血液科细菌感染-2015年
超敏C反应蛋白对血液病患者细菌真菌感染鉴别的意义
超敏C反应蛋白对血液病患者细菌真菌感染鉴别的意义郜小岳;张维莲;宫敬智【期刊名称】《解放军医药杂志》【年(卷),期】2010(022)001【摘要】目的探讨超敏C反应蛋白(hsCRP)在血液病患者细菌、真菌感染鉴别中的价值.方法回顾性分析我院2007年6月～2009年6月治疗过程中出现感染的各类血液病患者91例共计感染117例次,取每次抗感染治疗前hsCRP最高值作为研究对象,分析不同hsCRP值与相对应的细菌或真菌感染的关系.结果血液病患者细菌感染hsCRP值明显高于真菌感染(P＜0.01),细菌感染中革兰阴性菌感染者hsCRP值又高于革兰阳性菌感染者(P＜0.01),当细菌合并真菌感染时,其hsCRP值与革兰阳性菌感染相当,但明显高于单纯真菌感染(P＜0.01).结论 hsCRP可有效鉴别血液病患者治疗中出现的细菌和真菌感染,并对抗感染治疗有一定的指导意义.【总页数】3页(P25-27)【作者】郜小岳;张维莲;宫敬智【作者单位】075000,河北,张家口,解放军251医院血液科;075000,河北,张家口,解放军251医院血液科;075000,河北,张家口,解放军251医院血液科【正文语种】中文【中图分类】R446.6;R552【相关文献】1.hs-CRP对细菌、真菌感染早期鉴别的意义 [J], 吴斌2.恶性血液病患者超敏C反应蛋白检测的意义 [J], 赵应斌;吕桂桦;黎华连;丁燕玲3.超敏C反应蛋白应用于血液病患者细菌与真菌感染鉴别诊断中的临床价值 [J], 许惠丽4.降钙素原和超敏C反应蛋白在新生儿肺炎细菌感染性鉴别诊断和疗效评价中的价值比较 [J], 罗媛5.GM值在高危真菌感染风险的血液病患者诊断驱动治疗中的临床意义 [J], 王战芳;高帆;姚贝;田磊;万伟;胡凯因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
hs-CRP、血常规联合检验对小儿细菌性感染性疾病的诊断价值
hs-CRP、血常规联合检验对小儿细菌性感染性疾病的诊断价值发表时间：2017-06-15T15:36:33.660Z 来源：《中国医学人文》(学术版)2017年3月第5期作者：石琼连[导读] 探究小儿细菌性感染性疾病应用hs-CRP、血常规联合检验的诊断价值。
隆安县人民医院 532799【摘要】目的探究小儿细菌性感染性疾病应用hs-CRP、血常规联合检验的诊断价值。
方法选择2015年9月-2016年9月于我院诊治的110例细菌性感染疾病患儿临床资料（设观察组），另取同期我院体检的110例健康体检儿童设为健康组，均行hs-CRP、血常规检验，比较组间hs-CRP、血常规指标水平及三种检验诊断效果。
结果观察组hs-CRP、白细胞计数、中性粒细胞计数含量值均比健康组高（P＜0.05）；hs-CRP联合血常规的阳性诊出率92.73%均比hs-CRP、血常规的85.45%、78.18%高（P＜0.05）。
结论小儿细菌性感染性疾病应用hs-CRP、血常规联合检验的诊断的准确性高。
【关键词】hs-CRP；血常规；小儿；细菌性感染性疾病感染性疾病在临床极为多见，细菌、支原体及病毒等是主要病原菌，通常临床判断机体有无细菌感染的常用性检测法是血常规检验，但检验结果存在偏差，降低临床诊断准确性[1]。
临床研究证实[2]，机体炎性反应中具高浓度的高敏-C反应蛋白（hs-CRP），故hs-CRP是判定的感染疾病的有效指标。
为此，我院将近年诊治的110例细菌性感染疾病患儿作为观察对象，旨在探究血常规、hs-CRP二者联合检验的诊断价值，现做如下报道：1.资料及方法1.1 一般资料选择2015年9月-2016年9月于我院诊治的110例细菌性感染疾病患儿临床资料（设观察组），纳入标准：均经细菌培养证实是细菌感染疾病；排除标准：1个月内抗生素用药史、3个月内免疫抑制剂用药史，血液病及免疫系统疾病患儿。
男女比例56：54，年龄3个月-14岁，平均（7.29±1.24）岁，疾病类型：肺炎34例，肠炎29例，泌尿感染30例，脑膜炎17例。
2015年抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)
第一部分抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物的应用涉及临床各科，合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或延缓细菌耐药发生的关键。
抗菌药物临床应用是否合理，基于以下两方面：有无抗菌药物应用指征；选用的品种及给药方案是否适宜。
抗菌药物治疗性应用的基本原则一、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物；由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。
缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。
二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感性，即细菌药物敏感试验（以下简称药敏试验）的结果而定。
因此有条件的医疗机构，对临床诊断为细菌性感染的患者应在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本（尤其血液等无菌部位标本）送病原学检测，以尽早明确病原菌和药敏结果，并据此调整抗菌药物治疗方案。
三、抗菌药物的经验治疗对于临床诊断为细菌性感染的患者，在未获知细菌培养及药敏结果前，或无法获取培养标本时，可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗。
待获知病原学检测及药敏结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案；对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施。
四、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学和人体药动学特点不同，因此各有不同的临床适应证。
临床医师应根据各种抗菌药物的药学特点，按临床适应证（参见“各类抗菌药物适应证和注意事项”）正确选用抗菌药物。
五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况及抗菌药物药效学和药动学证据制订抗菌治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。
播散性诺卡菌病合并肺曲霉感染1例
·病例报告·播散性诺卡菌病合并肺曲霉感染1例张银利， 高大泉， 谢亚萍， 钱申贤关键词：诺卡菌； 曲霉； 混合感染中图分类号：R519.1 文献标识码：D 文章编号：1009-7708 ( 2021 ) 01-0093-03DOI: 10.16718/j.1009-7708.2021.01.017Disseminated nocardiosis complicated with pulmonary Aspergillus infection: a case reportZHANG Yinli, GAO Daquan, XIE Yaping, QIAN Shenxian （Department of Hematology, Hangzhou Hospital Af fi liated to Nanjing Medical University, Hangzhou 310000, China ）基金项目：杭州市重大科技创新专项（20142013A61）。
作者单位：南京医科大学附属杭州医院血液科，杭州 310000。
第一作者简介： 张银利（1994—），女，大学本科，主要从事内科血液疾病方面研究。
通信作者：钱申贤，E-mail ：******************。
诺卡菌病通常发生在激素或其他免疫抑制剂使用后、血液系统恶性肿瘤、HIV 感染、器官移植术后 [1]。
肺部感染是其最常见的表现，也可出现播散性感染。
肺曲霉病有相近的易感因素，如过敏状态（哮喘）、气道疾病（支气管扩张、囊性纤维化）、慢性肺疾病（结核、结节病）或免疫功能缺陷 [2]。
由于二者在临床及影像学表现上具有相似性，早期鉴别的同时也应考虑混合感染的可能。
现回顾性分析1例混合感染病例，总结其临床特点及诊治过程，以期为临床工作者提供参 考。
1 临床资料患者男，50岁，农民。
因“发热伴咳嗽咯痰20 d ”于2017年5月入住我院呼吸科，外院血常规：白细胞0.6×109/L ↓，中性粒细胞0.1×109/L ↓。
各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则
1.给予抗菌药物前留取清洁中段尿，做病原菌培养及药敏试验。经验治疗时按常见病原 菌给药；获知病原菌及药敏试验结果后，根据经验治疗效果及药敏试验结果酌情调整。
2.急性单纯性下尿路感染初发患者，首选口服用药，宜用毒性小、口服吸收好的抗菌药 物，疗程通常为 3～5 天。
3.急性肾盂肾炎伴发热等明显全身症状的患者应注射给药，热退后可改为口服给药，疗 程一般2 周。反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长，并应特别关注预防措施。
支气管扩张合并感染
支气管扩张合并急性细菌感染时，最常见病原菌为铜绿假单胞菌和流感嗜 血杆菌，其次为肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌，少见星形诺卡菌、曲霉、 木糖氧化产碱杆菌及分枝杆菌等。
社区获得性肺炎 【治疗原则】 1.依据病情严重程度决定门诊或住院治疗，以及是否需要入住 ICU，并尽
早给予初始经验性抗感染治疗。 2.注意结合当地病原体分布及抗菌药物耐药情况，选用抗菌药物。 3.住院患者入院后应立即采取痰标本，做涂片革兰染色检查及培养；体温
菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。获病原学检测结果后应根据治疗反应 和检查结果调整治疗方案。 3.初始治疗时需静脉给药；病情好转后可改为口服或肌内注射。
骨、关节感染
骨、关节感染包括骨髓炎和关节炎。急性骨髓炎最常见的病原菌为金黄色葡萄球菌，如 1 岁以上小儿亦可由 A 组溶血性链球菌引起，老年患者可由革兰阴性杆菌引起。需要注 意的是慢性骨髓炎患者窦道流出液中分离出的微生物不一定能准确反映感染的病原体。
有青霉素过敏性休克史的患者。
急性细菌性中耳炎 急性细菌性中耳炎的病原菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌 最为常见，少数为 A 组溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等。 【治疗】 1.初治可口服阿莫西林。如当地流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌产β-内酰胺 酶菌株多见时，也可口服阿莫西林/克拉维酸。 2.其他可选药物有第一代或第二代口服头孢菌素。 3.用药 3 天无效的患者应考虑为耐青霉素肺炎链球菌感染可能，可选用 大剂量阿莫西林/克拉维酸口服或头孢曲松静脉滴注。 4.疗程 7～10 天，以减少复发。
常用血液学指标评定慢加急性肝衰竭患者并发细菌感染和预后价值研究
∗基金项目:重庆市自然科学基金资助项目(编号:cstc2021jcyj -msxmX0202);重庆市科卫联合医学科研项目(编号: 2020MSXM099)作者单位:400016重庆市重庆医科大学附属第一医院感染病科第一作者:邓珂欣,女,26岁,硕士研究生,住院医师㊂E-mail: 2981301284@通讯作者:罗红春,E-mail:wdlz1299@ ㊃肝衰竭㊃常用血液学指标评定慢加急性肝衰竭患者并发细菌感染和预后价值研究∗邓珂欣,罗红春㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀目的㊀探讨常用血液学指标判断慢加急性肝衰竭(ACLF)并发细菌感染和预后的价值㊂方法㊀2015年7月~2022年7月我院收治的ACLF患者208例,给予内科综合治疗和人工肝治疗,回顾性分析其临床资料,采用二元多因素Logistic回归分析影响细菌感染的血液学指标,应用受试者工作特征曲线(ROC)评估各指标对细菌感染的判定价值,应用Cox回归分析预后㊂结果㊀在本组208例ACLF患者中,并发细菌感染143例(68.8%),其中腹腔感染占51.5%,肺部感染占22.5%,尿路感染占2.4%,败血症占0.6%,其他部位感染23.0%㊂119例为单部位感染,24例为多部位感染;108例(51.9%)好转出院,100例(48.1%)死亡;感染组年龄为(48.4ʃ12.6)岁,显著大于未感染组ʌ(43.9ʃ12.4)岁,P<0.05ɔ,外周血WBC㊁中性粒细胞计数和血清PCT水平分别为7.0(4.8,8.9)ˑ109/L㊁5.0(3.3,6.7)ˑ109/L和0.9(0.4,1.2)ng/ml,均显著高于未感染组ʌ分别为6.0(4.6,7.3)ˑ109/L㊁4.1(2.9,5.1)ˑ109/L和0.5(0.3,0.9)ng/ml,P<0.05ɔ;感染组血清TBIL㊁国际标准化比值(INR)和D二聚体均显著高于未感染组(P<0.05),而RBC㊁Hb㊁白蛋白㊁ALT㊁AST㊁胆碱酯酶㊁Na+㊁PTA和AFP水平显著低于未感染组(P<0.05);经二元多因素Logistic回归分析发现,Hb㊁中性粒细胞计数㊁TBIL㊁Na+和PTA为影响ACLF患者发生细菌感染的独立因素;ROC曲线分析发现,分别以Hbɤ117.5g/L㊁中性粒细胞计数ȡ5.1ˑ109/L㊁TBILȡ261.0μmol/L㊁Na+ɤ137.5mmol/L和PTAɤ34.5%为截断点,判定ACLF患者细菌感染的AUC分别为0.645㊁0.627㊁0.724㊁0.658和0.645,上述指标联合判断的AUC最大,为0.810,其灵敏度和特异度分别为70.6%和79.4%;经Cox多因素回归分析发现TBIL和PTA是影响ACLF患者预后的独立危险因素㊂结论㊀常用的血液学指标可辅助判断ACLF患者感染和不良预后,补充常用感染指标的不足,有助于临床诊治㊂㊀㊀ʌ关键词ɔ㊀慢加急性肝衰竭;细菌感染;血液学指标;血清指标;预后评估㊀㊀DOI:10.3969/j.issn.1672-5069.2023.02.023㊀㊀Evaluation of bacterial infection by common hematological indexes in patients with acute-on-chronic liver failure㊀Deng Kexin,Luo Hongchun.Department of Infectious Diseases,First Affiliated Hospital,Chongqing Medical University,Chongqing 400016,China㊀㊀ʌAbstractɔ㊀Objective㊀The aim of this study was to explore the evaluation of bacterial infection by common hematological indexes in patients with acute-on-chronic liver failure(ACLF).Methods㊀208patients with ACLF were admitted to our hospital between July2015and July2022,and were given conventional supporting therapy.The clinical materials of all patients were retrospectively analyzed.The factors impacting bacterial infection was evaluated by binary multivariate Logistic analysis.The judging performance of infection by each index was evaluated by receiver operating characteristic(ROC)curves,and the Cox regression analysis was applied to predict the prognosis.Results㊀Out of the208patients with ACLF in our series,the incidence of bacterial infection was68.8%,and the common infection sites were abdominal infection in87cases(51.5%),pulmonary infection in38cases(22.5%),urinary tract infection in4cases(2.4%),blood infection in1case(0.6%)and other site infection in39 cases(23.0%),and there were119cases with single site infection and24cases with multi-site infection;108patients(51.9%) were discharged recovered,and100patients(48.1%)died during hospitalization or after discharge;the average age in patients with bacterial infection was(48.4ʃ12.6)years,significantly greater than in those without infection[(43.9ʃ12.4)years,P<0.05];the white blood cells(WBC)count,neutrophil countand serum procalcitonin(PCT)level in patients with infectionwere7.0(4.8,8.9)ˑ109/L,5.0(3.3,6.7)ˑ109/L and0.9(0.4,1.2)ng/ml,all significantly higher than[6.0(4.6,7.3)ˑ109/L,4.1(2.9,5.1)ˑ109/L and0.5(0.3,0.9)ng/ml,respectively,P<0.05]in those without infection,whilethere were no significant differences as respect to serum C-reaction protein(CRP)and hypersensitive C-reactive protein(hsCRP)levels in the two groups(P>0.05);serum totalbilirubin(TBIL),international standardization ratio(INR)andD-dimer levels were significantly higher than those in patients without infection(P<0.05),while blood red blood cell(RBC) count,hemoglobin(Hb),albumin,ALT,AST,cholinesterase,Na+,PTA and alpha fetoprotein(AFP)in patients with infection were significantly lower than those in patients without infection(P<0.05);the Logistic analysis showed that Hb,neutrophil count, TBIL,Na+and PTA were the independent influencing factors for bacterial infection in patients with ACLF;the ROC curves analysis showed that the AUCs were0.645,0.627,0.724,0.658and0.645by Hb,neutrophil count,TBIL,Na+and PTA,predicting bacterial infection in patients with ACLF,when the cut-off-value were set as117.5g/L,5.1ˑ109/L,261.0μmol/L,137.5 mmol/L and34.5%,while the combination of the above indicators had the largest AUC of0.810,with the sensitivity and specificity of70.6%and79.4%,respectively;the Cox multivariate analysis showed that TBIL and PTA were the independent risk factors for the poor prognosis of patients with ACLF.Conclusion㊀Under the circumstance of ACLF,some common blood parameters might help judge infection,and warrants emphasis in clinical practice.㊀㊀ʌKey wordsɔ㊀Acute-on-chronic liver failure;Bacterial infection;Hematological index;Serum index;Auxiliary diagnosis;Prognosis㊀㊀慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure, ACLF)是在慢性肝炎和肝硬化基础上出现的急性肝损伤症候群,4周内出现急性黄疸加深㊁凝血功能障碍,伴随腹水和(或)肝性脑病,28d病死率高[1]㊂ACLF容易出现细菌感染,而细菌感染可以加重肝病病情,导致其短期病死率增加[2]㊂因此,及早识别ACLF患者细菌感染和及时治疗至关重要㊂然而,相比一般人群或肝硬化患者,ACLF患者表现出不一样的病理生理学特征[3],比如ACLF患者存在高度全身炎症反应㊁免疫功能紊乱㊁肠道通透性增加㊁肠道菌群改变和易位[4],使得细菌感染的诊断比较困难㊂常规感染指标判断ACLF患者感染的价值差强人意㊂即使在无显著细菌感染的情况下,ACLF患者血清C反应蛋白(C-respondence protein,CRP)因存在的全身炎症反应也会有一定程度的升高,从而影响了其诊断的可靠性[5]㊂已经得到多项研究证实,应用血清降钙素原(procalcitonin,PCT)水平诊断ACLF 患者细菌感染需提高其阈值[6,7],但其阈值的高低受到血清胆红素水平的影响[8]㊂本研究回顾性分析了ACLF患者常规血清学指标的变化,并探讨了应用它们判断细菌感染的价值,现报道如下㊂1㊀资料与方法1.1病例来源㊀2015年7月~2022年7月重庆医科大学附属第一医院感染病科收治的ACLF患者208例,男168例,女40例;年龄为17~79岁,平均年龄为(47.0ʃ12.7岁)㊂符合‘慢加急性肝衰竭:亚太肝脏病研究协会共识建议(2019年版)“的诊断标准[1]㊂根据1988年美国疾病控制中心发布的医院感染的定义进行感染诊断[9]㊂排除标准:并发非嗜肝病毒感染㊁真菌感染㊁活动性结核㊁HIV㊁急性胰腺炎㊁内分泌代谢疾病㊁住院期间有手术史㊁恶性肿瘤㊁住院时间ɤ1天㊂本研究经重庆医科大学附属第一医院医学伦理委员会批准㊂1.2检测方法㊀使用日本希森美康XT-2000i全自动血细胞分析仪检测血常规;使用日本日立公司提供的7600Series全自动生物化学分析仪检测血生化指标;使用瑞士罗氏公司Cobast511&t711提供的全自动立式凝血分析仪检测凝血功能指标;使用深圳普门eCL8000全自动化学发光分析仪检测PCT;使用深圳普门pa990特定蛋白分析仪检测CRP;使用瑞士罗氏公司Modular P800全自动生化分析仪检测超敏C反应蛋白(hsCRP)㊂1.3治疗方法㊀患者入院后,均给予内科综合治疗,主要包括输注血制品㊁护肝降酶㊁退黄和核苷(酸)类似物抗病毒治疗,部分患者接受人工肝(血浆置换㊁胆红素吸附)治疗㊂对于感染患者,予以经验性抗生素治疗㊂1.4统计学方法㊀应用SPSS25.0软件进行统计学分析,应用Shapiro-Wilk进行正态性检验,对符合正态分布的计量资料以(xʃs)表示,采用t检验;对非正态分布的计量资料以[M(P25,P75)]表示,采用Mann-Whitney U检验;计数资料以%表示,采用x2检验或Fisher精确概率计算;应用二元Logistic回归分析细菌感染的血液学指标变化,应用受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve, ROC)评估各指标判断细菌感染的效能,比较各指标曲线下面积(area under the curve,AUC),获得指标评估的截断点,从而得到可判断细菌感染灵敏度和特异度较高的指标㊂应用COX多因素回归分析预后㊂P<0.05为差异有统计学意义㊂2㊀结果2.1一般资料㊀在本研究纳入的208例ACLF患者中,入院时发生细菌感染143例(68.8%),其中腹腔感染87例(51.5%),肺部感染38例(22.5%),尿路感染4例(2.4%),败血症1例(0.6%),其他部位(胆囊㊁肠道㊁皮肤㊁上呼吸道等)或感染部位不明患者39例(23.0%);119例为单部位感染,24例为多部位感染;108例(51.9%)好转出院,100例(48.1%)在住院期间或出院后死亡;感染组年龄㊁PCT㊁WBC㊁中性粒细胞计数均显著高于未感染组(P<0.05),而两组血清CRP和hsCRP水平差异无显著性统计学意义(P>0.05,表1)㊂2.2两组ACLF患者常用血液学指标比较㊀感染组血清TBIL㊁INR和D二聚体水平均显著高于未感染组(P<0.05),而外周血RBC㊁Hb㊁PLT㊁血清白蛋白㊁ALT㊁AST㊁胆碱酯酶㊁Na+和AFP水平均显著低于未感染组(P<0.05,表2)㊂2.3影响ACLF患者细菌感染的多因素分析㊀结果显示,Hb㊁中性粒细胞计数㊁TBIL㊁Na+和PTA均为影响ACLF患者发生细菌感染的独立因素(P<0.05,表3)㊂2.4影响ACLF患者预后的多因素分析㊀经COX多因素回归分析,结果显示,血清TBIL和PTA是影响ACLF患者预后的独立危险因素(P<0.05)㊂2.5各指标判定ACLF患者细菌感染的ROC曲线㊀根据多因素分析结果,绘制ROC曲线,比较Hb㊁中性粒细胞计数㊁TBIL㊁Na+和PTA单独或联合判断细菌感染的诊断效能,结果显示,联合模型判断ACLF 细菌感染的AUC最大,其判定细菌感染的灵敏度㊁特异度和准确度最高,其次是TBIL㊁Na+㊁PTA和Hb,中性粒细胞计数判定细菌感染的AUC最小,预测效能最低(表4㊁图1)㊂表1㊀两组ACLF患者一般资料[%,(xʃs),M(P25,P75)]比较感染(n=143)未感染(n=65)t/Z/x2P肝硬化90(81.1)21(18.9)16.8460.000年龄(岁)48.4ʃ12.7)43.9ʃ12.4) 2.3790.018住院时间(d)17.0(9.0,35.0)24.0(16.0,35.0)-2.4760.013 WBC(ˑ109/L)7.0(4.8,8.9) 6.0(4.6,7.3)-2.1240.034中性粒细胞(ˑ109/L) 5.0(3.3,6.7) 4.1(2.9,5.1)-2.9300.003 PCT(ng/ml)0.9(0.4,1.2)0.5(0.3,0.9)-2.6320.008 CRP(mg/L)16.5(10.6,24.5)17.1(10.5,20.5)-1.1850.236 hsCRP(mg/L)11.6(6.1,18.0)8.6(8.3,11.7)-1.5110.121表2㊀两组ACLF患者常用血液学指标[%,(xʃs),M(P25,P75)]比较感染(n=143)未感染(n=65)t/Z/x2P RBC(ˑ109/L) 4.0ʃ0.9 4.4ʃ0.7-4.1610.000 Hb(g/L)126.0(109.0,142.0)137.0(124.0,152.0)-3.4530.001 PLT(ˑ109/L)102.0(65.0,140.0)111.0(82.0,155.0)-1.8680.062白蛋白(g/L)30.0(27.0,34.0)32.0(28.0,35.8)-3.4280.001 TBIL(μmol/L)328.3(230.0,383.4)235.1(159.3,305.7)-5.1660.000 ALT(U/L)405.0(119.0,1054.0)999.5(407.8,1725.8)-4.4360.000 AST(U/L)341.0(143.0,732.0)647.0(305.8,1016.0)-3.7630.000胆碱酯酶(U/L)3017.0(2195.0,3808.0)3743.0(2946.8,4524.0)-3.4490.001 Na+(mmol/L)137.0(135.0,140.0)139.7(137.0,142.0)-3.6320.000 INR 2.2(1.8,2.6) 1.9(1.7,2.2)-3.5340.000D二聚体(mg/L) 2.7(1.4,4.5) 1.3(0.5,1.9)-5.0820.000 AFP(ng/ml)42.7(11.4,163.7)73.7(25.6,275.7)-1.9830.047表3㊀影响ACLF患者并发细菌感染的Logistic多因素回归分析B SE Wald x2P OR95%CI Hb(g/L)-0.0240.010 5.8270.0160.9770.958~0.996中性粒细胞(ˑ109/L)0.1900.084 5.0910.024 1.209 1.025~1.427 TBIL(μmol/L)]0.0070.00213.5600.000 1.007 1.003~1.010 Na+(mmol/L)-0.1140.053 4.5960.0320.8920.804~0.990 PTA-0.0470.019 6.1990.0130.9540.919~0.990表4㊀各指标判定ACLF患者细菌感染的ROC曲线分析截断点AUC P95%CI灵敏度特异度Youden指数Hb(g/L)117.50.6450.0010.566~0.7230.3850.8730.258中性粒细胞(ˑ109/L) 5.10.6270.0030.550~0.7040.4830.7690.252 TBIL(μmol/L)261.00.7240.0000.650~0.7970.6920.6770.369 Na+(mmol/L)137.50.6580.0000.580~0.7370.5380.7300.269 PTA(%)34.50.6450.0010.566~0.7240.5100.7780.288以上5项联合-0.8100.0000.748~0.8720.7060.7940.500图1㊀各指标判定ACLF患者细菌感染的ROC曲线3 讨论ACLF患者细菌感染发生率可高达50%以上,病死率较高[10]㊂如何早期识别ACLF并发细菌感染及判断预后一直是临床研究的热点㊂在失代偿期肝硬化基础上发生的ACLF患者存在脾功能亢进,白细胞减少,即使并发严重感染时,白细胞仍可以在正常范围内㊂所以,临床上对于判断该类患者是否并发细菌感染较困难㊂WBC㊁PCT㊁CRP等是常用的诊断细菌感染的敏感指标,然而在本次回顾性研究中,经多因素分析发现这三者在感染与未感染患者均无显著统计学差异㊂通过对指标的多因素分析发现, Hb㊁中性粒细胞计数㊁TBIL㊁Na+和PTA均可以独立判定ACLF细菌感染,且联合评估的敏感性和特异性明显升高,其中入院时基线水平的TBIL和PTA可以显著预测ACLF患者的预后㊂肝病患者常表现为轻至中度的贫血,ACLF患者尤其如此[11]㊂据报道,ACLF患者贫血发生率在50%~87%之间,在肝性脑病患者更高[12]㊂贫血与ACLF患者预后的关系较为明确,而与细菌感染的关系却鲜少报道㊂研究发现,ACLF患者多存在贫血[13]㊂对慢性乙型肝炎㊁肝硬化和ACLF患者的比较发现,住院首日血红蛋白水平等于125.5g/L是ACLF患者90d生存率的预测因素[13,14]㊂本研究感染组血红蛋白显著低于未感染组,但是多因素分析发现其与ACLF患者预后无关,而是与细菌感染有关㊂入院时基线血红蛋白可以判定ACLF患者是否存在细菌感染,尽管其AUC只有0.645,考虑这可能与ACLF患者短期内炎性因子和内毒素释放导致红细胞过度破坏有关[15,16]㊂人类中性粒细胞是非特异性免疫的重要组成部分,形成抵御微生物感染的第一防线[17]㊂ACLF患者免疫功能紊乱,介于强烈免疫激活的高度炎症状态和容易发生感染的抗炎环境或免疫麻痹状态之间[3]㊂ACLF患者外周血中性粒细胞绝对计数仍是显著增加的㊂ACLF患者血清总胆红素大幅升高和PTA显著降低可以帮助识别细菌感染,因为肝脏合成功能下降,机体免疫功能下降,细菌感染风险增加㊂总胆红素是ACLF并发细菌感染患者30d病死率的独立危险因素已经得到证实,而PTA也是影响患者28d和90d预后的独立危险因素㊂ʌ参考文献ɔ[1]Sarin S K,Choudhury A,Sharma M K,et al.Acute-on-chronicliver failure:consensus recommendations of the Asian Pacific asso-ciation for the study of the liver(APASL):an update.Hepatol Int, 2019,13(4):353-390.[2]Wang C,Ma D Q,Luo S,et al.Incidenceof infectious complica-tions is associated with a high mortality in patients with hepatitis B virus-related acute-on-chronic liver failure.World J Clin Cases, 2019,7(16):2204-2216.[3]Moreau R.The pathogenesis of ACLF:the inflammatory responseand immune function.Semin Liver Dis,2016,36(2):133-140.[4]Albillos A,Martin-Mateos R,Van Der Merwe S,et al.Cirrhosis-associated immune dysfunction.Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2022,19(2):112-134.[5]Moreau R,Gao B,Papp M,et al.Acute-on-chronic liver failure:a distinct clinical syndrome.J Hepatol,2021,75(1):S27-S35.[6]Lin S,Yan Y Y,Wu Y L,et al.Development of a novel score forthe diagnosis of bacterial infection in patients with acute-on-chronic liver failure.World J Gastroenterol,2020,26(32):4857-4865.[7]Dong R,Wan B,Lin S,et al.Procalcitonin and liver disease:aliterature review.J Clin Transl Hepatol,2019,7(1):51-55. [8]Qu J,Feng P,Luo Y,et al.Impact of hepatic function on serumprocalcitonin for the diagnosis of bacterial infections in patients with chronic liver disease:a retrospective analysis of324cases.Medi-cine,2016,95(30):e4270.[9]Garner J S,Jarvis W R,Emori T G,et al.CDC definitions for nosoco-mial infections,1988.Am J Infect Control,1988,16(3):128-140.[10]Wong F,Piano S,Singh V,et al.Clinical features and evolution ofbacterial infection-related acute-on-chronic liver failure.J Hepatol,2021,74(2):330-339.[11]Gonzalez-Casas R,Jones E A,Moreno-Otero R.Spectrum of ane-mia associated with chronic liver disease.World J Gastroenterol, 2009,15(37):4653-4658.[12]Kalaitzakis E,Josefsson A,Castedal M,et al.Hepatic encephalop-athy is related to anemia and fat-free mass depletion in liver trans-plant candidates with cirrhosis.Scand J Gastroenterol,2013,48(5):577-584.[13]Scheiner B,Semmler G,Maurer F,et al.Prevalence of and riskfactors for anaemia in patients with advanced chronic liver disease.Liver Int,2020,40(1):194-204.[14]季淑静,王梦洁,陈金军.慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者贫血特点分析.实用肝脏病杂志,2016,19(01):55-59. [15]Kalambokis G,Tsianos E V.Endotoxaemia in the pathogenesis ofcytopenias in liver cirrhosis.Could oral antibiotics raise blood counts?Med Hypotheses,2011,76(1):105-109. [16]Musher D M.Anemia and infection.Clin Infect Dis,2004,39(11):1731-1732.[17]Rigby K M,Deleo F R.Neutrophils in innate host defense againststaphylococcus aureus infections.Semin Immunopathol,2012,34(2):237-259.(收稿:2022-09-28)(本文编辑:刘波)。
常见细菌感染治疗原则(血流感染)
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几种特殊情况下败血症
严重烧伤后败血症 病原菌自创面感染处入血 病原菌以金葡、铜绿假单孢菌、肠杆菌科、真菌多见，常
可二种以上按血培养病原菌或创面培养菌选用药物 新生儿败血症 入侵门户多、免疫防御功能差，易发病
临床表现不典型，可无发热 病原菌以金葡、表葡、B组链、大肠为多见 注意选用药物剂量及毒性大的氨基糖苷类药物的应用TDM 免疫缺陷者败血症 病原菌以内源性条件致病菌多见，或医 院内高度耐药菌、葡球、G-b、真菌多见，选用相应药物
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克雷伯菌属
头孢菌素类+氨基糖苷类 第三代头孢菌素及其它β内酰胺类可单用 广谱青霉素类+氨基糖苷类根据药敏 β–内酰胺类+酶抑制剂合剂根据药敏 碳青霉烯类适用于产ESBL菌株
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铜绿假单胞菌等假单胞菌血流感染
哌拉西林+阿米卡星等 头孢他啶或头孢哌酮+阿米卡星等 环丙沙星注射剂+阿米卡星等 Timentin(替卡西林+克拉维酸)+阿米卡星等 碳青霉烯类
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八十年代中、后期以来葡萄球菌败血症增 多（金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌）
近年来肠球菌感染增多 真菌败血症增多，90年代院内感染
占第4位，为80年代的2-4倍
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入侵途径
血管导管泌尿生殖道、胃肠道 呼吸系、泌尿生殖道 胃肠道、腹腔、胆系等 腹腔、盆腔 肺部
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血流感染是第13位引起死亡的原因 血流感染的死亡率为20%-50% 美国医院血流感染的发病率为25000/年 ICU血流感染的影响 死亡率为35%，延长住院天数〉24天，每治
我区某医院临床常见细菌的统计报告
我区某医院临床常见细菌的统计报告作者：克热木江•阿布都热合曼木海热姆•杰力力艾尔肯•玉逊海白尔•火加艾合买提阿里木江•排尔哈提来源：《饮食与健康·下旬刊》2016年第07期【摘要】为了了解我区条件致病菌感染状况和鉴定临床常见的细菌类型，我们在我区某医院检验科细菌室对本院接受治疗的病人的标本进行细菌分离培养，并对分离的细菌进行鉴定和药物敏感试验。
与此同时，对单位时间分离的细菌进行统计分析。
分析结果显示，本院自2014年10月至2015年1月，共分离细菌1255株，其中最常见的分别为大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、铜绿色假单胞菌等。
分析结果不难看出，我区条件致病菌感染较严重，我们必须防止抗生素滥用，减少此类感染。
【关键词】细菌分布；条件致病菌；统计；抗菌药；耐药现象1、目的：1928年英国医生弗莱明发现青霉素具有杀菌作用，使很多疾病尤其是以前无法治愈的疾病得到了治愈的可能。
此后近百年的历程中经过不断研究至今抗生素种类已经有100多种。
与此同时，人类滥用抗生素、甚至家禽家畜饲料中添加抗生素，使部分细菌产生了抗药性。
自从20世纪80年代因细菌耐药性案例越来越多，逐渐成为一种社会问题。
甚至有些地区因感染超级细菌（Super Bacteria）而失去了生命。
比如，日本、印度、香港、英国、澳大利亚等国家，我国宁夏和湖南等地也相继报道了超级细菌感染案例。
细菌耐药性问题在我区也日益严重，尤其是由耐药菌引发的肺炎、胆囊炎、前列腺炎、尿道炎等疾病逐渐增多。
本课题组此次对和田地区某医院医院检验科在一定时间内收集并鉴定的病原学标本数展开了统计分析。
2、资料和方法2.1 细菌来源标本均为自2014年10月～2015年1月期间该医院检验科收集的各种标本，如血液、痰、尿液、粪便、咽拭子等不同标本。
结核杆菌、衣原体、支原体等病原体标本由于一般不进行培养，于是没有列入统计范围。
统计结果采用ORIGIN 8画图软件说明。
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大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌
G-菌是血液科患者感染的主要致病菌
• 血液科患者感染的主要致病菌为G-菌，占所有感染的60.2%
N=1453
一项来自天津第一中心医院，纳入2005年-2011年血液科病房感染患者分离菌株的回顾性研究， 7年间共分离病原菌1453株
中性粒细胞减少伴发热患者的治疗策略
- 预防 -“先发制人” - 目标治疗
一.关于预防性治疗
- 慎重使用，以使耐药性降至最低 - 适当预防性治疗的获益高于风险 - 适用人群如下： • 高危中性粒细胞减少症 • 重度中性粒细胞减少症危险 • 长期中性粒细胞减少症危险 • 出现明显的潜在并发症
二.抗菌药物在治疗中性粒细胞减少 伴发热中的作用
邓琦,等.中华血液杂志.2012,33(12):994-999
2007-2013 CARES:血液内科病原谱
N=586株
大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌产ESBL株检出率高
• 常见致病菌大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，产ESBL株的检出率在我国分别高达 54.0%与31.8%
检出率(%)
N=16794
N=12121
血液科细菌感染
孙万军
第二炮兵总医院血液科
血液病患者是感染的特殊人群
血液疾病本身
中性粒细胞缺乏
化疗或放疗
感染 高危因素
白细胞减少
移植
免疫抑制
Zhao YS, et al.Int J Lab Med.2013;34(16):2176-2077.
粒缺伴发热Байду номын сангаас血液科的常见病情
• 患者在≥1个疗程化疗后， 发生与中性粒细胞缺乏有 关的发热的比例1：
2013年中国CHINET细菌耐药性监测
胡付品,等.中国感染与化疗杂志.2014;14(5):365-374
中国 2005-2013年CHINET耐碳氢酶烯细菌的检出率
2005-2013年 4种常见G-菌碳青霉烯耐药趋势
以美罗培南为例
耐药率
粒缺发热患者经验性药物选择思考
以前 现在：随着MDR致病菌检出率的升高，如何 更好的选择经验性治疗药物？
治疗开始前进行风险评估：
• 有 客 观 指 标 包 括 严 重 中 性 粒 细 胞 缺 乏 （ ANC ＜
0.1×109/L）或预计期中性粒细胞缺乏持续＞7天 • 也有主观判断指标，如血流动力学改变、神经系 统、消化系统、呼吸系统等异常。
2010年IDSA指南
-- 粒缺伴发热患者进行重度感染风险评估
1、 2012年中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南。 中华血液学杂志 2012,33（8）：693-697 2、Freifeld AG, et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93. 3、Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections, V.2. 2009, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology TM. 4、Huang XJ, et al. International Journal of Antimicrobial Agents. 2005; 26S: S128-S132.
常见革兰阳性菌
凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌，包括甲氧西林耐药菌株 肠球菌属，包括万古霉素耐药菌株 草绿色链球菌 肺炎链球菌 化脓性链球菌 常见革兰阴性菌 大肠埃希菌 克雷伯菌属 肠杆菌属 铜绿假单胞菌 柠檬酸杆菌属 不动杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌
我国指南中常见病原菌
凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌（含MRSA） 肠球菌（含VRE） 链球菌属
选择标准(2)
- 需要评价个体宿主危险因素，兼顾感染部位：
• 肺炎 • 软组织感染 • 尿路感染
三.治疗中性粒细胞减少伴发热的抗菌药物 选择标准(3)
- 每位患者在所有危险下进行分层： - 高危：重度；低血压；肺病；曾患有真菌感染； 脱水；年龄＞60 - 高危患者需要强大的静脉广谱抗菌药物
《粒缺指南》要求对中性粒细胞缺乏伴发热患者在
初始经验性 治疗
治疗调整
初始经验性 治疗
治疗调整
• 碳青霉烯
•
治疗2-4天后持续发热， 考虑联合抗G+菌药物 或抗真菌治疗
• 头孢菌素
• 酶抑制剂复合制剂
• 初始经验性治疗时，首先评估耐药菌感染 的风险因素 • 初始治疗48-72小时后，及时评估初始方案， 根据患者情况采用升阶梯或降阶梯方案。
三.治疗中性粒细胞减少伴发热的抗菌药物
当发生细菌感染时
• 进行病区病原菌及耐药情况分析
• 规范血培养的流程
• CRP/PCT的应用
• 结合指南规范经验治疗
提高针对性治疗患者的比例 提高经验性治疗有效率
权威指南
欧洲白血病抗感染指南（ECIL- 4）（2013）
中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南(2012) 美国感染病学会中性粒细胞缺乏肿瘤患者抗菌药物 应用临床实践指南(2010) 癌症相关感染防治指南 (2009) 亚太癌症患者伴中性粒细胞缺乏和不明原因发热治疗指南 (2005)
• •
在国内医疗条件下，当外周血WBC＜0.5×109/L时，感染发生率可能达到
95.3%~98.1% 2
造血系统恶性肿瘤患者粒缺感染相关死亡率高达11%3
1. 2. 3. Freifeld AG, et al. Clin Infect Dis. 2011;52(4):e56-93 胡龙华. 中华医院感染学杂志. 2002 年;12(3)：191-192 de Naurois J, et al. Annals of Oncology. 2010; 21(Supplement 5):v252–v256
高风险患者 低风险患者 粒减持续时间>7天ANC≤0.1*109/L 粒减持续时间≤7天 和/或 或 伴有明显的并发症，如低血压、肺炎、 无并发症或并发症不明显 新出现的腹痛或神经病学改变 入院给予经验性治疗 经验性口服给药
- 早期治疗可提供最佳的照料，减少死亡率 - 有效预防中性粒细胞减少并发症
三.治疗中性粒细胞减少伴发热的抗菌药物
选择标准(1)
- 对可能的病原菌，抗菌药物必须具有活性，应涵盖：
• 革兰阳性菌： - 葡萄球菌、链球菌、肠球菌、草绿色链球菌 • 革兰阴性菌：
- 假单胞菌、肠杆菌科
IDSA指南中常见病原菌