临床药师会诊记录
临床药师临床会诊记录表
临床药师临床会诊单
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日期：时间：病
区：临床药师：
病人姓名：
病案号：床号：
性别：年龄：
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病史、用药史概要及问诊情况：
主要医疗或药学问题：
药学会诊意见：
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临床药师会诊记录范文
中医会诊记录怎么写？就是中医的诊断加上西医病历格式！多写些东西门诊病历(1)门诊病历封面内容要逐项认真填写。
病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。
X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。
(2)初诊病人病历中应含“五有一签名”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。
其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等。
②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。
③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。
④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等。
(3)复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。
三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。
与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。
(4)每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。
(5)请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名。
(6)被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。
(7)门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。
(8)门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。
(9)法定传染病应注明疫情报告情况如何做一名合格的临床药师一、熟悉相关的药事法规和指导原则。
1.熟悉《抗菌药物临床应用指导原则》：其内容包括：抗菌药物治疗性和预防性应用基本原则；抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则；抗菌药物临床应用管理；各类抗菌药物的适应症和注意事项；各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗；应用抗菌药物防治外科感染的指导意见。
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日期：时间：病
区：临床药师：
பைடு நூலகம்病人姓名：
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病史、用药史概要及问诊情况：
主要医疗或药学问题：
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陈龙英临床药师会诊病例201406
对以下≥3类抗菌药物耐药 抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶、头孢吡肟） 抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素（亚胺培南、美罗培南） 含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂 氟喹诺酮类 氨基糖苷类
泛耐药(Pandrug-resistance)：对以上抗生素均耐 药，不包括多黏菌素B、多黏菌素E、替加环素
• 舒巴坦及舒巴坦合剂对不动杆菌属具良好的抗菌活性， 国际上常使用氨苄西林/舒巴坦，国内多使用头孢哌 酮/舒巴坦。 • 舒巴坦剂量4g/日，MDR、XDR、PDR感染国外推荐6g/ 日，甚至8g/日，分3-4次给药。 • 对不动杆菌敏感株的抗菌活性强，可用于多重耐药菌 的感染。 • 亚胺培南和美罗培南需1.0g q8h或1.0g q6h,敏感 性下降的菌株，通过增加给药次数，加大剂量，延长 静滴时间提高疗效。 • 这类药物多与其他抗菌药联合治疗敏感不动杆菌感染 • 目前我国鲍曼不动杆菌对阿米卡星的耐药率近50％ • 临床应用的多为多粘菌素E，鲍曼不动杆菌对其耐药 率低 • 对XDR鲍曼不动杆菌仍具抗菌活性，但近期发现其 耐药菌株明显增加，对于严重感染常需与其他抗菌药 合用
非多重耐药 敏感的β内酰胺类抗生素
多重耐药(MDR) 泛耐药（PDR）
根据药敏选用头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦 或碳青霉烯类，可联用氨基糖苷类或氟喹诺酮类
两药联合方案 极度耐药（XDR） 三药联合方案
2011年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》草案
2011《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》
病史简介
无畏寒、发热、咳嗽、咳痰，无咯血、呕吐及呼 吸困难；曾在当地医院予抗感染治疗，效果欠佳。 2月1日在当地医院行CT示：颈部脓肿，纵隔感染。 为进一步诊治，由下级医院转入广西医科大学一附 院治疗。 既往病史：否认肝炎、结核等传染病史及高血压、 糖尿病等慢性病史。否认外伤、手术、输血、食物 及药物过敏史。预防接种史不详。
糖尿病足-临床药师会诊记录
临床药师会诊记录
会诊类型：□常规□普通□急临床药师：****
会诊时间：20**-1-24 地点：*****
会诊记录：****
基本信息：病历号：1****姓名：*** 性别：女年龄：33入院诊断：1型糖尿病足病(wagner3级) 1型糖尿病肾病Ⅴ期1型糖尿病性视网膜病变1型糖尿病性周围神经病慢性肾功能不全尿毒症期
病程摘要：
查体：该患者患足红肿、渗出明显减轻，局部排脓量减少
辅助检查：1.21复查结果：CRP ：55.6mg/L WBC : 8.5*10^9/L NEUT%：84.6 % 菌培养：无致病菌生长
用药情况：目前用药：注射用亚胺培南西司他丁钠 1 bid 201*.1.8--2019-1-24 病情分析：该患者二次会诊会诊目的：抗菌药物是否需要调整患者足部：足红肿、渗出明显减轻，局部排脓量减少，复查感染指标CRP ：55.6mg/L WBC : 8.5*10^9/L NEUT%：84.6 % 菌培养：无致病菌生长。
各项检验结果：较用药前有明显下降，足部感染得到有效控制，但破溃组织愈合缓慢，仍有渗出液，感染指标CRP NEUT 仍高于正常值，抗生素考虑降级使用结合我院现有品种和抗菌谱建议使用阿莫西林钠舒巴坦钠或头孢哌酮钠舒巴坦钠继续抗感染治疗结合患者肾功能及透析时间
建议：
1、头孢哌酮钠舒巴坦钠1.5 bid 或透析后给药
2、换药负压引流
3、定期复查血常规CRP
4、关注患者是否有腹泻、凝血障碍或出血
5、复查菌培养
6、随诊。
会诊记录
会诊日期：2008-01-22 会诊药师：陈秋琴、翁春梅会诊内容：复合伤患者、气管插管、用药情况患者姓名：xxx性别：男住院日期：2008-01-16住院号：337116病区/床号：2床位医师：周国新（ICU）入院诊断：左侧颞部急性硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血、颅底骨折、多发性肋骨骨折。
当前诊断：用药历史：罗航（头孢匹胺）、左克0.4患者现状：昏迷，双瞳散大，光反应消失，B超示胸腔引流通畅，脾上极液性暗区建议：患者昏迷，气管插管，目前合用两种抗生素（头孢匹胺、左克）都是广谱的,注意菌群失调。
机械通气、昏迷等危险因素患者的病原菌可为铜绿甲单胞菌、不动杆菌及甲氧西林耐药金葡菌。
应选择针对以上细菌的抗生素，如舒普深、泰能等。
另可作痰培养、药敏，以进一步选择合适抗生素。
记录人：陈秋琴会诊内容：车祸病人黄疸不减，保肝治疗不理想，黄疸原因不明患者姓名：xxx性别：男，38岁住院日期：2008住院号：336055 病区/床号：21 床位医师：郁宗杰、翁亦平入院诊断：肺挫伤、肝脾挫伤、右股骨干骨折当前诊断：现患者AST、ALT明显下降，但黄疸明显加重，总胆红素和直接胆红素明显增加。
用药历史：凯舒特（头孢哌酮/他唑巴坦）患者现状：腹部CT示：肝挫伤、腹腔少量积液；1/18 WBC 15↑×109/L,中性绝对值12.80，N85%Hb 60↓，红细胞1.94↓血红蛋白由入院前89→ 60左右，T38℃左右。
建议：凯舒特（头孢哌酮/他唑巴坦）①系肝胆排泄的药物，肾功能不全病人可以首选，但肝损病人，代谢会影响，会加重肝脏负担，排泄减慢，ADR 会增加，所以肝损病人不是首选，应选其他途径排泄（如肾脏）的药物为妥。
②另头孢哌酮可影响凝血导致低凝血酶原血症或出血，此患者进行性Hb 下降，虽输过血浆也不行，应考虑药物是否可导致出血，合用时可用VitKA 预防或注意监测。
记录人：陈秋琴会诊内容：不明原因发热患者姓名：xxx 性别：男住院日期：2007-12-25住院号：335463 病区/床号：18 床位医师：蒋建光、蒋林入院诊断：心功能Ⅲ级，扩心病、高血压3级（极高危）、发热待查。
陈龙英临床药师会诊病例201406
2010.02.24 第二次会诊
目前诊断：1.颈部、纵隔脓肿；2.食道穿孔。 患者已按我科2月11日会诊意见调整抗感染方案 10余天。目前患者无发热，局部肿胀较前减轻，分 泌物减少，但粘稠，引流管通畅。 2月20日送检颈部脓液培养回报：鲍曼氏不动杆 菌。药敏仅对美罗培南敏感，对头孢哌酮/舒巴坦、 头孢吡肟 中敏。 2月22日复查血常规：WBC 5.20×109/L, N%0.792
广西医科大学第一附属微生物检验报告
病史简介
无畏寒、发热、咳嗽、咳痰，无咯血、呕吐及呼 吸困难；曾在当地医院予抗感染治疗，效果欠佳。 2月1日在当地医院行CT示：颈部脓肿，纵隔感染。 为进一步诊治，由下级医院转入广西医科大学一附 糖尿病等慢性病史。否认外伤、手术、输血、食物 及药物过敏史。预防接种史不详。
主要治疗经过
入院第二日， 2月3日11Am，急诊行颈侧切开颈 部+纵隔脓肿切开引流术+食道镜检查。术中从颈侧 引出大量气体及约400ml淡黄色脓液，粪便样恶臭。 术中留置颈侧负压引流管。食道镜检查：未见异物。 距门齿22cm处见食道粘膜糜烂，可疑穿孔。 患者诉胸闷、心悸。 急查纵隔CT：纵隔所见广泛脓气肿，累及心包、 双肺；两肺炎症并左侧胸腔积液。
临床药师疑难感染 会诊病例分析
三0三医院 陈龙英
主要内容
多重耐药鲍曼不动杆菌抗感染治疗病例
颅骨修补术后硬膜外感染（MRSA ）治疗病例分析
病例 1 1.多重耐药鲍曼氏不动杆菌抗感染治 疗病例分析 2.鲍曼氏不动杆菌生物学特性、流行 病学及其多重耐药菌株治疗策略
病史简介
患者,女,30岁。因“误咽鸡骨后咽痛12天，颈部 肿痛4天”于2010.2.2入住广西医科大学一附院耳鼻 咽喉头颈外科二病区。 患者自诉12天前不慎误吞鸡骨后咽部疼痛，自行 强行吞入饭团等大块食物，咽痛不能缓解。此后能 进半流质饮食，咽痛持续存在，为隐痛，并逐渐加 重。4天前开始出现左颈部逐渐隆起，伴疼痛，吞咽 困难较明显，颈前区及右胸部肿痛较前加剧，仅能 进少量半流质饮食。
肺炎胸腔积液-临床药师会诊记录
临床药师会诊记录
会诊类型：□常规□普通□急临床药师：***
会诊时间：20**- 1-22 地点：*****
会诊记录：
基本信息：病历号：*****姓名：*** 性别：女年龄：81
入院诊断：1.2型糖尿病 2.2型糖尿病性酮 3.2型糖尿病性肾病 4.高血压病3级（极高危组） 5.冠状动脉粥样硬化性心脏病 6.心力衰竭 7.肺内感染（病历诊断）
病程摘要：
查体：体温36.8 ℃、听诊湿罗音、双肺呼吸音粗，可闻及散在大量干湿性啰音咳嗽有痰、白色粘痰、不容易咳、端坐位憋喘呼吸困难。
辅助检查：WBC 12.8*10^9/ L NEUT% 82.2 ESR :28.89 mm/h；CRP：79.6mg/L 肺部CT：双肺间质性改变胸腔积液菌培养：无致病菌生长
既往史：自述有肺部疾病史，具体情况不详；吸烟史：无
用药情况：无抗生素长期使用及近期住院史；无激素长期使用史
过敏史：头孢及青霉素类药物过敏；近期无异物（吸入）接触；体重无明显变化；二便正常。
肝肾功能正常。
病情分析：该患老年女性，体型中等，糖尿病病史11年，伴有冠心病、高血压病病史，肺部疾病史，本次入院高血糖、心衰、胸腔积液、双肺间质性改变（非急性），感染指标提示感染，肺炎合并心衰，考虑患者的高危因素、高龄、糖尿病、心衰，肺部感染可加重心衰使得心衰进一步恶化，患者头孢菌素青霉素过敏史，结合我院现有抗菌药物品种及肺部组织抗菌药浓度及抗菌谱。
1、建议使用莫西沙星0.4g 一日一次静脉滴注
2、雾化
3、家属辅助扣背排痰
4、控制血糖/心衰
5、随诊。
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药师签名
床号
病人姓名
性别
年龄
病案号
临床诊断
药物过敏史
或其他特殊
情况
病史、用药
史概要及问
诊情况
主要医疗或
药学问题
药学会诊/
讨ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ意见
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