环境保护调查询问笔录样本

北流市环境保护局

调查询问笔录

询问时间：年月日时分至时分

询问地点：

询问人姓名：执法证号：

记录人：

工作单位：

被询问人姓名：年龄：岁

公民身份号码：

工作单位：职务：

与本案关系：

住址：邮编：

电话：

其他参加人姓名及工作单位：

执法人员出示执法证件、表明身份的记录及被询问人的确认记录：

告知当事人申请回避权利和配合调查义务的记录：

询问内容：

问：我们是北流市环境环境监察大队的行政执法人员，我们依法对你单位进行检查并了解相关情况，这是我们的执法证件，姓名：，证号： ,姓名：，证号：。你是否确认清楚？答：

问：现告知你应当配合调查，如实回答询问和提供材料，不得拒绝、阻碍、隐瞒或者提供虚假情况，你是否明白？

答：

问：如果你认为本次询问人当中与本案有利害关系并且可能影响公正办案的，可以向我们申请相关人员回避，并说明理由，你是否明白？

答：

问：请介绍一下你个人的基本情况。

答：

问：你单位名称？

答：

问：你单位建设在何地？

答：

问：你单位法定代表人姓名？

答：

问：你与（单位名称）是什么关系？

答：

问：

答：

问：

答：

问：

答：

问：

答：

问：

答：

问：以上询问笔录是否有利诱、欺骗、胁迫等手段进行问话？

答：没有。

被询问人签名：年月日询问人签名：年月日记录人签名：年月日参加人签名：年月日