快速型室性心律失常用药指南
室性心律失常的药物治疗
抗心律失常药物联合应用问题
• 不允许同类药物联合应用，如： • • 心律平＋利多卡因 慢心律＋奎尼丁 胺碘酮＋索他洛尔 多非利特＋依布利特
• (2) 不同类别的药物，必要时可以联合，如： • 胺碘酮＋-阻滞剂 • 慢心律＋-阻滞剂
• 心律平＋ -阻滞剂
• 胺碘酮+慢心律 利多卡因＋胺碘酮
谢谢
地位难撼!!
仍有顾虑 宽QRS-VT难 作为”王牌” 于定性,且无 器质心
特殊室性心律失常类型的紧急处理
• ACS 相关的心律失常，急诊PTCA和β -阻滞剂的应
用显著减少ACS室颤的发生,肯定了β -阻滞剂的早 期预防性应用。
• 预防性应用利多卡因应被废弃, 因其虽可减少ACS
室颤发生, 但会增加与之相关的如心动过缓原因
特殊室性心律失常类型的紧急处理
尖端扭转型VT(Tdp):
（3）对于LQTS,Tdp发作时可以静脉给予硫酸镁,而 QT间期正常者,镁剂无效;合并窦缓的Tdp者,急性
期治疗可予以临时起搏和β -阻滞剂联合应用。
（4）反复的长间歇依赖的Tdp患者,给予紧急长期的 起搏治疗;长间歇依赖的Tdp患者,如除外先天性 LQTS,可临时给予异丙肾上腺素(IIa类)。
特殊室性心律失常类型的紧急处理
尖端扭转型VT(Tdp):
（1）可见明显的QT延长, 形态上区别于多形性VT的
Tdp常见于三种情况: 先天性LQTS、药物诱发的以
及原有的心脏传导系统疾病进展为心脏阻滞。 （2）首先要停用所有诱发该心律失常的药物, 并纠 正电解质紊乱。Tdp与心脏传导阻滞及有症状的心 动过缓有关,宜紧急和长期的起搏治疗(I类)。
心脏结构正常的室性心律失常
特发性VT ：
室性心律失常的药物治疗
死后预防性心律失常治疗受到质疑。
• 目前仍主张只有出现严重的临床症状或 药物的预防作用肯定超过副作用才给予 治疗，且以B-受体阻滞剂和类药物为主。
抗心律失常药物分类
分类 IA
IB
IC
II III VA IVB
通道效果 钠+阻滞 效果＋＋ 钠+阻滞 效果＋ 钠+阻滞 作用＋＋＋ 钙2＋通道 复极K +电流 房室结Ca 2＋阻滞 K ＋通道开放
单一剂量作用
仅数分钟，半 衰 期 约 2 h， 快 速肝代谢
如果肝血流降 低（休克，B受 体阻滞剂，西 米替丁，严重 心衰）剂量应 减半，高剂量 致中枢神经系 统副作用）
受体阻滞剂减 少肝血流而增 加血浆水平， 西米替丁（减 少肝血流）
口服量100-400 mgQ8h， 负 荷 量400mg
半衰期=10-12h 肝代谢为非活 性产物
• 利多卡因无效 是否存在低钾，用药是否适当或已 给予β-受体阻滞剂。测定血浆水平，先换用IA类 药物，无效时试用III类药物 临床应用
1.利多卡因是否应该常规用于所有急性心梗病人？ 利多卡因实际可导致死亡率增加。
2.当急性心肌梗死病人发生影响血流动力学的严重 心律失常（特别是已用β-受体阻滞剂）外科手术或 常规麻醉时可以使用。
复极时间 延长
缩短
不改变
药物举例 奎尼丁 丙比胺
普鲁卡因胺 利多卡因 美西律
心律平 氟卡因
不改变 β受体阻滞剂
明显延长 胺碘酮 溴苄胺
不改变 维拉帕米地尔硫卓
不改变
腺苷 ATP
药物 利多卡因
美西律 苯妥英纳 心律平 胺碘酮
射频导管消融治疗快速心律失常指南(修订版)
・指南・射频导管消融治疗快速心律失常指南(修订版)中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会 中华医学会心电生理和起搏分会《中国心脏起搏与心电生理杂志》编辑部顾问组成员(姓氏笔划为序):方祖祥 孙瑞龙 李万镇 李庚山 许玉韵 朱中林 吴 宁陈 新 林传骧 黄元铸 黄永麟 黄诒焯 黄 宛 蒋文平写作组成员(姓氏笔划为序):丁燕生 马 坚 马长生 王方正 王玉堂 邓 华 方 全孙英贤 向晋涛 任自文 刘兴鹏 刘志华 江 洪 李小梅 吴书林 吴永全 杜日映杨延宗 陈润芬 张奎俊 张建军 胡大一 郭继鸿 黄从新 黄德嘉 曹克将 商丽华董建增 廖德宁中图分类号 R541.7 文献标识码 A 文章编号 1007—2659(2002)02—0081—15 射频导管消融(RFC A)治疗快速心律失常自1991年引入我国以来,得到了极为迅速的发展与普及。
据不完全统计, 2000年内我国完成射频消融术已逾万例(136家医院),成功率达到96.6%,复发率和并发症发生率分别为2.8%和0.9%[1]。
1996年,中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会导管消融学组和《中国心脏起搏与心电生理杂志》编辑部组织全国有关专家、导管消融学组成员对当时国内开展RFC A 治疗快速心律失常的经验加以总结,编写了“射频导管消融治疗快速心律失常指南”(简称指南)[2]。
这一指南对近6年来我国RFC A治疗快速心律失常工作的健康快速发展起到了重要的指导作用。
近年来,快速心律失常的RFC A治疗在许多方面又有了新的进展,原指南部分内容已显落后,不能完全适应临床工作的需要,为此有必要对其进行修订。
此次修订指南的着重点在于规范操作、解决RFC A治疗快速心律失常工作中的实际临床问题与技术难点以及切实有效地减少并发症、提高成功率,从而进一步提高我国RFC A 的整体水平。
1 适应证选择此次修订的指南适应证仍分为明确适应证、相对适应证和非适应证三种。
室性心动过速临床诊疗指南
室性心动过速临床诊疗指南【概述】1.室性心动过速(ventriculartachycardia，VT)，指起源于希氏束以下水平的心脏传导系统或心室、至少连续3个或以上的快速性心律失常，或电生理检查中诱发出6个和(或)以上的心室搏动。
非持续性VT临床表现、预后意义及处理原则相当于复杂的室性期前收缩，通常临床上VT是指持续性VT，即持续超过30秒，或伴有血流动力不稳定者。
2.临床上常用的分类方法包括：持续和非持续VT；单形和多形VT；器质性和正常心脏结构VT。
常见的可逆因素包括：心肌缺血、药物(尤其是某些抗心律失常药物)、电解质(尤其是低钾、低镁)。
【临床表现】VT的临床表现取决于有无基础心脏疾病及其严重程度、发作的频率及持续时间、对心脏收缩功能的影响，故症状多种多样。
通常表现为心悸伴有心排出量减少和低血压的症状，包括头晕、眩晕、意识改变(如焦虑)、视觉障碍、出汗、先兆晕厥和晕厥，或者血流动力学衰竭、休克甚至猝死。
少数较慢频率的VT患者，尤其无器质心脏疾病者无明显症状，于体检或常规心电图检查时发现。
无休止性VT长期发作导致原先正常的心脏扩大、心力衰竭，称为心动过速介导性心肌病。
【诊断要点】1.体表心电图和动态心电图体表心电图和动态心电图是VT诊断的主要依据，多数VT频率在100～250次/分之间，持续性VT多数在180次/分，小于100次/分者通常称为加速性室性自主节律。
单形性VT的RR间期相对规则，多形性VT则可以极不规则。
多数VT的QRS波群时限大于120毫秒，起源于高位室间隔或束支的VT也可小于120毫秒。
仔细阅读记录图有时可见室性夺获和室性融合波。
常用采用Brugada标准鉴别宽QRS心动过速的方法为:所有胸前导联均无RS 形，诊断VT(否则进行下一步，以下同);心前区导联QRS有RS型，且RS大于100毫秒，诊断VT；存在房室分离，诊断VT；胸前导联V1和V6形态符合VT诊断标准，即V1呈RS型，RS大于70毫秒，V6起始为正向波，R/S大于1即诊断VT。
快速性心律失常的药物治疗及现代观念
无效时： 追加0.5-0.75mg/kg/3-5min，
总剂量 ： 3mg/kg或200-300mg/h，
复律后 ： 1- 4mg/min维持1-3天。
倍他乐克
适应证：室性、室上性快速型心律失常 禁忌证：病窦、传导阻滞、心衰急性期 用法： 静注：1mg/次，>5min毕 10min后可重复 总量5~10mg/24h 口服：25mg Bid 50mg Bid 1 00mg Bid 注意： 禁止与维拉帕米合用
索它洛尔
卡维地诺
类别 药理作用 APD/QT间期
Ⅲ 阻滞Ikr 延长 +++
代表药物
索它洛尔、 胺碘酮、
Ⅳ
钙通道阻滞剂
不变
维拉帕米
地尔硫卓
其他 开放IK 缩短 ++ 腺苷
阻滞M2
阻滞Na/K泵
缩短 ++
缩短 ++
阿托品
地高辛
二、抗心律失常药物 的选择
早搏
1.心脏无结构异常
去除病因
2.心脏有结构异常
6 与可致尖端扭转型室速的药物合用
7 妊娠，除非特殊情况
8 哺乳
胺碘酮合并用药注意
(1)与华法令合用
增加华发令浓度100%
(2)与地高辛合用
增加地高辛浓度70%
(3)与苯妥英钠合用
也能增加血浓度
利多卡因
• 适用于所有的 室性快速性心律失常
被推荐用于AMI中的室性心律不齐
• 用法：
负荷量： 1.0-1.5mg/kg /3-5min，
APD/QT间期
延长 +
代表药物
奎尼丁 普鲁卡因胺
I类 钠通道阻滞剂
可达龙(胺碘酮注射液)说明书
盐酸胺碘酮注射液【适应证】当不宜口服给药时应用本品治疗严重的心律失常，尤其适用于如下情况：房性心律失常伴快速室性心律；W-P-W综合征的心动过速；严重的室性心律失常；体外电除颤无效的室颤相关心脏停搏的心肺复苏。
【用法用量】由于药学原因，500ml中少于2安瓿注射液的浓度不宜使用。
仅用等渗葡萄糖溶液配制。
不要向输液中参加任何其他制剂。
胺碘酮应尽量通过中心静脉途径给药。
可达龙个体差异较大，需要给予负荷剂量来抑制危与生命的心律失常，同时进展准确的剂量调整。
通常初始剂量为24小时内给予1000mg可达龙，可以按照下表的用法给药。
可达龙注射液推荐剂量〔可达龙注射液浓度超过2mg/ml，需通过中央静脉导管给药〕，需持续滴注。
当发生室颤或血流动力学不稳定的室速，可以追加可达龙注射液150mg，溶于100ml的葡萄糖溶液给药。
需10min给药以减少低血压的发生。
维持滴注的速度可以增加以有效抑制心律失常。
第一个24h的剂量可以根据病人个体化给药。
然而，在临床对照研究中，每日平均剂量在2100mg以上，与增加低血压的危险性相关。
初始滴注速度需不超过30mg/min。
基于可达龙注射液临床研究经验，无论病人的年龄，肾功能，左室功能如何，维持滴注达0.5mg/min能慎重地持续2至3周。
病人承受可达龙注射液超过3周的经验有限。
可达龙注射液应尽可能通过中央静脉导管滴注。
可达龙注射液于5%葡萄糖溶液中，浓度超过3mg/ml时，会增加外周静脉炎的发生，如果浓度在2.5mg/ml 以下，出现上述情况较少。
所以如需静脉滴注超过1小时的，可达龙注射液浓度不应超过2mg/ml，除非使用中央静脉导管。
在应用PVC材料或器材时，胺碘酮溶液可使酞酸二乙酯〔DEHP〕释放到溶液中，为了减少病人接触DEHP，建议应用不含DEHP的PVC或玻璃器具，于应用前临时配制和稀释可达龙的输注溶液。
体外电除颤无效的室颤相关心脏停搏的心肺复苏。
根据胺碘酮的给药途径和考虑到该适应症的应用状况，如果能够立刻获得，如此推荐使用中心静脉导管；否如此，使用最大的外周静脉并以最高的流速通过外周静脉途径给药。
常用抗心律失常药物的使用攻略
常用抗心律失常药物的使用攻略心律失常的发生机制通常比较复杂，各种抗心律失常药物的作用及副作用也不尽相同。
如何正确应用抗心律失常药，获取最大效益而规避风险，是治疗心律失常的永恒主题。
在选择药物时需全面考虑，并讲究用药的剂量及方法，才能取得预期效果。
本文参考《心律失常合理用药指南》和药品说明书，总结了5大类20余种常用抗心律失常药物的适应证、用法和使用注意事项。
I类药物1．奎尼丁适应证：主要适用于房颤或房扑的复律、电转复后的维持和危及生命的室性心律失常。
由于不良反应较多，目前已少用。
肌注及静注已不再使用。
用法：转复房颤或房扑，首先给予0.1g试服剂量，观察2小时，无不良反应，可用两种方式进行复律：（1）每次0.2g，q 8h，连服3日左右，30%的患者可恢复窦律；（2）首日每次0.2g，q 2h，共5次；次日每次0.3g，q 2h，共5次；第三日每次0.4g，q 2h，共5次。
每次给药前测量血压和QT间期，一旦复律成功，以有效单剂量作为维持剂量，q 6～8h。
注意事项：➤对该药过敏者或曾应用该药引起血小板减少性紫癜者禁用。
➤禁用于没有起搏器保护的Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞、病态窦房结综合征。
➤复律前应纠正心衰、低血钾和低血镁，且不得存在QT间期延长。
➤奎尼丁晕厥或诱发尖端扭转型室速多发于服药的最初3日内，因此复律宜在医院内进行。
2．利多卡因适应证：仅用于室性心律失常，例如心梗或复发性室性心律失常的治疗，室颤复苏后防止复发。
用法：负荷剂量1.0 mg/kg，2～3分钟内静脉注射，必要时间隔5～10分钟后可重复。
最大剂量不超过300 mg。
负荷剂量后继以1～4 mg/min 静滴维持。
连续应用24～48 小时后半衰期延长，应减少维持剂量。
低心排、心衰、70岁以上和肝功能障碍患者可接受正常的负荷剂量，但维持剂量为正常的一半。
注意事项：➤二度、三度房室传导阻滞、双分支传导阻滞、严重窦房结功能障碍者慎用。
➤最常见的不良反应为中枢神经系统症状，表现为言语不清、意识改变、末梢麻木、共济失调、肌肉搐动、眩晕等；少数可见窦房结抑制以及房室传导阻滞。
室上性心动过速基层合理用药指引2021年版
室上性心动过速基层合理用药指南（2021年版）【关键词】指南；胸痛；药物一、疾病概述室上性心动过速简称室上速，广义上是指一组起源于房室交界及其以上传导系统的心动过速，包括窦性心动过速、阵发性室上性心动过速（PSVT）、房性心动过速、房室结折返性心动过速、交界性心动过速、房室折返性心动过速、心房颤动、心房扑动等。
狭义上特指PSVT。
主要的临床症状包括心悸、胸痛、气短、头昏、眩晕以及接近晕厥，症状可持续数分钟、数小时或数天自行终止［1-3］。
室上速中房性心动过速和心房扑动多见于器质性心肺疾病患者，如慢性阻塞性肺疾病、心瓣膜疾病等，可发生于心、胸外科手术后，也见于无明确器质性心脏病者。
房室结折返性心动过速、交界性心动过速、房室折返性心动过速则多见于无器质性心脏病者。
二、药物治疗原则（一）急性发作的治疗迷走神经刺激无效时首选静脉推注腺甘，腺昔无效时可静脉使用维拉帕米、地尔硫卓、普罗帕酮［1-5］。
（二）长期治疗导管射频消融是根治PSVT的有效方法，成功率高，并发症少，仅极少数患者需长期服药预防复发。
口服普罗帕酮或维拉帕米可预防室上速的复发，B受体阻滞剂、地尔硫、胺碘酮等药物为可备选的二线用药。
如存在预激综合征，避免使用B受体阻滞剂、地尔硫、维拉帕米和地高辛。
PSVT的治疗药物见表1。
表1阵发性室上性心动过速的治疗药物适应证药物种类推荐药物急性发作的治疗IV类（非二氧哦噬类钙通道维拉帕米、地尔硫阻滞剂）抗心律失常药蕈I七类（钠通道阻滞剂）抗普罗帕酮心律失常药其他类抗心律失常药腺甘预防复发IV类（非二氢毗唯类钙通道地尔硫苏、维拉帕米阻滞剂）抗心律失常药1c类（钠通道阻滞剂）抗普罗帕酮心律失常药n类/受体阻滞剂）抗心普蔡洛尔、美托洛律失常药尔、阿替洛尔皿类（钾通道阻滞剂）抗心胺碘酮律失常药三、治疗药物［6-8］（一）地尔硫1.药品分类：W类抗心律失常药。
2.用药目的：用于室上性快速心律失常。
3.禁忌证：禁用于严重低血压或心原性休克患者；二至三度房室传导阻滞或病窦综合征［持续窦性心动过缓（心率＜50次/min）、窦性停搏和窦房阻滞等］；严重充血性心力衰竭患者；严重心肌病患者；对药物中任一成分过敏者；妊娠或可能妊娠的妇女。
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快速型室性心律失常用药指南
【概述】
快速型室性心律失常主要包括室性心动过速和心室颤动，多见于器质性心脏病。
特发性室速见于正常人。
【诊断要点】
1.心悸、胸闷、气短、头晕、出冷汗，严重时出现黑朦、晕厥、阿斯发作，甚至猝死。
2.心率增快，大于120次/分，心率大于180次/分容易发生血流动力学障碍、血压下降、四肢厥冷等。
3.辅助检查心电图是直接而简便的诊断方法，必要时可行24小时动态心电图检查，超声心动图可帮助了解心脏功能及结构的改变。
【药物治疗】
1.胺碘酮属于Ⅲ类抗心律失常药物。
（1）目的：①终止室速、室颤;②减少室速、室颤复发。
（2）用法
1）静脉滴注：负荷量按体重3〜5mg/kg，一般为150mg 加入5%葡萄糖溶液250ml，在20分钟内滴人（滴人时间不得短10分钟），然后以每分钟1〜1. 5mg维持，6小时后减至每分钟0. 5〜 lmg，一日总量1200mg。
以后逐渐减量，静脉滴注胺碘酮持续不应超过3〜4天。
2）口服:一日0. 6〜1. 2g，分3次服，1〜2周后根据需要逐渐改为一日0. 2〜0. 4g维持。
建议维持量宜应用最小有效剂量，根据个体反应，可给予一日0 . 1〜0 . 4g。
亦可间隔0 . 2g或一日0. lg。
（3）注意事项:①监测心率、QT间期；②静脉用药时注意血压;③应定期复查肝肾功能、甲状腺功能、胸片和心电图用药期间避免低血钾、酸中毒，避免发生尖端扭转性室速。
2.ß受体阻断剂属于Ⅱ类抗心律失常药物。
（1）目的:减少室速、室颤复发；预防心脏性猝死。
（2）用法
1)口服:普萘洛尔10〜3 0mg，一日3〜4次;美托洛尔25〜50mg，一日2〜3次，或1 00mg，一日2次;
2)注意事项:注意心动过缓、急性左心衰竭、哮喘、血压偏低的患者慎用或禁用。
3.普罗帕酮属于Ic类抗心律失常药物。
（1）目的：终止室速、室颤;预防室速、室颤复发。
（2）方法
1)静脉注射:70mg加5%葡萄糖液稀释，于1 0分钟内缓慢注射，必要时10〜2 0分钟重复一次，总量不超过210mg。
静脉注射后改为静脉滴注，滴速0.5〜1.0mg/min或口服维持。
2)口服：1 00〜20Omg，一日3〜4次。
维持量，一日300
〜600mg，分2〜4次服。
（3）注意事项：心肌梗死和心衰患者不宜长期应用。
4.补钾、补镁纠正低血钾可避免快速型室性心律失常的反复发作，高危患者的血钾至少维持在4. 0mmol/L，必要时应维持在4.5mmol/L以上。
补充镁离子也是纠正快速型室性心律失常的重要措施。
【注意事项】
1.在不能确定患者室性心律失常性质时转上一级医院确诊。
2.患者需要使用静脉抗心律失常药物时，可转上级医院确定方案及治疗。
3.如药物不能很好终止或控制心动过速的发作，可转上级医院实施同步直流电复律，必要时可行经导管消融治疗。