类风湿性关节炎疑难病例讨论

3.关节功能锻炼：
按摩指导 ：指导患者用健指指腹或手掌大小鱼际 按摩患病的关节，按摩力度以患者可以承受为度， 由轻到重，使关节有一适应过程 。 1)指关节：握拳与手指交替运动。2)腕关节：两手 合拳，反复交替用力向一侧屈曲。 3)肘关节： 手掌向上，两臂向前平伸，迅速屈伸肘关节。4) 肩关节：做前后旋转运动及上臂外展。 5)膝 髋关节：做下蹲运动向前抬腿运动，或坐于床上 屈髋屈膝。 6)踝关节：取坐位，做踝关节屈伸 及旋转运动。
• b.痛与压痛：关节痛往往是最早的关节症状，
呈对称性、持续性、时轻时重，伴有压痛。
• c.肿胀：多由关节腔内积液或关节周围软组织炎
症引起。
• d.畸形：多见于晚期患者。常见的关节畸形有近
端指间关节呈梭性肿大；近端指间关节过伸，远 端指间关节屈曲，形成鹅颈样畸形 • e.功能障碍：常见于晚期患者。
• B.关节外表现：当病情严重或关节症状突出 时易见。 a.类风湿结节：常发生在关节隆突部位以及 经常受压部位。 b.类风湿血管炎：多见于甲床梗死、指端坏 死、小腿溃疡或末端知觉神经病变。 c.其他：30%-40%的病人可出现干燥综合征。
4.用药护理：
• 1）非甾体类抗炎药有胃肠道反应、肝脏损 害。指导患者患者饭后服用并遵医嘱服用 保护胃黏膜药，注意观察有无胃肠道反应、 肝肾功能、血常规等。 • 2）慢作用抗风湿药大约需1-6个月，需在 医生指导下长时间规则服药。此药有胃肠 道反应、脱发、肝肾功能损害、骨髓抑制 等。告知患者及家属常见的不良反应、观 察方法，指导其多饮水饮食宜清淡。
类风湿性关节炎的病理表现
• 病理表现：小关节滑膜炎所致的关节肿痛， 继而软骨破坏、关节间隙变窄，晚期因严 重骨质破坏、吸收导致关节僵硬、畸形、 功能障碍。
• 类风湿患者关节功能分级： ①Ⅰ级 功能状态完好，能完成平常任务 无碍（能自由活动）。 ②Ⅱ级 能从事正常活动，但有1个或多个 关节活动受限或不适（中度受限）。 ③Ⅲ级 只能胜任一般职业性任务或自理 生活中的一部分（显著受限）。 ④Ⅳ级 大部分或完全丧失活动能力，需 要长期卧床或依赖轮椅，很少或不能生活自 理（卧床或轮椅）。
护
理
• 1.疼痛的护理： 急性关节痛应绝对卧床休息，被褥洁净松 软。用床上支架支撑被子以免关节受压。 治疗及护理手法要轻 。 给予心冷，潮湿加重关节疼痛， 指导患者起床时用温水洗脸、手，晚上用 热水泡脚。
• 2.饮食护理： 以富含优质蛋白质、维生素、和矿物质 的食物，多吃蔬菜、水果等富含纤维素的食 物防止便秘，避免食用辛、辣、酸、硬、刺 激性强的食物，以避免诱发或加重消化道症 状。
初步诊断
• 类风湿性关节炎
实验室检查
血沉7mm/h、
CRP0.613mg/dl、
RF181IU/mL↑、
抗CCP抗体993RU/ml↑，
• 风湿性关节炎≠类风湿性关节炎
风湿性关节炎与类风湿性关节炎
• 1.风湿性关节炎：是一种常见的急性或慢性 结缔组织炎症。属变态反应性疾病，是风 湿热的主要表现形式之一。 • 2. 类风湿性关节炎：是一种以关节滑膜炎 为特征的慢性全身性自身免疫性疾病。临 床上常以对称性、周围性、慢性、多关节 炎性病变为主要特征，可表现为受累关节 疼痛、肿胀以及功能下降。
2.病因不同
• 1）风湿性关节炎：病因病理至尽尚未明确 ， 认为其患病原因是一种以关节和关节周围 组织的非感染性炎症为主的全身性疾病， 很多学者认为与遗传因素、自身免疫反应 有关 。 • 2）类风湿性关节炎：尚无定论，可能与感 染因子、遗传因素、激素有关。
3.临床表现不同
• 1）风湿性关节炎：有两个特点。一是关节 红、肿、热、痛明显，不能活动，发病部 位常常是膝、髋、踝等下肢大关节，其次 是肩、肘、腕关节，手足的小关节少见； 二是疼痛游走不定，一段时间是这个关节 发作，一段时间是那个关节不适，但疼痛 持续时间不长，几天就可消退。血化验血 沉加快，抗“0”滴度升高，类风湿因子阴性
• 风湿性关节炎关节疼痛有如下特点：
• (1)疼痛持续时间短，一般为12—72小时，最长也不过3周，而且多以 大关节为主，如膝、肘、肩等关节。 (2)游走性疼痛，即一个关节的 疼痛好转后或还未明显好转，另一关节又受到侵袭，发生疼痛。 (3) 关节疼痛时伴有发红、肿胀、关节周围有压痛、拒按。 (4)对称性疼 痛，病变可同时侵及双侧肢体的相同关节，例如双膝、双肘关节可同 时发生疼痛。 (5)疼痛的同时，皮肤可伴有环形红斑或皮下结 节。 (6)疼痛可在多个关节同时发生。 (7)疼痛消退后，不遗留关 节强直或畸形，关节功能可恢复。 风湿性关节炎属变态反应性疾病 是风湿热的主要表现之一。多以急性发热及关节疼痛起病，典型表现 是轻度或中度发热游走性多关节炎，受累关节多为膝、踝肩、肘、腕 等大关节常见由一个关节转移至另一个关节，病变局部呈现红、肿灼 热、剧痛，部分病人也有几个关节同时发病不典型的病人仅有关节疼 痛而无其他炎症表现，急性炎症一般于2-4周消退，不留后遗症但常 反复发作。若风湿活动影响心脏，则可发生心肌炎甚至遗留心脏瓣膜 病变
a.疼痛：关节疼痛是风湿病最常见的症状，全身 关节都有可能发生疼痛 b.肌肉疼痛 c.不规律发热 d.皮肤黏膜症状：皮肌炎、干燥综合症、白赛病、 脂膜炎等会出现皮疹、口腔溃疡、皮肤溃疡、网 状青紫、眼部症状等 e.雷诺氏征：指端会遇冷或情绪变化时会发白， 然后转变成紫色，最后转变成红色并伴有麻木、 疼痛和严重的皮肤溃疡 f.自身抗体血液指标异常
3）肾上腺糖皮质激素：可引起电解质紊乱、 血压升高、血糖升高、消化性溃疡、骨质 疏松及各种感染，停药后易复发。应严格 遵医嘱服药，根据病情逐渐减量。服药期 间严密监测生命体征、血糖、电解质、体 重，及时补充维生素和钙剂，避免受凉， 防止感染，做好口腔及皮肤护理。
疑难病例讨论
• 患者：叶世新， • 性别：男， • 年龄：48岁
• 主诉：周岁多关节肿痛10年，加重1年 • 查体: T36.0℃ P 86次/分 R 20次/ 分 BP110/64mmHg • 双腕、双手指关节肿胀、疼痛、双髋关节 疼痛，活动略受限，双膝、双踝关节肿胀、 疼痛明显。站立、行走困难， • 既往体健。
晨僵
关节肿胀
鹅颈样
3.实验室检查不同
• 风湿性关节炎抗O高，类风湿关节炎往往类 风湿因子高，CCP、AKA会出现阳性。
诊断标准不同
• 1.风湿性关节炎:
主要依据发病前1～4周有溶血性链球菌感染史，急性 游走性大关节炎，常伴有风湿热的其他表现如心肌炎、环 形红斑、皮下结节等，血清中抗链球菌溶血素“0”凝集效 价明显升高，咽拭培养阳性和血白细胞增多等。实验室检 查还可发现如下异常： (1)外周血白细胞计数升高，多在 l0×109/升(即10000/立方毫米)以上，中性粒细胞比例也 明显上升，高达80一90%，有的出现核左移现象。 (2)血 沉和C-反应蛋白升高。血沉和C—反应蛋白通常是各种炎 症的指标，在风湿性关节炎患者的急性期，血沉可达90毫 米/小时以上;C—反应蛋白也在30毫克/升(30微克/毫升)以 上。急性期过后(约1—2月)渐渐恢复正常。 (3)关节液检 查，常为渗出液，轻者白细胞计数可接近正常，重者可达 80×l09/升(80000/立方毫米)以上，多数为中性粒细胞。 细菌培养阴性。 (4)类风湿因子和抗核抗体均为阴
• 2.类风湿性关节炎： • 美国风湿病学会1987年修订的RA分类标准如下 ≥4 条可以确诊RA。①晨僵至少1小时（≥6周）。②3 个或3个以上的关节受累（≥6周）。③手关节（腕、 MCP或PIP关节）受累（≥6周）。④对称性关节炎 （≥6周）。⑤有类风湿皮下结节。⑥X线片改变。 ⑦血清类风湿因子阳性（滴度>1：32）。 ⑧急性 活动期：以关节的急性炎症表现为主，晨僵、疼痛、 肿胀及功能障碍显著，全身症状较重，常有低热或 高热，血沉超过50mm/h，白细胞计数超过正常， 中度或重度贫血，类风湿因子阳性，且滴定度较高。 ⑨亚急性活动期：关节处晨僵，肿痛及功障较明显， 全身症状多不明显，少数可有低热，血沉异常但不 超过50mm/h
2）类风湿性关节炎 • 患者教育：使患者正确认识疾病，树立信 心和耐心，能够与医生配合治疗 • 一般治疗：包括休息、急性期关节制动、 恢复期关节功能锻炼、物理疗法。 • 药物治疗：非甾体抗炎药、慢作用抗风湿 药（甲氨蝶呤）、肾上腺糖皮质激素。 • 功能锻炼：功能锻炼是类风湿关节炎患者 关节功能得以恢复及维持的重要方法 • 手术治疗
• 2）类风湿性关节炎：有关节表现和关节外 表现。 A.关节表现：大多数表现为对称性、多关节 性，主要是侵犯小关节，以腕关节、近端 指关节、掌指关节最常见，其次为膝、踝、 肘、肩、髋及颞颌关节。
• a.晨僵：95%患者可出现晨僵。持续时间多大于
1小时，活动后可减轻。晨僵持续时间与关节滑 膜炎症严重程度呈正比，是观察本病活动的一个 重要指标。
4.治疗不同
• 1）风湿性关节炎 一般治疗：卧床休息，加强营养，补充足 够的液体和多种维生素，保持精神愉快， 要有充分的睡眠时间 。 药物治疗：非甾体类抗炎药、慢作用抗风 湿药 、细胞毒药物 、肾上腺皮质激素 外科治疗：包括不同的矫形手术、人工关 节的置换、滑膜切除等 骨髓移植：治疗风湿性关节炎确实有显著 的疗效
两者区别
• 1.发病情况不同：风湿性关节炎初发年龄以9-17岁多见， 男女比例相当。急性风湿性关节炎常表现在大关节，如膝 盖、踝、肘、腕等关节的游走性关节炎，心肌及瓣膜同时 损伤，也就是这个病可同时表现“舔关节、咬心脏”。类 风湿关节炎以中年女性多见。 类风湿性关节炎是一种以 关节病变为主的慢性全身性的自身免疫性疾病。有遗传性， 是一个慢性顽症，病因不清楚，与多种综合因素作用相关。 不及时治疗几乎所有内脏器官都会受累：全关节可发生破 坏性病变，引起关节慢慢变畸形、强直，双手呈鸡爪状、 功能丧失，甚至瘫痪，骨和骨骼肌萎缩，还常常伴有关节 外的症状，化验可见类风湿因子阳性。