动物防疫条件合格证申请审核表
动物防疫条件合格证申请表(精)
编号：
《动物防疫条件合格证》申请表
新办证□重新办证□
申请人（签章）
申请日期
中华人民共和国农业部监制
填写说明
1．“编号”由审核机关填写。
编号格式：年份+四位数字顺序号（“＋”不用填写，下同）。
2．“申请人（签章）”由申请人如实填写。
没有签章的，加盖法定代表人（负责人）印章。
3．“经营范围”一栏由申请人根据从事经营活动范围填写，如：“生猪养殖”、“生猪屠宰”等。
4．“经营场所地址”一栏由申请人填写场所的具体地址。
5.“场所类别”一栏由申请人根据生产经营种类在对应的选择项“□”中划“√”。
其它有“□”栏目参照执行。
6.“动物防疫条件合格证编号”由审核机关填写。
编号格式：发证机关所在行政区简称+动防合字第+年份+四位数字顺序号。
7．本申请表一式两份，用A4纸打印或用蓝(黑)色钢笔填写，内容要完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。
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《动物防疫条件合格证》(兴办动物隔离场所、动物和动物产品无害化处理场所行政审批)表格
附件1编号：《动物防疫条件合格证》申请表申请人（签章）XXXX申请日期2017年12月8日中华人民共和国农业部监制填写说明1．“编号”由审核机关填写。
编号格式：年份+四位数字顺序号（“＋”不用填写，下同）。
2．“申请人（签章）”由申请人如实填写。
没有签章的，加盖法定代表人（负责人）名章。
3．“经营范围”一栏由申请人根据从事经营活动范围填写，如：“隔离场所”、“无害化处理场所”等。
4．“经营场所地址”一栏由申请人填写场所的具体地址。
5.“场所类别”一栏由申请人根据生产经营种类在对应的选择项“□”中划“√”。
6.“动物防疫条件合格证编号”由审核机关填写。
编号格式：发证机关所在行政区简称+动防合字第+年份+四位数字顺序号。
7．本申请表一式两份，用A4纸打印或用蓝、黑色钢笔填写，内容要完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。
附件2：湖北省动物隔离场所动物防疫条件企业自查表自查人签名：申请人盖章：附件3：湖北省动物无害化处理场所动物防疫条件企业自查表自查人签名：申请人盖章：附件4：现场审核人：县级畜牧兽医主管部门盖章附件5：现场审核人：县级畜牧兽医主管部门盖章附件6县（市、区）畜牧兽医局关于无害化处理场（动物隔离场）动物防疫条件初审意见（式样）湖北省畜牧兽医局：我县（市、区）病死畜禽无害化处理场（动物隔离场）向我局提出了动物防疫条件的初审要求。
我局根据《动物防疫条件审查办法》（中华人民共和国农业部令2010年第7号）第二十九条的规定，对该场的材料进行了初审，并派出等名同志对该场开展了现场审核，填写了《湖北省兴办动物隔离场所、动物和动物产品无害化处理场所〈动物防疫条件合格证〉初审表》。
我局认为该场符合《动物防疫条件审查办法》的相关规定，并对初审结果负责。
特向省局提出申请，请予审查和发放《动物防疫条件合格证》。
县（市、区）畜牧兽医局年月日。
养殖场动物防疫条件合格证审验申请书
养殖场动物防疫条件合格证审验申请书申请单位（公章）__________________法定代表人/业主__________________申请日期__________________大同市动物卫生监督所填写说明1、本申请书由申请单位如实填写，不得涂改，空白处以“无”或“/”。
2、所提供的材料需要A4纸打印，依次序装订，加盖申请单位公章或法定代表人印章。
3、申请单位名称：按工商行政管理部门预先核准通知书的名称填写。
4、经济性质：可分别填写国有、集体、个体、私营、股份制、外商独资、中外合资、中外合作等。
5、地址：市区、县城镇填写市（县）名、路名、门牌号；农村填写县（市、区）名、乡镇名、路（或行政村名）、门牌号（或自然村名）。
6、申请许可项目：参照《中华人民共和国动物防疫法》填写。
7、申请人需要说明的其他事项：填写需保密的资料等。
8、申请人所附的材料目录：根据生产经营方式，在要求提供的资料前的□内划勾，并填写在所提供材料的页码。
动物防疫条件合格证审验申请书申请单位名称生产经营地址单位（公司）地址法定代表人/业主身份证号码联系电话负责人联系电话邮编经济性质总面积M2总人数总投资（万元）使用面积M2总人数动物卫生检验室负责人检验室用人数申请许可项目承诺书本人自愿遵守《中华人民共和国畜牧法》、《中华人民共和国动物防疫法》、《兽药管理条例》等政策法律，遵守国家强制免疫政策，不使用、不添加“瘦肉精”等违禁药物，不宰杀、不食用、不出售、不转运病死畜禽，严格按有关规定进行无害化处理。
如有违反原承担相应的法律责任。
承诺人：年月日上年度动物卫生情况饲养动物种类品种饲养量出栏数死亡数报检情况无害化处理数量（说明病死动物无害化处理数量、方式，上报申领补贴情况）动物标识佩戴情况（说明佩戴数量）强制免疫落实情况（说明强制免疫疫苗种类及数量）消毒制度落实情况（说明使用消毒药物种类、消毒频次）动物发病情况（说明一年来发生的主要病种，发病数量）用药情况（说明一年使用的主要药品）日常检疫监测情况（说明一年来发病监测情况，瘦肉精监测情况）（以下由动物卫生监督机构填写）材料审查和现场审查报告：（见附页）拟同意申请项目许可：初核人签名：_____________ 复核人签名：_____________年月日年月日审核意见：动物卫生监督机构负责人：_____________年月日合格证编号。
动物防疫合格证范本
单位名称
福州市xx公司
业主或法人
照片
业主或法人姓名
林x
住址
闽侯县xx镇xx号
政治面貌
清白
学历
大学
专业
兽医
经营地点
福州市台江区xx路xx号
联系电话
8333xxxx
经营范围
生产加工冷冻动物制品
申请人填写
动物防疫条件情况
申领单位所具备的
1.建立了消毒制度
2.建立了动物防疫制度
3.生产条件符合动物防疫要求
4.生产人员身体健康，无人畜共患病
申请人签名：林x
2008年5月8日
意 见
人员现场审核
动物防疫监督工作
审核人签名：
年 月 日
意 见
：
年 月 日
动物防疫条件审查表【范本模板】
《动物防疫条件合格证》申请表
新办证□重新办证□
申请人（签章）
申请日期
中华人民共和国农业部监制
填写说明
1．“编号”由审核机关填写。
编号格式:年份+四位数字顺序号（“＋”不用填写,下同）。
2．“申请人（签章）”由申请人如实填写。
没有签章的,加盖法定代表人（负责人)印章。
3．“经营范围"一栏由申请人根据从事经营活动范围填写，如：“生猪养殖”、“生猪屠宰”等。
4．“经营场所地址”一栏由申请人填写场所的具体地址.
5.“场所类别"一栏由申请人根据生产经营种类在对应的选择项“□"中划“√”。
其它有“□”栏目参照执行.
6。
“动物防疫条件合格证编号”由审核机关填写。
编号格式：发证机关所在行政区简称+动防合字第+年份+四位数字顺序号.
7．本申请表一式两份,用A4纸打印或用蓝（黑)色钢笔填写，内容要完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。
注：审核结果为“否”的，应在“审核说明”中填写具体审核情况，审核结果为“是”的，无需填写“审核。
动物防疫条件合格证申请表管理制度
免疫制度1、对国家规定的重大动物疫病进行强制免疫。
2、坚持常年按程序免疫，做到应免尽免，不留空档。
3、对新补栏畜禽要及时补免，对饲养周期短的肉鸡、肉鸭、育肥猪等要加强免疫。
4、重大动物疫病以外疫病的免疫根据实际情况而定，需要免疫的必须按程序免疫。
5、免疫时必须规范操作，按规定更换注射针头，并做好各项消毒工作，防止人为传播疫情。
6、疫苗的运送和保存按不同疫苗贮存运送规定进行操作，保证疫苗质量。
7、对免疫效果进行监测，保证免疫质量。
8、建立完整的免疫档案，免疫畜禽必须配带免疫标记。
9、对调运的种蛋和未达首免日龄的仔猪、雏禽应标明相关种畜（禽）的免疫情况。
用药制度一、用药原则：1、尽量减少用药，确需用药，兽医指导。
2、建立进货台帐记录，保证采购药品质量合格。
3、所用兽药所有来自具有《兽药生产许可证》和产品批准文号的生产公司；或者具有《进口兽药许可证》的供应商。
4、必须符合《中华人民共和国兽药典》、《中华人民共和国兽药规范》、《兽药质量标准》、《兽用生物制品质量标准》、《进口兽药质量标准》和《饲料药物添加剂使用规定》及相关规定。
5、所用兽药标签必须符合《兽药管理条例》的规定。
二、兽药使用应符合规范1、按规定使用允许使用的药物。
a、遵守规定的用法用途、使用剂量、疗程、注意事项。
b、按农业部兽药公告“193号”“278号”，遵守休药期、弃蛋期、奶废弃期的规定，未规定休药期的品种应遵守肉不少于28天的规定。
c、注意配伍禁忌。
2、严禁使用违禁药物严禁使用致畸、致癌、致突变作用的兽药。
a、严禁使用《食品动物禁用的兽药及化合物清单》。
b、严禁使用未经国家畜牧兽医行政管理部门批准兽药（涉及基因工程方法生产的）或已被淘汰的兽药。
c、严禁使用标准、法规中禁用的药物。
3、允许使用消毒防腐剂对饲养环境、畜舍和器具进行消毒，但不能使用酚类消毒剂。
4、不使用违禁兽药、饲料、添加剂及违禁农业投入品（“瘦肉精”、苏丹红、三聚氰胺），不使用品有三聚氰胺的问题乳品。
《动物防疫条件合格证》申请表
所
附
材
料
清
单
1.场所地理位置图、各功能区布局平面图
2.设施设备清单
3.管理制度材料
4.动物防疫条件自查表
审核人意见
□合格。
□不合格。原因：
审核人签字（1）：
审核人签字（2）：
年 月 日
审核单位意见
（盖章）
年 月 日
动物防疫条件合格证编号( 动防合字第（ ）号发证日期
年 月 日
编号：
《动物防疫条件合格证》申请表
申请人（签章）
申请日期
中华人民共和国农业部监制
申请人名称
法定代表人
（负责人）
姓名
联系电话
身份证号
经营范围
设计生产规模
经营场所地址
场
所
类
别
1.动物养殖场 □
2.动物养殖小区 □
3.种畜禽养殖场（养殖小区） □
4.动物屠宰场（厂） □
5.动物屠宰加工场（厂） □
6.动物隔离场□
经办人
令发证人
动物防疫条件合格证核发服务指南
动物防疫条件合格证核发服务指南一、适用范围涉及的内容：养殖场（小区）、动物隔离场所、动物屠宰加工场所以及动物和动物产品无害化处理场所的单位或个人申请核发动物防疫条件合格证。
适用对象：个人法人二、事项审查类型前审后批三、审批依据（一）《中华人民共和国动物防疫法》第二十条：兴办动物饲养场（养殖小区）和隔离场所，动物屠宰加工场所，以及动物和动物产品无害化处理场所，应当向县级以上地方人民政府兽医主管部门提出申请，并附具相关材料。
受理申请的兽医主管部门应当依照本法和《中华人民共和国行政许可法》的规定进行审查。
经审查合格的，发给动物防疫条件合格证；不合格的，应当通知申请人并说明理由。
（二）《动物防疫条件审查办法》第二条：动物饲养场、养殖小区、动物隔离场所、动物屠宰加工场所以及动物和动物产品无害化处理场所，应当符合本办法规定的动物防疫条件，并取得《动物防疫条件合格证》。
（三）《动物防疫条件审查办法》第三条：农业部主管全国动物防疫条件审查和监督管理工作。
县级以上地方人民政府兽医主管部门主管本行政区域内的动物防疫条件审查和监督管理工作。
县级以上地方人民政府设立的动物卫生监督机构负责本行政区域内的动物防疫条件监督执法工作。
（四）《浙江省动物防疫条例》第十八条：兴办动物饲养场（养殖小区)、动物隔离场所、动物屠宰加工场所、动物和动物产品无害化处理场所，应当符合动物防疫法规定的动物防疫条件，取得动物防疫条件合格证。
（五）《中华人民共和国畜牧法》第四十条：禁止在下列区域内建设畜禽养殖场、养殖小区：1、生活饮用水的水源保护区，风景名胜区，以及自然保护区的核心区和缓冲区；2、城镇居民区、文化教育科学研究区等人口集中区域；3、法律、法规规定的其他禁养区域。
四、受理机构滨江区农业局五、决定机构滨江区农业局六、数量限制无数量限制七、申请条件（一）养殖场（小区）1、距离生活饮用水源地、动物屠宰加工场所、动物和动物产品集贸市场500米以上；距离种畜禽场1000米以上；距离动物诊疗场所200米以上；动物饲养场（养殖小区）之间距离不少于500米；距离动物隔离场所、无害化处理场所3000米以上；距离城镇居民区、文化教育科研人口集中区域及公路、铁路主要交通干线500米以上。
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申请时间：编号：
备案单位
（个人）名称
法人代表
（负责人）
养殖地址
邮政编码
联系电话
饲养品种
存栏数
动物防疫合格证号
所在乡镇畜牧兽医（动物防疫）站意见
注：审查是否在适养区。是否符合畜禽养殖总量控制要求。
所在乡（镇）建设（规划）站意见
注：审查是否符合本乡镇发展布局规划要求。
备案单位
(个人)承诺
本人(单位)保证所填写的内容真实,请审查核准。
申请单位（个人） （单位印章）
法人代表签字： 月 日
现场审核意见
现场审核人签名： 月 日
负责人
审定意见
（单位印章）
签字： 月 日
畜禽标识代码
备案日期
月 日