硝酸酯类药物合理应用
硝酸酯类药物的剂型选择与临床应用
肝脏首过效应， 口服和静脉给药具有相同的生物利
象， 诊断主要通过 ３ 个方面： ①临床症状， 原有的
用度， 静脉给药 ４ｍｇ／ｈ 要 １．５～２ｈ 才能达到有效的治
药物剂量不足， 需不断增加硝酸酯的剂量才能维持
疗 浓 度 ， 起 效 落 后 于 一 次 性 口 服 １０ｍｇ； 且 常 需 弹
原治疗效果； ②通过运动试验评价； ③血液动力学
１８４６ 年 首 次 合 成 了 硝 酸 甘 油 ， 最 初 主 要 被 用 来制造炸药； １８５９ 年， 亚硝酸异戊酯成为治疗心绞 痛的第一个硝酸酯类药物； １８７９ 年硝酸甘油首次用 于心绞痛患者的治疗， 且疗效优于亚硝酸异戊酯。 由于有效作用时间持续较短， 因此这两个药物并不 能预防心绞痛的发作， 除非患者舌下给药随后服用 制剂， 服药次数每天多达 ３０ 余次。自从 １９５０ 年二 硝酸异山梨酯和 １９８０ 年 硝酸异山梨酯分别 问 世 以 来， 各种硝酸酯类药物剂型的研制成功才使这种状 况得以改善。
山梨酯口服有肝脏首过效应， 生物利用度约为 ２０％
４．３ 硝酸酯类药物口服给药制剂的选择
～３０％， 半衰期仅 ３０ｍｉｎ， 常有峰形作用 （ 浓度很快
硝酸酯类药物口服给药制剂通常应符合以下的
升高后又很快下降， 易产生头痛） 。普通剂型效果
特点： ①应有较高的生物利用度。②快速起效， 符
心绞痛西药适应症及正确用药指南
心绞痛西药适应症及正确用药指南心绞痛，也被称为心绞痛症候群，是一种由于冠状动脉供血不足引起的心脏疾病。
该疾病导致心肌氧气供应不足，通常表现为胸痛或不适感。
虽然心绞痛无法根治，但通过适当的药物治疗，可以减轻症状、改善生活质量。
本文将介绍心绞痛常用西药的适应症以及正确用药指南。
一、硝酸酯类药物硝酸酯类药物是心绞痛的一线药物，常见的药物包括硝酸甘油、异烟肼和曲美他嗪等。
这些药物通过舒张血管、减少心脏负荷以及增加冠状动脉供血，缓解心绞痛症状。
适应症包括稳定型心绞痛、变异型心绞痛以及不稳定型心绞痛。
使用硝酸酯类药物时，应按照医生的指导进行使用，通常是舌下含服或者喷雾。
二、β受体阻断剂β受体阻断剂是另一种常用的心绞痛治疗药物。
这类药物通过抑制交感神经系统的作用，减慢心率、降低血压以及减少心脏的收缩力，从而降低心脏负荷，改善心肌供血。
适应症包括稳定型心绞痛、变异型心绞痛以及心肌梗死后的预防。
使用β受体阻断剂时，应严格遵循医生的建议，并根据具体情况选择适当的剂量。
三、钙通道阻断剂钙通道阻断剂通过抑制细胞内钙离子的进入，达到扩张冠状动脉、降低心脏负荷的效果。
这类药物被广泛应用于心绞痛的治疗，特别适用于变异型心绞痛患者。
适应症还包括稳定型心绞痛以及高血压病等。
选用钙通道阻断剂时，应结合个体情况和具体病情，严格遵循医生的建议。
四、抗血小板药物抗血小板药物主要用于预防心绞痛发作时形成血栓的风险。
常用的药物包括阿司匹林、氯吡格雷等。
这些药物通过抑制血小板活化和凝集，减少血栓形成的可能性。
适应症包括稳定型心绞痛、变异型心绞痛以及急性冠状动脉综合症等。
使用抗血小板药物时，应注意副作用和禁忌症，并根据医生的建议进行用药。
五、胆固醇降低药物高胆固醇是心绞痛的危险因素之一，因此降低胆固醇水平对于预防心绞痛的发作具有重要意义。
常用的胆固醇降低药物包括他汀类药物如辛伐他汀和瑞舒伐他汀。
这些药物通过抑制胆固醇的合成，帮助降低血脂浓度，减少动脉壁上胆固醇斑块的形成。
硝酸酯类药物在冠心病患者中应用的注意事项
冠心病是临床中较为常见的心血管疾病，当前临床上主要以药物治疗为主，而硝酸酯类药物则是患者常用的治疗药物，在临床治疗中起到了较为显著的疗效。
1.硝酸酯类药物的临床应用冠心病患者主要以心绞痛等症状表现为主，而硝酸酯类药物属于常用抗心绞痛药物之一，通过应用硝酸酯类药物，可达到缓解患者心绞痛的目的。
那么，该药物是如何进行作用的呢？研究表明，该药物在机体中具有较强的静脉扩张功能，通过对周围静脉的扩张，能够有效地减少心脏的做功与心肌的耗氧量，从而达到降低心脏负荷的目的。
并且，在针对严重冠脉狭窄的治疗中，该药物可通过对侧支血管进行扩张从而增大缺血区的血流量，继而达到对心肌缺血等相关症状进行改善的目的，有效地对左心室重塑进行预防。
在临床使用中，常用的硝酸酯类药物包括硝酸甘油、异山梨酯、依姆多等。
舌下含服硝酸甘油片是冠心病患者常用的药物服用方式。
当患者发作心绞痛时，应当迅速将硝酸甘油片于舌下含化，药物可迅速被唾液所溶解，从而使机体迅速吸收，通常会在服药后1~2分钟后开始起效，3~15分钟内达到高峰。
研究中统计，舌下含服硝酸甘油片对92%的患者有较好的治疗效果，其中约有76%的患者可在服药后3分钟内见效。
对于初次含服硝酸甘油片的患者而言，首次剂量应当以1片为宜，对于已经具有含服经验的患者而言，在心绞痛症状较为严重的情况下，也可一次性含服2片进行治疗。
若患者症状发作后含服1片无法见效，则可在3~5分钟追加1片含服，若连续含服3~4片依旧无效，则提示可能患者属于非冠心病或为严重冠心病，也可能表示所服用的药物已失效或未成功溶解，若属于后者，则可嘱咐患者将其嚼碎后继续含化。
2.硝酸酯类药物使用的相关注意事项当患者突发急性心肌梗死后，若无相关用药禁忌证，则需要及时采用硝酸甘油进行治疗，通常情况下，可采用10微克/分钟硝酸甘油进行静脉滴注；在治疗心绞痛时，通常剂量应当在50~60微克/分钟以上，患者症状表现以心绞痛症状停止或血压降低10%为足量标准。
硝酸酯类药物的应用
β-受体阻滞剂与硝酸酯类联合抗缺血治疗 受体阻滞剂与硝酸酯类联合抗缺血治疗
β-受体阻滞剂 受体阻滞剂的副作用： - 显著减慢心率后，可能增加LV容量 舒张末期压力和室壁张力 - 心肌需氧量增加 硝酸酯类可以中和
两者相互取长补短， 两者相互取长补短，相得益彰
β-受体阻滞剂与硝酸酯类联合抗缺血治疗 受体阻滞剂与硝酸酯类联合抗缺血治疗
硝酸酯类的作用： - 血管扩张效应：心脏前、后负荷和LV舒张末期容积 下降，心肌氧耗量下降 - 扩张冠脉，改善侧枝循环 硝酸酯类的副作用 - 增加交感紧张度 - 引起反射性心动过
β-受体阻滞剂可以抵消
硝酸酯类的耐药性
硝酸酯类临床应用中的常见问题
-头 痛 -耐药性 -禁忌症
硝酸盐的头痛问题
发生率20-30%，头痛是硝酸盐起作用的一个标志 为避免头痛而改变单硝酸异山梨酯治疗方案，很可能同 时放弃了硝酸盐的抗心绞痛效益 阿斯匹林缓解单硝酸异山梨酯引起的头痛，而又不损害 后者的抗心绞痛作用 头痛:剂量正相关，短时性(1周左右)。因此，单硝酸异山 梨酯治疗可从小剂量开始，几天后调高至目标剂量 头痛消失并不意味着抗心绞痛作用丧失（NEJM 98, 338:520）
AHA/ACC Guidelines
AHA/ACC的ACS 治疗指南 的
急性期硝酸酯药物应用的注意事项：
- 连续静脉给药 小时，即产生耐药性； 连续静脉给药24小时 即产生耐药性； 小时， - 若需连续 小时以上静点，则应小剂量间断给药 若需连续24小时以上静点 小时以上静点， - 若缺血症状或体征消失，持续静脉使用NTG是不正确的； 是不正确的； 若缺血症状或体征消失，持续静脉使用 是不正确的 - 若在连续使用静脉 若在连续使用静脉NTG过程中出现缺血复发，增加给药剂量，可 过程中出现缺血复发， 过程中出现缺血复发 增加给药剂量， 恢复药物反应；症状控制数小时后， 恢复药物反应；症状控制数小时后，再在试图增加硝酸酯无药期 - 若缺血症状或体征消失达 若缺血症状或体征消失达12-24小时，即应停用静脉制剂， 小时， 小时 即应停用静脉制剂， 并向非耐药剂型的口服药过渡
硝酸酯类药物在临床的合理应用
硝酸酯类药物在临床的合理应用老年人由于各器官储备功能随年龄增长逐渐减退，药物代谢动力学与年轻人有显著差异，药物不良反应也显著上升。
65岁以上老年人药物不良反应比年轻人高4-8倍。
尤其心血管药物，多属“高危药物”，临床应用需加倍小心谨慎。
现将硝酸酯类药物的特点及注意事项简述如下。
1 作用硝酸酯类→NO→促进环磷鸟苷生成→细胞内Ca2+降低→血管扩张。
①扩张冠状动脉、治疗心绞痛、AMI；②扩张静脉容量血管床（小剂量）、减轻心脏前负荷；③扩张动脉阻力血管（大剂量），减轻心脏后负荷。
可治疗急、慢性心衰及高血压急症。
2 注意（1）耐药性；（2）反跳现象；（3）零时效应2.1 耐药性：机理：①巯基耗竭→NO降低→冠脉扩张降低；②硝酯酯→血管通透性增加→血管外液移向血管内→血容量增加→心脏负荷加重；③硝酯酯扩张血管→儿茶酚胺反馈性增加→抵消其扩冠作用；④两药产生时间多在连续用药1-2w后，约70%患者产生耐药性。
2.2 反跳现象：长期使用硝酸酯类机体产生了依赖性，突然停药引起冠脉痉挛、剧烈心绞痛、AMI。
应在1-2w内逐渐停药。
2.3 零时效应：多在采用长间歇用药方案的患者，即在用药末期，体内药物浓度很低，扩冠作用减弱，诱发心绞痛或AMI。
应与非硝酸酯类如硫氮卓酮交替应用。
3 预防硝酸酯类耐药性的措施（1）调整给药的次数和时间：口服可在8时及12时分两次给，贴膏只12小时，静脉滴注只用12-14小时/天，每日保证10小时以上的间歇。
（2）补充巯基，可给N-乙烯半胱氨酸或蛋氨酸及含巯基的转换酶抑制剂巯甲丙脯酸（卡托普利，开博通）可提高硝酸酯类疗效。
（3）与其他非硝酸酯类扩冠药交替使用：吗多明（脉导敏）可扩张冠脉，还可扩张静脉减少回心血量，降低心肌耗氧量。
该药可长期应用，无明显耐药性。
口服：每次1-2mg,3/日；气雾剂：每次1-2下。
硫氮卓酮（恬尔心）扩张冠脉及周围血管减轻心脏后负荷，还具有保护心肌及抗血小板聚集作用。
心绞痛患者常用的硝酸酯类药物及使用指南
心绞痛患者常用的硝酸酯类药物及使用指南心绞痛，又被称为狭心症，是由于冠状动脉供血不足引起的胸痛症状。
硝酸酯类药物是一类被广泛应用于心绞痛治疗的药物，其通过扩张血管、降低心脏负荷，缓解心绞痛症状，提高患者生活质量。
本文将介绍心绞痛常用的硝酸酯类药物及其使用指南。
一、硝酸酯类药物的分类硝酸酯类药物根据其作用时间的不同可分为三类：短效硝酸酯类、中效硝酸酯类和长效硝酸酯类。
1. 短效硝酸酯类药物：包括硝普钠、硝酸甘油等。
这类药物的作用时间较短，通常在15-30分钟内发挥作用，且作用时间不超过4个小时。
2. 中效硝酸酯类药物：如长效硝酸异山梨酯。
这类药物的作用时间较短效硝酸酯类药物略长，通常在30-60分钟内发挥作用，作用时间可达6-8小时。
3. 长效硝酸酯类药物：如硝酸异山梨酯控释片剂。
这类药物的作用持久，可长时间维持在有效浓度，通常每天只需服用一次。
二、硝酸酯类药物的使用指南1. 硝酸酯类药物的适应症：硝酸酯类药物适用于稳定型心绞痛的治疗。
稳定型心绞痛的特点是疼痛规律性，且在一段时间内疼痛程度、频率和持续时间相对稳定。
2. 硝酸酯类药物的使用方法：（1）硝普钠和硝酸甘油通常为舌下含服。
在发作前即可含服，或者在发作时也可含服，可以迅速缓解胸痛。
（2）硝酸异山梨酯通常为舌下含服或含服片剂。
根据医生的建议，可在心绞痛发作前含服，也可定时定量使用。
（3）硝酸异山梨酯控释片剂为口服药物，一般每天只需服用一次，建议在早餐前或者睡前服用。
3. 硝酸酯类药物的注意事项：（1）在使用硝酸酯类药物期间，应避免同时应用磷酸酯酶-5（PDE-5）抑制剂，如西地那非、他达拉非等，以免发生严重的低血压。
（2）在使用硝酸酯类药物期间，应避免饮酒。
酒精会增强硝酸酯类药物的降压作用，可能导致血压过低。
（3）硝酸酯类药物的长期应用可能会导致耐药性，减弱药物的疗效。
因此，应根据医生的建议适时调整药物剂量和使用方案。
（4）使用硝酸酯类药物的过程中，应注意观察药物的副作用，如头痛、面潮红、低血压等不良反应，并及时告知医生。
硝酸酯类药物应用现状与规范使用_硝酸酯类药物有哪些
《硝酸酯类药物应用现状与规范使用_硝酸酯类药物有哪些》摘要：了解硝酸酯类药物的制剂和剂型特点对于正确使用至关重要，硝酸酯静脉给药途径起效亦较快，而且作用恒定，易于调节剂量，同样不经过肝的首过代谢，硝酸酯类药物在临床应用最常见的误区就是连续给药，往往出现因患者心绞痛控制不好，连续几天静滴硝酸酯，另加口服或外贴硝酸酯药物硝酸酯类药物在临床上已有130多年的应用历史。
硝酸甘油与阿司匹林、地高辛一起被誉为心血管领域药物的三棵“长青藤”，至今还在被广泛使用。
硝酸酯类药物治疗心肌缺血的安全性和有效性经过了历史的检验，展现了强大的生命力。
随着新的心血管药物不断面世以及循证医学的发展，硝酸酯类药物的地位有所变化。
美国ACP/ACC《慢性稳定性心绞痛诊疗指南》(2005年)指出，对于既往有心肌梗死或冠心病的患者，硝酸酯类并未显现出有降低死亡率的作用。
对有症状的慢性稳定性心绞痛患者使用舌下含服硝酸甘油或使用硝酸甘油气雾剂来快速缓解心绞痛，仅为减轻症状。
硝酸酯类药物目前仍是临床上常用的药物，在急救中更是必不可少。
AHA/ACC的急性冠脉综合征治疗指南中，把硝酸酯类药物作为急性抗缺血和抗心绞痛治疗的I类推荐。
中国《不稳定心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南》(2007)对抗缺血治疗的建议中将硝酸酯类药物作为I类推荐(证据水平C)。
Richard Mueller教授在《心血管药物治疗》一书中写道：“硝酸酯尽管未显著改善心肌梗死患者的总死亡率，但是对其他许多终点有着有益的影响，能明显安全地缓解胸痛，此外，还能改善左室功能，限制梗死面积和缺血损伤……因此，硝酸酯类仍是治疗急性心梗的基石之一，特别是并发左室功能不全或进行性心肌缺血。
” 硝酸酯类药物缓解心肌缺血的主要机制是增加心肌血供和减少心肌氧耗，其基本作用是扩张血管平滑肌，对静脉和动脉均有扩张作用，但对静脉作用大于动脉。
这种扩张血管的作用呈剂量依赖性，即小剂量的硝酸酯即可扩张静脉，且扩张效应已接近最大，使得前负荷下降。
硝酸酯在心血管疾病中的合理应用-心指南版
1846
1879
1950
1978
硝酸甘油首次用于 心绞痛患者的治疗
第一个单硝酸 异山梨酯上市
1987
1998
NO的研究获 “诺贝尔生理医学奖”
硝酸酯类药物的安全性和有效性经过历史的检验它仍然是心血管疾病治疗 中使用最为广泛的一类药物。其在冠心病诊疗指南中的地位仍不可动摇
冠心病合理用药指南
硝酸酯的分类
大剂量
-心脏后负荷下降 -心肌氧需求量进一步下降（MVO2） 伴随的负效应
-血压过度下降，冠脉灌注压过低 -反射性兴奋交感神经，心动过速、心肌收缩力增加 -氧耗增加
冠心病合理用药指南
硝酸酯的药理作用--平衡供氧需求，有效抗缺血
减少心肌氧需求, 同时增加心肌供氧
心脏做功量减低 后负荷降低 动脉扩张
静脉 (容量血管)
动脉 (传导血管,冠状动脉)
小动脉 (阻力血管)
基线
Cardiovascular Pharmacotherapeutics. Sec. Edition. Chapeter 14. Abrams J, Am Heart J, 110; 216-24, 1985
Nitrate dose 剂量-血管效应关系
用药方法不正确
剂型选择不合理
对耐药性重视程度不够
2010;38(9):77
《硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识》 中华心血管病杂志，2010；38（9）：770-774
冠心病合理用药指南
硝酸酯的规范化应用-硝酸酯耐药的特点
• The most vexing issue regarding nitrate therapy is the attenuation of nitrate efficacy with repeated dosing
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急性心衰或慢性心衰加重期
1、应用指征： 各类缺血性心脏病、心肌病（扩张性、 围产期、酒精中毒性）、瓣膜病（返 流为主）、高血压等合并的左心衰或 以左心为主的全心衰
急性心衰或慢性心衰加重期
2、注意事项
血流动力学稳定后转向改善心血管预后的β受体 阻滞剂、转换酶抑制剂及基础疾病本身治疗，病 情需要可辅以口服制剂、利尿剂、洋地黄等。 心室充盈受限疾病（严重二狭、肥厚梗阻性心肌 病、限制性心肌病、心包填塞等）、重度主狭及 以右心衰为主的心衰发作，易致低血压，慎用。
静脉合理应用
3、疗效与耐药性 任何硝酸酯类制剂连续应用48-72h均可产生 耐药性，短停药期（ 24h ）后，耐药迅速 消失。 病情不稳定时，应主要考虑药物有益治疗作 用，可持续静脉用药；需较长时间应用时 可通过联合用药或增加剂量减少耐药；病 情稳定需避免耐药，尽早停药过渡口服间 歇给药（24h内至少保证6h无药期）
硝酸酯类药物静脉应用建议
中华内科杂志2014年1月第53卷第1期
硝酸酯类药物作用机制
1、通过外源性NO分子 扩张静脉、小动脉、冠脉； 2、促进合成前列腺素（PGI2）、抑制血栓素A2、 增加血小板内环磷酸鸟苷（cGMP）浓度 抗血小板聚集及阻断活性；
3、抑制血管平滑肌增殖、延缓心室肥厚心室腔扩张， 改善心室重构。
急性冠脉综合症（ACS）
2、注意事项
1）处理好与其他抗心肌缺血药物关系：
硝酸酯 既改善症状又改善预后 β受体阻滞剂 钙拮抗剂
只改善症状
首选，若合用出现不耐受 优先保留β受体阻滞剂
已经使用上两者仍有心绞痛发作或考虑痉挛性心绞痛时
急性冠脉综合症（ACS）
2、注意事项 2）下壁、右室心肌梗死慎用 右心功能障碍 左室舒张末期容量下降 硝酸酯 出现低血压 左室前负荷进一步下降 加重低血压。 可用情况：出现血压升高伴心肌缺血相关症 状或心衰，行严密监测下
临床应用
急性冠脉综合症、急性心衰或慢性 心衰急性加重、高血压急症、冠脉旁 路移植术围手术期和精辟冠脉造影等。 急危重期：迅速改善血流动力学状 态、稳定病情缓解症状 稳定期：维持疗效、减少耐药
急性冠脉综合症（ACS）
1、应用指征： 起初发病48h内为控制心肌缺血或 合并存在的高血压、心衰需持续静 脉应用。 症状缓解后12-24h可停止静脉用药。
3、规范合理应用是关键。
急性心衰或慢性心衰加重期
3、硝酸酯与硝普钠选择？ 不建议硝普钠用于冠心病所致左心衰 “窃血”现象 不宜用于肝肾功能不全病人 脂质过氧化、氰化物蓄积 硝酸酯 冠心病合并心衰 硝普钠
高血压急症伴急性左心衰
高血压急症
1、应用指征： ACS、心衰合并血压升高的高血压急症 2、注意事项 可引起颅内压升高，不建议用于出血性或 缺血性卒中伴高血压患者 其他非ACS相关的高血压急症优先使用指南 推荐其他降压药物
静脉合理应用
4、药物相互作用 与磷酸二酯酶抑制剂：西地那非（5型）等 致血压明显降低诱发严重心血管事件；米 力农（3型）尚未有研究评价。
与肝素：硝酸甘油降低肝素抗凝作用，硝 酸异山梨酯未见。
总结
1、临床应用广，掌握临床适用症；
2、静脉应用避免应用不足及应用过度；既要 考虑疗效也要考虑耐药性；
静脉合理应用
1、持续时间 控制心肌缺血：病情稳定后12-24h 控制心衰：稳定后240-48h逐渐停用；减量 或停止过程中病情反复，重新静脉用药同 时调整口服用药
控制血压：血压控制达标，口服药物起效 可停用静脉用药。
静脉合理应用
2、停止静脉用药
静脉用药时间越长、剂量越大，停止静脉应 用时逐渐减量，避免症状反跳。（硝酸甘 油5ug/min，硝酸异山梨酯1mg/h）