压疮评估表的解析18页PPT
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Braden-压疮评分表详解演稿PPT课件
案例一
一位长期卧床的老年患者，由于感知能力、活动能力和移动 能力较差，营养状况不良，皮肤湿度较高，摩擦力和剪切力 较大，Braden-压疮评分表评估结果为10分，提示该患者存 在极高的压疮风险。
案例二
一位截瘫患者，由于活动能力和移动能力较差，营养状况不 良，皮肤湿度较高，摩擦力和剪切力较大，Braden-压疮评 分表评估结果为12分，提示该患者存在极高的压疮风险。
02
压疮通常发生在骨突部位，如骶 尾部、髋部、足跟等。
压疮的成因和影响
成因
长期卧床、坐轮椅、身体虚弱、 营养不良、感觉障碍等都是压疮 形成的高危因素。
影响
压疮不仅影响患者的身体健康和 生命质量，还会增加医疗费用和 护理难度，给家庭和社会带来负 担。
压疮的预防和治疗
预防
定期改变体位、使用气垫床、软垫、 翻身垫等辅助工具，保持皮肤清洁干 燥，加强营养支持等措施可以有效预 防压疮的发生。
活动能力
评估患者的活动能力，包括自主活动和被动活 动，分数越高，活动能力越强。
移动能力
评估患者自主移动的能力，分数越高，移动能力 越强。
潮湿度
评估患者的皮肤湿度，分数越高，皮肤湿度越大 。
摩擦力和剪切力
评估患者受到的摩擦力和剪切力，分数越高，受到的摩 擦力和剪切力越大。
Braden-压疮评分表的应用实例分析
根据评分结果，护理人员可以制定个 性化的护理计划，对患者的皮肤状况 进行动态监测，及时调整护理措施。
如何根据Braden-压疮评分表制定预防措施
保持皮肤清洁干燥
定期翻身
定期为患者擦洗身体，保持皮肤清洁干燥 ，以预防皮肤感染。
根据患者的病情和Braden-压疮评分结果， 制定个性化的翻身计划，定期为患者翻身 ，减轻局部受压。
一位长期卧床的老年患者，由于感知能力、活动能力和移动 能力较差，营养状况不良，皮肤湿度较高，摩擦力和剪切力 较大，Braden-压疮评分表评估结果为10分，提示该患者存 在极高的压疮风险。
案例二
一位截瘫患者，由于活动能力和移动能力较差，营养状况不 良，皮肤湿度较高，摩擦力和剪切力较大，Braden-压疮评 分表评估结果为12分，提示该患者存在极高的压疮风险。
02
压疮通常发生在骨突部位，如骶 尾部、髋部、足跟等。
压疮的成因和影响
成因
长期卧床、坐轮椅、身体虚弱、 营养不良、感觉障碍等都是压疮 形成的高危因素。
影响
压疮不仅影响患者的身体健康和 生命质量，还会增加医疗费用和 护理难度，给家庭和社会带来负 担。
压疮的预防和治疗
预防
定期改变体位、使用气垫床、软垫、 翻身垫等辅助工具，保持皮肤清洁干 燥，加强营养支持等措施可以有效预 防压疮的发生。
活动能力
评估患者的活动能力，包括自主活动和被动活 动，分数越高，活动能力越强。
移动能力
评估患者自主移动的能力，分数越高，移动能力 越强。
潮湿度
评估患者的皮肤湿度，分数越高，皮肤湿度越大 。
摩擦力和剪切力
评估患者受到的摩擦力和剪切力，分数越高，受到的摩 擦力和剪切力越大。
Braden-压疮评分表的应用实例分析
根据评分结果，护理人员可以制定个 性化的护理计划，对患者的皮肤状况 进行动态监测，及时调整护理措施。
如何根据Braden-压疮评分表制定预防措施
保持皮肤清洁干燥
定期翻身
定期为患者擦洗身体，保持皮肤清洁干燥 ，以预防皮肤感染。
根据患者的病情和Braden-压疮评分结果， 制定个性化的翻身计划，定期为患者翻身 ，减轻局部受压。
Waterlow Scale压疮评分表规范解析.ppt课件
• 恶液质8：极度消瘦者称为恶病质(诊断学85) • 心衰5：是指伴有临床症状的心功能不全。通常伴有肺循环和(或)体
循环淤血，故亦称为充血性心力衰竭。
• 外周血管病〔PVD）5：是指心脏以外的血管病变：动静脉闭塞症、 动脉瘤、静脉血栓等。
• 贫血2：是指外周血液血红蛋白量低于正常值的下限。成年男性低于 12g/d1，女性低于11g/dl，孕妇低于10g/dl。(实用内科学1880)
体重－标准体重）÷标准体重×100%
• 正常0：实测体重与标准体重加减10%以内为正常范围 • 偏胖1：实测体重比标准体重增加10%~20%为过重 • 肥胖2：实测体重比标准体重增加超过20%为肥胖 • 消瘦3：实测体重比标准体重减少10%~20%为消瘦，低于20%以上
为明显消瘦 (基础护理学第三版299)
轻重可分为轻、中、重三度(诊断学)。水肿降低了皮肤的抵抗力，并
增加了承重部位的压力。
• 潮湿1：病理情况下出汗增多或大小便失禁，皮肤经常受污物、潮湿 的刺激。
• 颜色异常2：病理因素或其他原因导致皮肤颜色改变（淤血，色素
沉着等）。
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7
Waterlow scale 压疮评估表释义三性别及年龄
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5
Waterlow scale 压疮评估表释义二 危险部位的皮肤类型
• 危险部位：指可能受压部位 • 正常0：皮肤颜色、湿度、弹性等正常 • 菲薄1：皮肤张发亮，或由于皮下脂肪减少、肌肉萎缩，皮肤变薄。
(受压处缺乏肌肉、脂肪组织的保护，故易发压疮。)
• 干燥1：无汗时皮肤异常干燥，见于维生素八缺乏症、粘液性水肿、
硬皮病、尿毒症和脱水等。(诊断学第6版90)
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循环淤血，故亦称为充血性心力衰竭。
• 外周血管病〔PVD）5：是指心脏以外的血管病变：动静脉闭塞症、 动脉瘤、静脉血栓等。
• 贫血2：是指外周血液血红蛋白量低于正常值的下限。成年男性低于 12g/d1，女性低于11g/dl，孕妇低于10g/dl。(实用内科学1880)
体重－标准体重）÷标准体重×100%
• 正常0：实测体重与标准体重加减10%以内为正常范围 • 偏胖1：实测体重比标准体重增加10%~20%为过重 • 肥胖2：实测体重比标准体重增加超过20%为肥胖 • 消瘦3：实测体重比标准体重减少10%~20%为消瘦，低于20%以上
为明显消瘦 (基础护理学第三版299)
轻重可分为轻、中、重三度(诊断学)。水肿降低了皮肤的抵抗力，并
增加了承重部位的压力。
• 潮湿1：病理情况下出汗增多或大小便失禁，皮肤经常受污物、潮湿 的刺激。
• 颜色异常2：病理因素或其他原因导致皮肤颜色改变（淤血，色素
沉着等）。
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Waterlow scale 压疮评估表释义三性别及年龄
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Waterlow scale 压疮评估表释义二 危险部位的皮肤类型
• 危险部位：指可能受压部位 • 正常0：皮肤颜色、湿度、弹性等正常 • 菲薄1：皮肤张发亮，或由于皮下脂肪减少、肌肉萎缩，皮肤变薄。
(受压处缺乏肌肉、脂肪组织的保护，故易发压疮。)
• 干燥1：无汗时皮肤异常干燥，见于维生素八缺乏症、粘液性水肿、
硬皮病、尿毒症和脱水等。(诊断学第6版90)
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6
《压疮的分期与评估》课件
案例二：Ⅱ期压疮案例
总结词
中度压疮，表皮破损
详细描述
患者局部皮肤出现水疱，表皮破 损，基底潮红。解除压力后，皮 肤无法恢复，伴有疼痛。
案例三：Ⅲ期压疮案例
总结词
重度压疮，全层皮肤破损
详细描述
患者局部皮肤破损深达真皮层，有黄 色渗出液。解除压力后，皮肤无法恢 复，伴有疼痛和异味。
THANKS
感谢观看
疼痛和不适
压疮会导致局部疼痛和不适， 影响患者的休息和睡眠。
感染风险
压疮容易继发感染，引起局部 炎症和脓肿，严重时甚至可能
引发全身感染。
延长康复时间
压疮会影响患者的康复进程， 延长住院时间，增加医疗费用
。
影响生活质量
压疮会给患者带来极大的身心 负担，影响生活质量。
CHAPTER
02
压疮的分期
Ⅰ期压疮
护理方法
定期评估
对患者的皮肤状况进行 定期洁
定期为患者清洁皮肤， 去除污垢和死皮细胞。
敷料护理
根据压疮分期选择合适 的敷料，保持创面干燥
、清洁。
促进血液循环
进行适当的按摩和活动 ，促进血液循环，改善
局部营养状况。
护理注意事项
注意观察病情变化
密切观察患者的皮肤状况和全身状况，及时 调整护理措施。
总结词
皮肤完整，非溃疡性损伤
详细描述
皮肤完整，但出现局部红斑，可以出现疼痛、硬结等症状。此期压疮需要解除 压力并给予适当的护理，以防止进一步发展。
Ⅱ期压疮
总结词
部分表皮破损，溃疡形成
详细描述
部分表皮破损，出现浅表性溃疡，基底红润、有黄色渗出液。此期压疮需要定期 清创，保持局部干燥，促进愈合。
压疮的预防及治疗PPT课件
附2：压疮发生危险因素评估——Braden评分表
摩擦力和剪 力 已存在问题（1 分） 移动时需要中 等到大量的辅 助，不能抬起 身体避免在床 单上滑动，常 常需要人帮助 才能复位。大 脑麻痹、挛缩、 激动不安导致 不断的摩擦 潜在的问题（2 分） 可以虚弱地移 动或需要小的 辅助，移动时 皮肤在某种程 度上与床单、 椅子、约束物 或其他物品发 生滑动，大部 分时间可以在 床上椅子上保 持相对较好的 姿势，但偶尔 也会滑下来 无明显问题（3 分） 可以独自在床 上或椅子上移 动，肌肉的力 量足以在移动 时可以完全抬 起身体，在任 何时候都可在 床上或椅子上 保持良好姿势
潮
湿
持续潮湿（1 分）
皮肤持续暴露 在汗液或尿液 等制造的潮湿 中，病人每次 翻身或移动时 都能发现潮湿
经常潮湿（2 分）
皮肤经常但不 是始终潮湿， 至少每次移动 时必须换床单
偶尔潮湿（3 分）
很少潮湿（4 分）
皮肤潮湿的程 度
皮肤偶尔潮湿， 皮肤一般是干 每天需额外更 爽的，只需常 换一次床单 规换床单
压疮的预防
“四化”措施 1.入院评估常规化 2.难免压疮预先报告制度化 3.预防措施具体化
4.管理指标客观化
(避免受压,保护皮肤,支持疗法,健康教育) (可预防压疮发生率为“0”,允许难免压疮发生)
压疮的预防
•
七勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更换、勤整理、勤交班
n 避免局部刺激
• 促进局部血液循环 • 改善机体营养状况 • 增加病人的活动
•
•
国内观点
压疮完全可以预防,提出院内压疮发生率为0
实行床边挂翻身卡，标明病人的卧位及翻身时间以
便检查。
实行压疮报告制度，便于护理部质控小组管理。 常规要求对受压部位进行定时按摩。
压疮危险因素评估表ppt课件
一般情况：性别、年龄、体型、体重与身高、 皮肤类型、控便能力、运动能力、食欲
特别危机部分：营养不良、神经感觉、特殊 药物、吸烟、外科创伤
精选PPT课件
21
评估有效时间为术后24h内
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22
体型
正常
实测体重(a) 标准体重(b) （a-b）/a＜ 10%
偏胖
肥胖
a 比b a 比b增加 +10~20% ＞20%
感知能力、活动能力和移动能力3个指标测量 高强度和长期压力对压疮形成的危险程度
潮湿度、营养摄取能力、摩擦力、和剪切力 评估组织对压力的耐受性
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17
Braden评估表
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18
Braden评估表
应用于一般内外科病患，其切入点为18分 （有压疮发生危险的诊断界值），分数低表 示危机增加
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5
压疮预防现状及问题分析
护士的知识和态度影响压疮预防的效果 预防措施不一致影响预防效果 压疮低估、预测结果不准确影响预防效果 特殊床垫使用不及时、不恰当影响预防效果
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6
压疮的预防胜于治疗，能事先评估出患者有 哪些危险因子，提供预防性护理措施加以防 范，将可减少或避免压疮的发生，提高护理 质量
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10
常用压疮评估表
目前使用最多的压疮危险评估表有Braden、 Waterlow、Norton等评估工具。每种评估工 具都由其理论根据
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11
适用范围
压疮评估表 适用于存在感觉运动障碍、潮
湿、心功能不全、休克、营养不良、高龄、 消瘦、水肿等疾病因素；或是存在生活自理 能力不足。缺乏自我护理概念的患者。
特别危机部分：营养不良、神经感觉、特殊 药物、吸烟、外科创伤
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21
评估有效时间为术后24h内
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22
体型
正常
实测体重(a) 标准体重(b) （a-b）/a＜ 10%
偏胖
肥胖
a 比b a 比b增加 +10~20% ＞20%
感知能力、活动能力和移动能力3个指标测量 高强度和长期压力对压疮形成的危险程度
潮湿度、营养摄取能力、摩擦力、和剪切力 评估组织对压力的耐受性
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17
Braden评估表
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Braden评估表
应用于一般内外科病患，其切入点为18分 （有压疮发生危险的诊断界值），分数低表 示危机增加
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5
压疮预防现状及问题分析
护士的知识和态度影响压疮预防的效果 预防措施不一致影响预防效果 压疮低估、预测结果不准确影响预防效果 特殊床垫使用不及时、不恰当影响预防效果
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6
压疮的预防胜于治疗，能事先评估出患者有 哪些危险因子，提供预防性护理措施加以防 范，将可减少或避免压疮的发生，提高护理 质量
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常用压疮评估表
目前使用最多的压疮危险评估表有Braden、 Waterlow、Norton等评估工具。每种评估工 具都由其理论根据
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适用范围
压疮评估表 适用于存在感觉运动障碍、潮
湿、心功能不全、休克、营养不良、高龄、 消瘦、水肿等疾病因素；或是存在生活自理 能力不足。缺乏自我护理概念的患者。
压疮评估、处理 ppt课件
1.改善局部供血供氧。 2.减少摩擦，减轻局部压 力。 3.吸收皮肤分泌物，保持 皮肤的PH值。 4.维持适宜温度
Ⅱ期压疮的敷料选用
1.减少摩擦，减轻局部压力 2.促进上皮爬行 3.保护新生上皮组织
Ⅲ期压疮的敷料选用
1.减少摩擦，减轻局部压 力 2.清除腐肉 3.减少死腔 4.促进肉芽组织生长 5.预防和控制感染
在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不退色的局限性红斑。 深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围 组织不同。 受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变 软、发热或者冰凉。
此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别
可表明处于“危险状态”
Ⅰ期压疮剖面图和患者照片
压疮评估、处理
名称的演变
1950年褥疮
9.3kpa压力下持续受压2h以上 压疮或压力性溃疡 组织永久性损伤
2007NPUAP压疮的新定义 National Pressure ulcer Advisory Panel
由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组 织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的 组织破坏和坏死 。
Ⅳ期压疮的敷料选用
1.减少摩擦，减轻局部压 力 2.清除焦痂和腐肉 3.保护暴露的骨骼、肌腱 和肌肉 4.减少死腔 5.控制感染
Braden Scale评分简表
项目 感觉 潮湿 活动力 移动力 营养 摩擦力和剪 切力
1分 完全受限 持续潮湿 限制卧床
2分 非常受限 潮湿 可以坐椅子
3分 轻度受限 有时潮湿 偶尔行走 轻度受限 足够 无明显问题
4分 未受限 很少潮湿 经常行走 未受限 非常好 ——
压疮的评估与护理Braden评分PPT课件
2度 5-10MM 3度＞10MM
9
压疮高危因素评估
高危因素评估- 失禁
• 偶尔：偶尔尿失禁，大多数自己知道。 • 尿失禁：是由于膀胱括约肌损伤或神经功能障碍而丧失排尿自控能力，使尿液大便失禁：即肛门失禁是指粪
便及气体不能随意控制，不自主地流出肛门外，为排便功能紊乱的一种症状。 • ★二便失禁：大小便均不自主的流出，严重脊髓损伤可引起大小便失禁、下肢瘫痪等。 大脑中枢神经受损也
评估签名后及时上报护理部。 3. Braden评分≤13分，需评营养评分，营养评分≤18分，需上报，打印两份，当病人转科，出院或是死亡时，应需要写交接
记录《OA报转归》： Braden评分结果和皮肤是完好状态还是加重状况，转归带走一份。 4. Braden最高23分，最低6分。15-18为轻度危险，13-14分为中度危险，10-12分为高度危险，9分以下为极度危险。
绀/末梢循环差易温度低。
8
压疮高危因素评估
高危因素评估- 水肿
• 轻度：仅见于眼脸、踝部及胫前皮下组织，指压后轻度凹陷，平复较快，体重增加约5%。 • 中度：全身疏松组织均可见水肿，指压后明显凹陷，且平复慢，体重增加10%以上。 • 重度：全身组织明显水肿，低位皮肤肿胀发亮，甚至有液体渗出，可有胸水、腹水、浆膜腔积液。 • ★判断水肿方法：按压水肿部位5秒，1度＜5MM
14
Braden评分
Braden评分-改变体位： 改变或控制躯体位置的能力
1. 完全不能：没有帮助的情况下躯体或四肢不能做哪怕是轻微的移动（肌力0-1级）。 2. 严重限制：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动（肌力
2级）。 3. 轻度限制：能独立经常轻微的改变躯体或四肢的位置（肌力3级） 。 4. 不受限：独立完成,经常性的自行体位改变（肌力4级以上） 。
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压疮高危因素评估
高危因素评估- 失禁
• 偶尔：偶尔尿失禁，大多数自己知道。 • 尿失禁：是由于膀胱括约肌损伤或神经功能障碍而丧失排尿自控能力，使尿液大便失禁：即肛门失禁是指粪
便及气体不能随意控制，不自主地流出肛门外，为排便功能紊乱的一种症状。 • ★二便失禁：大小便均不自主的流出，严重脊髓损伤可引起大小便失禁、下肢瘫痪等。 大脑中枢神经受损也
评估签名后及时上报护理部。 3. Braden评分≤13分，需评营养评分，营养评分≤18分，需上报，打印两份，当病人转科，出院或是死亡时，应需要写交接
记录《OA报转归》： Braden评分结果和皮肤是完好状态还是加重状况，转归带走一份。 4. Braden最高23分，最低6分。15-18为轻度危险，13-14分为中度危险，10-12分为高度危险，9分以下为极度危险。
绀/末梢循环差易温度低。
8
压疮高危因素评估
高危因素评估- 水肿
• 轻度：仅见于眼脸、踝部及胫前皮下组织，指压后轻度凹陷，平复较快，体重增加约5%。 • 中度：全身疏松组织均可见水肿，指压后明显凹陷，且平复慢，体重增加10%以上。 • 重度：全身组织明显水肿，低位皮肤肿胀发亮，甚至有液体渗出，可有胸水、腹水、浆膜腔积液。 • ★判断水肿方法：按压水肿部位5秒，1度＜5MM
14
Braden评分
Braden评分-改变体位： 改变或控制躯体位置的能力
1. 完全不能：没有帮助的情况下躯体或四肢不能做哪怕是轻微的移动（肌力0-1级）。 2. 严重限制：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动（肌力
2级）。 3. 轻度限制：能独立经常轻微的改变躯体或四肢的位置（肌力3级） 。 4. 不受限：独立完成,经常性的自行体位改变（肌力4级以上） 。
Braden压疮评分表详解(共19张PPT)
1 完全受限：没有帮助的情况下躯体或四肢不能做哪怕是轻微的移动。
坐2 极椅其子受：限步完：行只活全对动疼受严痛重限刺受激限：有或由反不应能于。步意行活识动水，平不能下耐降受自或身用的体镇重静和药／或后或体表必须大借部助椅分子痛或觉轮椅能活力动。受限所致对疼痛刺激
移动能力改无变或反控应制躯。体位置的能力 充一足般： 仅大吃多所大数供时食部间物分所的受吃1/2食；限物：＞1对/2所疼供痛食物有；反应，但只能用呻呤，烦躁不安表示，不能用语言表达不舒适或痛 1一完般全仅受吃限所觉：供没食能有物力帮的助受1/的2；损情况＞下1躯/2体体或四表肢面不积能做。哪怕是轻微的移动。
• Braden评分≤12分且符合难免压疮者有无及时上报护 理部
• 发生压疮后有无及时上报并请会诊
• 患者及家属是否了解压疮预防相关知识 • 进行预防措施后有无压疮的发生
患者及家属预防压疮知识的培训流程
有压疮发生危险的患者及家属为对象
由责任护士向其说明危险因素和预防措施
指导翻身技巧，皮肤清洗技巧，营养知识
非常差：从未吃过完整的一餐;罕见每餐所吃食物＞1/3所供食物；每天吃两餐或蛋白质较少 的食物；摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充；禁食和或一直喝清流质或静脉输 液＞5天。
可能不足：罕见吃完一餐；一般仅吃所供食物的1/2；蛋白质摄入仅包括每日3人份肉类或日 常量；偶尔吃加餐或接受较少量的流质饮食或鼻饲饮食。
谢谢观赏
3 极其受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不 适感或者需要翻身，或者机体的一到两个肢体的部位对疼痛或 不适感感觉障碍。
4 没有改变：对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。
潮湿
皮肤处于潮湿状态的程期
1 持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每 当移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的。
坐2 极椅其子受：限步完：行只活全对动疼受严痛重限刺受激限：有或由反不应能于。步意行活识动水，平不能下耐降受自或身用的体镇重静和药／或后或体表必须大借部助椅分子痛或觉轮椅能活力动。受限所致对疼痛刺激
移动能力改无变或反控应制躯。体位置的能力 充一足般： 仅大吃多所大数供时食部间物分所的受吃1/2食；限物：＞1对/2所疼供痛食物有；反应，但只能用呻呤，烦躁不安表示，不能用语言表达不舒适或痛 1一完般全仅受吃限所觉：供没食能有物力帮的助受1/的2；损情况＞下1躯/2体体或四表肢面不积能做。哪怕是轻微的移动。
• Braden评分≤12分且符合难免压疮者有无及时上报护 理部
• 发生压疮后有无及时上报并请会诊
• 患者及家属是否了解压疮预防相关知识 • 进行预防措施后有无压疮的发生
患者及家属预防压疮知识的培训流程
有压疮发生危险的患者及家属为对象
由责任护士向其说明危险因素和预防措施
指导翻身技巧，皮肤清洗技巧，营养知识
非常差：从未吃过完整的一餐;罕见每餐所吃食物＞1/3所供食物；每天吃两餐或蛋白质较少 的食物；摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充；禁食和或一直喝清流质或静脉输 液＞5天。
可能不足：罕见吃完一餐；一般仅吃所供食物的1/2；蛋白质摄入仅包括每日3人份肉类或日 常量；偶尔吃加餐或接受较少量的流质饮食或鼻饲饮食。
谢谢观赏
3 极其受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不 适感或者需要翻身，或者机体的一到两个肢体的部位对疼痛或 不适感感觉障碍。
4 没有改变：对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。
潮湿
皮肤处于潮湿状态的程期
1 持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每 当移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的。
《压疮风险评估》ppt课件
急性病病人：入院时进行评估,此后每 48h评估1次或当病人病情发生变化时随 时评估 长期护理的病人：入院时进行评估,此后 第1个4周内每周评估1次,之后每月至每 季度评估1次和当病人发生病情变化时随 时评估 家庭照顾的病人：在最初评估后,每次访 视时再进行评估
Norton评估表优缺点
优点：简单、快速、易于使用，适用于 老年病房。 缺点：简单，但未将年龄、压力、剪切 力、摩擦力列入内，评估时除了要看分 数，也要考虑这些内容。
Waterlow
评分表
营养状况评估工具
A—近期体重下降 是 到B 否 到C 不确定 =2并到C B—体重下降评分 0.5～ 5kg =1 5 ～ 10kg =2 10 ～ 15kg =3 > 15kg =4 不确定 =2 营养评分
如果>2，参考营养评估/干预 措施
皮肤类型
健康 薄如纸 干燥 水肿 潮湿 颜色异常 破溃 0 1 1 1 1 2 3
大 小 便 失 禁
分数 4
3
2
1
4
2
1
4
3
1
24－25分，有风险， 14－18分，较高风险，
19－23分, 9－13分,
中等风险 很高风险
美国卫生政策保健与研究机构AHCPR 欧盟压疮委员会EPUPA 共同推荐
体质指数（BMI）
20～24.9 一般 25～29.9 高于一般 >30 肥胖 <20 低于一般 BMI=体重(kg)/身高(m)2 0 1 2 3
压疮发生的危险因素---相关因素
医疗因素
设施、人力 护理技术 限制体位 允许翻身 无压疮治疗指南
压疮发生的危险因素---相关因素
压疮风险评估ppt课件
总分:
19
判定标准
15~18分：
轻度危险
13~14分：
中度危险
10~12分以下： 高度危险
9分以下：
极度危险
20
压疮护理
压疮评估时机 首次评估：所有入院患者都必须筛查皮肤
有无压疮，入院时高危患者评估率达 100%。 再次评估:高危患者以后24~48h评估1次， 病情变化时随时评估，危重患者每班检查 皮肤。
21
压疮评估
小结——压疮评估流程
第一步：选择评估对象：卧床、瘫痪、大 小便失禁、坐轮椅、大手术后、营养不良、 危重和意识不清患者
第二步：选择Braden计分表评估 第三步：采用询问、观察和检查的方法现
场评估 第四步：统计总分，判断压疮危险因素 第五步：根据不同危险程度处理
22
压疮预防
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Ⅲ 期 压 疮 表现：有不规则形状的深凹，伤 口基部与伤口边缘连接处可能有 潜行凹洞，可有坏死组织及渗液 ，但伤口基部基本无痛感
表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织 但尚未穿透筋膜及肌肉层
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表现：肌肉或骨头暴露，
Ⅳ期 压 疮
可有坏死组织、潜行深洞 、瘘管、渗出液
暴露的骨骼 全皮层损害，涉及肌肉，骨骼
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压疮分期
不可分期： 失去全层皮肤组织，溃疡底部被伤口床的腐痂（包
括黄色、黄褐色、绿色、褐色）和/或痂皮（黄褐色、 褐色和黑色）覆盖，只有腐痂或痂皮剥落，才能确 定正真的深度和分期。 特别说明：足部稳定的干痂作为生物屏障不去除。
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二、压疮危险因素
外源性因素 内源性因素
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压疮---外源性因素
◆可限制表皮水分流失，防止皮肤干燥等。 ◆可促进受伤皮肤或风险区域皮肤修复的作用。