动物防疫条件合格证年审表格
动物隔离场所动物防疫条件审核表
注：1、表中带“*”号的为关键项，共6项，带“△”号的为重要项，共8项；不带标记的为一般项，共12项。本审核表审核内容共26项。
2、审核结果为是的，标注“Y”；审核结果为“否”的，标注“N”，并应在“审核说明”中填写具体审核情况。
3、审查编号为：市（州）简称+县（市、区）简称+“审”+年份+3位数序列号（如成都彭州市2010年第一件动物防疫条件审查，编号为：成彭审2010001）。
*距离城镇居民区、文化教育科研等人口中集中区域500米以上；
距公路、铁路等主要交通干线500米以上；
*距离围有围墙；
△场区出入口处设置与门同宽，长4米、深0.3米以上的消毒池；
△饲养区与生活办公区分开，并有隔离设施；
饲养区与生活办公区之间有隔离设施；
*有配备消毒、诊疗和检测等防疫设备的兽医室；
动物隔离场所动物防疫条件审核表
编号：
单位名称
审查时间
单位地址
审查人员
项目
内容
审核结果
审核说明
是
否
选
址
距离动物饲养场、养殖小区3000米以上；
距离动物屠宰加工场所3000米以上；
距离无害化处理场所3000米以上；
距离动物诊疗场所3000米以上；
△距离动物和动物产品集贸市场3000米以上；
距离其他动物隔离场3000米以上；
饲养区内清洁道、污染道分设；
△饲养区入口设置人员更衣消毒室。
设施设备
*场区出入口处配置消毒设备；
△有无害化处理设施设备；
*有污水污物处理设施设备。
人员
配备与其规模相适应的执业兽医；
从事动物饲养的工作人员不得患有相关的人畜共患传染病。
动物防疫条件合格证申请表_2
编号：
《动物防疫条件合格证》申请表
申请单位（签章）
申请日期
中华人民共和国农业部监制
填写说明
1．“编号”由审核机关填写。
编号格式：年份+四位编码（“＋”不用填写，下同）。
2．“申请单位（签章）”由申请单位如实填写。
没有单位签章的，加盖法定代表人（负责人）名章。
3．“经营范围”一栏由申请单位根据从事经营活动范围填写，如：“生猪养殖”、“生猪屠宰”等。
4．“经营场所地址”一栏由申请单位填写场所的具体地址。
5.“场所类别”一栏由申请单位根据生产经营种类在对应的选择项□中划“√”。
6.“动物防疫条件合格证编号”由审核机关填写。
编号格式：发证机关所在行政区简称+动防合字第+年份+四位编码号。
7．本申请表一式两份，用A4纸打印或用蓝(黑)色钢笔填写，内容要完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。
《动物防疫条件合格证》(兴办动物隔离场所、动物和动物产品无害化处理场所行政审批)表格
附件1编号：《动物防疫条件合格证》申请表申请人（签章）XXXX申请日期2017年12月8日中华人民共和国农业部监制填写说明1．“编号”由审核机关填写。
编号格式：年份+四位数字顺序号（“＋”不用填写，下同）。
2．“申请人（签章）”由申请人如实填写。
没有签章的，加盖法定代表人（负责人）名章。
3．“经营范围”一栏由申请人根据从事经营活动范围填写，如：“隔离场所”、“无害化处理场所”等。
4．“经营场所地址”一栏由申请人填写场所的具体地址。
5.“场所类别”一栏由申请人根据生产经营种类在对应的选择项“□”中划“√”。
6.“动物防疫条件合格证编号”由审核机关填写。
编号格式：发证机关所在行政区简称+动防合字第+年份+四位数字顺序号。
7．本申请表一式两份，用A4纸打印或用蓝、黑色钢笔填写，内容要完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。
附件2：湖北省动物隔离场所动物防疫条件企业自查表自查人签名：申请人盖章：附件3：湖北省动物无害化处理场所动物防疫条件企业自查表自查人签名：申请人盖章：附件4：现场审核人：县级畜牧兽医主管部门盖章附件5：现场审核人：县级畜牧兽医主管部门盖章附件6县（市、区）畜牧兽医局关于无害化处理场（动物隔离场）动物防疫条件初审意见（式样）湖北省畜牧兽医局：我县（市、区）病死畜禽无害化处理场（动物隔离场）向我局提出了动物防疫条件的初审要求。
我局根据《动物防疫条件审查办法》（中华人民共和国农业部令2010年第7号）第二十九条的规定，对该场的材料进行了初审，并派出等名同志对该场开展了现场审核，填写了《湖北省兴办动物隔离场所、动物和动物产品无害化处理场所〈动物防疫条件合格证〉初审表》。
我局认为该场符合《动物防疫条件审查办法》的相关规定，并对初审结果负责。
特向省局提出申请，请予审查和发放《动物防疫条件合格证》。
县（市、区）畜牧兽医局年月日。
动物防疫合格证范本
单位名称
福州市xx公司
业主或法人
照片
业主或法人姓名
林x
住址
闽侯县xx镇xx号
政治面貌
清白
学历
大学
专业
兽医
经营地点
福州市台江区xx路xx号
联系电话
8333xxxx
经营范围
生产加工冷冻动物制品
申请人填写
动物防疫条件情况
申领单位所具备的
1.建立了消毒制度
2.建立了动物防疫制度
3.生产条件符合动物防疫要求
4.生产人员身体健康，无人畜共患病
申请人签名：林x
2008年5月8日
意 见
人员现场审核
动物防疫监督工作
审核人签名：
年 月 日
意 见
：
年 月 日
动物饲养场《动物防疫条件合格证》年审申请表
疫情报告制度
是否执行
□是□否
申请
承诺
本申请人对提交的年度报告及关材料的真实性负责。
申请人（签字/盖章）：年月日
现场审查组
意见
□合格。
□不合格。原因：
现场审查组成员：
现场审查组组长：
年月日
发证机关审核意见
□合格。□不合格
负责人签字：
发证机关（盖章）：
年月日
注：1.本申请表需提交一式2份；
2.随附材料：本场上一年度动物动物防疫条件情况及防疫制度执行情况报告。
签发人签字：
发证机关（盖章）：
年月日
注：1.本申请表需提交一式2份；
2.随附材料：本场上一年度动物动物防疫条件情况及防疫制度执行情况报告。
动物屠宰加工场所《动物防疫条件合格证》年审申请表
申请单位
负责人
场所地址
身份证号码
办证时间
联系电话
制度是否上墙
□是□否
设备设施
是否正常使用
□是□否
检疫申报制度是否执行
人员是否落实
有专职兽医人；挂牌兽医姓名接受巡查监督次。
申请
承诺
本申请人对提交的年度报告及相关材料的真实性负责。
申请人（签字/盖章）：
年月日
乡镇畜牧兽医站意见
挂牌兽医签字：
负责人签字：（签章）
年月日
现场审查组
意见
□合格。
□不合格。原因：
现场审查组成员：
现场审查组组长：
年月日
发证机关审核意见
□合格。□不合格
动物饲养场《动物防疫条件合格证》年审申请表
饲养场名称
负责人
场所地址
身份证号码
办证时间
动物防疫条件合格证--年审表
2019年苍梧县《动物防疫条件合格证》年审申请表 .doc
布局
一、原有布局是否发生变动： □未变动□已变动
二、现有布局情况：1、□场区周围建有围墙。2、□出入口消毒池。消毒池长米、宽米、深米。3、□生产区与生活区分开，并有隔离设施。4、□生产区入口设置更衣消毒室。5、□各养殖栋舍出入口设置消毒池或消毒垫。
6、□生产区内净道、污道分设7、□各养殖栋舍间距5米以上或有隔离设施。
７、无害化处理制度执行情况： 无害化处理方式：，上年度共处理病害动物尸体头（只/羽）。
8、动物发病及报告制度执行情况：。
9、检疫申报制度执行情况：上年度调入动物数量头（只、羽），上年度申报产地检疫动物头（只/羽），检疫头（只、羽）。
10、动物疫病追溯制度执行情况：上年度动物免疫数头（只/羽），耳标佩戴数头（只/羽），追溯信息上传数条。
□其他：。
各类档案登记情况：□及时完整□部分登记□从未登记记录保存时间：年。
防疫
制度
一、制度文本制订：
□免疫□用药□检疫申报□疫情报告□消毒□无害化处理□畜禽标识□种畜场动物疫病净化□其他。
二、制度执行情况：
1、清洁卫生制度执行情况：。
2、消毒制度执行情况：使用主要消毒药名称：，上年度共使用消毒药公斤。
3、隔离制度执行情况：上年度共执行隔离措施次，隔离动物头（只、羽）。
4、免疫制度执行情况：□自行免疫□防疫员上门免疫：上年度强制免疫疫苗使用：（1）蹄疫疫苗，使用数量；（2）猪瘟疫苗，使用数量；（3）高致病性猪蓝耳病疫苗，使用数量；（4）高致病性禽流感疫苗，使用数量。
5、日常巡查制度执行情况：。
6、免疫抗体检测情况：上年度共开展免疫抗体监测：次，头；检测病种：（1）口蹄疫，抗体检测合格率%；（2）猪瘟，抗体检测合格率%；（3）高致病性猪蓝耳病，抗体检测合格率%；（4）高致病性禽流感，抗体检测合格率%；（5）新城疫，抗体检测合格率%。
畜禽养殖场动物防疫、动物卫生监督检查表
提取“地沟油”□。“地沟油”去向：
12
出售畜禽及时申报检疫□，无逃避检疫行为□。
13
按规定开展牛“两病”检疫□，按规定处置“两病”阳性牛□。
14
按规定凭处方购买、使用兽药□。
检查结果及
存在问题
处理意见
检查日期：年月日镇动物防疫站监管员签名：养殖场负责人签名：
备注：
注意：此表格修改了10、11栏
方框里√×的方法：
畜禽养殖场动物防疫、动物卫生监督检查表
场（户）名：地址：电话：
养殖种类：猪□牛□羊□蛋□肉□存栏：头（羽）
序号
现场检查内容
结论
1
取得《动物防疫条件合格证》□，且通过年度审查□。
2
有消毒池和消毒器具□、沉尸井□、兽药室□、消毒更衣室□、堆粪场□等动物防疫条件设施，并位□。
4
有完整的养殖档案□，包括兽药饲料等投入品的来源□、购入凭证□、使用□、生产记录□、畜禽免疫和监测记录□、消毒记录□、诊疗、无害化处理记录□等。记录及时、准确和规范□。
5
病、死畜禽及其产品按“不准宰杀、不准食用、不准出售、不准转运，必须进行无害化处理的‘四不准一处理’进行处置□。
6
按规定配套粪污治理设施□，并运行正常□，粪污妥善处理□，消纳记录完整□，对周边环境无影响□。
7
疫苗来源正规，强制免疫的重大动物疫病疫苗统一供应□。
8
畜禽重大动物疫病强制免疫计划执行到位□，动物防疫记录详细规范□。
9
兽药饲料等畜牧投入品来源正常□、合格□，无违禁兽药□、假劣兽药□、非法饲料添加剂□及无标签饲料□。生鲜乳生产、销售秩序正常□。
10
使用餐厨废弃物饲喂□，经高温等无害化处理后饲喂□。
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动物防疫条件合格证年
审表格
Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】
《动物防疫条件合格证》年审申请表申请人（签章）
申请日期
中华人民共和国农业部监制
填写说明
1．“申请人（签章）”由申请人如实填写。
没有签章的，加盖法定代表人（负责人）名章。
2．“经营范围”一栏由申请人根据从事经营活动范围填写，如：“生猪养殖”、“生猪屠宰”等。
3．“经营场所地址”一栏由申请人填写场所的具体地址。
4.“现存栏量”一栏由申请人根据实际存栏量进行填写。
5.提交申请材料时，请将《动物防疫条件合格证》副本一并交至政务大厅。
6．本申请表一式两份，用A4纸打印或用蓝(黑)色钢笔填写，内容要完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。
7.《规模养殖场年度管理报告》一栏由申请场地法人填写，题目需注明“某某养殖场X年度管理情况报告”，内容需体现目前养殖量、当年产地检疫报检情况、当年无害化处理量、当年用药情况、。
当年专业技术人员培训情况、当年日常管理措施等，并在结尾署名处加盖公章。
8.所附材料当年免疫情况及产地检疫情况由所属镇街兽医站负责人出具，并加盖公章。