企业高管人员调查表

企业高管人员调查表 Last revision date: 13 December 2020.

调查表

_____（男士/女士）：

鉴于*********股份有限公司拟于全国中小企业股份转让系统挂牌，根据相关法律、法规及规范性文件之规定，现特向阁下核查截至本调查表签署日的以下情况，请阁下如实填写并提供有关材料。至挂牌前如有情况变动请及时书面告知我们，重新填写此表。

本调查表仅供本次挂牌目的之使用。

如填写内容超出本表格（如有多个兄弟姐妹、多个子女等情况），请自行附页于后。

1、请阁下填写以下基本信息，并提供阁下现行有效的身份证件

（包括居民身份证、护照等）

2、阁下是否持有公司的股份（

请在括号内打“√”表示）

是（）否（）

若是，请填写阁下持有股份的数量：万股，占公司现有总股本的比例：

若否，则阁下无需填写本调查表第3、4、5条内容。

3、阁下所持有的公司股份是否存在权属纠纷或潜在纠纷？

（请在括号内打“√”表示）

是（）否（）

若是，请说明有关股权权属纠纷或潜在纠纷的具体情况，并提供相关材料。

4、阁下所持有的公司股份是否存在质押、抵押、担保、冻结或其他权利限制等情形（

请在括号内打“√”表示）

是（）否（）

若是，请说明具体情况，并提供股份质押合同及其担保的主债务合同、股份质押登记证明及其他相关材料。

5、阁下目前所持有的公司股份是否为自有股份（

请在括号内打“√”表示）

是（）否（）

若否，请说明具体情况（包括但不限于：受何人委托、以何种方式代他人持有公司股份，委托、信托持股期限，有无办理委托、信托持股登记手续等），并提供委托人的身份证件或营业执照、委托持股合同、信托合同及其他相关材料。

6、阁下是否存在以委托持股、信托或其他方式通过他人持有公司股份之情形？

（请在括号内打“√”表示）

是（）否（）

若是，请说明具体情况，并提供委托持股合同、信托合同及其他相关材料。

7、阁下目前在公司担任职务为：。除此之外，阁下是否还在其他单位担任职务（

请在括号内打“√”表示）

是（）否（）

若是，请阁下如实填写下表：

8、如阁下担任公司董事、监事、高级管理人员职务的，请阁下确认：阁下是否已经了解与挂牌有关的法律法规，知悉挂牌公司及其董事、监事和高级管理人员的法定义务和责任（

请在括号内打“√”表示）

是（）否（）

9、阁下是否投资或参加控股、参股除公司以外的其他法人或组织？

（请在括号内打“√”表示）

是（）否（）

若是，请阁下如实填写下表：

10、与阁下关系密切的家庭成员（参见本表前述所列范围）是否投资控股、参股或参加除公司及其控股子公司以外的其他法人或组织？

（请在括号内打“√”表示）

是（）否（）

若是，请阁下如实填写下表：

11、阁下与公司其他自然人股东、董事、监事、高级管理人员和核心技术人员之间，是否存在父母、配偶、配偶的父母、子女、子女的配偶、子女配偶的父母、兄弟姐妹、兄弟姐妹的配偶、配偶的兄弟姐妹等亲属关系或三代以内的其他直系、旁系亲属关系（

请在括号内打“√”表示）

是（）否（）

若是，请阁下如实填写下表：

12、阁下是否存在以下情形：

(1)负有数额较大的到期未清偿债务；

(2)未偿还经法院判决、裁定或仲裁机构裁决应当偿付的债务；

(3)被法院、检察院、公安机关采取强制措施；

(4)受到仍然有效的法院判决、裁定或仲裁机构裁决的限制？

（请在括号内打“√”表示）

是（）否（）

若是，请阁下说明具体情况，并提供相关材料。

13、阁下是否存在可以预见的或者尚未了结的诉讼（含刑事诉讼、民事诉讼、行政诉讼）、

仲裁或行政处罚案件（

请在括号内打“√”表示）

是（）否（）

若是，请说明具体情况（包括但不限于：受理案件的法院或仲裁机构的名称、提起诉讼或仲裁的日期、案件当事人和代理人、案由、诉讼或仲裁请求、可能出现的处理结果或已生效法律文书的主要内容、正在进行行政调查的政府机关名称、行政处罚案件情况

等），并提供相关材料（包括但不限于起诉状、判决书、裁定书、裁决书、调解书、行政处罚决定等）。

本人郑重声明并承诺：以上填写内容以及本人提供的全部材料均真实、准确、完整，不存在任何虚假记载、误导性陈述或者遗漏；本人已逐页签字确认本调查表，所有签字及/或印章均真实，不存在伪造或变造签字、印章的情形；本人提供的有关材料的副本或复印件与正本或原件一致。

本人愿意对此承担法律责任。

特此确认！

签名：

日期：年月日