临床药师参加病例讨论和会诊记录
临床药师工作记录表应用
随着医院药学工作模式和服务职能的改变, 以及《医疗机构药事管理暂行规定》中临床药师制度的提出, 临床药师以促进合理用药为核心参与临床工作,确保药物使用的安全性、有效性和经济性, 已成为医院药学的一项重要内容。
但目前这项工作仍处于探索阶段, 临床药师具体的工作内容和工作方式还没有规范统一的模式。
上海交通大学医学院附属新华医院临床药师在参与临床查房的实践中, 根据实际情况建立起一套适合自己的文档记录方式, 在实际应用过程中,对临床药学工作有很大的促进作用, 现介绍如下。
1各类文档记录1.1查房日志查房日志是以随笔的形式记录查房过程中接触到的临床信息, 以及需要解决的问题。
一般采用活页形式的记录本, 方便查房时以手持方式正反面书写,大小以能装入白大衣口袋为宜, 以便随时进行其他操作。
查房日志一般以日期为顺序, 记录各床号病人的基本情况, 是查房工作的原始记录。
记录内容包括病人诊疗过程中的各个重要环节, 如新收治的病人需记录病人姓名、病历号、诊断、拟实行的治疗方案。
原有病人需记录在诊疗过程中病人症状的改变、当前的检验值（尤其是阳性值和有意义的阴性值）、用药方案、可能的不良反应等。
另外, 在查房日志中还可记录临床医生对病人诊断、治疗的各类分析, 即临床思维, 以利于临床药师回去进一步学习；还需记录临床医生咨询的问题、或需进一步查询资料来回答的问题、临床药师认为可能存在用药问题（如药物相互作用、药品不良反应、不恰当的给药方式等）需进一步与医生沟通的问题, 这些问题将在查房结束后通过继续寻找证据或与医生讨论解决。
查房日志是临床药师开展工作的基础, 有快捷、及时的特点, 在查房日志的基础上, 可以建立其他标准化文档。
1.2药历药历是以查房日志为基础, 针对某一个具体的病例, 以治疗时间为顺序, 以药学服务为中一份临床药学工作文件。
它不是病历的重复书写, 体现药师工作特色是药历书写的主线[1], 完整地写于后期的学习和总结。
临床药师会诊制度
临床药师会诊制度
为加强临床药学工作的规范化，明确临床药师会诊中的职责、责任，特制定临床药师会诊制度。
一、临床药师接到医务部或临床科室提出的会诊通知后，全院会诊按时到位，急救会诊10分钟内到位，一般会诊当日完成。
二、药师参加会诊时应认真阅读病例，全面了解患者病史、用药史概要以及问诊情况等。
三、临床药师应根据患者的实际情况针对患者的用药问题提出意见。
药师承担责任是提供抢救治疗用药方案，经会诊组讨论通过后方可执行。
会诊结束后临床药师应认真填写临床药师临床病例讨论、会诊记录单。
四、如医院现有品种不能满足患者用药需要时，临床药师应立即汇报药学部主任协调解决。
临床药师会诊评价与典型病例分析
临床药师会诊评价与典型病例分析林颖;李军;罗淑贞;刘碧波【摘要】目的回顾分析临床药师会诊病例,评价会诊效果.方法对2011年1月-2014年12月临床药师参与731例次会诊进行系统回顾,统计申请科室、会诊问题分类、感染涉及器官系统、会诊目的、感染问题会诊建议分类、建议采纳情况、感染问题会诊效果,对典型病例进行分析.结果会诊数量及覆盖科室数逐年增加;会诊目的以制定抗感染治疗方案、确定抗感染疗程、确定抗菌药物剂量为主;会诊感染问题占86.0%,建议采纳率83.6%,建议采纳后临床有效率为84.3%;会诊非感染问题占14.0%,建议采纳率为100.0%.结论临床药师的专业技能得到医生认可;抗感染问题是深入开展临床药学工作的切入点.%Objective To evaluate the effect of clinical pharmacists on cases consultation by retrospectiveanalysis.Methods Seven hundred and thirty-one consultation cases from January 2011 to December 2014 were systematically reviewed, and the clinical department, question classification, organ system of infection, consultation purpose, recommendation variety to infection problems, acception percentage, infection problem outcome wererecorded.Furthermore, the typical cases were analysed.Results The number of consultations and clinical departments increased by years, formulating anti-infective therapeutic regimen, determining duration of therapy and drug dosage were the main purposes of consultation.The proportion of infection problems was 86.0%, adoption rate of recommendations was 83.6%, the clinical efficacy rate was 84.3% among them.The proportion of non-infectious problems was 14.0%, adoption rate of recommendationswas 100.0%.Conclusion Clinical pharmacists' professional skills are respected by doctors.Anti-infection problem is a breakthrough point for deeply developing the work of clinical pharmacists.【期刊名称】《医药导报》【年(卷),期】2017(036)005【总页数】4页(P569-572)【关键词】临床药师;临床药学;抗感染;合理用药【作者】林颖;李军;罗淑贞;刘碧波【作者单位】广东省东莞市人民医院临床药学科,东莞 523000;广东省东莞市人民医院临床药学科,东莞 523000;广东省东莞市人民医院临床药学科,东莞 523000;广东省东莞市人民医院临床药学科,东莞 523000【正文语种】中文【中图分类】R978;R969.3DOI 10.3870/j.issn.1004-0781.2017.05.024《医疗机构药事管理规定》明确了医院药学应该开展以患者为中心、以合理用药为核心的临床药学工作。
临床药师会诊记录范文
中医会诊记录怎么写？就是中医的诊断加上西医病历格式！多写些东西门诊病历(1)门诊病历封面内容要逐项认真填写。
病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。
X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。
(2)初诊病人病历中应含“五有一签名”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。
其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等。
②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。
③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。
④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等。
(3)复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。
三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。
与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。
(4)每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。
(5)请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名。
(6)被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。
(7)门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。
(8)门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。
(9)法定传染病应注明疫情报告情况如何做一名合格的临床药师一、熟悉相关的药事法规和指导原则。
1.熟悉《抗菌药物临床应用指导原则》：其内容包括：抗菌药物治疗性和预防性应用基本原则；抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则；抗菌药物临床应用管理；各类抗菌药物的适应症和注意事项；各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗；应用抗菌药物防治外科感染的指导意见。
临床药师用药历书写规范
• 患者情况
• 药品及用法 • 咨询问题 • 解决结果
门诊药历
（三）用药手册 • 就诊记录 • 用药记录 • 药师特别提示 • 患者备忘录 • 用药小常识 • 咨询电话
• 入院诊断
住 院 药 历
• 出院诊断
• 实验室检查 • 用药过程
• SOAP记录
• 药学服务小结
出院带药指导药历
（一）出院带药的服药指导记录 • 出院诊断
主 要 内 容
• 药历的作用 • 药历包含的内容 • 几类药历举例
• 药历书写要点
为什么建立药历
病历
• 医师、护士 • 患者个人资料 • 医疗活动过程记录
药历
• 临床药师 • 患者个人资料 • 用药过程记录
药历是临床药师的重要工具和凭证
1. 真实记录反映病人的用药过程及相关
药 历 的 作 用
内容
患 者 基 本 情 况
• 姓名，性别，出生年月，体重等
• 职业，受教育程度，联系方式
• 过敏史（药品、食物、营养品）， 生活环境及嗜好 • 药品不良反应史及临床处置过程
• 既往病史，现病史及家族病史
• 临床诊断
• 检查指标及结果
药 物 治 疗 过 程
• 药品名称，规格，剂量，给药途 径，时间间隔，方法及起止时间 • 执行者
查 房 及 会 诊 记 录
（一）临床药师参与查房记录
查房形式
医疗问题
护理，用药问题
药学问题
医护提问情况
与患者交流情况
药学建议及结果
查 房 及 会 诊 记 录
（二）临床药师参与会诊记录
会诊形式
临床药师病房工作记录
临床药师病房工作记录标题：临床药师病房工作记录引言概述：临床药师在病房工作中扮演着至关重要的角色，他们负责确保患者获得正确的药物治疗，减少药物错误和提高病人用药安全。
本文将详细介绍临床药师在病房的工作记录内容及重要性。
一、患者信息记录1.1 记录患者基本信息：包括姓名、年龄、性别、住院号等。
1.2 记录患者病史：了解患者过往病史、手术史、过敏史等，有助于制定个性化治疗方案。
1.3 记录患者用药情况：包括目前使用的药物、用药剂量、用药频次等，确保用药合理安全。
二、药物治疗方案记录2.1 制定个性化用药方案：根据患者病情和用药史，制定合理的用药方案。
2.2 记录用药过程中的调整和变化：随时记录用药过程中的调整和变化，确保用药安全有效。
2.3 记录用药效果评估：定期评估患者的用药效果，及时调整治疗方案。
三、药物监测记录3.1 监测药物浓度：监测需要血药浓度监测的药物，确保用药安全有效。
3.2 监测不良反应：记录患者用药过程中出现的不良反应，及时处理。
3.3 监测药物相互作用：注意监测患者同时使用的药物是否存在相互作用，避免不良后果。
四、用药教育记录4.1 为患者和家属提供用药指导：详细介绍用药方法、注意事项等，提高用药依从性。
4.2 记录用药教育内容：记录用药教育的内容和方式，便于跟踪患者的用药情况。
4.3 定期复查用药依从性：定期复查患者的用药依从性，及时纠正错误用药行为。
五、病房工作总结记录5.1 总结用药过程中的问题和经验：总结每位患者的用药过程中出现的问题和经验，为以后的工作提供参考。
5.2 记录用药安全事件：记录用药过程中出现的安全事件，分析原因并提出改进建议。
5.3 提出改进建议：根据工作总结提出改进建议，不断提高临床药师在病房工作的质量。
结论：临床药师在病房工作中的记录至关重要，可以帮助确保患者用药安全有效。
通过详细记录患者信息、药物治疗方案、药物监测、用药教育和工作总结，临床药师可以提高工作效率，减少药物错误，提高病人用药安全水平。
三甲医院临床药师工作制度
三甲医院临床药师工作制度
为贯彻落实卫生部关于《医疗机构药事管理规定》的相关精神，探索建立医药互相协作
、转换医疗服务质量的工作模式，加强临床药师规范管理，特制定本制度。
一、工作职责
临床药师应按照《药品管理法》及相关法律、法规和本单位管理的规章制度，具体承担本单位的临床药学工作，其主要职责是：
1、深入临床，了解患者用药情况，为药物治疗的安全、有效、合理、经济
进行全程服务；
2、参与查房和会诊，参加危重患者的救治和病案讨论，对药物治疗提出建
议；
3、积极开展治疗药物监测，设计个体化给药方案；
4、结合临床用药，开展药物评价和药物利用研究；
5、提供用药咨询服务，宣传合理用药知识；
6、积极参与药品不良反应监测工作，及时做好资料的收集、整理、分析，
并按照规定逐级上报。
二、工作内容
1、每周定期参与临床查房，了解患者的病情与用药情况，对药物治疗提出
建议和意见；
2、每月至少举行1次工作例会，交流心得，沟通信息，讨论疑难病历；
3、参与危重患者的救治和病案讨论，并做好记录；
4、定期开展药学讲座，宣传合理用药知识；
5、收集、整理药物安全信息，每季度向医院通报药品不良反应上报情况。
对上报个人给予奖励。
6、开展血药浓度监测、药代动力学研究等实验室工作，并提出个体化给药
建议；
7、每个工作日安排一人到门诊进行用药咨询，向患者宣传合理用药知识并
做好记录。
8、建立合理用药网站并定期进行维护，为临床及社会提供快捷、全面准确
的用药信息；
9、带教进修人员和药学院实习学生，使其完成相关的进修和实习任务。
糖尿病足-临床药师会诊记录
临床药师会诊记录
会诊类型：□常规□普通□急临床药师：****
会诊时间：20**-1-24 地点：*****
会诊记录：****
基本信息：病历号：1****姓名：*** 性别：女年龄：33入院诊断：1型糖尿病足病(wagner3级) 1型糖尿病肾病Ⅴ期1型糖尿病性视网膜病变1型糖尿病性周围神经病慢性肾功能不全尿毒症期
病程摘要：
查体：该患者患足红肿、渗出明显减轻，局部排脓量减少
辅助检查：1.21复查结果：CRP ：55.6mg/L WBC : 8.5*10^9/L NEUT%：84.6 % 菌培养：无致病菌生长
用药情况：目前用药：注射用亚胺培南西司他丁钠 1 bid 201*.1.8--2019-1-24 病情分析：该患者二次会诊会诊目的：抗菌药物是否需要调整患者足部：足红肿、渗出明显减轻，局部排脓量减少，复查感染指标CRP ：55.6mg/L WBC : 8.5*10^9/L NEUT%：84.6 % 菌培养：无致病菌生长。
各项检验结果：较用药前有明显下降，足部感染得到有效控制，但破溃组织愈合缓慢，仍有渗出液，感染指标CRP NEUT 仍高于正常值，抗生素考虑降级使用结合我院现有品种和抗菌谱建议使用阿莫西林钠舒巴坦钠或头孢哌酮钠舒巴坦钠继续抗感染治疗结合患者肾功能及透析时间
建议：
1、头孢哌酮钠舒巴坦钠1.5 bid 或透析后给药
2、换药负压引流
3、定期复查血常规CRP
4、关注患者是否有腹泻、凝血障碍或出血
5、复查菌培养
6、随诊。