随访卡
复查随访卡在出院菌阴肺结核患者中的应用
病案室肺结核病 历中 ， 剔除涂 阳病 历 （ 结核 病 医院治 疗 ） 其 转 ，
３ 讨 论
他 ３次痰涂片及 １ 次痰培养阴性的肺 结核 ， 其诊 断标准 为 ： ①典
抗结核 患者用药 时间长 ， 可能有 多种 因素导 致不 能坚持规
型肺结核症状和胸部 ｘ线 表现 ； ②抗结核治疗有效 ； 临床可排 ③
访视 ） 治疗 可节约人力 、 物力 ， 减轻患者经济和精神负担 ， 容易 更
安排生活和工作 。只有少 数患者 因症 状严 重或有并 发症 ， 或需 作鉴别诊断 ， 才需短期住 院治疗 ， 而大多数可不住院或短期 住院 后 门诊 随访 即可 。但抗结核 用药至 少半 年 ， 时长 达一年 半之 有 表 １ 干预组 出院患者复查随访情况
制复查随访卡进行督导 ， 使其定期复查 、 按时服药 ， 报告如 下。
１对 象 与 方 法
表 ２ 出院患者治愈情况 （ ， ） 例 ％
１ １ 对象 ．
我 院呼吸科 ２０ ０ ４年 ６月 １日 一２ ０ ０ ６年 ５月 ３ １日，
注 ： Ｐ ＜ ．０ ， 为未治愈包括 ： △ ０ ０ １ 治疗中 ， 去联 系， 失 恶化 、 死亡者
结核的病 因明确 ， 防有措施 ， 治有 办法 ， 只有认 真做好 治 但
久， 患者往往 不能 坚持 。医护人 员按 时 督促 用 药 ， 加强 访视 宣
注 ： 按每人每月复查 一次计算
教 ， 患者 合作 ， 取得 是做 好 全程管 理 的重要 环 节” 。２０ ０５年 ６
月 １日 一 ０６年 ５月 ３ ２０ １日， 我们对 菌阴肺结核出院患者应用 自
别 、 院号 、 住 人院 日期 、 出院 日期 。患者 每次复查随访 的时间 、 检 ①坚持 长期定时定量 服用抗痨 药物 ， 要对
肿瘤病例报告卡登记册随访登记卡
肿瘤病例报告卡表号：CRC01制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局__徐闻______________县（区）和安镇乡(街道)批准文号：国统制[2009] 号肿瘤病例报告卡表号：CRC01制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局_____徐闻___________县（区）和安镇乡(街道)批准文号：国统制[2009] 号肿瘤病例报告卡表号：CRC01制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局____徐闻____________县（区）和安镇乡(街道)批准文号：国统制[2009] 号肿瘤病例报告卡表号：CRC01制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局____徐闻____________县（区）和安镇乡(街道)批准文号：国统制[2009] 号肿瘤病例报告卡表号：CRC01制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局____徐闻____________县（区）和安镇乡(街道)批准文号：国统制[2009] 号附件7-1肿瘤病例报告卡表号：CRC01制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局___徐闻_____________县（区）和安镇乡(街道)批准文号：国统制[2009] 号附件7-2肿瘤病例登记册附件7-3肿瘤病例随访卡姓名____________ 性别___________ 年龄___________档案编号______________是否本市户籍人口□ 是□ 否户籍地址：______省________市_________县/区_________ 户籍地址是否有误□ 是□ 否如有，新地址：是否本市常住人口□ 是□ 否常住地址：_____省_________市________县/区__________ 常住地址是否有误□ 是□ 否如有，新地址：目前病情□稳定□好转□恶化□其他治疗情况□未治□ 拒治□治疗中□定期医学监护卡氏评分备注：随访人签名：随访日期：_____。
随访记录表样
每日 次
每次 mg
服药依从性
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
药物不良反应
1无2有□
1无2有□
1无2有□
1无2有□
药物名称2
用法
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
服药依从性
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
离院方式
主管医生
手机
微信
住址
受访者与患者关系
□本人 □配偶 □父母 □子女 □其他亲属 □其他＿＿
随访日期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
随访方式
1门诊2家庭3电话
4短信5微信6复诊
1门诊2家庭3电话
4短信5微信6复诊
1门诊2家庭3电话
4短信5微信6复诊
1门诊2家庭3电话
4短信5微信6复诊
症状
住
院
医
师
随
访
①出院后病情转归
□痊愈 □好转 □无变化 □转其他医院住院 □死亡
□其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
②后续治疗
□口服药物 □肌肉注射 □静脉注射 □定期复查
□其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
③康复锻炼
方式：□器械锻炼 □无器械锻炼 □其他＿＿＿＿＿＿＿＿
频率：＿min/次，＿次/周
□受访者拒绝 □其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿
死亡患者随访内容
□死亡，与本次伤病密切相关
□死亡，与本次伤病有潜在联系，直接死因＿＿＿＿＿
艾滋病病毒感染产妇及所生儿童随访登记卡(保密)
（十二）HIV 检测方法（多选）： DNA PCR 或其他早期诊断、 抗体筛查、 抗体确认试验、 不详、
其他
（十三）预防应用复方新诺明：
未应用、 应用，开始时间：
年
月
日
是否停药： 否、 是，停止时间：
年
月
日，
（十四）备注（非必填）：
停止原因________________________
报告单位（盖章）： 联系电话：
孕产妇编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□
儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□
表 3–Ⅲ、艾滋病病毒感染产妇及所生儿童随访登记卡（保密）
省（自治区、市）
县（市、区）
医院（妇幼保健院）
孕产妇姓名：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
身份证号：
.
儿童姓名：
性别： 男、 女
出生日期：
年
月
日
民族： 汉、 壮、 满、 回、 苗、 维吾尔、 彝、 土家、 蒙古、 藏、 其他
佝偻病、 中重度营养不良、 不详、 其他
（八）相关症状（多选）： 未发现、 间歇或持续性发热、 持续性咳嗽、 皮疹、
全身性淋巴结肿大、 口、咽部念珠菌感染、 肝脾肿大、 不详、
其他
（九）预防接种情况：
卡介苗：
未接种、
接种、
不详
乙肝疫苗：
未接种、
接种，（第 1/ 2/ 3 针）、
不详
脊髓灰质炎疫苗：
未接种、
现住址（详填）：
乡（镇、街道）
村
（门牌号）； 联系电话（非必填）：
随访日期：
年
月
日
儿童月龄：
月
随访人姓名：
03个案随访表及填表说明
个案随访表卡片编号：随访状态：□随访(第____次) □失访（这次随访终止）□查无这人（以后无需随访）《个案随访表》填表说明卡片编号：由网络报告系统自动生成，与传染病报告卡一致。
随访责任人不填写此项内容。
通过系统自动打印“个案随访表”或由报告单位网络直报录入员将网络自动生成的编号抄写至此空白处。
随访状态：假设选择“随访”，应填写随访次数，同时完成表格内容。
“失访”是指在随访期，艾滋病病毒感染者或艾滋病病人由于各类缘故此无法被随访到，随访责任人无法再了解他们的状况。
假设本人未随访到，但通过知情人或随访等方式可取得其有关信息，完成随访内容，那么不属于“失访”。
关于临时未找到但非“查无这人”的随访对象，每到既定的随访日期仍应进行随访。
“查无这人”，指第一次随访时通过量种途径调查核实被随访人提供的姓名、现住地址、户籍地址和联系均为虚假信息，而无法联系到被随访人的情形。
假设第一次随访状态确信为“查无这人”，尔后不必继续随访。
患者姓名、性别、身份证号、联系、现住地址五项内容在“艾滋病网络直报信息系统”上打印该艾滋病病毒感染者或艾滋病病人的“随访表”时自动生成，但执行随访人员在随访时，应进一步核实。
如发觉原记录变更、错误或空缺，应在原记录处进行更正或补充。
患者姓名：依照艾滋病病毒感染者或艾滋病病人身份证或户口簿记录的姓名填写，如艾滋病病毒感染者或艾滋病病人为14岁以下的未成年人，那么还应填写其家长的姓名。
性别：在相应的内容前打√。
本项内容在“艾滋病网络直报信息系统”上打印该艾滋病病毒感染者或艾滋病病人的“随访表”时自动生成，但随访责任人在随访时，应进一步核实。
如发觉原记录变更、错误或空缺，应在原记录处进行更正或补充。
身份证号：依照艾滋病病毒感染者或艾滋病病人身份证填写。
联系：每次随访都必需询问其变更情形。
应填写艾滋病病毒感染者或艾滋病病人本人同意提供的个人、家庭、亲戚朋友或单位号码。
现住地址：每次随访都必需询问其变更情形。
母乳喂养随访卡
唐山市母乳喂养随访卡产妇姓名：年龄：分娩医院：唐山车城医院婴儿姓名：性别：出生日期：家庭住址：区乡镇（办事处）（村居委会）楼号：母乳喂养热线电话：凭此卡及新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡，到当地医院办理儿童预防接种证。
唐山市母乳喂养随访卡产妇姓名：年龄：分娩医院：唐山车城医院婴儿姓名：性别：出生日期：家庭住址：区乡镇（办事处）（村居委会）楼号：母乳喂养热线电话：凭此卡及新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡，到当地医院办理儿童预防接种证。
说明1、提倡纯母乳喂养，不加任何食物或饮料，禁止使用奶瓶喂养，如需要可用杯、勺喂养，并注意消毒。
2、喂养方式栏属于哪项就在哪项打√，其余栏填写实际情况。
3、（1）纯母乳喂养，指除母乳外，不给婴儿吃其他任何液体或固体食物。
（2）几乎纯母乳喂养，除母乳外，还给婴儿吃维生素，水果汁，但每天不超过1-2次，每次不超过1-2勺。
（3）80%、20-79%、20%均为母乳喂养中占的实际比例。
（4）象征性母乳喂养，指几乎不提供热量的母乳喂养说明1、提倡纯母乳喂养，不加任何食物或饮料，禁止使用奶瓶喂养，如需要可用杯、勺喂养，并注意消毒。
2、喂养方式栏属于哪项就在哪项打√，其余栏填写实际情况。
3、（1）纯母乳喂养，指除母乳外，不给婴儿吃其他任何液体或固体食物。
（2）几乎纯母乳喂养，除母乳外，还给婴儿吃维生素，水果汁，但每天不超过1-2次，每次不超过1-2勺。
（3）80%、20-79%、20%均为母乳喂养中占的实际比例。
（4）象征性母乳喂养，指几乎不提供热量的母乳喂养下面是诗情画意的句子欣赏，不需要的朋友可以编辑删除！！谢谢1. 染火枫林，琼壶歌月，长歌倚楼。
岁岁年年，花前月下，一尊芳酒。
水落红莲，唯闻玉磬，但此情依旧。
2. 玉竹曾记凤凰游，人不见，水空流。
3. 他微笑着，在岁月的流失中毁掉自己。
4. 还能不动声色饮茶，踏碎这一场，盛世烟花。
5. 红尘嚣浮华一世转瞬空。
6. 我不是我你转身一走苏州里的不是我。
肺结核患者第一次入户随访记录表格
肺结核患者第次入户随访记录表姓名：编号□□口-□□口□口1.本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。
同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。
2.编号：填写居民健康档案的后8位编码。
前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面 5 位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
3.患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。
4.督导人员选择：根据患者的情况，与其协商确定督导人员。
5.家庭居住环境评估：入户后，了解患者的居所情况并记录。
6.生活方式评估：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
吸烟斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“ 0”，吸烟者写出每天的吸烟量“ ** 支／天” 斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“ ** 支／天”饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。
“日饮酒量”应折合相当于白酒“XX 两”。
白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
7．健康教育及培训的主要内容（1 ）肺结核治疗疗程只要配合医生、遵从医嘱，严格坚持规律服药，绝大多数肺结核是可以彻底治愈的。
服用抗结核药物1 个月以后，传染性一般就会消失。
一般情况下，初治肺结核患者的治疗疗程为6个月，复治肺结核患者为8个月，耐多药肺结核患者24个月。
（2）不规律服药危害如果不遵从医嘱，不按时服药，不完成全疗程治疗，就会导致初次治疗失败，严重者会发展为耐多药结核病。
治疗疗程明显延长，治愈率也会大大降低，甚至终生不愈。
治疗费用也会大幅度增加。
如果传染给其他人，被传染者一旦发病也是耐药结核病。
（3）服药方法及药品存放抗结核药物宜采用空腹顿服的服药方式，一日的药量要在同一时间一次服用。
肺结核患者第一次入户随访记录表
肺结核患者第一次入户随访记录表姓名：编号□□□-□□□□□1填表说明1．本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写.同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。
2．编号：填写居民健康档案的后8位编码。
前面3位数字，表示村(居）民委员会等，具体划分为：001—099表示居委会，101—199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
3。
患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得.4。
督导人员选择：根据患者的情况，与其协商确定督导人员。
5. 家庭居住环境评估:入户后，了解患者的居所情况并记录.6. 生活方式评估：在询问患者生活方式时,同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
吸烟斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0",吸烟者写出每天的吸烟量“＊＊支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“*＊支／天”2饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。
“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。
白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
7．健康教育及培训的主要内容(1）肺结核治疗疗程只要配合医生、遵从医嘱，严格坚持规律服药，绝大多数肺结核是可以彻底治愈的.服用抗结核药物1个月以后,传染性一般就会消失。
一般情况下，初治肺结核患者的治疗疗程为6个月，复治肺结核患者为8个月，耐多药肺结核患者24个月。
（2）不规律服药危害如果不遵从医嘱，不按时服药，不完成全疗程治疗，就会导致初次治疗失败，严重者会发展为耐多药结核病。
治疗疗程明显延长,治愈率也会大大降低，甚至终生不愈。
治疗费用也会大幅度增加。
如果传染给其他人，被传染者一旦发病也是耐药结核病.（3）服药方法及药品存放抗结核药物宜采用空腹顿服的服药方式，一日的药量要在同一时间一次服用。