升大动脉常见手术方式
升主动脉及主动脉根部置换手术护理路径
术毕，擦净病人皮肤血迹，检查病人皮肤粘膜无损伤，与麻醉师、医生一起将病人移至准备好的病床。携带病人一切用物，将病人护送回心外科监护室
将一次性医疗废弃物放入黄色的垃圾袋内，将可复用的布类用物放入污衣袋内，将手术器械进行初步清洗，达到无肉眼血迹，摆放整齐有序，放置姓名标牌及器械标牌。精密、贵重、特殊用物严格交接班并登记。低温物品清洗干净吹干送至低温准备间。
递心外无损伤镊子、心外精细剪刀剪开心包，用胖圆针7号线悬吊心包，换开胸器撑开胸腔，行心外探查以进一步确诊。
升降手术托盘时注意检查病人肢体有无受压。
游离主A，递线绳，蚊钳，缝主动脉荷包两根，备蚊钳、皮管、线勾、钳夹7号丝线，张申主任习惯接下去游离上下腔静脉，然后缝主动脉灌注荷包、上腔静脉荷包、下腔静脉荷包、左心荷包（成人用2-0涤纶编结线、儿童用3-0涤纶编结线、婴儿用4-0涤纶编结线）递钩子、套管、蚊钳（主动脉荷包用两根同样长的套管，其他依次长一些）
■帮助手术医生穿手术衣。连接好吸引器、电刀。所有人员物品到位。进行手术暂停，核对无误后开始手术。
术
中
弯盘传递手术刀，切皮，胸骨正中切口。传递止血钳夹住出血点，用电刀的电凝功能止血。
密切关注手术进程，及时供应台上所需物品。
传递电锯锯胸骨，骨腊止血，小开胸器撑开胸骨（根据病人大小选择开胸器）。
提前备好各种型号的瓣膜。
术
后
清点器械、纱布等数量，胖圆针4号线关闭心包。
关闭胸腔前、后均与洗手护士共同认真清点手术用物，保证手术安全。
《手术护理记录单》填写准确、齐全、无缺项。
换小开胸器，彻底止血，放置引流管，备好钢丝、钢丝钳关胸，合拢前再次彻底清点器械纱布纱垫等数量，确保无误。
手术结束前半小时通知病房准备病床及微量泵，告知工人到病房推床。
升主动脉扩张包裹术的临床治疗经验探讨
升主动脉扩张包裹术的临床治疗经验探讨王文杰; 陶杰; 白向锋; 梅松; 雷雨; 李斌【期刊名称】《《云南医药》》【年(卷),期】2019(040)006【总页数】4页(P486-489)【关键词】动脉瘤; 升主动脉; 包裹术【作者】王文杰; 陶杰; 白向锋; 梅松; 雷雨; 李斌【作者单位】昆明医科大学第一附属医院心脏大血管外科云南昆明650032【正文语种】中文【中图分类】R732.2+1主动脉包裹术是用于治疗升主动脉扩张的一项外科技术。
由Robicsek等1971年首次报道了升主动脉包裹术的治疗结果[1]，而最早报道是1951年应用于腹主动脉瘤的治疗[2]。
主动脉包裹术通常应用一种人工血管组织来缩小血管直径，例如：涤纶人工血管，国内也有使用自体心包来包裹的报道[3]。
目前单纯升主动脉包裹术的治疗结果报道不多[4-9]。
多数治疗结果报道是合并主动脉切开成形，其中包括切除扩张的主动脉壁或者更为复杂者[10]。
单纯主动脉包裹术主要适用于中度主动脉扩张（直径40～55mm）合并其他心脏手术的病人，相关报道提出55mm是升主动脉包裹上限[11,12]。
我们随访了不合并主动脉切开的单纯主动脉包裹术的病人结果。
目的是评估单纯行升主动脉包裹术患者早期死亡率和治疗效果。
资料与方法一、临床资料自2013年1月-2017年12月37例升主动脉扩张患者接受升主动脉包裹术，本组病人选择是患者平均年龄偏高，平均年龄达65.5岁，升主动脉扩张直径40～55mm，且不合并主动脉夹层和主动脉窦部、弓部扩张，针对升主动脉扩张行单纯升主动脉包裹术。
具体资料见表1。
患者中有1例仅行主动脉包裹术，其余的36例合并心脏其他手术，合并主动脉瓣手术的有32例，见表2。
二、手术方式常规切开心包，显露升主动脉，分离升主动脉和肺动脉从窦管交界水平到无名动脉。
所有主动脉包裹手术是在体外循环心脏跳动的情况下进行的，此时动脉插管仍保留未拔出（其中24例插管位于扩张升主动脉远端，13例选择股动脉插管）。
Bentall手术
Bentall手术1. 适应症Bentall手术适用于升主动脉瘤同时有主动脉瓣病变，而且主动脉窦和窦管界均有明显扩大。
或者升主动脉夹层瘤累及左、右冠状动脉开口，并引起主动脉瓣交界撕脱，造成瓣膜关闭不全。
2. 禁忌症严重左心功能不全，尤其是左心室巨大(左室收缩末期直径>55mm)伴左室射血分数≤20%。
严重肝、肾功能不全或有严重的慢性阻塞性肺疾患。
3. 最佳时间当前手术最佳时间谨遵医嘱。
4. 术前准备1、带瓣管道应至少备有常用的3种型号，也即23、25、27号。
若无带瓣管道，则应准备比所要选用的人造心脏瓣膜大1mm的人造血管。
可以在术中自己制备带瓣管道。
2、需行Bentall手术者，绝大多数为Marfan综合征病人，术前复查心脏超声，注意有无二尖瓣关闭不全及其严重程度。
3、准备10U血小板或1000～2000ml新鲜血，术中常规应用抑肽酶，对术毕吻合口渗血有较好的防治作用。
5. 术前注意暂无可参考资料。
6. 手术步骤1、胸骨正中切口，巨大动脉瘤应用摆动锯锯开胸骨。
2、体外循环和心肌保护采用上、下腔静脉插管和股动脉插管建立体外循环，一般应用中度低温(25～26℃)体外循环，经右上肺静脉放置左心引流管。
首次心脏停搏液一般在切开升主动脉瘤后直接做左、右冠状动脉灌注，而后采用经冠状静脉窦持续或间断灌注冷血心脏停搏液。
3、主动脉切口先做升主动脉瘤纵切口，注意观察主动脉瓣，特别左、右冠状动脉开口的位置。
然后在右冠状动脉开口上方2.0cm，横行剪断升主动脉瘤下端的前半部，以充分显露主动脉瓣和右冠状动脉开口。
4、置换主动脉瓣无论瓣叶正常与否，一律切除瓣膜，用带垫片的缝线，间断褥式缝合主动脉瓣环。
一般从主动脉腔面进针，左室面出针。
但对左、右冠状动脉开口位置正常或不高的病人，在缝合主动脉瓣环时则从左室面进针，主动脉腔面出针，垫片置于左室面，这样有利移位不高的左、右冠状动脉开口与人造血管直接吻合。
但最关键的技术是褥式缝合瓣环一定要严密，以防术毕出血。
手术讲解模板：升主动脉和主动脉瓣置换术
手术资料：升主动脉和主动脉瓣置换术
术后处理：
测 2-3次，持续1-2周，直至稳定剂量的华法 林可以维持治疗范围INR。当INR稳定后， 监测的次数可以适当减少。在术后24～48 小时阶段给华法令时应 注意是否有引流液增加或浓度改变。也有 人主张术后48小时之后才开始给抗凝药。 根据约翰·霍普金斯医院心脏外科围术期 处理手册的指导，对于
1.术前特殊检查 术前应行主动脉造影， 明确病变的范围、部位和病理特点，作为 选择手术方式的重要依据。也可以行MRI 或螺旋CT血管重建成像技术明确动脉瘤的 诊断。伴有主动脉瓣关闭不全或冠心病者， 在主动脉造影的同时，应做左心室与冠状 动脉造影。
手术资料：升主动脉和主动脉瓣置换术
术前准备： 2.全面检查重要脏器的功能 包括心、肺、 肝、肾功能等，明确有无重要脏器的功能 损害。
手术资料：升主动脉和主动脉瓣置换术
术后处理： 4.人工呼吸 常规使用人工呼吸，减轻心 脏负荷。一般病人使用6～12小时；重症 病人可延长使用时间，直至病情平稳为止。
手术资料：升主动脉和主动脉瓣置换术
术后处理：
5. 抗凝治疗：使用机械瓣者，常规于术后抗 凝，一般待胸腔引流量明显减少后开始， 即术后24～48小时开始口服华法令，同时 使用肝素，肝素是弥补华法令从口服 到起作用这段潜伏期的需要。肝素为 1mg/kg，但要根据凝血酶原时间的结果来 决定剂量。要求维持凝血酶原时间在正常 的1.5～2.0倍
手术资料：升主动脉和主动脉瓣置换术
术前准备： 5.为防止术中及术后渗血和出血，应备血 小板，或新鲜全血。术中可用抑肽酶。
手术资料：升主动脉和主动脉瓣置换术
手术步骤： 基本手术步骤与升主动脉置换术相同。
手术资料：升主动脉和主动脉瓣置换术
手术讲解模板：升主动脉替换术
手术资料：升主动脉替换术
术前准备： 4.抗生素应用 胸主动脉瘤手术因创面大， 需做人造血管移植，为预防术后感染，宜 在术前应用抗生素。
手术资料：升主动脉替换术
术前准备： 5.为防止术中及术后渗血和出血，应备血 小板，或新鲜全血。术中可用抑肽酶。
手术资料：升主动脉替换术
手术步骤：
1.胸部切口采用胸部正中切口。因升主动 脉瘤紧靠胸骨后，劈开胸骨时以采用摆动 胸骨锯为好，避免撕裂瘤壁引起大出血。 必要时，先行全身肝素化，股动、静脉插 管，做好体外循环的准备。
手术资料：升主动脉替换术
注意事项： 管后，再高压蒸沸10～15min。但目前供 临床应用的人造血管绝大多数无需进行预 凝处理。
手术资料：升主动脉替换术
注意事项：
2. 预防吻合口出血胸主动脉瘤邻近瘤壁的血 管中层弹力纤维也合并一定程度的病变， 而失去正常的弹性。在解剖分离或缝合时， 容易撕裂，发生难以控制的大出血，引 起严重的后果。因此，吻合口缝合时，不 能过度牵拉缝线，进针应准确，针距应均 匀。必要时，加用带垫片褥式缝合加固。 恢复血流后，如有活动
手术资料：升主动脉替换术
术后处理：
左右。华法令首次 剂量为5～10mg，通常没有必要给与负荷 剂量，有研究表明从治疗开始就给与平均 维持剂量的华法林（5mg）维持4-5d后可 以达到 INR>2.0。当INR达到治疗范围2d后，可以 停用肝素。对INR仍然需要每日监测，一 直到INR达到治疗范围并稳定的维持2天。 而后每周监
手术资料：升主动脉替换术
注意事项：
性出血，修补困难 者应重新体外循环转流，仔细修补。阻断 主动脉，在心脏停搏后，切忌盲目修补， 使裂口扩大。
手术资料：升主动脉替换术
注意事项：
升主动脉-全主动脉弓替换加支架“象鼻”植入术手术护理
升主动脉\全主动脉弓替换加支架“象鼻”植入术的手术护理[摘要]目的：探讨主动脉弓替换加支架“象鼻”的手术配合及护理。
方法：总结3例在深低温体外循环下行主动脉弓替换加支架“象鼻”手术的台上配合和巡回护理。
结果：本组病例均顺利完成手术，病人手术后安全返回监护室。
结论：手术室护士术前必须充分了解病人的病情，熟悉手术操作过程，做好术前各种准备，术中才能配合默契，有利于手术的顺利进行。
[关键词]主动脉弓替换；支架；手术护理主动脉管壁因各种原因的损伤和破坏引起瘤样扩大，称为主动脉瘤。
临床上常表现为突发的剧烈疼痛，休克和压迫症状，病情凶险，预后不良。
我国急、慢性主动脉夹层的发病率远高于其他类型的主动脉疾病，其中stanford a型主动脉夹层约占主动脉疾病的60%-70%，主要病因为长期高血压而未得到有效控制。
我院自2008年11月-2010年7月对3例病人进行主动脉弓替换加支架“象鼻”手术，均取得成功，现将手术配合及护理报道如下。
1资料与方法1.1临床资料本组均为男性3例，年龄44-50岁，平均47岁。
术前均存在反复心前区疼痛和胸闷，ct及动脉造影示升主动脉扩张；均有高血压病史，其中1例伴主动脉瓣关闭不全。
本组3例均诊断为stanforda型主动脉夹层，手术方式均采用升主动脉、全主动脉弓替换加支架“象鼻”植入术，其中一例同期行主动脉瓣成型和主动脉根部替换（bentall）。
1.2麻醉方法：采用静吸复合麻醉，经左桡动脉和左侧股动脉建立有创血压监测，右颈内静脉穿刺监测中心静脉压；留置肛温、鼻咽温和尿管；全身深低温（鼻咽温度18-20摄氏度），下半身停循环加低流量选择性脑灌注。
右腋动脉插管，单泵双管；经右腋动脉和右心房插管建立体外循环。
1.3手术方法：首先在右锁骨下方做腋动脉插管切口，通过右腋动脉和右心房插管建立体外循环，经右上肺静脉插左心引流管，开始体外循环，全身降温。
阻断升主动脉，切开升主动脉后，经左、右冠状动脉开口灌注冷血心脏停跳液保护心肌。
手术讲解模板：升主动脉-颈总动脉人工血管搭桥术
手术资料：升主动脉-颈总动脉人工血管搭桥术
手术步骤： 入下腔静脉，另一侧孔引流右房内血液。
手术资料：升主动脉-颈总动脉人工血管搭桥术
手术步骤：
心肌保护方法是阻断升主动脉后，一般用 4℃冷心脏停搏液经主动脉根部插管行冠 状动脉顺行灌注，首剂800～1000ml，每 隔20min再灌注400～500ml，并于心肌表 面加用冰屑降温。在冠状动脉旁路移植手 术中，常规采用的经主动脉根部行冠状动 脉顺行灌注方法，对狭窄远端缺血心肌保 护效果欠
手术资料：升主动脉-颈总动脉人工血管搭桥术
手术步骤：
ebesius窦状血管系统直接引流至右室腔。 也有少部分冷心脏停搏液由窦状隙流入左 室腔和由心前静脉流入右房。冠状静脉窦 逆行灌注和经主动脉根部顺行灌注相比， 其优点首先是冷心脏停搏液分布均匀，即 使左冠状动脉完全闭塞仍能分布到左室壁 全层；心肌降温效果满意，左右心室不存 在温差；其次心功能和
升主动脉-颈总动脉 人工血管搭桥术
手术资料：升主动脉-颈总动脉人工血管搭桥术
升主动脉-颈总动脉人工血管搭 桥术
部位：胸部
手术资料：升主动脉-颈总动脉人工血管搭桥术
麻醉： 仰卧位。全身麻醉，气管插管维持呼吸， 消毒前胸和两下肢皮肤。
手术资料：升主动脉-颈总动脉人工血管搭桥术
概述：
一般是取自身大隐静脉一段，将其倒转， 一端吻合于升主动脉，另一端吻合于冠状 动脉狭窄的远端，使升主动脉血流通过血 管桥到达缺血的心肌。移植大隐静脉的支 数根据主要冠状动脉闭塞的支数而定。采 用大隐静脉桥的优点是口径大，长度足够， 管壁较坚韧，易于缝合。但术后远期闭塞 率明显高于内乳动脉血管桥。
手术禁忌： 1.冠状动脉弥漫性病变，病变远端血管腔 ＜1mm或已闭塞。
升主动脉包裹术的流程和注意事项
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升大动脉常见手术方式
升大(主)动脉瘤是一种危险性非常高的胸主动脉疾病，一直以来严重的威胁着人们的身体健康。
当前，针对胸大动脉瘤最有效的治疗手段就是外科手术，虽然通过手术能够对其进行有效的切除，但是手术后的恢复阶段可能会出现各类并发症，进而影响到患者的身体恢复，当术后出现严重的并发症时，会导致患者的死亡。
随着科学技术的不断发展，外科手术对升大动脉的治疗效果也逐渐提高，升大动脉瘤外科手术的治疗水平获得了不小的提升，但是仍旧存在不小的问题，如何进一步提高外科手术对胸主动脉瘤的治疗效果，是每一位心血管外科医生需要进行深入思考的问题。
大动脉开放手术
目前，外科开放手术是治疗升大动脉瘤最有效的方法，在治疗经验丰富的治疗中心能够将大动脉根部及大动脉置换手术的死亡风险率控制在5%以下，将单纯的大动脉置换手术死亡风险率控制在2%～3%范围内，开放手术在升大动脉瘤的治疗上，被认为是治疗效果可靠、手术风险低的治疗方法。
当前开放手术的手术方式主要有：Bentall、Cabrol、Wheat、David、主动脉瓣置换加升大动脉成形术等。
在手术方式的选择上，要充分考虑升大动脉瘤的形态学因素、是否累及窦
部或弓部、合并的大动脉瓣病变类型等多种因素，进而优选适宜的手术方式，从而确保升大动脉瘤良好的手术治疗效果。
1.Bentall手术
Bentall手术，即应用带瓣人造血管替代升大动脉根部和主动脉瓣膜，并移植左右冠状动脉的手术，主要对于主动脉根部明显扩张瘤变、双侧冠脉开口明显移位、主动脉瓣无法成形等的患者具有良好的治疗效果。
其手术方法为：切开瘤变的升主动脉，切除病变主动脉瓣，用带瓣人造血管替换主动脉瓣，并于相应位置分别切开2个0.8～1 cm 的小孔，将双侧冠状动脉开口吻合于其上，最后将带瓣人造血管与升主动脉远端吻合。
超声观察要点：主动脉瓣位人造瓣功能，是否存在瓣周漏，双侧冠状动脉吻合口漏等。
因其具有良好的临床效果，有助于患者的术后恢复，Bentall手术被认为是外科治疗主动脉根部瘤合并、主动脉关闭不全的标准术式。
据有关部门的不完全统计，通过Bentall手术进行治疗的患者，其术后死亡率仅有2.6%，5年后的死亡率为4.2%，10年后的死亡率为10.4%，由此可见，该手术对升主动脉瘤的治疗具有良好的效果。
但是该手术的操作比较复杂，这就对外科医生的专业水平提出了非常高的要求。
如果处理不好，患者术后就可能出现恶性出血、晚期冠脉吻合处及主动脉远端吻合口假性动脉瘤形成等并发症，对患者的术后康
复造成严重的威胁，需要对患者进行二次手术消除并发症带来的不良影响。
针对Bentall手术的缺点，很多的研究者对经典的Bentall手术进行了技术细节的升级改良，进而消除其缺点给手术效果造成的影响。
例如，Cabrol术是对Bentall术的冠脉吻合方法进行了一定程度的改良，使用直径非常小的人造血管与冠状动脉进行良好的端端吻合，与置换升主动脉的带瓣管道进行优良的侧侧吻合，进而避免患者手术后出现的恶性出血和冠状动脉吻合口假性动脉瘤等并发症，从而确保手术具有良好的治疗效果。
2.Wheat手术
Wheat手术，即保留主动脉窦的主动脉瓣和升主动脉替换术，适用于主动脉窦无明显病变，但无法保留主动脉瓣，且升主动脉明显扩张者。
其手术方法为：切除主动脉瓣叶，保留围绕左、右冠状动脉开口处的主动脉窦壁，切除其余窦壁，用人造心脏瓣膜替换主动脉瓣，取1段人造血管修剪至合适形状，替换病变的升主动脉。
超声观察要点：主动脉瓣位人造瓣功能，是否存在瓣周漏，人造血管血流是否通畅等。
该手术不需要游离冠状动脉开口，整个手术过程的操作相对简单，能够将手术风险有效的控制在一个较小的范围内，手术后的中远期效果较好。
在对马凡综合症患者进行Wheat手术时，会遗留病变的冠状动脉开口水平以下的主动脉窦壁，随着时间的延长，该处的病变组织
会继续演变、扩张，最终形成动脉瘤和夹层，甚至出现破裂，会对患者的身体健康造成严重的威胁。
3. David手术
David手术即保留主动脉瓣的主动脉根部替换术，适用于主动脉瓣功能良好，但主动脉根部明显扩张，双侧冠脉开口明显移位。
其手术方法为：DavidⅠ型手术切除主动脉根部，沿主动脉瓣环上3 mm与瓣环平行切除主动脉窦窦壁，取相应大小人造血管，近心端不做修剪，将主动脉瓣环固定至人造血管内，3个瓣交界向上悬吊至人造血管内；游离左、右冠状动脉开口呈纽扣状，将其吻合至人造血管相应位置上；DavidⅡ型手术由于DavidⅠ型手术强行将主动脉窦拉升至同一水平位置，术后易出现主动脉瓣关闭不全等并发症。
David对其进行改良，设计出DavidⅡ型手术，此法将近心端人造血管修剪成扇贝状，分别替代相应主动脉窦壁。
超声观察要点：主动脉瓣启闭功能，是否存在人造血管吻合口漏，双侧冠脉吻合口漏等[3]。
David手术具有的优点如下所示：
①保留了患者自身的主动脉瓣，避免因置换人造脉瓣而可能出现的一系列问题；
②主动脉根部与人造血管的直径相当，因此，能够进行完美的连接；
③人造血管将主动脉环、主动脉瓣叶及主动脉窦的残余部分进行了有效的包裹，进而避免较长时间后主动脉出现扩张的现象。
大动脉腔内治疗
1.杂交手术
①主动脉置换杂交手术
主动脉置换杂交手术也被称为“象鼻手术”，其手术方式为，当升主动脉的病变范围扩展到主动脉弓时，采用人造血管对行升主动脉和主动脉弓进行置换，同期或者二期将覆膜支架植入降主动脉中进行腔内修复。
这一手术的优势就是利用带有支架的人造血管对血管的内膜坡口进行有效的封闭，进而起到扩大真空腔的作用.但该术式仍旧存在较多的改良空间，通过在主动脉置换中引入3分支型支架、在升主动脉和主动脉弓置换过程中引入单分支型支架和弓上分支血管支架等，能够有效的提高该手术的效果。
②解剖外旁路杂交手术
解剖外旁路杂交手术能够有效的避免对患者进行开胸操作，能够保障患者头部的血液供应充足，进而延长了升主动脉的锚定区，从而进行支架植入对主动脉的病变处进行有效的修复。
通过杂交能够有效的避
免由体外循环和深低温停循环所带来的打击，并且手术对患者造成的创伤较小，术后恢复快，手术的风险较低，但是该手术的中远期效果目前尚未有明确的评价。
2.完全腔内修复术
完全腔内修复术主要是依靠腔内技术及器械对升主动脉病变的部位进行修复。
相对于传统的开放手术，采用完全腔内修复术对升主动脉瘤进行治疗时，不需要进行体外循环，手术所造成的创伤较小，手术所需的时间短，术后出现并发症的概率小，患者生存率较高。
尤其是对于身体状况较差的患者，能够将手术对患者造成的影响降到最低，进而确保手术的治疗效果。
结语
总而言之，外科手术对于升主动脉瘤的治疗效果较好，而在外科手术中应用最广泛的就是开放手术行升主动脉置换术，其疗效也是最容易保障的。
在实际进行术式选择时，要结合患者的病变部位进行有针对性的选择，进而降低术后并发症的发生概率和死亡率，从而提高外科手术对于升主动脉瘤的治疗效果。