麻醉药品和精神药品管理表格
麻醉药品和精神药品入库验收登记本等表格
附件：1. 麻醉药品和精神药品入库验收登记本2. 麻醉药品和精神药品验收缺损登记本药库专用3. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册药库专用4. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册药房、临床科室使用5.麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表6.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表7. 医疗机构疼痛诊疗专用病历包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书8-1.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本适用于注射剂和贴剂8-2.麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本适用于口服制剂8-3.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本临床科室病区专用9. 麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表10. 麻醉药品和精神药品销毁登记本11. 麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本12. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本药房专用13. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本麻醉科专用14. 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记本附件1麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本第本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表附件2麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本药库专用第本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表附件3麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册药库专用第本年月日～年月日________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件4麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册药房/临床科室使用第本部门年月日～年月日_________医院药学部门病区麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件5_______医院麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表药库保管员签字：药库负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件6-1药房麻醉药品、第一类精神药品备用基数一览表时间：部门专管人签字：药库保管员签字：药房负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：麻醉药品、第一类精神药品备用表附件7编号：医院疼痛诊疗专用病历The Medical Record of Pain Diagnosis andTreatment for Hospital姓名性别出生年月Name Gender Date of Birth民族职业婚姻状况Nationality Profession Marital Status单位或住址Work Unit/Home Address联系电话Telephone药物过敏Allergies使用说明1. 对因疼痛治疗需长期使用药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者,需持疼痛专用门诊病历以下简称“专用病历”就诊,其余患者不需持“专用病历”;2. 持“专用病历”就诊时,须提供下列材料复印件：一二级以上医院开具的诊断证明;二患者身份证、户籍簿或者其他相关有效身份证明文件;三为患者代办人员身份证明文件;以上材料复印件均需留存于“专用病历”中,粘贴于“相关证明复印件粘贴页”;3. 开具麻醉药品、第一类精神药品前,请先仔细阅读麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书,签名同意后方可开具麻醉药品、第一类精神药品;4. 凭“专用病历”、“麻药品、第一类精神药品”专用处方红色、我院HIS系统取药信息至门诊药房取药,三者缺一不可;5. 取药后该“专用病历”留存于门诊药房,每天下午下班前由门诊药房专人收集送至相应科室门诊分诊台专人保管,并进行交接登记统一归档;6. 下次就诊前请先至相应科室门诊分诊台取得本人“专用病历”;7. 长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门急诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者,每3个月复诊或者随诊一次;麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量,方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品以下简称麻醉和精神药品,防止药品流失,在首次建立专用病历前,请您认真阅读以下内容：一、患者所拥有的权利：一有在医师、药师指导下获得药品的权利；二有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利；三有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；四权利受侵害时向有关部门投诉的权利;二、患者及其亲属或者监护人的义务：一遵守相关法律、法规及有关规定；二如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；三患者不再使用麻醉和精神药品时,立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立专用病历医院；四不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品;三、重要提示：一麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用,其他一切用作他用或者非法持有的行为,都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定,要承担相应法律责任;二违反有关规定时,患者或者代办人均要承担相应法律责任;以上内容本人已经详细阅读,同意在享有上述权利的同时,履行相应的义务;首诊医师签名：患者家属签名：1. 二级以上医院开具的诊断证明的复印件;2. 患者身份证、户籍簿或者其他相关有效身份证明文件的复印件;3. 为患者代办人员身份证明文件的复印件;附件8-1：麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本适用于注射剂和贴剂药品名称：剂型：规格：部门：年月日~ 年月日_________医院药学部门麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记表附件8-2：麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本适用于口服制剂药品名称：剂型：规格：部门：年月日~ 年月日_____________医院药学部门麻醉药品、第一类精神药品消耗登记表附件8-3：麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本临床科室病区专用药品名称：剂型：规格：部门：年月日~ 年月日麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记表附件9麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表附件10麻醉药品和精神药品销毁登记本第本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和精神药品销毁登记表销毁日期：年月日销毁地点：销毁人：单位：签字：销毁监督人：单位：签字：附件11麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本第本部门年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品、第一类精神药品交接班登记表附件12麻醉药品、第一类精神药品回收登记本药房专用第本部门：年月日~ 年月日________医院药学部门麻醉药品、第一类精神药品回收登记表附件13麻醉药品、第一类精神药品回收登记本麻醉科专用第本部门：年月日~ 年月日_________医院药学部门麻醉药品、第一类精神药品回收登记表附件14麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记本第本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记表销毁日期：年月日销毁地点：销毁方式：经办人：监督人：。
麻醉药品和精神药品入库验收登记本等表格
附件：1。
麻醉药品和精神药品入库验收登记本2。
麻醉药品和精神药品验收缺损登记本（药库专用）3. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药库专用)4。
麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药房、临床科室使用）5。
麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表6.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表7. 医疗机构疼痛诊疗专用病历（包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书）8-1。
麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本（适用于注射剂和贴剂）8—2.麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本（适用于口服制剂）8—3。
麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室（病区）专用】9. 麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表10. 麻醉药品和精神药品销毁登记本11. 麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本12。
麻醉药品、第一类精神药品回收登记本(药房专用）13。
麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（麻醉科专用）14。
麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记本附件1麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表附件2麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本（药库专用）第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表附件3麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药库专用)第( ）本年月日～年月日________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格: 单位：附件4麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药房/临床科室使用）第（)本部门年月日～年月日_________医院药学部门病区麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件5_______医院麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表药库保管员签字：药库负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件6—1药房麻醉药品、第一类精神药品备用基数一览表部门专管人签字：药库保管员签字: 药房负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字: 日期：（）麻醉药品、第一类精神药品备用表附件7编号：医院疼痛诊疗专用病历The Medical Record of Pain Diagnosis and Treatment for Hospital姓名性别出生年月（Name) （Gender）（Date of Birth)民族职业婚姻状况（Nationality) （Profession) （Marital Status)单位或住址（Work Unit/Home Address）联系电话(Telephone）药物过敏（Allergies)使用说明1。
麻醉药品表格
附件：1. 麻醉药品和精神药品入库验收登记本2. 麻醉药品和精神药品验收缺损登记本（药库专用）3. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药库专用）4. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药房、临床科室使用）5.麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表6.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表7. 医疗机构疼痛诊疗专用病历（包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书）8-1.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本（适用于注射剂和贴剂）8-2. 麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本（适用于口服制剂）8-3. 麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室（病区）专用】9. 麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表10. 麻醉药品和精神药品销毁登记本11. 麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本12. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（药房专用）13. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（xx专用）14. 麻醉药品、第一类精神药品xx瓿、废贴销毁登记本附件1麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本第（）本____年__月__日～____年__月__日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表附件2麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本（药库专用）第（）本____年__月__日～____年__月__日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表附件3麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药库专用）第（）本____年__月__日～____年__月__日________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件4麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药房/临床科室使用）第（）本部门____年__月__日～____年__月__日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件5_______医院麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表药库保管员签字：药库负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件6-1药房麻醉药品、第一类精神药品备用基数一览表时间：部门专管人签字：药库保管员签字：药房负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件6-2科病区麻醉药品、第一类精神药品备用表麻醉药品表格附件7编号：医院疼痛诊疗专用病历The Medical Record of Pain Diagnosis and TreatmentforHospital姓名性别出生年月（Name）(Gender)(Date of Birth)民族职业婚姻状况（Nationality） (Profession) (Marital Status)单位或住址（Work Unit/Home Address）联系电话（Telephone）药物xx（Allergies）使用说明1. 对因疼痛治疗需长期使用药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者，需持疼痛专用门诊病历（以下简称“专用病历”）就诊，其余患者不需持“专用病历”。
麻醉药品表格
附件：1. 麻醉药品和精神药品入库验收登记本2. 麻醉药品和精神药品验收缺损登记本（药库专用）3. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药库专用）4. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药房、临床科室使用）5.麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表6.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表7. 医疗机构疼痛诊疗专用病历（包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书）8-1.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本（适用于注射剂和贴剂）8-2.麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本（适用于口服制剂）8-3.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室（病区）专用】9. 麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表10. 麻醉药品和精神药品销毁登记本11. 麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本12. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（药房专用）13. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（麻醉科专用）14. 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记本附件1麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表附件2麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本（药库专用）第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表附件3麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药库专用）第（）本年月日～年月日________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件4麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药房/临床科室使用）第（）本部门年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件5_______医院麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表药库保管员签字：药库负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件6-1药房麻醉药品、第一类精神药品备用基数一览表部门专管人签字：药库保管员签字：药房负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件6-2科病区麻醉药品、第一类精神药品备用表附件7编号：医院疼痛诊疗专用病历The Medical Record of Pain Diagnosis and Treatment for Hospital姓名性别出生年月（Name）(Gender) (Date of Birth)民族职业婚姻状况（Nationality）(Profession) (Marital Status)单位或住址（Work Unit/Home Address）联系电话（Telephone）药物过敏（Allergies）使用说明1. 对因疼痛治疗需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者，需持疼痛专用门诊病历（以下简称“专用病历”）就诊，其余患者不需持“专用病历”。
麻醉药品和第一类精神药品管理 各类表格
表一：欧阳学文申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》（封面）申请单位：（盖章）医疗机构代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□主管部门：（盖章）申请时间：年月日表二：申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》目录一、医疗机构基本情况二、获得《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》处方权执业医师名录三、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表四、医疗机构执业证副本复印件五、医疗机构关于成立“药事委员会”的文件六、医疗机构购药计划七、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》复印件八、医疗机构《麻醉药品和第一类精神药品》专职负责及管理人员、采购人员的身份证、职称证、执业证复印件九、麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施情况及相关管理制度表三：医疗机构基本情况表四：《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数表五：《麻醉药品和第一类精神药品》处方权执业医师名录及签名留样医疗机构（盖章）卫生行政部门（盖章）授予医师麻醉药品、第一类精神药品处方权的通知医院各科室：为了加强麻醉药品、第一类精神药品的管理，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》、《处方管理办法》的规定，我院以下医师经培训考核通过，授予麻醉药品和一类精神药品处方权。
成员名单：××××医院年 月 日表六：年度麻醉药品精神药品购用计划表药 事 管 理 委 员 会 麻醉、精神药品的管理小组注：要根据本院医疗需要制定采购计划，并经药剂科负责人、麻醉、精神药品的管理小组和医院主要负责人审核签字，向市的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品，保持合理库存，不得随意购买。
购买药品付款要采取银行转账方式，禁止现金采购。
说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。
麻醉药品注射剂增补购用计划表表说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。
有关麻醉药品登记的各种表单
精心整理年度麻醉药品注射剂购用计划表印章卫生行政部门审批意见精心整理说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。
主G 麻醉药品注射剂增补购用计划表报请时间：年月日说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。
麻醉药品注射剂使用情况统计表期间：年月日至年月医疗机构名称：B药品名称：剂型：规格：生产单位：单位：麻醉药品、第一类精神药品基数保管登记表药品名称: 剂型: 规格: 单位: 固定基数:说明：基数是指为满足门诊药后、手术室、肿瘤科室等有关科室紧急使用麻醉药品、一类精神药品的需要.医疗机向配备某固定量的麻醉药品、一类精神药品存放在这些科室内，这个限定帚称为基数。
基颗设定应切合实际。
不合格麻醉药品、第一类精神药品报告记录报告部门：报告日期：年月日编号:壬Q麻醉药品.第一类精神药品空安地交接记录2、”是否为原批号”一项是指核对空安龈批号与原领出的相应药品的批号是否一致。
主o麻醉药品、第一类精神药品退库记录屣I族表一式两份，退库部门和收药部门各一份。
麻醉药品废贴回收、销毁记录科（区）名称：贴剂名称：规格：单位：贴说明：麻醉药品废贴由各科区专人核对，损毁其原形后作为医疗垃圾及时处理，科（区）护士长负责监督销毁。
生" 麻醉药品、第一类精神药品空安甑销毁记录一、安瓶销毁审批印鉴卡号：经办人：年月日批准人：年月日二、空安瓶销毁清单三、现场销毁记录销毁日期：年月日销毁地点：销毁方式：销毁人：复核及监销人（卫生行政部门、医疗部门、药学部门负责人签字）：负责销毁的部门：卫生行政部门：（印章）（印章）年月日说明：此表一式两份，医疗机构留一份备查，卫生行政部门存档备案。
麻醉药品,第一类精神药品报废销毁表:印2、“规格”、“批号”、“有效期”、“生产厂家”等项目内容无法辨认的，应在相应单元格内注明“不详” o3、此表一式两份，医疗机构留一份备查.卫生行政部门存档备案。
麻醉药品和第一类精神药品管理各类表格模板
品名
剂型
规格
生产单位
批号
有效期
单位
数量
不合格原因：
拟处理意见：
报告人： 复核人：
审批处理意见：
审批人：
审批日期： 年 月 日
（公 章）
处理结果：
经办人： 复核人： 日期： 年 月 日
麻醉药品、第一类精神药品空安瓿交接记录
日期
药品名称
规格
单位
空安瓿批号
数量
是否为原批号
年度麻醉药品注射剂购用计划表
药品名称
规格
计量
单位
上年度
申请用量
上年度实际用量源自本年度申请用量卫生行政部门
核定用量
填报医疗机构(公章)
联系：
医疗机构法定代表人（签章）
填报人：（签章）
年 月 日
卫生行政部门审批意见
印章
年 月 日
说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。
麻醉药品注射剂增补购用计划表
表一：
申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》
（封面）
申请单位：（盖章）
医疗机构代码：□□□□□□□□□□□
□□□□□□□□□□□
主管部门：（盖章）
申请时间： 年 月 日
表二：
申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》
一、医疗机构基本情况
二、获得《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》处方权执业医师名录
三、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表
医疗机构名称：
期间：年月日至年月日
品名
规格
单位
批号
有效期
上年度库存量
麻醉和精神药品管理检查表
人员培训
人员培训
药品购买
定期对涉及麻醉药品、第一类精神药品的管理、药学、医护人员进行有关 职业道德的教育和培训 是否取得麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡 提供虚假材料、隐瞒有关情况，或者采取其他欺骗手段取得麻醉药品和精 神药品使用资格的， 依法取得麻醉药品和精神药品使用资格的单位，倒卖、转让、出租、出借 、涂改其麻醉药品和精神药品许可证明文件 是否凭印鉴卡向本省、自治区、直辖市行政区域内的定点批发企业购买麻 醉药品和第一类精神药品 是否设立专库或者专柜储存 专库是否设有防盗设施并安装报警装置 专柜是否使用保险柜 是否实行双人双锁管理 配备专人负责管理工作
麻醉药品、精神药品
检查大类 检查中类 检查小类 检查内容 建立由分管负责人负责，医疗管理、药学、护理、保卫等部门参加的麻醉 、精神药品管理机构 指定专职人员负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作 麻醉药品、第一类精神药品管理人员掌握与麻醉、精神药品相关的法律、 法规、规定 麻醉药品、第一类精神药品管理人员熟悉麻醉药品、第一类精神药品使用 和安全管理工作 建立麻醉药品使用专项检查制度 对麻醉药品使用，定期组织检查，做好检查记录，及时纠正存在的问题和 隐患 建立第一类精神药品使用专项检查制度 对第一类精神药品使用，定期组织检查，做好检查记录，及时纠正存在的 问题和隐患 建立麻醉药品的采购制度 建立麻醉药品的验收制度 医疗机构 建立麻醉药品的储存制度 建立麻醉药品的保管制度 建立麻醉药品的发放制度 管理制度 建立麻醉药品的调配制度 建立麻醉药品的使用制度 建立麻醉药品的报残损制度 建立麻醉药品的销毁制度 建立麻醉药品丢失及被盗案件的报告制度 建立麻醉药品的值班巡查等制度 建立第一类精神药品采购制度 建立第一类精神药品验收制度 建立第一类精神药品储存制度 建立第一类精神药品保管制度 建立第一类精神药品发放制度 建立第一类精神药品调配制度 合理缺项 评定 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 处罚 管理机构
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附件：
1、麻醉药品、第一类精神药品入库验收记录〔表1〕
2、麻醉药品、第一类精神药品出入库记录〔表2〕
3、麻醉药品、第一类精神药品退回登记表〔表3〕
4、麻醉药品、第一类精神药品销毁申请表〔表4〕
5、麻醉药品、第一类精神药品销毁记录〔表5〕
6、麻醉药品、第一类精神药品周转柜〔库〕消耗登记表〔表6〕重新修改
7、麻醉药品、第一类精神药品使用登记表〔表7〕
8、麻醉药品、第一类精神药品空安瓿及废贴回收记录〔表8〕
9、麻醉药品、第一类精神药品空安瓿及废贴销毁记录〔表9〕
10、麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书
表1 麻醉药品、第一类精神药品入库验收记录
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表2 麻醉药品、第一类精神药品入出库记录
文档素材
文档素材
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回收部门：
文档素材
文档素材
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表6 麻醉药品、第一类精神药品周转柜〔库〕消耗登记表〔推举〕
文档素材
表7 麻醉药品、第一类精神药品使用登记表
表8 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿及废贴回收记录回收科室：
表9 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿及废贴销毁记录〔推举〕销毁执行科室：销毁地点：
销毁执行时间：销毁执行人员〔签字〕：
附件10
麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书
《麻醉药品和精神药品治理条例》于202X年11月1日实施。
为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品(以下简称麻醉和精神药品)，预防药品流失，在首次建立门诊病历前，请您认真阅读以下内容：
一、患者所拥有的权利：
〔一〕有在医师、药师指导下获得药品的权利；
〔二〕有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、平安、有效使用和保存常识的权利；
〔三〕有托付亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；
〔四〕权利受侵害时向有关部门投诉的权利。
受理投诉卫生行政主管部门：：
二、患者及其亲属或者监护人的义务：
〔一〕遵守相关法律、法规及有关规定；
〔二〕如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；
〔三〕患者不再使用麻醉和精神药品时，马上停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病历医院；
〔四〕不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。
三、重要提示：
〔一〕麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承当相应法律责任。
〔二〕违反有关规定时，患者或者代办人均要承当相应法律责任。
以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。
医疗机构〔章〕：患者〔家属〕签名：
经办人签名：
年月日年月日。