流感病毒感染和发热幼婴的严重细菌感染风险

论著流感病毒感染与发热幼婴的严重细菌感染风险William I. Krief, MD a , Deborah A. Levine, MD b , Shari L. Platt, MD c,d , Charles G. Macias, MD,MPH e , Peter S. Dayan, MD, MSc c , Joseph J. Zorc, MD f,g , Nancy Feffermann, MD h , NathanKuppermann, MD, MPH i for the Multicenter RSV-SBI Study Group of the Pediatric Emergency Medicine Collaborative Research Committee of the American Academy of PediatricsaDepartments of Pediatrics and Emergency Medicine, Long Island Jewish Hospital /Schneider Children’s Hospital, New HydePark, New York; Departments of b Pediatrics and Emergency Medicine; h Radiology, New York University School of Medicine /Bellevue Hospital Center, New York, New York; c Departments of Pediatrics and Emergency Medicine, Children’s Hospital of New York Presbyterian, New York, New York; d Department of Emergency Medicine, New York Presbyterian Hospital /Weill Cornell Medical Center, New York, New York; e Section of Emergency Medicine, Department of Pediatrics, Baylor College of Medicine,Texas Children’s Hospital, Houston, Texas; f Department of Pediatrics, University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia,Pennsylvania; g Division of Emergency Medicine, Children’s Hospital of Philadelphia, Philadelphia, Pennsylvania; i Departments of Emergency Medicine and Pediatrics, University of California, Davis School of Medicine, Davis, California关键词发热(fever);婴儿(infants);流感病毒(influenza virus);严重细菌感染(serious bacterial infection);菌血症(bacteremia);尿路感染(urinary tract infection);呼吸道合胞病毒(RSV);细支气管炎(bronchiolitis)缩略语SBI = serious bacterial infection UTI = urinary tract infection RSV = respiratory syncytial virus ED = emergency department CSF = cerebrospinal fluid CXR = chest radiograph WBC = white blood cell RIA = rapid immunoassay YOS = Yale Observation Scale CI = confidence interval RR = relative riskCFU = colony-forming unitAddress correspondence to William I. Krief,MD, Schneider Children’s Hospital/Long Is-land Jewish Medical Center, Departments of Pediatrics and Emergency Medicine, 270-0摘要目的我们的研究目的是确定流感病毒感染的发热患儿发生严重细菌感染(SBI)的风险，并与未感染流感病毒的发热患儿进行比较。

方法我们在连续3个流感季节里开展了一项多中心的前瞻性横断面研究。

1998－2001年的10月至3月期间，在5间参与本研究的儿科急诊室内被诊断为发热的所有日龄≤60d 的幼婴均为合格入选对象。

我们通过快速抗原检测确定患儿是否感染流感病毒，同时收集患儿的血液、尿液、脑脊液和粪便进行细菌培养。

尿路感染(UTI)的定义：尿培养单一菌种菌落计数≥5×104菌落形成单位/mL 或者菌落计数≥104菌落形成单位/mL ，并伴尿常规分析结果阳性，通过确定有已知病原菌的生长来诊断菌血症、细菌性脑膜炎和细菌性肠炎。

SBI 系指以上4种中的任何一种细菌感染。

结果在3y 研究期间，共纳入1091例患儿，有844例患儿(77.4%)检测了流感病毒，其中阳性123例(14.3%)。

这844例患儿中809例(95.9%)确定有SBI ，但只有95例(11.7%)的流感病毒检测结果为阳性。

感染流感病毒的患儿，其SBI 和UTI 发生率分别为2.5%和2.4%，明显低于未检测出流感病毒的患儿。

尽管在流感病毒检测结果阳性组中没有出现菌血症、脑膜炎和肠炎患儿，但两组发生单个感染的差异无统计学意义。

结论日龄≤60d 的流感发热患儿发生SBI 的风险显著低于流感病罹患严重细菌感染(SBI)的日龄≤60d的幼婴，发热常常是唯一的症状或体征。

这一年龄段的发热幼婴中，约6%～12%患有尿路感染(UTI)、菌血症或细菌性脑膜炎[1～6]。

如果未发现引起发热的病因，那么发热病原体就有可能是病毒[7, 8]。

尽管以往研究已显示存在病毒感染的发热婴儿，其SBI发生率明显低于未感染病毒者；但是SBI的发生率，尤其是UTI的发病率，仍是可以感知的[1, 7, 9～11]。

流感病毒属于正黏液病毒科，分为A、B、C 这3型。

季节性流行由流感病毒A、B引起[12, 13]。

由于流感病毒是通过飞沫和接触受污染表面进行传播的，因此是每年秋季和冬季儿童最常见的感染之一，每年会感染15%～42%的儿童[14, 15]。

流感患儿可表现为发热、流涕、咳嗽、呕吐和腹泻，偶尔也见败血症样表现[16]。

许多患儿因流感相关疾病住院，以≤1岁的小儿最为多见[15, 17]。

由于流感病毒感染与其他感染的临床症状和体征可能难以区分，因此依据体格检查很难作出诊断。

目前市场上有一些快速流感病毒诊断试剂盒，在医院和诊所内都能准确诊断流感病毒A和B[12, 18, 19]。

对流感病毒检测结果阳性的婴幼儿来说，流感病毒的快速诊断能够减少辅助检查，也能减少抗生素治疗的数量和持续时间[20～24]。

然而，评估流感病毒检测结果阳性的发热幼婴并发SBI风险的研究很少，这可能对临床医疗护理具有重大意义。

尤其值得注意的是，已有研究表明，个别流感病毒感染患儿发生细菌感染的风险增加[25～28]。

本研究旨在评估罹患流感病毒感染的发热幼婴发生SBI的风险，并与未感染流感病毒的发热小儿进行比较。

我们假设罹患流感病毒感染的发热幼婴发生SBI的概率明显低于未感染者。

研究对象和方法病例选择我们对之前的发热患儿感染呼吸道合胞病毒(RSV)组和未感染RSV组发生SBI风险的研究进行了二次分析。

这项研究开展于1998－2001年，由8家儿科急诊室(ED)共同参与，是一项前瞻性的横断面研究[1]，与之相关的详细资料已经发表。

在当前的研究中，我们分析了在发热标准评估中包括流感病毒的5家中心的资料。

既往病史或ED就诊时直肠温度≥38℃的所有日龄≤60d幼婴均被纳入本次研究，招募时间为10月－3月。

然而就诊时，于发热48h内使用过抗生素或其法定监护人拒绝参与的均予以剔除。

此次研究纳入了所有接受鼻咽采样流感病毒检测以及至少接受过1次细菌培养［尿液培养、血液培养、脑脊液(CSF)培养和(或)粪便培养］的患儿。

我们把没有进行细菌培养或病毒检测的患儿定义为“不符合方案”并予以剔除。

那些符合条件却没有被前瞻性纳入的患儿被定义为“缺失”病例。

临床评估ED医师对所有纳入研究的患儿都进行了详细的病史采集和全面的体格检查，并在进行实验室检测之前由体检医师按照耶鲁观察量表(YOS)进行评分[29]，毒检测阴性患儿，但流感病毒检测结果阳性的发热患儿发生UTI的概率仍然相当得高。

05 76th Ave, New Hyde Park, NY 11040. E-mail: wkrief@然后再进行标准的实验室评估[30]。

后者包括全血细胞计数和分类以及血培养、尿液分析和培养、CSF 分析和培养。

通过膀胱导尿或耻骨上膀胱穿刺抽取获得尿液。

我们认为YOS 评分≤10代表外表健康[29]。

是否拍摄X 线胸片(CXR)和进行粪便培养是由ED 主治医师决定的。

所有的CXR 都由参与研究的儿科放射科医师在不知晓患儿临床表现的情况下进行阅片。

决定是否住院治疗以及作出何种处理是由主治医师决定的。

我们对ED 出院患儿在出院后4～7d 内进行电话随访，评估他们是否存在遗漏的SBI 。

如果患儿在ED 进行的培养获得任一种如下定义的细菌，或接受电话随访的患儿在后来的就诊中被诊断为SBI ，即认为患有SBI 。

我们通过快速检测鼻咽分泌物或鼻咽冲洗液的流感病毒抗原来确定是否存在流感病毒感染。

5个参与本研究的中心均采用流感病毒直接抗原检测试剂盒(Directigen Flu Test ；Becton Dickinson ，Sparks ，MD)检测流感病毒，该试剂盒通过基于识别流感病毒的核蛋白单克隆抗体的快速免疫层析方法(RIA)进行检测。

这些中心中有3个同时检测流感病毒A 和B 型，另2个中心只检测流感病毒A 型。

该试剂盒检测流感病毒A 的敏感度和特异度分别为95.7%［95%可信区间(CI)为85.2%～99.5%］和91.4%(95% CI 为87.6%～94.3%)，流感病毒B 为87.5%(95% CI 为71.0%～96.5%)和98.1%(95% CI 为95.9%～99.3%)[31]。