压疮伤口局部评估与护理记录指引
压疮评估上报及护理指引
填写《压疮高危 预警报告表》
上报护理部 填写《皮肤压 疮上报表》
积极有效护理措施 仍发生压疮者 难免压疮 压疮小组 48 小时内会诊 遵循指导 意见采取 护理措施
转科
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
＞18 分 加强皮肤护理
保持局部的清洁、干燥，以鹅颈灯照射， 1-2 次/日，10-15 分/次； 以外科无菌换药法处理创面； 采用纤维蛋白膜、压疮帖等贴于创面治 疗。 清洗创面， 去除坏死组织， 保持引流通畅； Ⅳ期 溃疡面有脓液者可用优琐溶液或利凡诺 溶液清洁创面，再用无菌敷料包扎。 溃疡面较深，引流不畅者，应用 3%的过 氧化氢冲洗，以抑制厌氧菌。 转归 治愈 出院 登记 上报
压疮评估上报及护理指引
新入院、 转入患者 初评 病情变化、手术时间≥4 小时 二评 Ⅰ期 增加翻身的次数，避免摩擦、潮湿和排泄 物的刺激；改善局部的血液循环，加强营 养的摄取和增强机体的抵抗力。 保护皮肤，避免感染。有水泡者应： 小水泡： 减少摩擦， 防止破裂， 自行吸收； 大水泡：用无菌注射器抽出泡内液体（不 剪去表皮）涂消毒液，无菌敷料包扎。
填写 《心内科压疮评估上报登记表》 Ⅱ期 Braden 评分≤18 分时 填写《压疮护理评估记录单》 护理措施
护理困难 Braden 评分 15～18 1 次/周 Braden 评分 13～14 Braden 评分 ≤12 已发生 压疮 申请会诊
Ⅲ期
2～3 次/周
1 次/日
班班评估
营养评分
填写 《压疮会诊单》 ≤18 分
压疮评估护理记录单
压疮评估护理记录单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：60岁住院号：123456 入院日期：2021年10月1日二、压疮评估1. 评估时间：2021年10月5日 8:002. 评估部位：左侧臀部3. 压疮分期：Ⅱ期4. 压疮面积：2cm×3cm5. 压疮深度：浅表损伤6. 压疮边缘：清晰7. 压疮底部：红色，有少量渗液8. 压疮周围皮肤：无红肿、硬结等异常9. 压疮疼痛程度：轻度疼痛（VAS评分为2）10. 压疮感染征象：无三、护理措施1. 清洁护理：使用温生理盐水轻柔清洁压疮区域，避免摩擦和拉扯。
2. 湿润护理：使用透明敷料覆盖压疮面积，保持湿润环境，促进伤口愈合。
3. 体位翻转：每2小时翻身一次，减少压力集中在特定部位，促进血液循环。
4. 营养支持：提供高蛋白、高热量的饮食，增加机体的营养摄入，促进伤口愈合。
5. 疼痛管理：根据VAS评分给予适当的镇痛药物，如非处方的NSAIDs等。
6. 定期观察：每日观察压疮的变化情况，记录压疮面积、深度、边缘、底部等指标。
7. 增加活动：适当增加患者的活动量，促进肌肉运动，减少长时间压迫。
四、护理效果评估1. 评估时间：2021年10月10日 8:002. 评估部位：左侧臀部3. 压疮分期：Ⅰ期4. 压疮面积：1cm×2cm5. 压疮深度：表皮损伤6. 压疮边缘：清晰7. 压疮底部：粉红色，无渗液8. 压疮周围皮肤：无红肿、硬结等异常9. 压疮疼痛程度：无疼痛（VAS评分为0）10. 压疮感染征象：无五、护理建议1. 继续进行清洁护理和湿润护理，保持压疮区域的清洁和湿润环境。
2. 继续定期观察压疮的变化情况，记录相关指标，及时调整护理措施。
3. 继续营养支持，提供高蛋白、高热量的饮食，促进伤口愈合。
4. 继续翻身和增加活动，减少长时间压迫，促进血液循环。
5. 定期评估疼痛程度，根据需要给予适当的镇痛药物。
6. 鼓励患者及家属进行压疮预防的教育，提高其自我护理能力。
压疮护理评估记录单
压疮护理评估记录单一、背景介绍压疮是指由于长期的压力或者磨擦导致的皮肤和组织损伤。
压疮的预防和护理评估是保证患者安全和促进康复的重要环节。
为了准确记录和评估压疮的情况，制定了压疮护理评估记录单。
二、目的该评估记录单的目的是为了全面了解患者的压疮情况，及时采取预防和治疗措施，减少患者的痛苦和并发症的发生。
三、评估内容1. 患者基本信息：记录患者的姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。
2. 压疮风险评估：根据压疮风险评估工具，对患者进行风险评估，包括评估时间、评估工具、评估结果等。
3. 皮肤评估：对患者的皮肤进行全面评估，包括皮肤颜色、湿度、温度、完整性、有无疼痛等情况。
4. 压疮评估：根据压疮评估工具，对患者的压疮进行评估，包括压疮部位、分期、大小、深度、感染情况等。
5. 压疮护理措施：记录患者接受的压疮预防和治疗措施，包括翻身、保持皮肤清洁、使用特殊垫、局部护理等。
6. 压疮治疗效果评估：记录患者接受治疗后的压疮情况，包括愈合情况、疼痛缓解程度等。
7. 其他相关评估：根据患者具体情况，记录其他相关的护理评估内容，如感染指标、疼痛评估等。
四、评估方法1. 采集信息：通过与患者交流、观察患者的皮肤状况、检查医疗记录等方式，采集评估所需的信息。
2. 评估工具：使用标准化的评估工具进行评估，如Braden评分表、Norton评分表等。
3. 评估记录：将评估结果准确地记录在评估记录单上，包括日期、时间、评估者签名等信息。
五、评估结果的分析和应用1. 分析：评估记录单上的评估结果应进行分析，了解患者的压疮风险和压疮情况，发现问题和不足之处。
2. 应用：评估结果应及时应用于护理实践中，制定个性化的护理计划，采取相应的预防和治疗措施。
六、注意事项1. 评估记录单的填写应准确无误，字迹清晰，不得涂改。
2. 评估记录单应妥善保存，便于查阅和追溯。
3. 评估记录单的使用应遵守相关的法律法规和医院的规章制度。
七、总结压疮护理评估记录单是评估患者压疮情况的重要工具，通过全面、准确地记录患者的压疮情况，可以及时采取预防和治疗措施，减少并发症的发生，提高患者的生活质量。
压疮护理评估记录单
压疮护理评估记录单一、背景介绍压疮是指因长时间的压迫、摩擦或剪切力作用于皮肤和组织，导致皮肤损伤的一种常见并发症。
压疮的发生对患者的身体和心理健康造成了很大的影响，因此对压疮进行有效的护理评估和记录是非常重要的。
二、评估目的压疮护理评估记录单的目的是为了全面了解患者的压疮情况，包括压疮的部位、分期、大小、深度、疼痛程度等，并根据评估结果制定相应的护理计划，以便提供个性化的护理服务，预防和治疗压疮。
三、评估内容1. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等。
2. 压疮部位：记录压疮发生的具体部位，如躯干、臀部、下肢等。
3. 压疮分期：根据压疮的深度和损伤程度，采用国际压疮分期标准（如NPUAP压疮分期标准）进行评估，分为I期、II期、III期和IV期。
4. 压疮大小：评估压疮的表面面积，可以使用压疮面积测量工具（如压疮测量仪）进行测量。
5. 压疮深度：评估压疮的深度，包括表浅、浅表和深表。
6. 压疮疼痛程度：评估患者的压疮疼痛程度，可以使用疼痛评估工具（如VAS评分法）进行评估。
7. 压疮感染情况：评估压疮是否存在感染，包括红肿、渗液、发热等症状。
8. 压疮治疗措施：记录对患者压疮采取的治疗措施，包括清创、敷料更换、药物治疗等。
9. 压疮预防措施：记录对患者采取的压疮预防措施，包括定时翻身、使用特殊床垫、保持皮肤清洁等。
10. 其他相关信息：记录患者的其他相关信息，如患者的卧床时间、体重变化、饮食情况等。
四、评估方法1. 观察法：通过观察患者的皮肤颜色、温度、湿度、红肿、渗液等情况，评估压疮的发生和发展情况。
2. 询问法：与患者及其家属进行交流，了解患者的疼痛感受、压疮部位的不适等情况。
3. 体格检查：对患者进行全面的体格检查，包括皮肤、黏膜、压疮部位的触诊等。
五、评估记录单示例患者姓名：张三性别：男年龄：60岁住院号：123456压疮部位：臀部压疮分期：II期压疮大小：3cm×4cm 压疮深度：浅表压疮疼痛程度：VAS评分为5分压疮感染情况：无压疮治疗措施：清创、敷料更换压疮预防措施：定时翻身、使用特殊床垫备注：患者于入院前已有压疮，入院后加强了相应的护理措施，压疮有所好转。
压疮评估护理记录
压疮评估护理记录摘要：1.压疮评估护理记录的概述2.压疮评估的具体方法3.压疮护理的措施4.护理记录的重要性正文：1.压疮评估护理记录的概述压疮评估护理记录是医护人员对患者进行压疮风险评估和护理干预的过程，通过记录患者的皮肤状况、压疮风险因素和护理措施，以达到预防和减少压疮发生的目的。
压疮评估护理记录对于提高护理质量，保障患者安全具有重要意义。
2.压疮评估的具体方法压疮评估的具体方法包括以下几个方面：（1）评估患者的基本信息：包括年龄、性别、体重、病情、意识状态等，了解患者的整体状况。
（2）观察患者的皮肤状况：检查患者皮肤的色泽、温度、湿度、弹性、感觉等，以判断皮肤状况。
（3）检查患者的压疮风险因素：了解患者是否有长时间保持同一体位、营养不良、水肿、感觉障碍等情况。
（4）评估患者的活动能力：观察患者是否能自主调整体位，以避免长时间处于高压状态。
3.压疮护理的措施针对压疮的不同阶段和患者的具体情况，采取相应的护理措施：（1）预防压疮：定期为患者翻身、更换体位，保持皮肤的清洁和干燥，改善营养状况，提高皮肤抵抗力。
（2）治疗初期压疮：增加翻身次数，避免局部受压，保持伤口清洁，促进伤口愈合。
（3）治疗中期压疮：清除伤口分泌物，保持伤口湿润，促进肉芽组织生长。
（4）治疗后期压疮：加强康复训练，促进伤口愈合，预防压疮复发。
4.护理记录的重要性护理记录是医护人员对患者护理过程的客观反映，对于提高护理质量、保障患者安全具有重要意义。
护理记录能够：（1）为临床护理提供依据：通过对患者的护理记录，医护人员可以了解患者的病情变化，调整护理计划。
（2）为护理评估提供依据：通过对护理记录的分析，医护人员可以评估患者的护理效果，改进护理措施。
（3）为护理管理提供依据：通过对护理记录的审查，护理管理者可以了解护理工作的质量和效果，进行护理质量管理。
压疮护理记录描述范文
压疮护理记录描述范文
患者信息：患者[XXXXX]，性别[XX]，年龄[XX]岁，因[XXXXX]入院，诊断为压疮。
护理记录：
1.压疮情况：患者骶尾部可见一约[XX]cm×[XX]cm的压疮创面，表面有黄色
腐肉，创面周围皮肤红肿。
2.护理措施：
（1）定时记录患者体温、心率等生命体征，观察创面情况及是否有感染迹象。
（2）保持患者床铺干燥、清洁，定时更换床单、被套等物品。
（3）为患者进行翻身、拍背、按摩等操作，以促进血液循环，减轻局部受压。
（4）遵医嘱为患者进行清创处理，清除坏死组织，用生理盐水清洗创面，涂抹消炎药膏，并用无菌纱布包扎。
（5）为患者提供高蛋白、高热量、高维生素的饮食，加强营养支持。
3.护理效果：经过精心护理，患者压疮创面逐渐缩小，肉芽组织生长良好，
红肿消退。
患者生命体征平稳，病情稳定。
护理小结：
该患者因长期卧床导致骶尾部压疮，经过清创处理、局部护理和全身支持治疗，压疮创面逐渐愈合，病情得到有效控制。
在护理过程中，应注意保持患者皮肤清洁、干燥，避免局部长期受压，同时加强营养支持，提高患者免疫力。
临床压疮分期与处理工作指引及伤口分类、测量、评估与记录
临床压疮分期与处理工作指引及伤口分类、测量、评估与记录压疮分期与处理工作指引压疮是全身、局部因素综合作用所引起的变性、坏死的病理过程。
积极预防，采取局部治疗为主，全身治疗为辅的综合防治措施。
伤口分类、测量、评估与记录伤口评估是一项重要的护理技巧，通过病人和伤口的评估，取得伤口的基本资料，以便制订伤口治疗和护理计划，或评估治疗和护理计划的效果，有利于促进沟通，促进连续护理，估计治疗费用和愈合时间。
伤口分类：伤口颜色分类：伤口分类的一种方法，直接评估开放性伤口表面情况。
红色伤口：牛肉红样，且鲜亮、坚实的、圆卵石样的外观，是健康血流的肉芽组织。
黄色伤口：由渗液中堆积的坏死细胞组成，常以块状形式存在，最常在慢性伤口中看到。
黑色伤口：伤口内缺乏血流的坏死组织，常伴有软或硬的结痂。
焦痂：黑色坏色组织，表面干燥，皮革样坚韧的结痂。
伤口分期分类：有美国国家压疮学会和国际造口治疗师协会制定。
常用于压力性溃疡伤口。
也用于其他原因引起的伤口分类。
第一期伤口：血流受阻，皮肤虽然完整，但出现压力缓解后30分钟仍有红印。
第二期伤口：可深及真皮，但未穿透真皮层，出现水泡、浅坑、疼痛。
第三期伤口：表皮及真皮完全受损，涉及皮下组织，出现较深的凹洞，伤口基部无疼痛感。
没有影响筋膜及肌肉层。
第四期伤口：皮肤全层受损，涉及皮下脂肪、筋膜、肌肉或骨头。
伤口有黄色腐肉、黑色坏死时，必须清创后才能看清伤口处在第几期！伤口的测量:伤口测量的方法多样，受工作忙碌程度、消耗费用、结果价值的影响。
测量频率由伤口的性质决定，慢性伤口每周1~2次或更长的间隔；急性伤口每2~4小时1次或每次更换敷料时测量。
伤口的大小用长*宽*深表示，通常用Cm或mm做单位，测最长和最宽，不规则需多样测量；用头部或时钟12点作参考点，用箭头显示身体伤口位置相关方向，可画图说明。
不同的人去测量，结果可能不一致，不规则伤口也难于反映伤口的真实大小。
伤口的形状和大小会随伤口的发展而改变，坏死组织会掩盖伤口的实际大小，监测伤口的形状，也有助于选择敷料。
压疮伤口评估及处理指引
文件名称压疮伤口评估及处理指引序号N-QM-W-006 适用范围全院护士生效日期 2012.10.15制订人或机构护理部修订日期 2013.11.08版本号 A-2压疮伤口评估及处理指引1.概述患者发生压疮后，启用《压疮伤口评估及护理记录单》，通过有效的护理干预，可防止压疮的继续扩大，促进伤口愈合。
每次伤口换药时需对伤口进行评估。
2.压疮伤口评估2.1 2007NPUAP压疮新分期及其表现文件名称压疮伤口评估及处理指引序号N-QM-W-006 适用范围全院护士生效日期 2012.10.15制订人或机构护理部修订日期 2013.11.08版本号 A-22.2压疮的大小及深度的测量（见图1、图2）身体纵向为长，测量表面最长处；身体横向为宽，测量表面最宽处；图1用无菌长棉签垂直探至压疮最底部，探入的棉签长度即为压疮的深度，记录为长x宽x深。
若坏死组织覆盖伤口，则不能测量深度，需清创后再测量。
2.3伤口潜行的测量（见图3）潜行是指皮肤边缘与伤口床之间的用肉眼见到的袋状空穴。
、测量方法：同深度测量方法，沿伤口四周边缘逐一测量。
记录方法：用顺时针方向记录，如3～6点间2cm潜行。
2.4伤口/压疮局部情况（适用于未破溃伤口）观察伤口/压疮局部的颜色，评估局部的温度、硬度、肿胀情况，以动态了解伤口/压疮的进展。
2.5疼痛提示可能感染、血管问题或异物，需给予适当的处理。
2.6压疮渗出液的评估2.6.1渗液量图3 图2文件名称压疮伤口评估及处理指引序号N-QM-W-006 适用范围全院护士生效日期 2012.10.15制订人或机构护理部修订日期 2013.11.08版本号 A-2无：伤口未见潮湿，内层敷料干燥。
少量：伤口组织湿润，内层敷料渗液范围小。
中量：伤口组织浸湿，内层敷料湿透，外层敷料渗液范围大。
大量：伤口组织浸渍，内外层敷料均成饱和状态，并有渗液漏出敷料外。
2.6.2渗液性质形态血清性：清亮透明，主要成分为血清含有少量细胞。
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压疮伤口局部评估伤口
头
长
脚
压疮伤口局部评估伤口
压疮伤口局部评估伤口
压疮伤口局部评估伤口
潜行：是指存在无法从伤
口表面看到的深部被破坏 的组织，通常在表面可见 伤口边缘，周围组织有炎 症反应。潜行基底部呈隧
道型分部，以病人头部为
12点，足部为6点，按顺 时针方向测量与记录。
压疮伤口局部评估伤口
病例2 :
结果 ---- 1个星期
病例 2: 结果 ---- 2个星期
创面局部评估
•创面大小：4×4×0.5cm •肉芽组织新鲜，生长良好 •创面缩小，变浅
护理需求
•吸收渗出液 •保护新生上皮及肉 芽组织
护理方案
水胶体的 片剂
病例2:
结果 ---- 1个月
创面局部评估
•大小：1×1cm •新鲜，肉芽组织生长好 •创面缩小，变浅
护理需求
保护新生上皮 及肉芽组织
护理方案
水胶体的片剂
压疮伤口局部评估伤口
●伤口渗出液量：根据Mulder提出的标准描述为
无渗出：24小时更换的纱布干燥 少量渗出：少于5ml/24小时，每天更换一块纱布 中等渗出：5ml-10ml/24小时，每天更换1-3块纱布 大量渗出：大于10ml/24小时，每天更换＞3块纱布
窦道与瘘管：当发现伤 口内有较深部的组织 损伤时，需用探针探 测有无窦道及瘘管， 可探测到盲端的为窦 道，探测不到盲端并 且与体内空腔脏器相 通者为瘘管。
压疮伤口局部评估伤口
压疮伤口局部评估伤口
伤口基底颜色：
压疮伤口局部评估伤口
伤口基底颜色
压疮伤口局部评估伤口
伤口内各种组织的比例:可用25%、 50%、75%、100%来表示，如：伤
上皮生长受阻。 伤口周围皮肤评估包括周
围皮肤的颜色、质地、皮肤的
温度及周围皮肤的完整性。
压疮伤口局部评估伤口
伤口感染的症状和体征： 1、伤口腐肉多 2、渗出液增多，渗液颜色与黏稠度发生变化 3、肉芽组织生长不良 4、伤口周围发热 5、糖尿病患者突然血糖升高 6、疼痛或敏感 7、异味 8、伤口变大或出现新的损伤
压疮伤口局部评估伤口
伤口疼痛的评估
伤口疼痛是发生伤口感染或缺血等变化的一 种信号，会影响伤口愈合的进程
World Union of Wound Healing Societies
要求伤口护理病人必须确保每一个病人的 WRP得到控制。
案例分析
案例分析
案例分析
案例分析
压疮伤口护理记录指引
压疮伤口护理记录指引
口内肉芽组织占50%，坏死组织占
50%。
病例 1
创面特点
大小：8×4cm 80%溃疡面被黄色坏死腐烂 组织和20%黑痂覆盖 渗出液较多 恶臭味
护理需求
清创为主
护理方案
•生理盐水清洗创 面 •水凝胶清除坏死 组织
病例 1:
结果 ---- 11天
创面特点
大小：5×2cm 新鲜，肉芽组织生长良好 创面缩小，变浅，四周爬皮
压疮伤口局部评估伤口
● 伤口渗出液颜色：浆液-清澈 带血浆液-清澈混有血液 脓性液-黄色、绿色、黄褐色、 粘稠或稀薄 ● 伤口渗出液气味：伤口感染产生臭 味。 金葡感染为粪臭味 绿脓感染为腥臭味
压疮伤口局部评估伤口
伤口的边缘及周围组织评估： 通常伤口边缘紧贴伤口基 底，如出现分离或卷曲则提示
伤口可能发生变化：有潜行或
护理需求
吸收渗出液 保护新生上皮及肉 芽组织
推荐产品
水胶体敷料 藻酸盐敷料 泡沫类敷料
病例1 :
结果 ---- 2个星期
创面特点
大小：4×4×0.5cm 新鲜，肉芽组织生长良好 创面缩小，变浅
护理需求
吸收渗出液 保护新生上皮及 肉芽组织
推荐产品
水胶体敷 料 藻酸盐敷 料
病例1
结果 ---- 1个月
创面特点
大小：2×1cm 新鲜，肉芽组织生长良好 创面缩小，变浅
护理需求
吸收渗出液 保护新生上皮 及肉芽组织
推荐产品
水胶体敷 料 藻酸盐敷 料
病例 2:
创面局部评估
•大小：6×6cm •创面几乎被100%的黄色及黑色坏死 组织覆盖 •创面周围皮肤正常 •渗出液较多，恶臭味
护理需求
清创为主
护理方案
•生理盐水清洗创 面 •水凝胶清除坏死 组织
压疮伤口局部评估与护理记录指引
主要学习内容
• • • • 温习压疮的分期知识点 压疮伤口局部评估要点 案例分析 压疮伤口护理记录指引
压疮的分期
压疮的分期
压疮的分期
压疮伤口局部评估
1、伤口所在的位置 6、ห้องสมุดไป่ตู้口基底组织 7、伤口渗出液 8、伤口边缘及周围皮肤状况 9、伤口有无感染 10、疼痛
2、组织损伤程度
无创性清创，给患者的痛苦以最大程度的减轻
病例2 :
结果 ---- 1个星期
病例 2:
结果 ---- 1个星期
创面局部评估
护理需求
护理方案
•创面填充水胶体糊 剂促进肉芽生长 •外用高吸收性敷 料——泡沫类敷料
•创面5* 5*2cm •吸收渗出液 •肉芽组织新鲜，少许坏 •促进肉芽组 死组织 织生长 •渗出物较多
3、伤口所处阶段 4、伤口大小 5、潜行、窦道及瘘管
压疮伤口局部评估
伤口所在的位置
压疮伤口局部评估
伤 口 所 在 的
位
置
压疮伤口局部评估
组 织 损 伤 程 度 压 疮 分 期
压疮伤口局部评估伤口
伤 口 所 处 阶 段
炎症期 增生期 成熟期
压疮伤口局部评估伤口
伤 口 大 小 伤口大小是评判伤 口愈合过程的重要 依据，统一测量与 评估能确保伤口护 理的延续性。 长×宽×深
压疮伤口护理记录指引
压疮伤口护理记录指引
压疮伤口护理记录指引
压疮伤口护理记录指引