及右心衰为主的心衰发作。 ●慢性心力衰竭
β受体阻滞剂、ACEI/ARB 及利尿剂等规范治疗的根底上，对仍有明显充 血性病症的慢性收缩性心力衰竭患者可加用硝酸酯； 硝酸酯可显著改善冠心病合并心力衰竭时反复发作的心肌缺血。 〔3〕高血压危象和围手术期高血压
硝酸酯的忌讳证：肥厚性梗阻型心肌病、重度自动 脉瓣和二尖瓣狭窄、心脏压塞或缩窄性心包炎、限 制性心肌病、已运用磷酸二酯酶抑制剂、颅内压增 高。
总结
1. 硝酸酯类药物运用是心血管疾病领域的重要治疗 手段之一；
2. 不同的硝酸酯制剂在药代动பைடு நூலகம்学、制剂特点、药 物相互作用、不良反响等方面存在不同；
3. 科学运用硝酸酯类药物是关键。
硝酸酯类药物在心血管疾病中的运用
1. 临床治疗三大顺应证 〔1〕冠状动脉性心脏病 ●急性冠脉综合征
控制心肌缺血，或控制合并存在的高血压、心力衰竭，需继续静脉运用硝酸酯； 下壁、右室心肌梗死时慎用硝酸酯。 ●慢性稳定性心绞痛 ●无病症性心肌缺血
易被忽视，需求临床医生加强关注和注重，早期及时干涉以改善预后。 ●在 CABG 和冠脉造影 PCI 手术中的运用
2. 预防、减少耐药的方法：留足「空白窗」 〔1〕偏心给药： ISDN 普通片〔作用时间 4～5 h〕：10～40 mg tid 或 qid
硝酸酯类药物运用于临床曾经有 100 多 年的历史，直至目前仍是心血管疾病领 域最为常用的药物之一。该类药物起效 快、疗效确切、经济方便、治疗范围广， 在各种新型药物不断涌现的今天，依然 在心血管疾病用药中占据着重要的位置。
但目前硝酸酯类药物在临床运用时仍存 在很多的误区，如药品种类的甄别、剂 型的选择、顺应证的把握等。
慎用硝酸酯：严重二尖瓣狭窄、肥厚梗阻性心肌病、限制性心肌病、心包 填塞等心室充盈受限的疾病、中度自动脉瓣狭窄及右心衰为主的心衰发作。 ●慢性心力衰竭
β受体阻滞剂、ACEI/ARB 及利尿剂等规范治疗的根底上，对仍有明显充 血性病症的慢性收缩性心力衰竭患者可加用硝酸酯； 硝酸酯可显著改善冠心病合并心力衰竭时反复发作的心肌缺血。 〔3〕高血压危象和围手术期高血压
硝酸酯的忌讳证：肥厚性梗阻型心肌病、重度自动 脉瓣和二尖瓣狭窄、心脏压塞或缩窄性心包炎、限 制性心肌病、已运用磷酸二酯酶抑制剂、颅内压增 高。
总结
1. 硝酸酯类药物运用是心血管疾病领域的重要治疗 手段之一；
2. 不同的硝酸酯制剂在药代动பைடு நூலகம்学、制剂特点、药 物相互作用、不良反响等方面存在不同；
3. 科学运用硝酸酯类药物是关键。
硝酸酯类药物在心血管疾病中的运用
1. 临床治疗三大顺应证 〔1〕冠状动脉性心脏病 ●急性冠脉综合征
控制心肌缺血，或控制合并存在的高血压、心力衰竭，需继续静脉运用硝酸酯； 下壁、右室心肌梗死时慎用硝酸酯。 ●慢性稳定性心绞痛 ●无病症性心肌缺血
易被忽视，需求临床医生加强关注和注重，早期及时干涉以改善预后。 ●在 CABG 和冠脉造影 PCI 手术中的运用
2. 预防、减少耐药的方法：留足「空白窗」 〔1〕偏心给药： ISDN 普通片〔作用时间 4～5 h〕：10～40 mg tid 或 qid
硝酸酯类药物在心力衰竭中的应用y
硝酸酯类药物在心力衰竭中的应用作者:刘俊大连医科大学附属第一医院硝酸酯类药物是临床上治疗心血管疾病的百年老药之一，在治疗缺血性心脏病、心力衰竭、高血压病等方面一直发挥着重要的作用。
其安全性和有效性经过了历史的检验，展现了强大的生命力。
1999年，在德国柏林举行了“硝酸酯-120年”大会，以纪念硝酸酯临床应用120周年。
虽然硝酸酯类药物治疗心力衰竭的总体资料不多，但临床中许多患者经优化的心衰药物治疗后，仍存在呼吸困难等相关的症状，加用硝酸酯类药物后症状明显改善，活动耐量得到提高。
最新的证据提示硝酸酯类药物能抑制异常的心肌和血管生长，延缓心室重构的进展和改善症状。
硝酸酯对血管的作用及细胞学作用机制血管作用不同剂量的硝酸酯类药物作用于血管可产生不同的效应。
（1）小剂量：扩张容量血管（静脉），使静脉回流减少，同时肺血管床扩张，因而肺动脉压降低。
上述作用的结果，可使肺循环压力下降，肺毛细血管楔嵌压降低，左室容积、左室舒张末压及左室壁张力均下降，改善心衰时充血症状。
（2）中等剂量：扩张传输动脉（如心外膜下的冠状动脉），解除冠状动脉痉挛，当冠状动脉狭窄>90%时，通过扩张侧支增加缺血区血流量，改善心肌灌注梯度增加冠状动脉血流。
（3）大剂量：扩张阻力小动脉，可降低血压，增加心输出量。
细胞学作用机制硝酸酯在血管平滑肌与细胞内巯基结合，产生内皮依赖性血管舒张因子（EDRF）即NO，激活鸟苷酸环化酶，使鸟苷酸（cGMP）生成增加，后者又促使平滑肌Ca2+内流减少，血管平滑肌松弛使血管扩张。
另外，过量硝酸酯可耗竭平滑肌细胞形成NO必需的巯基，从而影响平滑肌舒张功能，自然会影响到心肌供血。
硝酸酯在心力衰竭的循证医学治疗证据（1）1986年V-HeFT I（Vasodilator-Heart Failure Trial I）随机、双盲研究，入选642例慢性心力衰竭患者，分为三组：肼苯达嗪+硝酸异山梨醇酯（H+I）组、哌唑嗪组，安慰剂对照组。
硝酸酯类药物PPT课件
治疗中的疗效和安全性。
加强研究对硝酸酯类药物的代 谢、生物利用度和药物间相互 作用等方面的了展针对特殊人群（如老 年人、儿童、孕妇等）的用药 研究，以扩大硝酸酯类药物在 各年龄段的应用范围。
探索硝酸酯类药物与其他药物 的联合应用，以提高疗效并降 低副作用。
展望未来研究方向和临床应用前景
肌缺血和心功能。
硝酸酯类药物在扩张血管的同时 ，还可以抑制血小板聚集和降低 血液黏度，从而有助于预防血栓
形成和改善微循环。
硝酸酯类药物在血管扩张剂中具 有较高的疗效和安全性，长期使 用不会增加病死率，并且可以有
效地治疗和预防心血管疾病。
与其他抗高血压药物的比较
硝酸酯类药物与其他抗高血压药物相比，具有更加显著的降压作用，尤 其对于中度高血压患者效果更加明显。
禁忌症
对硝酸酯类药物过敏者禁用。
注意事项
长期使用硝酸酯类药物可能导致耐药性，需要定期更换药物或与其他药物联合 使用。同时，硝酸酯类药物不能用于孕妇和哺乳期妇女。
04
硝酸酯类药物与其 他药物的比较
与其他抗心绞痛药物的比较
硝酸酯类药物在抗心绞痛方面与其他药 物比较，具有更加快速、有效的扩张血 管作用，能够迅速改善心肌缺血症状。
硝酸酯类药物在降压的同时，还可以改善心肌缺血和心功能，并且不会 对血脂、血糖等指标产生不良影响。
硝酸酯类药物与其他抗高血压药物相比，具有较低的不良反应发生率， 并且长期使用不会增加病死率，具有较好的耐受性和依从性。
05
硝酸酯类药物的未 来发展趋势与展望
未来发展趋势
持续进行临床试验，以进一步 验证硝酸酯类药物在不同疾病
硝酸异山梨酯
常见剂型
01
片剂、注射剂、喷雾剂
药理作用
加强研究对硝酸酯类药物的代 谢、生物利用度和药物间相互 作用等方面的了展针对特殊人群（如老 年人、儿童、孕妇等）的用药 研究，以扩大硝酸酯类药物在 各年龄段的应用范围。
探索硝酸酯类药物与其他药物 的联合应用，以提高疗效并降 低副作用。
展望未来研究方向和临床应用前景
肌缺血和心功能。
硝酸酯类药物在扩张血管的同时 ，还可以抑制血小板聚集和降低 血液黏度，从而有助于预防血栓
形成和改善微循环。
硝酸酯类药物在血管扩张剂中具 有较高的疗效和安全性，长期使 用不会增加病死率，并且可以有
效地治疗和预防心血管疾病。
与其他抗高血压药物的比较
硝酸酯类药物与其他抗高血压药物相比，具有更加显著的降压作用，尤 其对于中度高血压患者效果更加明显。
禁忌症
对硝酸酯类药物过敏者禁用。
注意事项
长期使用硝酸酯类药物可能导致耐药性，需要定期更换药物或与其他药物联合 使用。同时，硝酸酯类药物不能用于孕妇和哺乳期妇女。
04
硝酸酯类药物与其 他药物的比较
与其他抗心绞痛药物的比较
硝酸酯类药物在抗心绞痛方面与其他药 物比较，具有更加快速、有效的扩张血 管作用，能够迅速改善心肌缺血症状。
硝酸酯类药物在降压的同时，还可以改善心肌缺血和心功能，并且不会 对血脂、血糖等指标产生不良影响。
硝酸酯类药物与其他抗高血压药物相比，具有较低的不良反应发生率， 并且长期使用不会增加病死率，具有较好的耐受性和依从性。
05
硝酸酯类药物的未 来发展趋势与展望
未来发展趋势
持续进行临床试验，以进一步 验证硝酸酯类药物在不同疾病
硝酸异山梨酯
常见剂型
01
片剂、注射剂、喷雾剂
药理作用
硝酸酯类药物的规范应用培训课件
血流的重新分布: 改善缺血区灌注
Imdur-0007-6
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
硝酸酯剂量依赖性的血管舒张效应
大剂量：阻力小动脉扩张 BP - 心脏后负荷下降 - 心肌氧需求量进一步下降（MVO2）
伴随的负效应 - 反射性心动过速和心肌收缩力增加 - 增加氧耗量
Imdur-0007-3
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
硝酸酯剂量－血管效应关系
基线
静脉
(容量血管)
动脉
(传导血管)
小动脉
(阻力血管)
Imdur-0007-4
Abrams J, Am Heart J, 1rate dose
80 -120 qd 60-90
20 bid
30-60
60 -120 qd
60-90
药效维持时间 20-30 min 45-120 min 2-6 h 10-14 h 3-6 h 10-14 h
Imdur-0007-11
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
Imdur-0007-5
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
硝酸酯: 剂量依赖性的血管舒张效应
中剂量：选择性扩张心外膜下大的冠脉输送血管 - 心肌缺血区小动脉因代谢产物堆积而极度扩张 - 有利于血液向缺血区的流动，增加灌注与供氧 - 扩张侧枝血管 - 有利于血液经侧枝更多地分流至缺血区 - 避免“窃血”现象
抗动脉粥样硬化作用
抗LDL脂蛋白的氧化作用
Imdur-0007-8
Niemeyer M.G. et al: 120 years of Nitrate Therapy,2000,90
Imdur-0007-6
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
硝酸酯剂量依赖性的血管舒张效应
大剂量：阻力小动脉扩张 BP - 心脏后负荷下降 - 心肌氧需求量进一步下降（MVO2）
伴随的负效应 - 反射性心动过速和心肌收缩力增加 - 增加氧耗量
Imdur-0007-3
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
硝酸酯剂量－血管效应关系
基线
静脉
(容量血管)
动脉
(传导血管)
小动脉
(阻力血管)
Imdur-0007-4
Abrams J, Am Heart J, 1rate dose
80 -120 qd 60-90
20 bid
30-60
60 -120 qd
60-90
药效维持时间 20-30 min 45-120 min 2-6 h 10-14 h 3-6 h 10-14 h
Imdur-0007-11
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
Imdur-0007-5
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
硝酸酯: 剂量依赖性的血管舒张效应
中剂量：选择性扩张心外膜下大的冠脉输送血管 - 心肌缺血区小动脉因代谢产物堆积而极度扩张 - 有利于血液向缺血区的流动，增加灌注与供氧 - 扩张侧枝血管 - 有利于血液经侧枝更多地分流至缺血区 - 避免“窃血”现象
抗动脉粥样硬化作用
抗LDL脂蛋白的氧化作用
Imdur-0007-8
Niemeyer M.G. et al: 120 years of Nitrate Therapy,2000,90
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
起效
峰值 半衰期 生物利用度
首过代谢 脂溶性 活性代谢产物
剂型
硝酸甘油 消心痛
1-2min 舌下 1-2min 舌下 15-20min 口服
4-5min 6min 舌 30-120min 口
2-8min
30-40 min
55% 贴膜 有
40-60% 下舌 20-30% 口服 有
5-单硝酸酯
30-60min 口服 90-180min 口服
论文发表在Lancet杂志 5. 1950年增加了用于预防心绞痛发作的适应症 6. 6. 1970年开始用于新的适应症：心力衰竭、心肌梗死
硝酸酯简史
7.1980年发现硝酸酯新的药理作用： ? 抑制血小板聚集 ? 改善血粘度 ? 使缺血性损伤的心肌代谢恢复正常 ? 抑制血管平滑肌增生 8.1987年发现硝酸酯细胞水平的作用机理： ? 硝酸酯是EDRF的前体药物 ? 硝酸酯所产生的NO能替代EDRF内皮依赖性血管舒张因子 9. 1999年在德国柏林举行“硝酸酯120年”大会,纪念其临
43%
0.01
心衰住院
16.4%
24.4%
33%
0.001
2004年11月美国AHA年会
静脉滴注异舒吉 4 mg/h对肺动脉舒张压作用
? 中效类—消心痛、 5-单硝酸异山梨醇酯等 (欣康)
? 长效类—硝酸甘油软膏、贴片、皮肤喷雾剂 5- 单硝酸异山梨醇酯缓释制剂 (欣康. 异乐定 等)
常用硝酸酯类药物
? 硝酸甘油---GTN
? 二硝酸异山梨醇酯（消心痛）---ISDN 异舒吉
? 单硝酸异山梨醇酯---ISMN 欣康
几种不同硝酸酯的比较
硝酸酯类药物在心力衰竭中的应用 _刘俊-培训 课件，幻灯， PPT
硝酸酯简史
1. 1768年英国皇家医学院医师William Heberder 首次描 述了心绞痛的症状
2. 1847年合成炸药-硝酸甘油 3. 1867年首次应用亚硝酸异戊酯吸入治疗心绞痛 4. 1879年William Murrell首次应用硝酸甘油治疗心绞痛,
床应用120周年
机 制
硝酸酯制剂
NO
激活
血管平滑肌特异性 硝酸酯受体巯基 -SH
鸟苷环化酶
三磷酸鸟苷 GTP
Ca 2+进入细胞内减少 细胞Ca 2+内流减少
环磷鸟苷 cGMPห้องสมุดไป่ตู้
肌质网摄取 Ca 2+增加
张扩管血
硝酸酯的血液动力学效应
平滑肌细胞舒张 扩张血管
静脉
扩张静脉 容量血管
降低前负荷
PCP / PAP 心室舒张末压
在心力衰竭中的应用-2
? V-HeFT II研究: 扩血管药－心力衰竭研究II
Vasodilator-Heart Failure Trial II 扩血管药对慢性充血性心力衰竭死亡率的影响 老兵管理处合作性研究结果
随机、双盲研究 入选804例慢性心力衰竭患者 使用药物：依那普利，肼苯达嗪+硝酸异山梨酯（H+I） 随访2.5年： 结果：依那普利改善生存率优于H+I (病死率18％vs25％)
总死亡率降低了43% 心力衰竭首次住院率减少了33% 显著改善了患者的生活质量 由于两组患者很快就显示出非常显著的差异 因而该研究被提前终止
A-HeFT: 美国黑人心衰试验
BiDi(硝酸酯＋肼苯哒嗪) vs 安慰剂
临床事件
BiDi
(n=518 )
所有原因死亡 6.2%
安慰剂
RRR
p
(n=532)
10.2%
硝酸酯剂量血管效应
静脉 (容量血管)
动脉 (传导血管)
小动脉 (阻力血管)
基线
硝酸酯剂量
Jonathan Abram et al. American Heart Journal, Volume 110, No.1, part 2, 7/85
硝酸酯剂量血管效应
? 小剂量可扩张容量血管，静脉回流减少、
随机、双盲研究 入选642例，慢性心力衰竭患者 使用药物为：肼苯达嗪+硝酸异山梨酯（H+I）
哌唑嗪、安慰剂 随访3年，观察预后终点：死亡率 结果：H+I与安慰剂或哌唑嗪比较
降低心衰的死亡率 肼苯哒嗪加硝酸酯类治疗8周和1年后的左室射血分数明显增加
V-HeFT I: 肼苯哒嗪和 ISDN合用与安慰剂和哌唑嗪比较
舒张张力
小动脉
扩张外周阻力血管
降低后负荷
抑制心脏输出阻力
心输出量
冠状血管
扩张冠状血管
血管阻力 冠脉痉挛 冠脉血流
O2 消耗
O2 供
PCP = Pulmonary capillary pressure PAP = Pulmonary arterial pressure
最佳O2平衡
硝酸酯类药物的剂型
? 速效类—硝酸甘油、硝酸甘油口腔喷雾剂、 消心痛口腔喷雾剂等
0.7
0.6
0.5
） ％ （ 0.4 率 死 病 0.3 计 累
0.2
0.1
安慰剂 n=273 哌唑嗪 n=183 肼苯哒嗪＋ISDN n=186
Hydral+ISDN vs Pla RRR 34% P=0.028
0
0
12
24
36
时间（月）
Cohn JN et al. New Engl J Med 1986; 314:1547-1552
左室舒张末压下降
? 中等剂量可扩张传输动脉（如心外膜下 的冠状动脉）；
? 大剂量可扩张阻力动脉，降低血压
? 当冠状动脉狭窄>90%时，通过扩张侧 支增加缺血区血流量；
在心力衰竭中的应用-1
? V-HeFT I研究: 扩血管药－心力衰竭研究I Vasodilator-Heart Failure Trial I
4-5 hrs 100% 口服l
无
无 舌下 /静脉 /贴膜
IS-2-MN IS-5-MN 口服 /静脉
无 口服 /静脉
达稳态血药浓度时间
GTN
(硝酸甘油）
ISDN
（消心痛）
ISMN
5—单硝
10-25 min. 150 min.
20 hours
常规硝酸酯静脉给药的优点
? 避免肝脏首过代谢效应 ? 迅速达到治疗量的血药浓度 ? 便于临床调整剂量 ? 易于维持恒定的血浆药物水平 ? 输注停止后作用在短时间内消失
联合用药物组对提高左室射血分数及运动耐量较前者更好
在心力衰竭中的应用-3
? A-HeFT: 美国黑人心衰试验
在ACEI/BB/利尿剂/洋地黄治疗的基础上
2001年Taylor等随机、双盲研究 入选1050例黑人晚期心力衰竭患者 使用药物：肼苯达嗪＋硝酸异山梨酯，安慰剂 随访3年：发现与单用标准疗法者相比 结果：硝酸异山梨酯和肼苯达嗪联用患者的