第四章 甲状腺机能亢进症

【诊断和鉴别诊断】 一、诊断：临床表现 诊断： 增高、 降低。 诊断 临床表现+FT3、FT4增高、TSH降低。 降低 必要时TRH兴奋试验。 兴奋试验。 必要时 兴奋试验 二、鉴别诊断 1. 单纯性甲状腺肿 2. 神经官能症 3. 其他原因引起的甲亢 4. 其他 结核、癌、结肠炎、风心病、冠心病、 结核、 结肠炎、风心病、冠心病、 眶内肿瘤。 眶内肿瘤。
（六）胫前粘液性水肿 Pretibial myxedema • 5%胫前下 部位皮肤增厚，橘皮样改变。 胫前下1/3部位皮肤增厚 胫前下 部位皮肤增厚，橘皮样改变。
【实验室和其他检查】 一、基础代谢率（BMR） 二、甲状腺摄碘131I率测定 甲状腺摄碘 率测定 三、甲状腺激素浓度测定 甲状腺刺激性抗体（ 四、TSAB甲状腺刺激性抗体（TSI甲状腺刺激免疫 甲状腺刺激性抗体 甲状腺刺激免疫 球蛋白） 球蛋白） 、TEAB）测定 ） 五、TSH（甲状腺的特异性抗体）免疫放射测定分 （甲状腺的特异性抗体） 析（sTSH、IRMA） 、 ） 六、促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋实验 促甲状腺激素释放激素（ ） 七、其他
（二）淡漠型甲亢 老年人多见，症状不典型， 眼征、甲状腺肿、高代谢均不明显，起病 隐袭、神志淡漠、反应迟钝、抑郁嗜睡、 厌食、腹泻、消瘦、房颤多见，易发生甲 亢危象。 （三）三碘甲状腺原氨酸型甲亢 以通常型相 同，但较轻。特点为血清中T4浓度不高， 摄131I率正常或偏高，而T3增高。 （四）妊娠期甲亢 妊娠时雌激素增加、 TBG增加、TT3增加、TT4增加，需查FT3、 FT4确诊。体重不随妊娠月数而增加、休息 时脉率>100次/分，四肢近端肌肉消瘦。
第四章 甲状腺机能亢进症
【概述】 概述】 甲状腺机能亢进症(Hyperthyroidism Hyperthyroidism简称“甲亢”)是由多种因素 Hyperthyroidism 引起的甲状腺激素分泌过多所致的一种常见内分泌病。临床上有代 谢率增高和神经兴奋性增高为主要表现的综合征。常见症状为多食、 消瘦、怕热、多汗、心悸、激动，甲状腺常以肿大为特征，不少弥 漫性甲状腺肿大患者伴有不同程度突眼症。病理上甲状腺呈弥漫性、 结节性或混合性肿大，同时有多种脏器和组织病变及过多的甲状腺 激素作用对全身所发生的一系列病理生理变化。如不及时治疗，可 引起多种并发病，甚至出现甲亢危象，造成死亡。 甲亢按病因不同可分为以下六类 一、甲状腺性甲亢 二、垂体性甲亢 三、异位性TSH综合征 四、卵巢甲状腺肿 五、仅有甲亢症状而甲状腺功能不高者 六、多发性骨纤维增生症伴甲亢
【治疗】 主要一药物治疗，131I治疗及手术治疗，以控制甲 亢症群。 一、一般治疗 1.注意休息，调节全身功能状态，进行心理治疗； 避免精神刺激和感染。 2.低碘饮食 （禁食海鲜） 3.补充足够糖、蛋白质、B组维生素 4.失眠：安定 5.心悸：β受体阻滞剂如心得安、倍他乐克、康可 二、抗甲状腺药物治疗 （一）硫脲类 硫氧嘧啶类（甲基硫氧嘧啶和病机硫 氧嘧啶）；咪唑类（甲硫咪唑即他巴唑和卡比马 唑即甲亢平）。
【临床表现】 • 女性 男性、4~6:1、20~40岁多见 女性>男性 男性、 、 岁多见 • 典型者有突眼 甲状腺肿 高代谢症群 典型者有突眼+甲状腺肿 甲状腺肿+高代谢症群 一.T3、T4分泌过多综合征
（一）高代谢症群：三大营养代谢增强、怕热、多汗、皮 高代谢症群：三大营养代谢增强、怕热、多汗、 肤温暖湿润、体重下降。 肤温暖湿润、体重下降。 1.糖代谢：FPG（空腹血糖）正常、PG1h>180mg/dl. 糖代谢： 糖代谢 （空腹血糖）正常、 PG2h正常。 正常。 正常 2.脂肪代谢： 脂肪代谢： 脂肪代谢 3.蛋白代谢： 蛋白代谢： 蛋白代谢 精神、 患者易激动、精神过敏、 （二）精神、神经系统 患者易激动、精神过敏、舌和 二手平举向前伸出时有细震颤、多言多动、失眠紧张、 二手平举向前伸出时有细震颤、多言多动、失眠紧张、 思想不集中、焦虑烦躁、多猜疑等，有时候出现幻觉， 思想不集中、焦虑烦躁、多猜疑等，有时候出现幻觉， 甚而亚狂躁症，但也有寡言、抑郁者，患者腱反射 腱反射亢 甚而亚狂躁症，但也有寡言、抑郁者，患者腱反射亢 反射时间缩短。 进，反射时间缩短。
（1）Dalrymple征： 眼裂增宽征 （2）Stellwag征： 瞬目减少征 （3）von Graefe征：上睑挛缩征 （4）Joffroy征： 皱额减退征 （5）Rosenbach征： 眼睑颤动征 （6）MÖebius征： 辐辏无能征
（二）浸润性突眼 又称恶性突眼、内分泌性突眼。突眼度 >19mm，突眼程度与甲亢不平行。 畏光、流泪、眼部胀痛、视力下降、复视、眼肌麻痹、 结膜及角膜外露，不能闭合，角膜溃疡。
性多见，发作时血钾降低、尿钾正常。3.重症肌无 力：与甲亢不平行。4.骨质疏松：血钙正常、尿钙 排出增多。 5.Graves 肢端病：指端增粗，杵状指， 甲床分离。
（六）其他 女性月经减少，周期延长甚至闭经。但部分患者 能妊娠、生育。男性多阳痿。 紫癜、wbc及血小板偏低。
二、甲状腺肿 弥漫、对称性肿大，肿大程度与甲亢轻重无 明显关系。左、右上下极可有震颤或血管杂音（特征）。 三、眼征 为甲亢重要表现。可分二种类型： （一）非浸润性突眼 又称良性突眼。突眼度<18mm无症状 （交感神经兴奋眼外肌群和上睑肌，使其张力增高所致。） 球后及眶内软组织改变不大。
五、甲状腺危象的治疗 • 休息、给镇静剂和氧气吸入 • 抑制甲状腺素合成：PTU 600 mg ,以后 250mg /次 q6h • 抑制甲状腺素分泌: 复方碘液5滴, q8h • 减慢心率: 心得安 20-40 mg q6-8h • 糖皮质激素: 氢化可的松 50~100mg iv drip q6-8h • 降低血甲状腺素浓度：透析 • 支持和对症处理
（五）甲亢性心脏病 发病率 10~22%，男性及 ，
结甲多见。 结甲多见。 1.确诊为甲亢 ，具备下列至少一项 确诊为甲亢 （1）心律失常：心房纤颤 ）心律失常： （2）心脏扩大 ） （3）心力衰竭 ） （4）心绞痛或心肌梗塞 ） （5）二尖瓣脱垂 ） 2.排除其它原因的心脏病。 排除其它原因的心脏病。 排除其它原因的心脏病 3.甲亢治愈或控制后，心脏病变消失或未 甲亢治愈或控制后， 甲亢治愈或控制后 见消失但长期随访未发现其它心脏病。 见消失但长期随访未发现其它心脏病。
如图
四、特殊临床表现 （一）甲状腺危象 1.发生率：1%~2% 发生率： 发生率 2.诱因：感染、各种应激、131I治疗早期。 诱因： 治疗早期。 诱因 感染、各种应激、 治疗早期 3.机理：可能与交感神经兴奋、垂体、肾上腺皮 机理： 机理 可能与交感神经兴奋、垂体、 质轴应激反应减弱有关。 质轴应激反应减弱有关。 临床表现： 临床表现： （1）高热 ）高热T>39°C，大汗淋漓。 ，大汗淋漓。 （2）HR>160次/分，早搏、室上速、 ） 次 分 早搏、室上速、 房颤、 房颤、AVB、心衰。 、心衰。 （3）恶心、呕吐、腹泻。 ）恶心、呕吐、腹泻。 （4）神志改变：烦躁不安、谵妄、 ）神志改变：烦躁不安、谵妄、 昏迷。 昏迷。
六、浸润性突眼的治疗 ①局部治疗与眼睛保 护 ②早期选用免疫抑制剂 ③眼眶减压手术 或术后放射治疗。 七、甲亢合并妊娠的处理 （1）ATD首选PTU，剂量不宜过大 （2）FT3 FT4观测，维持正常高值或略高 （3）不宜哺乳 （4）不宜用普萘洛尔 （5）禁用131I （6）计划手术者，宜于妊娠中期（4-6个月）
甲状腺对称弥漫肿大
突眼
Hale Waihona Puke 甲状腺的部位及分泌激素1.甲状腺是人体最大的内分泌腺，位于颈前 甲状腺是人体最大的内分泌腺， 甲状腺是人体最大的内分泌腺 下方软组织内， 下方软组织内，呈H形。 形 2.甲状腺通过摄取碘合成甲状腺激素。 甲状腺通过摄取碘合成甲状腺激素。 甲状腺通过摄取碘合成甲状腺激素 3.甲状腺分泌激素称甲状腺激素，它主要作 甲状腺分泌激素称甲状腺激素， 甲状腺分泌激素称甲状腺激素 用是促进物质和能量代谢， 用是促进物质和能量代谢，促进生长和发 育，调节人体糖、蛋白、脂肪代谢。 调节人体糖、蛋白、脂肪代谢。
作用机制：1.通过抑制甲状腺内过氧化物酶的活性，致 无机碘不能氧化为活性碘，从而影响酪氨酸碘化，并抑 制碘化酪氨酸的偶联以致甲状腺激素合成减少。2.降低 甲状腺兴奋性抗体。3.丙基硫氧嘧啶可以阻止T4在周围 组织中脱碘，是T3的形成减少。 1. 适应症 ①病情轻甲状腺轻中度肿大；②青少年 （20岁 以下），孕妇，年迈体弱或合并有严重肝肾疾病不能手 术；③术前准备；④术后复发而不宜用131I治疗；⑤131I 治疗后辅助治疗。 2. 剂量与疗程 根据病情轻重决定剂量。总疗程约2年。 2 初治期: MTU / PTU 300 mg - 450 mg /d； MM I/ CMZ 30 mg – 40 mg / d ；甲亢症状缓解，T3、T4恢复 正常。 减量期: 每2 – 4 周减一次， 每次MTU / PTU 50 mg - 100 mg MMI / CMZ 5 mg – 10 mg 甲亢症状 完全消失，体征明显好转 。维持期: MTU / PTU 50 mg - 100 mg /d， MMI / CMZ 5 mg – 10 mg /d (18 个月)。 3. 副作用 粒细胞减少与药疹。应警惕剥脱性皮炎和中毒 性肝炎。
【病因和发病机制】 未完全阐明，近代研究证明其为器官特异性 自身免疫性疾病。 • 一般认为，患者免疫监视和调节功能有遗 传性缺陷+精神刺激或感染→B细胞增生→ 产生甲状腺刺激性免疫球蛋（TSI 95%甲亢 患者血清中检出） →与甲状腺滤泡细胞膜 上的受体结合→激活腺苷酸环化酶→ CAmp升高→甲状腺素增多。甲亢治疗停药 后如TSI持续阳性可导致复发。TSI能通过 胎盘引起新生儿甲亢。
四、手术治疗 甲状腺次全切除术 1. 适应症 ①中重度甲亢，长期服药无效, 不愿服药, 或停 药复发；②巨大甲状腺,有压迫症状；或胸骨后甲状腺肿 并甲亢；③结节性甲状腺肿并甲亢；④有恶性可疑。 2. 禁忌症 ①严重的浸润性突眼；②合并较重心、肝、肾 疾病；③妊娠前1~3月和6个月后；④术后复发及TSAb 浓度高者。 3. 术前准备 药物治疗使症状消失,心率小于80次/分, T3 T4恢复正常。给复方碘液 ３－５滴 tid ７－１０天 4. 术后并发症 出血 呼吸道梗阻 感染 甲状腺危象 喉上和喉返神经损伤 甲状旁腺功能减退 甲减 突眼恶化