病历书写制度
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度一、引言病历是医疗机构记录患者就诊过程和医疗服务的重要文件，对于保障患者安全、提高医疗质量和保障医疗机构合法权益具有重要作用。
为了规范病历书写，保证病历的准确性和完整性，制定本文档。
二、病历书写基本规范1. 病历封面病历封面应包括患者基本信息，如姓名、性别、年龄、住址、联系方式等。
同时应注明医疗机构名称、科室、医生姓名、就诊日期等。
2. 病历格式病历应采用统一的格式，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
每个部分应明确标注，并按照时间顺序排列。
3. 病历书写语言病历应使用简明扼要的语言，避免使用模糊、含糊不清或难以理解的词语。
医生应使用标准的医学术语，避免使用口语化的表达方式。
4. 病历书写时间每次就诊均应准确记录就诊时间，包括患者到达时间和医生开始诊断的时间。
在病历中应明确标注每个时间节点。
5. 病历书写签名每份病历应由医生亲笔签名，并注明签名时间。
签名应清晰可辨，避免模糊不清。
6. 病历修改如有病历修改，应在修改部分注明修改时间、修改内容和修改原因，并由医生亲笔签名确认。
7. 病历附页如有必要，可以在病历中添加附页，用于详细记录特殊检查结果、手术记录等内容。
附页应与主病历进行关联，并在病历中注明附页的数量。
三、病历管理制度1. 病历保密医疗机构应建立健全的病历保密制度，保护患者隐私。
未经患者同意，任何人不得查阅、复制或泄露患者病历。
2. 病历存档医疗机构应建立完善的病历存档管理制度，确保病历的安全保存和易于查找。
病历应按照患者姓名、就诊日期等进行分类存档，并设立专门的保管人员负责管理。
3. 病历查阅医疗机构内部人员在查阅病历时应遵循授权制度，确保查阅行为合法合规。
对于外部人员的病历查阅，应征得患者同意，并在查阅记录中注明目的和授权人。
4. 病历归档病历的归档应按照一定的时间周期进行，确保病历的及时归档和存档。
归档后的病历应进行备份，并设立专门的保管区域。
病历书写制度(3篇)
病历书写制度（3篇）病历书写制度（通用3篇）病历书写制度篇1一、监控组织（一）设立医院病案管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。
主要职责：1.负责确立病历质量管理目标；2.对全院病历质量进行全程监控；3.对重大病历质量问题进行研究处理；4.病历质量进行督促检查并提出改进意见；（二）各科室成立医疗质量控制小组，科主任任组长，护士长任副组长，高年资医师任质控医师，高年资护士任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室医疗质量控制小组名单报质控科备案。
主要职责：1.确立本科室病历质量管理目标2.对本科室病历质量进行全程监控3.对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见二、病历书写规范（一）严格执行卫生部《病历书写基本规范》（20__版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20__版）的有关要求。
（二）电子病历应符合卫计委《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发[20__]8号）文件的相关要求。
三、病历质量控制标准执行卫生部《病历书写基本规范》（20__版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20__版）中的住院病历质量评价标准。
四、病历质量控制范围：包括：运行病历、终末病历。
五、病历质量全程监控流程（一）基础教育质量控制1.新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的培训课程。
2.各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。
（二）环节质量控制：主要由科室医疗质量控制小组负责。
病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。
科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。
出院病历应由三级医师、医疗质量控制小组人员、科主任检查合格后送达病案室。
1.严格执行三级医师负责制。
（1）住院医师严格按照卫生部《病历书写基本规范》（20__版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20__版）要求书写病历。
门诊病历书写管理制度
十、病历的审查与评估
1.医疗机构应设立病历审查与评估小组，定期对病历进行审查，确保病历内容的准确性和完整性。
2.审查内容包括病历书写的规范性、诊断的准确性、治疗的合理性等方面。
3.审查过程中发现的问题应及时反馈给相关医务人员，并指导其进行整改。
4.审查结果应作为医疗机构质量管理和医务人员绩效考核的重要依据。
3.病历管理能力应作为医务人员职业发展的重要评价指标，纳入职称评定体系。
4.建立激励机制，对在病历管理方面表现优异的医务人员给予表彰和奖励。
二十、病历的总结与反馈
1.医疗机构应定期对病历书写和管理进行总结，查找存在的问题和不足。
2.将总结结果及时反馈给相关医务人员，指导其改进病历书写和管理方法。
3.总结和反馈过程应注重实效，确保改进措施得到有效落实。
4.通过病历总结与反馈，不断提升医疗机构的整体病历管理水平。
二十一、病历的监督与评价
1.医疗机构应建立健全病历监对病历质量进行评价，评估病历管理制度的执行情况和效果。
3.监督与评价结果应作为医疗机构内部管理、质量改进的重要依据。
4.对病历管理中存在的问题，应制定具体的整改措施，并跟踪整改效果。
3.病历统计与分析结果应作为医疗机构管理、政策制定和科研教学的依据。
4.提高病历统计分析的准确性和时效性，为医疗服务改进提供参考。
十八、病历的应急处置与风险评估
1.医疗机构应制定病历应急处置预案，确保在突发公共卫生事件等紧急情况下的病历管理。
2.定期进行病历风险评估，识别潜在的风险因素，制定相应的防范措施。
（4）既往史：患者既往重要疾病、手术史、药物过敏史等。
（5）家族史：患者家族中是否有类似疾病患者，以及其他重要家族病史。
制定病历书写质控管理制度及记录
制定病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录是医疗机构为规范医务人员的病历书写行为，提高病历质量的管理制度。
一、病历书写质控管理制度1. 病历书写要求：- 病历必须真实、准确、完整，反映患者的病情和医疗过程。
- 病历必须按照规定的格式书写，包括病案首页、病程记录、检查报告、手术记录等。
- 病历中禁止出现任何虚假、夸大或重复信息。
- 病历中涉及敏感信息必须加密处理，确保患者隐私安全。
2. 病历书写规范：- 病历必须使用标准词汇和术语，避免使用模糊或不规范的表述。
- 病历必须根据病人具体情况进行书写，避免模板化或套用他人病历。
- 病历必须及时更新和修改，确保任何变化或进展都能准确记录。
3. 病历审核：- 病历必须经过专业医务人员审核，确保病历内容准确、逻辑清晰。
- 病历审核要记载审核人姓名和审核日期，留存审核记录。
4. 病历修订和注明：- 在病历发现错误或不准确之后，必须及时修订，并在修订处注明修改人、修改时间和修改原因。
- 在病历需要补充说明或解释的情况下，必须在病历中注明补充说明人、说明时间和内容。
二、病历书写质控记录1. 病历书写质控记录表：- 记录每个医务人员病历书写情况的质控表格，包括医生姓名、病历编号、书写时间等信息。
- 记录每个病历书写的评估结果，包括准确性、完整性等方面的评分。
2. 病历质控会议记录：- 记录每次病历质控会议的时间、地点和参会人员。
- 记录会议讨论的病历案例，以及针对质控结果提出的改进措施和建议。
3. 病历修订记录：- 记录每次病历修订的内容、修订人、修订时间和修订原因。
以上是制定病历书写质控管理制度及记录的基本内容，医疗机构可以根据实际情况进行具体制定和实施。
同时，必须进行定期的复查和评估，确保质控制度的有效性和可持续性。
病历书写规范和核心制度
病历书写规范和核心制度一、引言病历是医生记录患者就诊过程和诊疗结果的重要工具。
它不仅是医学科研和教学的依据，也是医患交流和医疗质量评估的重要依据。
本文将介绍病历书写的规范和核心制度，以提高病历质量和医疗服务水平。
二、病历书写规范1. 病历封面病历封面是病历的第一页，应包括患者基本信息、就诊科室、医生姓名、就诊日期等重要信息。
封面应简洁明了，字迹清晰，易于阅读。
2. 就诊主诉就诊主诉是患者自述的主要症状和就诊目的，医生应详细记录患者的主诉内容，包括症状起始时间、发展过程、伴随症状等信息。
3. 现病史现病史是患者当前就诊的病症描述，包括病程演变、治疗情况等。
医生应针对患者的主诉进行详细询问，并将患者的回答准确记录。
4. 既往史既往史包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
医生应仔细了解患者的既往史信息，并按照时间顺序记录。
5. 个人史个人史包括患者的生活习惯、饮食习惯、吸烟酗酒情况等。
医生应借助询问和观察方式获取患者的个人史信息，并记录清楚。
6. 家族史家族史包括患者近亲属的疾病史，如高血压、糖尿病等。
医生应询问患者家族病史，记录与当前疾病相关的家族史信息。
7. 体格检查体格检查是医生通过观察、询问和实验室检测等手段对患者身体状况进行客观评价。
医生应详细记录检查结果，包括体重、血压、心率等指标。
8. 辅助检查辅助检查是医生通过影像学、实验室检测等手段获取更多有关患者疾病的信息。
医生应将辅助检查结果详细记录，包括检查方法、结果及其分析。
9. 诊断诊断是医生对患者的疾病进行判断和定性的结果，应清晰准确表述。
医生可以根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，制定合理的诊断。
10. 治疗计划治疗计划是医生针对患者疾病制定的治疗方案和目标，应具体明确，包括药物治疗、手术治疗等。
11. 随访计划随访计划是医生对患者治疗效果的跟踪和评估计划，应包括随访时间、内容、相关指标等。
医生应在病历中记录随访计划，以便于后续随访工作。
病历书写要求制度
病历书写要求制度1. 前言为了规范医院内病历书写的质量，提高病历的准确性、完整性以及保护患者隐私，特订立本《病历书写要求制度》。
2. 范围本制度适用于医院内全部医务人员，包含医生、护士以及其他涉及病历书写的工作人员。
3. 书写要求3.1 病历基本信息•每份病历应包含患者的基本信息，包含姓名、性别、年龄、住院号、床位号、入院日期等。
•病历上的日期、时间、医生姓名和签名应清楚可辨。
3.2 病情记录•医生在病历中应准确记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史等。
•病情记录应详实、准确，避开使用模糊不清或不规范的词汇。
•针对患者的体格检查结果，应认真记录所见、所闻和所触，包含症状、体征等。
3.3 诊断和治疗计划•医生应在病历中明确诊断和治疗计划。
•诊断应基于充分的临床信息和试验室检查结果，避开主观臆断和随便猜测。
•治疗计划应具体明确，包含药物治疗、手术布置、病愈计划等。
3.4 医嘱•医嘱应依据临床需要明确、准确，并遵从医疗规范和相关政策法规。
•医嘱中药物名称应使用国家药典规定的通用名称，并注明用法、用量、用药途径、频率等。
•对于特殊治疗、特殊检查和手术等医嘱，应依据需要附上相应的书面说明。
3.5 护理记录•护士应及时、准确地记录患者的生命体征、护理措施等相关信息。
•护理记录应清楚、规范，包含给药时间、药物剂量、输液速度等。
•护理记录中如有异常情况，应及时向医生报告并进行妥当处理。
4. 签名和审核•医生在病历中的诊断、治疗计划、医嘱等必需亲自签名，并注明签名时间。
•签名应使用医生个人的签名或专用的电子签名系统。
•签名后的病历不得擅自涂改，如需更新信息应通过追加说明的方式。
5. 审核和归档•医生、护士长及相关管理人员对病历应进行定期审核，确保病历的准确性和完整性。
•审核后的病历应按规定归档，并设置备份，确保病历的安全性和可追溯性。
•对于涉及科教研等病历，应依照相关规定进行备份和归档。
6. 接诊和交接班•当接诊新患者时，医生应与患者认真沟通，取得患者的病史、过敏史等信息，并记录在病历中。
医学病历书写规范制度
医学病历书写规范制度1. 前言医学病历是医疗活动的紧要记录和紧要依据，它直接关系到医疗质量、医疗标准、医患沟通、学术沟通等各个方面。
为了规范医学病历的书写，提高医疗记录的质量和可信度，并保证医学病历的合法性和机密性，订立本规章制度。
2. 适用范围本规章制度适用于本院全部临床科室的医务人员。
3. 病历书写要求3.1 病历书写应采用规范化的术语和词汇，不得使用模糊、含糊的表述，以确保信息的准确性和全都性。
3.2 病历书写应完整、准确地记录患者的基本信息，包含姓名、性别、年龄、住院号等。
3.3 患者的主诉、病史、既往史、个人史等应写清楚、认真，并据实填写，不得随便编辑或省略信息。
3.4 重要病情变动和治疗进展应定时间次序连续记录，确保病程表达的准确性和连贯性。
3.5 医学术语应遵从国际通用的命名规定和规范，不得使用个别科室或个人私自创造的术语。
3.6 病历记录应遵从信息时效原则，及时更新患者的诊断、治疗和护理等相关信息，确保病历的时效性。
3.7 医学病历书写应坚持真实、客观、准确的原则，不得夸大病情、造假或伪造医疗记录。
3.8 病历书写应遵从医患沟通的规范，简洁明白地表达医学内容，避开使用专业术语或缩写，以减少误会和歧义的发生。
3.9 病历书写应注意个人信息的保护，不得在病历中披露患者的姓名、住址、电话号码等敏感信息，确保患者隐私的保密性。
3.10 病历书写应有清楚的版面结构，包含标题、页眉、页脚、正文等，确保病历的整体可读性和规范性。
4. 病历书写流程4.1 临床医生在接诊患者后，应及时开展初步评估和检查，并将相关信息记录在病历中。
4.2 医生在诊断和订立治疗计划后，应将诊断、治疗方案、用药建议等书写在病历中，并及时进行更新。
4.3 其他医务人员在执行医生的医嘱或护理任务时，应将操作步骤和执行结果记录在病历中。
4.4 若发生医疗意外或不良事件，医务人员应立刻进行记录，并向上级报告。
4.5 医务人员在患者出院时，应将出院小结、手术记录、门诊病历等相关信息整理完善后记录在病历中。
病历书写制度
病历书写制度病历书写制度一一律用蓝黑或碳素墨水钢笔书写，门急诊病例或需复写的资料可以使用蓝黑或黑油水的圆珠笔书写，字迹清晰端正，内容精确完整，文字简练，不得随便涂改、删改、倒填、剪贴等。
二病历书写医师签全名。
三病历一律用中文和医学术语书写，疾病和手术分类名称必需使用通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等，可以使用外文。
四病历中术前谈话、重要内容的谈话签字，以及出院诊断证明书签字，必需由本院医师担当。
五、病历具有法律效力，书写中如消失错字时，应当用双线划在错字上，不得用刮、粘、涂、等方法掩盖或取出原字迹。
上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清晰可辨，以示负责。
六、入院记录、再入院记录、多次入院记录应在患者入院后24h 内完成。
实习医师、进修医师或未取得执业医师资格的本院医师书写的病历，本院指导医师应负责审查修改并签名。
七、首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，必需由取得执业医师资格的本院医师书写。
其内容包括病史特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗方案。
八、病程记录应具体记载患者全部诊治过程，应记录患者在诊治过程中病情进展或变化(主要诊断和体征)的分析、推断、处理措施及治疗效果，同时应有将患者的病情、医疗措施、医疗风险等照实告知患者的记录及患者家属对诊治工作的看法。
九、危重病人随时记录，一般病人每日或隔日记录一次，病情稳定的慢性病人每三日记录一次或每周记录两次，凡下病危通知的病人每日均应记录十、阶段小结：①第1次阶段小结应在住院后4周完成;②以后每个月写1次阶段小结。
十一、转科患者要求转出科室写"转科记录(转出记录)'，转入科室写"转入记录'，外院转入本院的患者按新入院患者办理。
主管医师换班时要写"交班记录'，接班医师写"接班记录'。
十二、死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，内容包括入院日期、入院诊断、入院时病情简介、诊治经过、抢救经过、死亡缘由、死亡时间(详细到分钟)。
病历书写制度
病历书写制度病历书写制度病历书写是医院医务工作中的一项重要工作，对于医疗质量的保障和医疗纠纷的预防具有重要意义。
为了规范病历书写行为，提高病历质量，医院制定了病历书写制度。
一、病历书写的目的和意义病历是医务工作的主要记录，是医务人员对患者病情、诊断和治疗情况进行综合分析和判断的重要依据。
病历书写的目的是为了确保医疗质量和病人安全，为医务人员提供科学的决策依据；同时也是医疗纠纷预防和解决的重要证据，为医患之间建立信任和沟通提供了有效的途径。
二、病历书写的基本要求1.准确性：医务人员应准确记录患者的个人资料、病史、症状、体征、实验室检查结果、诊断和治疗等信息，确保病历的完整和准确。
2.规范性：病历书写应遵循医学术语和写作规范，避免使用不规范的缩写和简写，确保病历的可读性和统一性。
3.完整性：病历应全面记录患者的重要信息，包括病史回顾、体格检查、实验室检查、诊断和治疗等内容，以便医务人员进行科学的诊断和治疗。
4.时效性：医务人员应及时完成病历的书写，尽量在患者就诊结束后的24小时内完成，以防止信息遗漏和遗忘。
三、病历书写的流程1.了解病情：医务人员应仔细询问患者的病史和症状，进行全面的体格检查和实验室检查，以详细了解和评估患者的病情。
2.书写病历：依据病情评估的结果和医学知识，医务人员应规范、准确地书写病历，包括病史、体格检查、实验室检查、诊断和治疗等内容。
3.审核病历：经主治医师审核通过后，病历可以进入病案室进行归档和存储。
四、病历书写的注意事项1.保护患者隐私：医务人员应尊重患者的隐私权，不得在病历中泄露患者的个人信息，如姓名、身份证号码等。
2.书写清晰：医务人员应使用规范的医学术语和书写方式，保证病历的可读性，并避免书写错误和模糊不清的表述。
3.及时修改错误信息：医务人员如果在病历书写过程中发现错误信息，应及时进行修改，并在病历中注明修改时间和原因。
4.保留原始病历：病历一旦完成后，原始病历应保存好，以备医疗纠纷调查时使用。
病历书写制度(范本10篇)
病历书写制度(范本10篇)病历书写制度病历书写制度（一）：病历书写制度（一）病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等能够例外。
诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
（二）病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。
医师应签全名。
（三）门诊病历的书写要求：1．要简明扼要。
病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。
主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。
[]2．每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。
3．间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。
一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。
4．被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
5．请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
6．门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
7．门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
（四）住院病历的书写要求：1．新入院病员务必填写一份完整病历，资料包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。
2．病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。
如无实习医师时则由住院医师填写病历。
主治医师应审查修正并签字。
3．书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应即刻检查填写。
4．再次入院者应写再次入院病历。
5．病员入院后，务必于２４小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。
6．病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。
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病历书写制度
病历书写制度
篇一:
病历书写制度病历书写制度
1、病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填。
医师应签全名。
2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。
诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
3、门诊病历的书写要求:
(1)要简明扼要。
必须填写病员姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所。
主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师签字。
(2)每次诊察，均应填写日期，急诊病历加填具体时间。
(3)请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
(4)被邀请的会诊医师应在指示会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见，并签字。
(5)门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师开具住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
(6)门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
(7)中医医师按中医病历书写要求书写。
4、住院病历的书写要求:
(1)新入院病员必须填写一份完整病历，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、体格检查、特殊检查、小结、初步诊断、诊断依据、治疗处理意见等，由医师书写签字。
(2)书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成。
急诊应即该检查填写。
(3)病历中必须明确体现三级医生查房，并有较详尽的查房内容和记录及各级医生的签字。
(4)实习医师负责书写的病历需经住院医师审查签字，并做必要的补充修改。
住院医师还需另写住院记录(入院日志)。
如无实习医师时由住院医师书写病历。
主治医师应于二天内对病历进行审查修正并签字。
(5)再次入院者应写再次入院病历。
(6)病程记录应包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。
凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。
病程记录一般应每天记录一次，对危重或病情突变病员应随时记录。
病程记录由经治医师负责记载。
主治医师应有计划的进行检查，提出同意或修改意见并签字。
(7)院内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。
请他科医师会诊由会诊医师书写记录并签字。
(8)手术病员的术前总结、术前讨论记录、麻醉记录、术后总结，均应详细列入病程记录内或另附手术记录单。
(9)凡移交病员均需由交班医师作出交班小结记入病程记录内。
阶段小结由经治医师负责记入病程记录内。
(10)凡决定转诊、转科或转院的病人，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转记录，主治医师审查签字。
转院记录最后由科主任审查签字。
(11)化验报告单应按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，并应在化验单顶端用蓝(黑)色笔注册日期和检查项目名称(异常结果须用红笔)。
其他检查报告单应分门别类，另纸粘贴。
(12)出院总结和死亡记录当日完成。
出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的
病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后注意事项和随诊计划(有条件的医院应建立随诊制度)，由经治医师书写，主治医师审查签字。
死亡记录除病历摘要、治疗经过，还应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签字。
凡做病理解剖的病人应有详细的病理解剖记录及病理诊断。
死亡病历讨论也应做详细记录。
(13)凡有药物过敏史或皮试阳性者，应在长期医嘱单及病历首页上以红笔注明禁用药物名称。
(14)病历纸每页均应填写病人姓名、住院号及页数。
(15)各科认真检查病历书写质量，评定病历质量等级，不断总结经验，提高病历书写质量。
(16)中医住院病历书写要求:
内容要全面，要体现出理、法、方、药的系统性、完整性。
篇二:
病历书写制度病历书写制度
一、病历书写的一般要求:
(一)病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)或圆珠笔书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。
如有药物过敏，须用红笔标明。
病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。
(二)各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。
(三)病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。
药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
(四)简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。
(五)度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
(六)日期和时间写作举例201X.
7.30. 5pm。