紧急人工气道建立方式与护理.
人工气道的建立和管理
人工气道的建立和管理人工气道（Artificial Airway）是指通过外科手术或其他方法建立的一种通向呼吸道的通道，用于维持或改善患者的呼吸功能。
人工气道的建立和管理是重症监护和急诊医学中非常重要的技术，下面将详细介绍人工气道的建立和管理。
一、人工气道的建立1.适应症建立人工气道的适应症包括以下几点：-无法自主维持通畅呼吸的患者，如大量痰液、严重气道狭窄或肿瘤等；-患有呼吸衰竭、昏迷、严重中毒或神经损伤导致呼吸肌无力的患者；-需要进行机械通气治疗的患者。
2.建立方法建立人工气道的方法主要有以下几种：- 放置导管：包括气管插管(Endotracheal Intubation)和气管切开术(Tracheostomy)等；-使用支气管镜：可在导管指导下进行人工气道的建立；-其他特殊方法：如利用光导技术、经口纤维支气管镜引导下等。
二、人工气道的管理1.气道护理-定期清除呼吸道分泌物：可采用吸引、湿化和气道内雾化等方法，维持呼吸道通畅；-定期调整管道位置：确保导管在正确位置，并避免导管阻塞；-避免误吸：使用负压吸引器吸痰时避免吸入胃内容物；-保护口腔黏膜：定期擦拭口腔，避免口唇干燥和溃疡。
2.呼吸机管理-选择适当的呼吸机模式：根据患者的病情和需要选择合适的呼吸机模式，如控制通气模式、辅助通气模式和间歇正压通气模式等；-调整合适的参数：包括潮气量、呼吸频率、吸呼比、气道压力和PEEP等；-定期检查导管和呼吸机：检查气囊的充气情况、导管的堵塞情况等，并确保呼吸机的运行正常。
3.并发症管理-肺炎预防：定期更换导管和使用含有抗生素的湿化器，避免交叉感染；-声带损伤预防：定期检查管道位置，避免过度牵拉导致声带损伤；-气管狭窄防止：避免导管过长停留，定期进行气囊放气检查等；-呼吸机相关性肺损伤预防：控制气道压力和持续时间，避免气道损伤；4.拔除人工气道-根据患者的病情和需要，判断是否符合拔管条件；-在合适的时间进行拔管，并监测患者的呼吸情况；-拔管后继续观察患者的病情，并做好后续的康复护理。
人工气道的建立与护理管理
护理人员应具备的素质
❖ 广博的医学知识； ❖ 严谨的工作作风； ❖ 高度的责任心； ❖ 训练有素的观察能力； ❖ 五勤：勤巡视、勤视察、
勤询问、 勤思考、勤记录
润滑剂将口咽管润滑后置入。
鼻咽气道（NPA）
❖ 作用： 保护上气道，防止被松弛的舌头阻塞，适用于清 醒病人。
❖ 合并症： 呼吸道阻塞，鼻出血，感染，溃疡等，插管时可 能会损伤鼻粘膜。
基本气道工具---鼻咽通气管
➢ 保护上气道，以防止被松弛舌头所阻塞。
喉罩导气管（LMA）
❖ 紧急气道处理的辅助工具 ❖ 优点：不需喉镜
呼吸治疗学会) ❖ 副作用:
1.低氧饱和度(尤其老年人和呼吸困难者) 2.增快心率 3.增加平均气道压和颅内压(尤其是颅脑损伤患者)
不要用盐水冲洗
❖ 没有确切证据表明吸引前气道内滴入盐水可增加人工气道 排痰量。
❖ 确保病人足够的机体水分是护士促进病人气道内分泌物排 出的一种方法。
❖ 反复的吸引操作可导致成倍的细菌进入下呼吸道,引起下 呼吸道细菌定植和医院获得性肺炎,尤其是吸引操作中常 规滴入生理盐水。
气管导管的深度
❖ 导管尖端在气管的中段，距隆突2-3cm ❖ 经口插管：22±2cm ❖ 经鼻插管：27±2cm ❖ 儿童：双唇（12+年龄／2）cm
气管插管合适位置
❖ 导管尖端距隆突2-4CM
气囊定期放气是不需要的
❖ 气囊放气后,1h内气囊压迫区的粘膜毛细血管血流 也难以恢复,气囊放气5min就不可能恢复局部血流。
气管插管的护理
人工气道的建立与管理
4.气道湿化
湿化方法：雾化吸入加湿 、人工鼻、气道内 滴注加湿等。 湿化液的选用：现主张应用蒸馏水或0.46% 盐水 。
湿化液量：成人每天200～250ｍl。痰液粘 稠度和吸引是否通畅是衡量湿化的可靠指标 。
判断湿化效果标准
湿化满意：分泌物较稀薄，可顺利通过吸引管， 没有结痂，病人安静，呼吸道通畅。 湿化不足：分泌物粘稠，吸引困难，可有突然 的呼吸困难，紫绀加重。 湿化过度：分泌物稀薄，咳嗽频繁，需要不断 吸引，病人烦躁不安，紫绀加重。
A H B
D F
Proximal End
C
G
无论进入食道还是气管均可以进行通气， 广泛的应用于院前急救及困难插管。
2.气管插管(经口与经鼻)
气管插管的适应证
呼吸衰竭—如ARDS和重症肺炎； 气道保护—昏迷、头颅创伤、有误吸危险及药 物过量和中毒者；
气道梗阻—痰液、创伤、喉头水肿、肿瘤和烧 伤情况下维持气道开放； 血流动力学不稳定—休克和心跳骤停等。
一般在气管插管后10-16天时，一旦确定要 长时间保留人工气道，就应行气管切开； 困难气管插管者。
经皮气管切开的优点
创伤小，操作迅速。 感染少。 手术切口美观。 急诊医护人员可控制整个过程
导丝扩张钳技术
所用器械为一次性Portex成套器械 手术刀片 穿刺套管针 注射器 导丝 扩张器 特制的尖端带孔的气管扩张钳 气管套管
人工气道的建立和维护-意义
是危重病抢救主要方法之一，也是临床医师 必须掌握的重要技术之一。 紧急情况下，临床医师能否对病人的呼吸道 情况作出快速、准确的判断，并给予正确的处理，
常常直接关系着病人的危安。
人工气道建立与管理的基本目的
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呼吸道阻塞、鼻出血、感染、溃疡等，即插管时可能会损伤到鼻 粘膜。
Nasopharyngeal Airway
喉罩
(Laryngeal mask airway)
适应症:安静、合作、短时 间使用的成人呼吸机治疗 方 法：从口腔放入，罩于 喉头，将密封套囊充气 优 点：使用方便，利于吸 痰 缺 点：①对咽喉有刺激， 需适当咽喉麻醉②易脱出③ 易造成胃内容物反流，引起 吸入性肺炎，故要求禁食， 一旦进食即要换成气管内插 管
天以内者优先选择气管插管，而超过21天者则优先选择气管切 开术，在10至21天之间者则应每天对患者进行评估。
2. 小样本研究：早期选择气管切开术，可以减少机械通气天数
和ICU住院天数，减少呼吸机相关性肺炎的发生率，改善预后 （早期时间没有界定在48~2周，多数在气管插管7天或7天内。
越来越多的研究倾向无需到21天后， 2周内可考虑气管切开。
二：目的及指征
保持患者气道的通畅，有助于呼吸道分 泌物的清除及进行机械通气。
应用指征取决于患者呼吸、循环和中枢 神经系统功能状况。结合患者的病情及 治疗需要选择适当的人工气道。
同时注意，紧急情况下，应首先保证患 者有足够的通气及氧供，而不是一味地 强求气管插管。
三：人工气道的种类及适应症
口咽通气道 （Oropharyngeal airways)
适应症： 舌后坠而导致上呼吸道梗阻，癫痫大发作或阵发性抽搐，以及
经口气管插管时，可在气管插管旁插入口咽气道，防止患者咬闭气 管插管发生部分梗阻或窒息。 并发症:
过大:气道阻塞,恶心 过小:不能有效打开气道
鼻咽通气道 (Nasopharyngeal airways)
人工气道的建立与护理
心理护理
• 清醒病人气管插管后,因不适和无法讲 话,常产生恐惧、急躁等情绪,可导致心率、 呼吸加快,血压升高,烦躁不安,吐管,甚至 造成气管插管脱出或自行拔管等严重不 良后果。因此,护理人员应理解病人因插 管所承受的痛苦与不适,解释这是暂时的, 教会病人采用会话卡、写字、打手势或 点头、摇头等交流方式与医护人员或家 属进行交流，沟通时护理人员要有足够 的耐心。
理盐水,2 ml/h)湿化,
• 用恒温湿化器配合间断以压缩气源为动力雾化吸入 无菌生理盐水(每日3次,每次15 min)湿化气道
恒温湿化：效果最好，罐中水温50~70摄氏度，标 准管长1.25米，出口处气体温度30~35摄氏度，湿 度98~99%。
保持湿化器中蒸馏水的量，湿化器湿化的气体可以在 管路中冷凝，出现气管环路内水分变冷凝集,要及 时清理呼吸机管道中的水。
加强口腔护理
• 临床常用生理盐水行口腔护理,也有用0.02%呋 喃西林液、0.5%碘伏、朵贝尔氏液、2%碳酸 氢钠溶液、2%硼酸溶液等冲洗口腔,应根据口 腔pH值的不同选择
• 对保留气管导管12 h以上的病人,每4 h进行1次 口腔护理,用生理盐水或其它漱口液棉球擦拭口 腔、牙齿,每24 h应更换牙垫,并将气管插管位置 从口腔的一侧移至另一侧(防止长时间压迫引起 局部溃疡),更换胶布带后牢固固定。在操作时, 应注意防止气管插管的深度移位,通常由2名护 士配合操作。
• 经鼻插管的口腔护理更简单易操作,对气管插管 的固定无影响
鼻腔护理
• 置管期间,为减少导管对鼻腔粘膜的摩擦损伤, 应在鼻腔内滴入液状石蜡油或涂擦四环素眼 膏,2~3次/天,定时将导管移向鼻孔的另一侧,减 轻导管对局部鼻腔粘膜的压迫,避免鼻内组织的 压迫坏死
• 注意鼻腔分泌物的颜色、性状及量,如出现鼻腔、 耳道流脓性分泌物及有头痛、耳痛、发热等症 状,警惕并发鼻窦炎、中耳炎。注意鼻部有无疼 痛、肿胀、畸形等鼻骨骨折表现,必要时摄片检 查。
重症医学科护理常规—人工气道护理
重症医学科护理常规—人工气道护理在临床上，人工气道常用于抢救气道阻塞、呼吸衰竭的患者，以保证患者呼吸通畅、生命体征稳定。
在一些特殊情况下，也可通过人工气道给予抢救药物，从而快速抢救患者，治疗效果显著。
通常情况下，重症医学科收治的患者病情一般较为危重，疾病种类复杂多样，在临床治疗上患者的状况一般较差，在患者通气期间也容易引发各种并发症，严重的导致呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生。
由此可见，人工气道的护理是危重患者护理的重要内容，若管理不当可能会直接威胁患者的安全甚至生命。
接下来就让我们来了解一下关于人工气道的护理知识。
一、什么是人工气道？给患者建立人工气道，准确的应用机械通气可以快速帮助危重患者改善缺氧情况，给患者的重要器官供应血氧，避免损伤到重要脏器的组织和功能。
同时，对于部分陷入昏迷、意识不清的患者，借助人工气道，还能够有效预防误吸，保障患者生命安全。
（一）人工气道的分类（1）经口插管：此类插管具有较高的成功率，但是很多患者不耐受，并且经口插管方法比较复杂；（2）经鼻插管：大部分患者对于此类插管的耐受程度较高，并且插管放置的时间也较长，但通常不超过1周，导管比较细，容易弯曲，但是容易诱发鼻窦炎和VAP；（3）气管切开：可以减少死腔，降低呼吸损耗，患者耐受程度较高，也不影响正常进食，插管放置的时间相对较长，但其缺点在于会对患者造成较大的创伤。
（二）人工气道常见并发症心律失常；喉痉挛；导管堵塞；溃疡、肉芽肿；声门、声门下、气管狭窄；声嘶、喉水肿。
二、人工气道的日常护理事项有哪些？人工气道的护理是危重患者气道护理的重要一步，是保障患者气道通畅抢救成功的重要基础。
给患者建立人工气道，借助机械通气，能够快速改善患者的缺氧状况，避免重要脏器的损伤。
同时，实施人工气道护理，可预防呼吸道并发症的发生，促进患者排痰，避免形成痰痂，有效提升患者的生存质量；也可以极大的降低危重患者的死亡率、提升护理质量。
人工气道的日常护理事项有很多，依据人工气道种类不同，日常护理事项的注意点也不完全一样，归纳起来主要有以下几点：（一）保持人工气道通畅给患者插入气管之后，首先要检查管道是否通畅，气流能否正常进入，若气管不通气，则容易引起窒息。
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气囊的种类及区别
低容量高压力气囊 高容量低压力气囊 等压气囊(Bivona充泡沫套囊）
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气囊充气方法
为减少气囊对气管壁的压力，在充气时可
采用两种方法： 最小漏气技术（MLT） 最小闭合容量技术（MOV） 不论使用MLT或MOV，气囊的压力（CP）
↓ 用水冲洗负压吸引管，将吸痰管缠绕手中，翻折右手手套，扔入医用垃圾
↓ 听呼吸音，观察患者有无不良反应
↓ 洗时机？
常規性 vs 需要性 适时吸痰：过去常规2h吸痰一次，经验证明更易
误伤血管，不必要的刺激反而使分泌物增多；吸 痰不及时又可造成呼吸道不畅，通气量降低、窒 息，所以按需吸痰是保持呼吸道通畅的关键。根 据病人咳嗽有痰、吸引不畅、听诊有啰音、气道 压升高、血氧饱和度下降等。
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气管切开
适应征：
1. 预期或需要较长时间机械通气治疗；
2. 上呼吸道梗阻所致呼吸困难，如双侧声带麻 痹、有颈部手术史、颈部放疗史；
3. 反复误吸或下呼吸道分泌较多，患者气道清 除能力差；
4. 减少通气死腔，利于机械通气支持；
5. 因喉部疾病致狭窄或阻塞无法气管插管；
6. 头颈部大手术或严重创伤需行预防性气管切 开，以保证呼吸道通畅。
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二：目的及指征
保持患者气道的通畅，有助于呼吸道分 泌物的清除及进行机械通气。
应用指征取决于患者呼吸、循环和中枢 神经系统功能状况。结合患者的病情及 治疗需要选择适当的人工气道。
同时注意，紧急情况下，应首先保证患 者有足够的通气及氧供，而不是一味地 强求气管插管。
人工气道的建立与护理
目录
• 人工气道基本概念与分类 • 人工气道建立技术操作规范 • 人工气道日常护理要点 • 呼吸机相关性肺炎预防措施 • 拔管指征评估及操作流程 • 康复期患者教育指导
01 人工气道基本概念与分类
人工气道定义及作用
定义
人工气道是通过口腔或鼻腔插入 气管内建立的气体通道，用于维 持呼吸道通畅、改善通气功能。
抗生素的疗程
根据患者的感染控制情况和病原菌的清除情况，合理确定抗生素的疗 程。避免长时间使用抗生素导致菌群失调和耐药菌的产生。
早期发现并处理VAP
监测与评估
密切观察患者的病情变化，定期评估患者的呼吸功能、感 染指标等。对于疑似VAP的患者，应及时进行病原学检查 和影像学检查以明确诊断。
及时治疗
一旦确诊VAP，应立即采取相应的治疗措施，包括调整呼 吸机参数、加强抗感染治疗、营养支持等。同时，应根据 患者的具体情况制定个体化的治疗方案。
适应症与禁忌症
适应症
严重呼吸衰竭、呼吸道梗阻、全麻手 术等需要建立人工气道的情况。
禁忌症
严重凝血功能障碍、颈部巨大肿块、 严重颈椎损伤等不宜建立人工气道的 情况。
风险评估及预防措施
风险评估
建立人工气道前需评估患者病情、气道情况、操作风险等，确保操作安全。
预防措施
严格执行无菌操作、选择合适的人工气道类型、定期更换和清洁气道设备等， 以降低并发症风险。同时，密切观察患者病情变化，及时调整治疗方案。
吸道分泌物。
血气分析结果
检查患者的血气分析结果， 判断氧合指数和二氧化碳分
压是否在正常范围内。
病情稳定性
评估患者整体病情是否 稳定，有无其他系统严
重并发症。
拔管前准备工作
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气管插管
4、气囊注气：用注射器注入5-8ml空气，气囊中度保即可， 既能阻止漏气，还避免了气管粘膜的受压缺血。 5、如需接呼吸机辅助通气，则应调整好呼吸机管道的长度 和位置，避免牵拉使导管移位或脱出。
气管插管注意事项
1、选择合适型号的气管导管，插管时要有管芯，管芯内端 短于导管口1-1.5cm,管芯平时保持平直状态，不能到处打 弯，以免影响插管。 2、避免反复插管。 3 、严密观察患者生命体症以及血氧饱和度，两侧胸部起伏 情况。
气管插管/气管切开 口咽通气管 喉罩
二、建立紧急人工气道工具分类
通气工具： 声门上/下气道---经或不经声门 声门上气道:口咽通气道、面罩、喉罩、喉管、食管气 管联合导管（ET-Combitube） 气管内：气管导管 声门下气道:环甲膜穿刺置管、气管切开 建立气道的辅助工具： 喉镜类 ---经气管导管外暴露插管 直接喉镜 间接喉镜（可视喉镜） 导引器类 ---经气管导管内引导插管 盲探引导：硬质管芯、插管探条（Bougie）、光棒 明示引导：硬质可视纤维镜（shikani，Discopo）
声门上通气装置---喉罩
喉罩通气道是介于面罩及气管内插 管之间的保持上呼吸道通畅的装置；
病人体位自然，不用喉镜，无需任
何帮助即可快速将插管插入病人气 道内；
操作简便，是紧急时最方便最有效 的通气方法之一。
最适合于急诊使用的喉罩：LMA
为一次性双管喉罩，已经塑型，置 入成功率高。
紧急人工气道技术
目录
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人工气道的定义
建立紧急人工气道工具分类
人工气道的护理
4
小结
一、 定义 人工气道是指将导管经口、鼻或直接经导管插入气管所
建立的气体通道，以辅助通气及进行肺部疾病的治疗 , 改善 呼吸功能的一种技术。临床上常包括气管插管（经口或鼻）、 气管切开、喉罩、口咽通气管等。
建立人工气道的目的：
气管插管
3、调整合理舒适的体位
1)无论气管切开还是气管插管，在24-48小时内病人应采取 平卧位或半卧位，而体位不易变动过多，以增加气管与管 道相容性 2)头稍后仰减轻气管导管对咽部的压迫 3) 机械通气时气管导管与病人平行
4)吸痰时一只手固定气管插管
气囊不放气技术：高容低压。（现在插管气囊均为高容积低 压气囊，充气后呈圆柱形，与气管壁接触面积赠大，对气管 壁压力明显减轻。新观点认为，不需要常规放气，理论依据 是压迫区毛细血管血流1小时也很难恢复。）
4 、注意插管外留长度，认真交接班。避免插管脱出或下滑。
气管插管
1、气管插管的选择(已经口为例） 年龄 内腔直径（mm) 女性 7-8 男性 8-9 小儿（>1岁） 年龄/4+4 未成熟儿 2.5-3 新生儿（足月） 3.0-3.5 2、确认气管导管的位置并妥善固定 1）听诊双肺呼吸音 2）看气体从导管溢出（白雾） 3）测呼气末二氧化碳分压 4）上呼吸级机的病人观察潮气量的变化。 防止脱出、避免单肺通气 导管深度 （cm) 21-23 22-24 年龄 /2+12 9-10 11-12
手法开放气道：仰头举颏法 双手举颏法 开放气道标准：下颌与耳垂垂直
声门上气道通气--口咽通气道
适应证： 手法托下颌无效者 需较长时间解除舌后坠者 目的： 置入后撑起后坠的舌根和咽部的软组织，从而开放梗阻的 上呼吸道。主要用于意识障碍导致的舌后坠的病人。 放置方法： 1、 顺插法：在舌钳或压舌板的帮助下，将口咽通气管放入 口腔。 2、 反转法：口咽通气道凹面向上插入口腔，当放置1/22/3,翻转1800，成正位后下压，上提，并用双手拇指向下 推送至合适位置。
1.维持通畅的气体交换通路； 2.建立清除分泌物的途径； 3.机械通气。
哪些情况需要紧急建立人工气道
短时间内气道完整性受到破坏或气道受阻；
呼吸衰竭需要呼吸机辅助呼吸；
紧急保护气道以防止可预见的影响气道通畅性的因素。
常见疾病：
呼吸衰竭、呼吸停止、心跳骤停、深昏迷、急性
上呼吸道梗阻、颅脑或颈部外伤等。 人工气道的选择
操作步骤： 1、患者去枕平卧，肩背部垫起，头后仰。 2、常规皮肤消毒。 3 、左手固定环甲膜，右手持注射器刺入，回抽有空气后固 定针头。患者可有咳嗽，随后呼吸道症状缓解。
建立气道辅助工具---直接喉镜
直接喉镜：弯型、直型、尖端可活动型
弯型：放置于舌根与会厌软骨之间的凹陷处，
将会厌软骨挑起。 直型：适用于欧洲人。 颈前加压：直接喉镜下声门暴露 不理想，护士在甲状软骨前加压，
协助医生找到暴露声门的最佳位置。
临床上该手法可使插管困难发生率从9%下降到1.3--5.4%。
气管插管
插管插入长度如何确定： 1.成人：插管型号×3 2.儿童：年龄÷2+12 意义：判断管位置是否正常，外露部分太长，说明管脱出， 太短则可能滑入支气管，多滑入右侧支气管，因右侧主支 气管短而直，与气管纵轴夹角小。病人表现为极度呼吸困 难，出现三凹征。 插管的固定： 1、成功后迅速拔出管芯,于插管旁放置牙垫或5ml注射器 2、用小纱带在套管上打死结，经双侧面颊部，绕过枕后在 耳前方打结，注意固定时不能压住耳根。 3、用胶布交叉固定于面部，要注意的是：由于口腔分泌物 易流出，造成胶布松动，应密切观察并及时更换。
声门下通气装置--环甲膜穿刺
环甲膜的位置如何确定?
环甲膜位于甲状软骨和环状软骨之间，前无坚硬遮挡组织 （仅有柔软的甲状腺通过），后通气管，它仅为一层薄膜， 周围无要害部位，因此利于穿刺 如果自己寻找，可以低头，然后沿喉结最突出处向下轻轻地 摸，在约 2~3 厘米处有一如黄豆大小的凹陷，此处即为环甲 膜位置所在。
放置注意事项:
适用于昏迷病人: 清醒患者可出 现恶 心、呕吐、 呛咳、喉 痉
挛、支气管痉挛； 选择合适规格的口咽通气道 过大：气道阻塞； 过小：不能有效打开气道；
声门下通气装置--环甲膜穿刺
环甲膜穿刺是经声门下开放气道的一种方法,用于上
呼吸道阻塞如声门水肿、异物、喉部肿瘤。无法实
施插管或喉罩建立气道的紧急情况； 是避免造成窒息死亡的急救装置； 是建立气道最快捷的方式； 为进一步抢救赢得了时间。