私募基金管理人登记高管人员信息调查标准表格.doc

私募基金管理人登记高管人员信息调查表
要点
本文本是私募基金管理人登记高管人员信息调查表，在尽职调查中可借鉴使用。

私募基金管理人登记高管人员信息调查表
郑重承诺：
本人（姓名）在机构（名称）向中国证券投资基金业协会申请私募基金管理人登记。

本人现任或拟任该机构高级管理人员。

高管具体职位 / 申请从事的高管类型：
□法定代表人
□执行董事
□董事
□董事长
□监事
□监事会主席
□执行事务合伙人（委派代表）
□合伙人
□总经理
□副总经理
□董事总经理
□合规 / 风控负责人
□ 实际控制人
□ 控股股东
在本调查问卷中所填写的所有内容及提供的其他证明材料真实、准确、完整。

本人知晓提供虚假或误导性材料是一种违规行为，并愿意承担全部的法律责任。

承诺人（填报人）：
年月日
填表须知：
1、填报人需亲自填写纸质版调查表；
2、请认真核实个人证件类型、证件号码等信息，请确保证件号码与基金从业资格考试保持一致；
3、请认真阅读以下表格内容，一旦签字，则表明完全认可信息表中填写的所有信息，并对表中所有信息的真实性、有效性负责。

高管人员信息表
姓名 * 性别 * 曾
用
名
国籍 *
聘
用
所任职务 *年月日民族*
日
期 *
婚
姻□已婚□未婚□丧偶□离异□其出生日期 *年月日
状他
况 *
□基金经理□高级管理人员□人力资源管理□产品开发□
投资经理□基金会计（估值）□营销策划□信息技术□财务从业岗位 * 管理□行政综合□渠道管理□客户经理□客户服务□风险控制□注册登记与清算□电子商务□研究分析□交易
与交易支持□监察稽核□ 评级评价□咨询□ 其他
□ 身份证□ 护照（适用外籍人士）□ 台胞证□ 军官证□证件类型 * 港澳地区来往内地通行证□ 士兵证□ 文职证□ 警官证□
其他
证件号码 *
政治面貌 * □党员□团员□民革□民盟□民建□民进□农工党□致公党□九三学社□台盟□群众
最高学历 * □博士研究生□硕士研究生□本科□大专□中专□高中
私
法定代表人 * □是□否
募
□是□否
基金□是高经理 * □否管 *
工作部门 * 所任职
家庭邮编 *
办公电话 *
办公传真 *
出生地址 *
家庭地址 *
办公地址 *
办公地邮编 *
□通过从业考试
基金从业取得方式 *□通过《科目一》+资格认定
□资格认定条件的其他方式
务
家庭电话
移动电话*
电子邮箱*
资格科目通过日期
成绩成绩
证明
1、基金法律法规、职业道德与业务年月日基金从业资格
2、私募股权投资基金基础知识年月日
3、证券投资基金基础知识年月日
1、证券市场基础年月日
2、证券投资基金年月日证券从业资格
3、证券交易年月日
4、证券发行与承销年月日
5、证券投资分析年月日
□律师资格取得日
期：年月日
其他资格
□注册国际投资分析师 CIIA 资格取得日
期：年月日
□注册金融分析师 CFA 资格取得日
期： 年 月 日
资格取得日 □国际金融理财师
CFP
期： 年 月 日
资格取得日 □注册税务师
期： 年 月 日
资格取得日 □注册会计师 CPA
期： 年 月 日
资格取得日 □风险控制师 FRM
期： 年 月 日
资格取得日
□国际特许注册会计师
ACCA
期： 年 月 日
资格取得日 □其他资格名称
期：
年
月
日
学习经历 *
（请在第一行填写您最近的教育经历，以下按照由近及远的顺序依次填写含高中及以上教育经 历，请不要填写未结束的教育经历，工作经历与学习经历之间不得超过 3 个月的时间间隔。

）
专
学历 学位
起止日期
所在院校
学历
证明 证书
毕业状态
业
文件 编号
年 月
日
□在读 □毕
至
业 □结业 □肄
年 月
日 业
年 月
日
□在读 □毕
至
业 □结业 □肄
年 月
日 业
年 月
日
□在读 □毕
至
业 □结业 □肄
年
月 日
业
工作经历 *
（请在第一行填写目前的工作单位，按照由近及远的顺序依次填写您参加工作之后完整的工作经历，包括所有全职、兼职、军队服役，也包括失业、脱产学习以及其它经历的情况。

）
年
月
日至 工
作 工作 起止日期
月
日
单 一
年
位
工作部门
岗
工作二
工作三
位 /
职
务
□公募基金□证券□银行□保险□私募基金□其他金融行业类别
机构□实业企业□科研和教学机构□政府部门□其他任职类型□
全职□兼职□无
工作内容
证
明
人
证明人移
动
电
话
年月日至
工
作
起止日期
年月日单
位
岗
工作部门
位 /
职
务
行业类别
□公募基金□证券□银行□保险□私募基金□其他金融
机构□实业企业□科研和教学机构□政府部门□其他
任职类型□全职□兼职□无
工作内容
证
明
人
证明人移
动
电
话
年月日至
工
起止日期
作
年月日单
位
岗
工作部门
位 /
职
务
工作四
工作五行业类别
□公募基金□证券□银行□保险□私募基金□其他金融
机构□实业企业□科研和教学机构□政府部门□其他
任职类型□全职□兼职□无
工作内容
证
明
人
证明人移
动
电
话
年月日至
工
作
起止日期
年月日单
位
岗
工作部门
位 /
职
务
行业类别
□公募基金□证券□银行□保险□私募基金□其他金融
机构□实业企业□科研和教学机构□政府部门□其他
任职类型□全职□兼职□无
工作内容
证
明
人
证明人移
动
电
话
年月日至
工
作
起止日期
年月日单
位
岗
工作部门
位 /
职
务
行业类别
□公募基金□证券□银行□保险□私募基金□其他金融
机构□实业企业□科研和教学机构□政府部门□其他
任职类型□全职□兼职□无
工作内容
证
明
人
证明人移
动
电
话
合法合规及诚信信息 *
□
1 最近三年是否受到刑事处罚是□
否
□
2 是否被市场禁入是□
否
□
3 最近三年是否受证监会的行政处罚是□
否
□
4 最近三年是否被证监会采取行政监管措施是□
否
□
5 最近三年是否受到其他部门的行政处罚是□
否
□
6 最近三年是否被基金业协会采取自律措施是□
否
□
7 最近三年是否被其他自律组织采取自律措施是□
否
□
8 最近三年是否涉及诉讼或仲裁是□
否
1、本人在信息表中填写的所有内容及提供的其他证明材料真实、准确、完整；
2、本人明白为取得私募基金管理人登记资格而提供虚假或误导性材料是一种违规行为；
3、本人明白中国证券投资基金业协会可以根据有关规定，对作出虚假或误导性陈述的人给予纪律处分或移交中国证监会给予行政处罚；
填表
人承4、如信息表中的任何内容发生改变，本人将按照规定程序在中国证券投诺资基
金业协会进行更新；
5、同意中国证券投资基金业协会根据本人提供的信息建立档案，并可
向证券监管部门及已聘用本人的机构提供本人的有关信息。

填表人（签字）：
其他需要说明的事项
附：
请提供以下材料：
1、个人身份证件正反面复印件；
2、个人正装彩色照片：照片规格为3*4cm ，不超过100KB，底色为蓝或红；
3、资格类文件的复印件；
4、请提供毕业证书、学位证书等证明材料的复印件。

请填表人手写左侧相关承诺：。