第十八章 流行病学与循证医学
流行病学第八版詹思延第十八章 循证医学与系统综述
它属于对研究文献的二次研究。 系统综述的目的，就是为循证医学提供最好的证据。 当纳入的是一种类型的研究时，各研究之间具有同质性，可采用统计学的方法对资 料进行定量综合，即进行meta分析。 如纳入的研究没有同质性，不能对资料进行meta分析，但可对资料进行定性综合。
医学决策必须兼顾和平衡证据、资源和价值取向三个方面，依据实际情况，做出合 理的决定。
医学决策三要素
第一节 循证医学
2. 高素质的临床医生
（1）医生的水平，包括医学理论知识、临床经验殊为重要。
（2）临床医生必须掌握寻找证据、评价证据、应用证据的技能，不断更新和丰富
自己新理论和新方法，把临床经验与最好的证据相结合，这样才能科学决策。 （3）必须具备崇高的医德和全心全意为病人服务的精神。
第一节 循证医学
第一节 循证医学
证据质量分级的重要意义
研究质量的高低是结果可信性的前提，证据质量越高，结果的可信性就 越高，决策成功的把握就越大。 进行循证实践时，文献检索必须从可能的最高质量的证据开始。 当面对各种质量的证据时，实践和决策应基于最好的证据。
第一节 循证医学
影响医学决策的三个要素
常无或随意性大
常为定性描述 多是基于经验，有时在证据基础上得出
第二节 系统综述
一个好的系统综述应具备以下特征
有清晰的题目和明确的目的 采用综合、全面的检索策略检索文献 研究入选和排除标准明确 列出了所有入选研究 清楚地表达每个入选研究的特点，并对这些研究的方法学质量进行了评价 阐明了所有排除研究的原因 如果可能，使用meta分析合并合格研究的结果 如果可能，对合成的结果进行敏感性分析和亚组分析 采用统一的格式报告研究结果
流行病学与循证医学智慧树知到课后章节答案2023年下山东第一医科大学
流行病学与循证医学智慧树知到课后章节答案2023年下山东第一医科大学山东第一医科大学绪论单元测试1.流行病学最基本最重要的观点是什么？答案:群体的观点2.疫情统计图运用的是哪种流行病学方法？答案:描述性流行病学3.流行病学最鲜活的实践性特征是答案:预防为主4.流行病学区别于其他医学学科最重要的特色是答案:群体的观点5.流行病学在疫情控制中主要任务为寻找传染源，发现传播途径，发现原始宿主，中间宿主，对病人和疑似病人来进行隔离，同时保护健康人群答案:对第一章测试1.对于“流行病学”，以下说法错误的是答案:流行病学研究主要是对传染病研究2.关于流行病学与临床医学的最大区别是答案:在群体水平上研究疾病现象3.在流行病学中，研究内容的三个层次是答案:疾病，伤害，健康4.在流行病学中，研究方法分为答案:实验性研究和观察性研究5.在国内外，现在广泛接受的流行病学定义是答案:研究疾病和健康状态在人群中的分布及其影响因素，以及制订和评价预防、控制和消灭疾病及促进健康的策略与措施的科学6.下列关于流行病学研究的选项，哪项是正确的?答案:流行病学从群体水平认识疾病7.关于循证医学，下列说法错误的是答案:循证医学实践将为临床决策提供依据，因此惟一强调的是证据8.循证医学就是答案:最佳证据、临床经验和病人价值的有机结合第二章测试1.疾病的三间分布是答案:时间、地区、人群2.表示疾病流行强度的术语是答案:散发、爆发、流行、大流行3.对疾病进行时间、人群和地区分布的综合描述，最典型的研究方法是答案:移民流行病学4.甲乙两地年龄标化死亡率相等，而甲地粗死亡率低，原因是答案:甲地老年人比重低于乙地5.为了正确反映慢性疾病各年龄死亡趋势，可用答案:出生队列分析6.平均人口数的计算方法是答案:（期初人口数+期末人口数)/27.满足患病率=发病率×病程的条件是答案:在相当长的时间内，发病率和病程都相当稳定8.下列哪项关于病死率的论述是正确的答案:其余选项都正确9.下列哪个因素对传染病年龄分布影响最大答案:免疫水平的高低10.研究一种传染病在一个家庭或集体宿舍内的传染力的大小时，使用的指标是答案:续发率11.下列哪条不是续发率的用途?答案:病因不明疾病的病因调查12.出生队列研究是答案:将同一时期出生的人视为一个队列13.周期性的正确解释是答案:疾病依规律性的时间间隔发生流行14.伤残调整寿命年是指答案:从发病到死亡所损失的全部健康寿命年15.描述人群的疾病发病状况的指标有答案:患病率;发病率;感染率;续发率16.疾病的时间分布变化形式可分为答案:短期波动;季节性;长期趋势;周期性17.研究疾病分布的意义有答案:掌握疾病流行规律和特点;获得与病因假设有关的资料;获得与流行因素有关的资料;可为分析流行病学研究提供基础信息18.判断地方性疾病的依据包括答案:外来的健康人，到达当地一定时间后发病，且发病率与当地居民相似;迁出该地区的居民，该病的发病率下降;该病在当地居民中发病率均高，且随年龄增长而上升;当地对该病易感的动物也可发生类似疾病;在其他地区的人群该病发病率低，甚至不发病第三章测试1.流行病学的病因定义为答案:使疾病发生概率升高的因素2.病因网络模型的主要优点是答案:涉及的因素清晰具体且系统性强3.病因研究的主要推理方法包括答案:假设演绎法和Mill准则4.假设演绎法中，推出的经验证据成立，则答案:假设可能成立5.不同国家的学者在不同时间对本国人群作研究，均得出高盐饮食引起高血压，由此支持高盐饮食是影响高血压发生的危险因素这一推理运用了判定标准中的答案:关联的可重复性6.幽门螺杆菌结合部位在胃窦细胞，它可随胃窦细胞进入十二脂肠引起炎症、削弱粘膜，使其易于遭受酸的损伤，由此支持幽门螺杆菌是十二批肠溃疡的发病原因，这一推理运用了因果判断标准中的答案:关联的合理性7.如发现非乙肝病毒感染者不发生肝癌，则支持乙肝病毒是发生肝癌的影响因素，这一推理运用的是答案:同异并用法8.流行病学三角包含的因素是答案:宿主、环境和病因9.因调查对象有意掩盖某些信息而导致的偏倚为答案:报告偏倚10.流行病学研究中常说的三类偏倚指的是答案:选择偏倚、信息偏倚、混杂偏倚11.设某研究因素为E，所研究的疾病为D，某外来因素为F，F和E与D之间分别存在独立的关联，E与D之间存在一般相关关系，该外来因素引起的偏倚为答案:混杂偏倚12.对于选择偏倚的控制原则有答案:尽量取得研究对象的合作，提高应答率;采用多种对照;严格选入标准l准则包括答案:求异法;排除法求同法;同异共用法;共变法14.因果推断的Hill标准包括答案:剂量-反应关系;关联的合理性;关联的时序性;关联的强度;关联的特异性第四章测试1.普查妇女乳腺癌时测量乳腺结节的频率指标应选用答案:患病率2.关于描述性研究的叙述，下列哪项是正确的答案:现况调查可描述疾病的分布特点，其结果可提供某病的病因线索3.关于现况调查的叙述，哪项是错误的答案:单纯随机抽样所得代表性最好4.适用于抽样调查的情况是答案:欲知道某地一定时间内某病的患病情况5.随机抽样的目的是答案:减少样本的偏性6.生态学研究中严重影响研究结果真实性的问题是答案:生态学谬误偏倚7.以下关于描述性研究错误的是答案:设置对照8.流行病学主要的研究方法中不包括下列哪一种？答案:个例分析9.下列哪种研究方法不属于描述性研究答案:病例-对照研究10.随机抽样方法不包括答案:便利抽样11.研究某种药物对某病的治疗效果时，试验对象应该是答案:患病人群中有代表性的样本12.拟调查某地人群高血压的现患率，可采用何种研究方法答案:现况研究13.下列哪项不是抽样调查的优点答案:适宜于少见病的研究14.抽样调查的基本原则是答案:抽样必须随机化;样本必须足够大第五章测试1.队列研究最大的优点是答案:验证病因与疾病的因果关联能力较强2.分层分析常用于控制什么偏倚答案:混杂偏倚3.队列研究的研究对象应选择答案:在非病例中选择有、无暴露于某种因素的两个组4.评估某研究因素与某疾病之间的关联强度的最好衡量指标是答案:相对危险度5.队列研究与病例对照研究相比较，下列哪项特点不正确答案:二者均可以计算发病密度6.开展队列研究时，下列哪项不应作为队列人群的选择条件答案:年龄较大者7.队列研究在资料收集过程中易出现的偏倚答案:失访偏倚8.下列哪一项是队列研究的缺点答案:不适用于少见病的病因研究9.队列研究属于哪一种流行病学研究方法答案:分析流行病学10.队列研究的主要目的是答案:观察并比较暴露组与非暴露组的发病情况及其差别，检验病因假说11.相对危险度是指答案:暴露组发病率或死亡率与非暴露组发病率或死亡率之比12.一项膀胱癌与吸烟关系的前瞻性队列研究中，发现男性吸烟者膀胱癌发病率48.0/10万，不吸烟者为25.4/10万，其相对危险度为答案:1.8913.下列哪种方法最能降低队列研究中因失访所致的选择偏倚答案:对失访与未失访者的特征做比较分析，并尽可能从各种途径了解失访与未失访者的结局并比较14.队列研究的质量控制措施一般应包括答案:制定详细的调查员手册，并严格执行;选择严谨、科学、诚实、可靠的调查员;对全过程进行有效监督15.关于队列研究中的失访，说法正确的是答案:应尽可能调查和记录研究对象失访的原因;应尽可能减少失访;应设法估计失访可能导致的影响的大小16.有关混杂偏倚的控制，说法正确的是答案:在设计时，应尽可能将主要的混杂因素进行配比;在设计时，即可对两组研究对象的选择做某些限制，以保证两组样本的同质性;分层分析是分析和控制混杂的最好方法;标准化法可用来控制混杂17.关于前瞻性和回顾性队列研究的叙述，说法正确的是答案:回顾性队列研究的观察方向是从“因”到“果”;前瞻性队列研究的观察方向是从“因”到“果”18.队列研究中有关暴露的叙述正确的是答案:指研究对象接触过某种待研究的物质;指具有某种待研究的特征或行为第六章测试1.以下哪项不属于病例对照研究特点答案:可通过两组间发病率的比值计算OR值2.在病例对照研究中，下列那种人不能作为肺癌病人的对照答案:肺结核病人3.某人研究新生儿湿疹的病因，选择200例确诊的新生儿湿疹病例，和同期同医院确诊的没有湿疹的新生儿200例，然后调查产妇的分娩卡片，了解产前及产时各种暴露情况。
临床流行病学和循证医学ppt
临床流行病学的主要任务包括描述疾病的分布特点，分析疾 病的影响因素，评估疾病的危险因素，为疾病的预防和治疗 提供科学依据。
临床流行病学发展史及现状
临床流行病学的发展史
自20世纪70年代开始，临床流行病学逐渐发展成为一门独立的学科。
临床流行病学的现状
目前，临床流行病学已经在全球范围内得到了广泛的应用和推广，成为医学 领域中的重要学科之一。
传统医学与循证医学的结合
尽管传统医学存在局限性，但循证医学并不意味着要完全取代传统医 学。在实践中，应该将传统医学与循证医学相结合，以充分发挥两者 的优势，更好地为患者服务。
05
循证医学证据的来源与评价
循证医学证据的来源
随机对照试验
高质量的随机对照试验可以提供最佳的 证据，但可能存在伦理、成本和时间限 制。
临床流行病学和循证医学 ppt
contents
目录
• 临床流行病学简介 • 临床流行病学研究方法 • 临床流行病学实践 • 循证医学概念及发展历程 • 循证医学证据的来源与评价 • 临床决策与循证医学
01
临床流行病学简介
临床流行病学的定义和任务
临床流行病学的定义
临床流行病学是一种应用流行病学方法，研究疾病在人群中 的分布特征和影响因素，为临床实践提供科学决策和干预依 据的学科。
数据管理
建立数据库、数据清理与准备、数据质量评估。
病因推断与验证
01
病因推断
根据流行病学调查和实验数据，推断疾病的原因。
02
因果推断标准
根据证据强度、一致性、接近性、简单性等标准进行因果推断。
03
病因验证
通过实验或观察研究，对病因进行验证和确认。
流行病学与循证医学上课
要点二
原则
循证医学的原则包括在决策过程中应使用最佳的证据、 医生应考虑患者的意愿和需求、医生应与患者共同决策 等。
循证医学与临床实践
临床实践中的问题
在临床实践中，医生常常面临许多复杂的问题，如诊 断不准确、治疗效果不确定等。循证医学可以帮助医 生解决这些问题，提高医疗质量和安全性。
实践方法
为了在实践中应用循证医学，医生需要查找和评估相 关的研究证据，结合自己的专业知识和患者的需求来 做出决策。此外，医生还需要不断更新知识，以便跟 上医学领域的发展。
02
流行病学的基本概念
群体与个体
群体
流行病学研究的一个基本单位，通常是指 一个特定的人群，该人群具有共同的特征 或经历。
VS
个体
流行病学研究的另一个基本单位，通常是 指群体中的单个成员，该成员具有独特的 特征和经历。
发病率与患病率
发病率
表示在特定时间内，新发生的特定疾病的频率。发病率通常用每千人或每百 万人中的病例数来表示。
04
流行病学的研究方法
描述性研究
描述疾病在时间、空间和人群中的分布特 征，为病因研究提供线索。
分析性研究
通过比较病例与对照、实验组与对照组等 ，探讨疾病病因和预防措施的效果。
实验性研究
通过随机分组和干预措施，评价预防措施 和控制策略的效果。
流行病学监测
长期监测疾病流行趋势和影响因素，为制 定预防措施提供依据。
分析性研究
横断面研究
在某一时间点上收集数据，分析疾病或健康 状况与各种因素之间的关系。
回顾性队列研究
根据过去的暴露情况，对一组队列进行随访 ，以评估疾病的发生率和危险因素。
04
循证医学概述
第18章.循证医学(唐金陵)
第十八章流行病学与循证医学循证医学（evidence-based medicine）可以说是20世纪90年代以来医学界最炙手可热的话题，媒体称它为一项震荡世界的构想，一场发生在医学实践里的革命，正如抗生素的发现对医学的冲击一样，循证医学正在彻底改变着沿袭千古的医学实践模式。
20世纪中叶诞生的现代流行病学及其以后几十年的发展、成熟、应用和取得的成果，是这场变革的原始动因。
如果说DNA结构的发现揭开了生命最深的奥秘，那么流行病学给研究医学实践中的各种问题提供了科学方法论，而循证医学则引发了一场医学实践模式的革命。
流行病学与循证医学息息相关。
如果说流行病学是一种研究方法论，循证医学则是关于如何利用流行病学研究结果进行医学实践与决策的学问。
本章将首先回顾从现代流行病学到循证医学的发展轨迹，然后简单介绍循证医学的概念、范畴、意义、方法，以及发展循证医学需要的文化和基础建设，并对循证医学时代流行病学在医学教育、科学研究和医疗卫生实践中的地位和作用进行探索性的讨论。
教科书的目的是介绍一个领域的知识、原理、方法和技能。
然而，在知识飞速更新和世界互联网高速传播信息的今天，一本教科书的使用寿命也变得越来越短。
因此，本章也希望通过对历史的回顾和未来的展望，为读者打开一个更宽广的视窗，使读者在学好基本知识的同时，能够体味科学变革的重要性和必然性，用发展的眼光看待流行病学这门科学，不断跟上知识更新的步伐。
本章还采用一种鲜明的个性化的分析和讨论，希望能鼓励一种敢于怀疑知识和勇于独立思考的精神。
歌德说：“怀疑随知识的增加而增加”。
任何知识都是不完善的，怀疑是一种必然，怀疑也是一种必要，怀疑是新知识产生的开端，而独立思考正是怀疑的开端。
另外，循证医学作为一个新生事物，它的内涵和外延还在不断发展和完善，因此，我们也希望读者能够以发展的眼光看待循证医学，把握甚至主动地影响它的发展，而不是简单地学习一些僵硬的概念和技能。
第一节从流行病学到循证医学一、早期的流行病学探索（一）流行病学产生和发展的背景直到20世纪，威胁人类健康和生命的主要疾病是传染性疾病，如天花，鼠疫和霍乱，它们是造成人类死亡的主要病因。
第十八章流行病学与循证医学EpidemiologyandEvidence
三、循证医学实践的步骤
❖ （归纳为“五步曲”）
❖ 1. 确定临床实践中的问题 ❖ 2. 检索有关医学文献 ❖ 3. 严格评价文献 ❖ 4. 应用最佳证据，指导临床决策 ❖ 5. 评估1-4项的效果和效率，不断改进
1.确定拟弄清的临床问题 Ⅰ●疑难 ●重要 ●发展 ●提高
二、什么是循证医学
❖ EBM是有意识地、明确地、审慎地利用当前的 最佳证据制定关于个体病人的诊治方案。实施 循证医学意味着要参酌最好的研究证据、临床 经验和病人的意见。
❖ EBM实践就是通过系统研究，将个人的经验与 能获得最佳外部证据融为一体。
❖ EBM强调，任何医疗决策的确定都要基于临床 科研所取得的最佳证据，即临床医生确定治疗 方案、专家确定治疗指南、政府制定卫生政策 都应根据现有的最佳证据来进行。
❖ EBM与医学各个领 域相结合，产生了循证医 疗(Evidence-based health care)、循证诊断 (Evidence-based diagnosis)、循证决策 (Evidence-based decision-making)、循证医 疗卫生服务购买 (Evidence-based purchashing)等分支领域。
❖ 1988年，ISIS-2多中心临床试验结果发表以后， 在世界范围内开始广泛使用阿司匹林治疗AMI， 使用率高达70％-80％，AMI临床治疗水平无疑 大大提高。
临床证据的出现
❖ 3．胺碘困对恶性心律失常的预防作用
❖ 对3个关于胺碘酮预防性用于心肌梗死和 心力衰竭的临床试验的逐个病人资料进 行Meta分析表明，与安慰剂相比，胺碘 酮可使与心律失常相关的猝死降低30％， 并使总病死率下降13％，从而明确了胺 碘酮作为心肌梗死或心力衰竭病人恶性 室性心律失常预防性用药的益处。
第18章 流行病学与循证医学
生活质量提高
寿命延长 病人满意
循证医学杂志
考科蓝图书馆
原 始 研 究
间接效应
资源分配合理 良好经济效益 良好社会效应
MEDLINE
图18－4
证据
效果反应链：影响证据转换成效果的因素
循证医学的局限性
并不能解决所有与人类健康有关的问题.
短期内可能反而会增加整体医疗卫生服务的费用.
（四）实施循证实践的步骤
1. 提出需解决的实际问题
2. 查索现有最好的证据
3. 评估研究方法学方面的质量
4. 评估结果的大小与可信度
5. 评估研究结果的外推性
6. 综合证据、资源和价值取向, 做出决策
第三节 实现循证医学的大环境
促进决策需要的证据的产生.
收集、整理和传播证据. 遵循证据实施医学实践的文化. 推行和监督循证实践的机制.
广泛适用 综合全面
建议不是证据 只可用来参考
实践指南
综合证据、资源和价值观的建议
图18－5 各种证据形式和指南的比较
常见的证据库
Medline Cochrane Library EBM Reviews Clinical Evidence
Clinical Experience现有 Clinical Experience 最好的证据 Clinical Experience Clinical Experience Clinical Experience Clinical Experience 现有 资源分配 Clinical Experience Clinical Experience 可用的资源 的价值取向 Clinical Experience Clinical Experience Clinical Experience Clinical Experience Clinical Experience医学决策三要素 Clinical Experience 图18－3
流行病学与循证医学PPT课件
.
6
二、现代流行病学的蓬勃发展
病例对照研究、队列研究和随机对照试验 形成了现代流行病学研究方法的三大基石.
– “美国弗明汉心脏研究”（1948）
– 英国医生研究（1951）
– 链霉素治疗肺结核的研究（1948）
以病因研究为主体的流行病学已趋于成熟.
– 代表作-Kenneth Rothman的《现代流行病
医 学 实 践 ： 循 证 医 学 是 一 场
图18－1 生物医学研究的分类和应用
.
10
基础研究与医学实践
乳腺癌基因的发现及其医学实践中的应用 维他命E预防癌症机理和临床试验结果 利多卡因预防急性心肌梗死后室性心律失常
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11
பைடு நூலகம்
心肌梗死后心律失常是否应常规应用I类抗 心律失常药
过去的临床药理实验表明，恩卡尼 (Encainide)和氟卡尼(F1ecainide)能降 低AMI（Acute Myocardial Infarction ） 病人室性心律失常的发生率。
.
16
四、循证医学的诞生
美国医学会杂志 (JAMA) 1992刊登了加拿大McMaster大 学循证医学工作组一篇题名为 “循证医学: 医学实践教学 的新模式” (Evidence-Based Medicine – A New Approach to Teaching the Practice of Medicine) 的文章，循证医学第 一次在医学文献中亮相。
.
18
大卫·萨基特
(David Sackett)
加拿大临床流行病学家 循证医学的先驱 英国牛津大学循证医学 中心首任主任
.
19
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第二节 循证医学
1992年 循证医学的诞生
美国医学会杂志 (JAMA) 1992刊登了加拿大 McMaster大学循证医学工作组一篇题名为 “循证医学: 医学实践教学的新模式” (Evidence-Based Medicine – A New Approach to Teaching the Practice of Medicine) 的文 章，循证医学第一次在医学文献中亮相。 “一种新的医学实践模式正在兴起… …”
第一节 从科学研究到循证医学
无效干预措施典型实例
从上世纪50年代起，医学教科书均推荐利多 卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药。 60年代到90年代的9个随机对照试验8745人的 研究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。
陈敏章主编 中华内科学 张继平主编 临床内科学
人民卫生出版社
1999版第947-5页
1950年代 方法学上进一步完善
1960年代 开始应用于临床各个学科
1970年代 已完成大量随机临床试验
第一节 从科学研究到循证医学
阿奇 . 考科伦
(Archie Cochrane, 1909-1988)
英国著名流行病学家 阿奇.考科伦医生看到了这
些研究证据对临床实践的巨
大的潜在意义和价值，尖锐 地指出了整个医学界对这些
第二节 循证医学的概念及范畴
循证医学
依据现有最好的证据进行医学实践的学问 循证临床实践 针对个体的实践 循证医疗卫生决策 针对群体的决策
第二节 循证医学的概念及范畴
贯彻和实施循证医学的具体方式:
医疗卫生立法 医疗卫生政策的制订 公共卫生策略的制订 医疗卫生技术准入 医疗卫生组织和管理 医疗保险计划的制订 新药审批 临床指南 规范化的临床服务 临床医生自发的尝试 病人的选择 医疗法律诉讼
研究成果的忽视，从而唤起
了社会对系统总结、传播和 利用临床研究证据的重视。
第一节 从科学研究到循证医学
1989年一项震惊整个医学界的研究
在产科使用的226种方法，经临床试验证明: 20% 有效的，即疗效大于副作用 30% 有害或疗效可疑 50% 缺乏高质量的研究证据
伊恩 . 查默斯 (Iain Chalmers)
第四节 循证医疗卫生决策三要素
表18－2 2005年中国城市和农村居民对没有治 疗的高血压引起心肌梗塞和中风五年危险的估计 总人数 1808 居民估计的危险（%） 实际危险（%） 65 4
实际危险由中国成人高血压队列研究的结果推算
第四节 循证医疗卫生决策三要素
表18－3 2005年中国城市和农村居民 愿意接受抗高血压药物治疗的比例
3. 病人现有资源有多少？
4. 病人如何看待治疗的总体价值？ 5. 若相关资源用在别的方面是否更可取？
第四节 循证医疗卫生决策三要素
中国高血压和高血脂药物控制的决策
中国有一亿六千万原发性高血压病人，还有一亿六 千万高血脂病人。
抗高血压药平均每人每年约需 500元人民币，这是中 国农村家庭平均年收入的七分之一；降脂药更加昂贵！ 假如治疗一个高血压病人每天只需一元钱，治疗一 个高血脂病人只需两元钱，治疗这两个病的全国总费用 将是全中国医疗卫生总费用的三分之一。 高血压和高血脂的标准直接影响需要治疗的人数， 必须考虑一个地区的经济状况和卫生资源的多少！
<1﹪
<1‰ <1/10000 <1/100000
无推荐/试用
无推荐/试用 偶有推荐 无推荐
第一节 从科学研究到循证医学
这些研究的重要启示
实践经验和理性推理是不完全可靠的 医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估 有意识、积极和系统地采取措施，淘汰医学实践中无 效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践 所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上
实践指南
[综合证据、资源和价 值取向的一般性建议]美国指南直接效应 病情改善
证 证据概要 据 的 [系统综述和重大原始 形 研究的总结和应用指点 ] 式 及 其 系统综述 数 据 [多个相关研究结果的 库 科学总结、提炼和整合
]
生活质量提高
寿命延长 病人满意
循证医学杂志
考科蓝图书馆
MEDLINE 原始研究
第 十 八 章
使我们显得愚蠢可笑 的不是我们不知道的 东西，而是我们自以 为正确其实是错误的 东西。
第一节 从流行病学到循证医学
一个极少被人关注的重要问题
医学实践知识的主要范围
谁第一次把这些知识放到教科书里的？
依据什么标准选择记载了这些知识？
这些记载到书本里的知识未来还有可能会改变吗？ 如果改变了，怎么才能快速地接受到新知识？
第四节 循证医疗卫生决策三要素
循证决策（证据、资源与价值取向）
什么构成了证据？ 谁的资源？ 谁的价值取向？ 谁的决策？
第四节 循证医疗卫生决策三要素
一个原发高血压病人是否会应该给予抗 高血压药物治疗？[对降血脂药可以问同样的问题
]
答案取决于病人自己对以下问题回答：
1. 不治疗的危险有多大？
2. 治疗的益处和害处有多大？
如何将临床研究的平均结果用于个体病人的诊治？
证据是决定病人诊治原则的唯一因素吗？ 基础研究证据在循证医学中的地位是什么？
第二节 循证医学的概念及范畴
循证临床实践
循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现 有最好的研究证据制定关于个体病人的诊治方案 。 实施循证医学意味着医生要参酌最好的研究 证据、临床经验和病人的意见进行临床决策。 英国医学杂志 1996
把事情 做好 做应该做 的事情
做好应该 做的事情
1970
1980
1990
2000－
1992循证医学出现
图18－3 循证医学对西方医疗卫生管理模式变革的影响
第四节 循证医疗卫生决策三要素
证据不等于决策！
第四节 循证医疗卫生决策三要素
Clinical Experience
Clinical Experience
Clinical Experience Clinical Experience 现有 Clinical Experience Clinical Experience 最好的证据 Clinical Experience Clinical Experience 资源分配 现有 Clinical Experience Clinical Experience 可用的资源 的价值取向 Clinical Experience Clinical Experience Clinical Experience Clinical Experience Clinical Experience Clinical Experience 图18－4 医学决策三要素
第二节 循证医学的概念及范畴
1998.7.4 英国财经时报 (Financial Times) 认为 循证医学是医学领域的又一伟大构想
2001.9.9 纽约时报 (The New York Times) 循
证医学当选为当年八十个震荡世界的伟大思想之 一, 是一场发生在病房里的革命 2002.8.4 美国华盛顿邮报 (Washington Post) 将循证医学称为医学史上又一最杰出成就
第一节 从科学研究到循证医学
随机对照试验 评估医学干预措施的金标准
随机分组 (random allocation)
分组隐匿（allocation concealment）
安慰对照 (placebo control)
盲法 (blinding or masking) 维持原随机分组分析（intention to treat analysis） 适当的样本量
[如随机对照临床试验]
原 始 研 究
间接效应
资源分配合理 良好经济效益 良好社会效应
图18－5
证据
效果反应链：影响证据转换成效果的因素
第五节 循证决策的困难与对策
目前医学基础和应用性研究的比例是 否完全搞错了？ 《重振学院医学运动启动》 英国医学杂志 2003;328:597
第五节 循证决策的困难与对策
第一节 从科学研究到循证医学
布拉福德 . 希尔 爵士
(Bradford A. Hill, 1897-91)
英国著名医学统计学家 流行病学家
世界上第一个随机对照
临床试验的设计者
第一节 从科学研究到循证医学
现代流行病学--应用性研究的方法论 从二十世纪中叶起，流行病学已开始 从一种研究传染病的学问逐步发展成为一 种研究各种临床问题的科学方法论.
第三节 证据及其在决策中的作用
第三节 证据及其在决策中的作用
应用性研究 存 在 的 距 离
转化性研究
基础研究
从基础研究到医学实践的递减现象
科 学 研 究 和 医 学 实 践 间
将 知 识 转 化 为 医 学 实 践 的 运 动
：
循 证 医 学 是 一 场
医 学 实 践
图18－2 生物医学研究的分类和应用
天津科学技术出版社
1999年版第1376页
第一节 从科学研究到循证医学
延误有效干预措施使用的典型实例A
表18－1 链激酶治疗急性心肌梗塞: 延迟使用20-30年 时间 RCT数 病人数 无效的概率 教科书
70年代
80年代中 80年代末 90年代
6
12 15 19
2540
6125 21059 48154
临床实践中的问题主要集中在以下四个 领域：
评估医学干预措施的效果 研究疾病病因和治疗的副作用 评估诊断方法和诠释诊断结果 预测疾病的预后和转归
第一节 从科学研究到循证医学
随机对照临床试验的发展和应用
Randomized Controlled Clinical Trials 1948年 世界上第一个RCT诞生