内三病区引流管脱落RCA分析
护理不良事件RCA分析
事
件
经
过
患者因左侧多发肋骨骨折入住我科 局麻下行“左侧胸腔闭式引流术” 胸腔引流管不慎脱落,旁边家属告知后，立即跑至床旁捏住伤 口，并通知医生，行凡士林纱布包扎
11/10 17:00
16/10 18:50
16/10 19:30
局麻下行胸腔闭式引流术
护理不良事件分级
分级
一级护理 不良事件
内
容
指已发生，造成病人死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍、加 重病情、延迟康复的事件，或者下列情形之一者，即护理过错行为 引发的有效投诉或纠纷；医院感染暴发；手术身份部位识别错误； 体内遗留手术器械；病人因意外事件死亡 指已发生并增加了病人的痛苦，但对病人病情及治疗效果无影响的 事件，并将事件对病人的伤害程度分为无伤害、轻度伤害、中度伤 害和重度伤害。以上10类情况中除8类及9类情况外，其他已发生并 涉及病人而还未达到一级护理不良事件的情况都纳入此级别范围。
执行面
教育面
胸腔引流管脱出的危害
•由于后果严重，在三甲质量监测指标里，直接以发生的例数作为指 标而不是发生率，是评价患者安全的重要指标
改进措施：建立标准化流程，预防非计划拔管发生
选择适宜管路 正确留置
教育与告知留置管路的目的，保护方法
选用正确的固定方式 评估与护理
留置深度
固定情况
配合程度 患者不配合
带管患者 交接流程
带管患者 健康教育 不到位
胸 腔 引 流 管 脱 落
物
环
法
原因分析
胸腔引流管脱落
护士没有严格执行交接班制度、流程
近端原因
未按工作流程接班
护士风险意识不足
前端原因
护理工作流程 健康教育不到位
护理不良事件RCA分析
4
4
事件评定
• 本次事件评定：
•
二级护理不良事件
•
轻微伤害
•
严重度评估4级
原因分析
护士
患者
经验不足 护理风险认知不足
惯性思维
缺乏应急能力
人力资源不足 交接班不仔细
配合差 疼痛耐受性差
缝线固定不紧 缝线质量差
引流管未有效 固定
物
引流管松动 未及时发现
书写病历时
交接班制度未落实 未使用镇 痛剂
环
法
带管患者 交接流程
轻微
病人虽发生 意外事件， 但是未造成 任何伤害也 无需额外的 医疗照护
异常事件严重度评估准则(SAC)
估：4级数周
频
一年数次
1-2年一次
率 2-5年一次
5年一次
结
果
死 亡 极重度伤 重度伤害 中度伤害 无伤害或
害
轻度伤害
1本次护1 理不2良事件3 严重度3 评
1
1
2
3
4
1
2
2
3
4
1
2
3
4
4
2
3
3
1、工作责任心不强 2、未执行操作流程 2、风险评估不足 3、未采取有效的约束
1、护理人员对特殊人群进行有效评估教育不够 2、健康宣教内容护士掌握不够
胸腔引流管脱出的危害
•由于后果严重，在三甲质量监测指标里，直接以发生的例数作为指 标而不是发生率，是评价患者安全的重要指标
改进措施：建立标准化流程，预 防非选择计适宜划管路 拔管发生
改进措施：导管脱落应急流程
改进措施：针对管道类型及特点进行管理
根据管道类型，建议加强高风险管道和易拔管道管理 根据人群分布特征，建议加强重点患者管理 根据时间分布特征，建议加强重点时段管理
ICU患者管道脱落影响因素分析及护理干预对策
ICU患者管道脱落影响因素分析及护理干预对策发表时间：2016-12-06T14:45:42.487Z 来源：《航空军医》2016年第22期作者：秦春丽[导读] 发生滑脱的主要因素是对患者的滑脱危险度估计不准确、护理人员的配置不足、管道的固定不够牢固或固定方式欠妥。
永州市第一人民医院湖南永州 425000【摘要】目的探究在ICU患者的临床护理过程中，分析影响管道脱落的原因，并制定相应的护理干预对策，为临床ICU护理奠定基础。
方法自我院2013年6月-2015年12月期间收治的36例管道脱落治疗的ICU患者，针对管道脱落的原因予以相应的护理措施。
结果发生最多的是气管插管滑脱占全部滑脱的69.4%；2015年患者管道滑脱数量显著低于2014和2013年的患者数量；滑脱发生最多的时间段为23：00～8：00；就护理人员而言发生滑脱的护理人员主要是初级和初级以下职称的护士。
结论发生滑脱的主要因素是对患者的滑脱危险度估计不准确、护理人员的配置不足、管道的固定不够牢固或固定方式欠妥、与患者家属和陪护人员沟通不到位以及安全意识的缺乏等，应当从加强护理人员配备、加强人员培训、充分与家属和陪护人员沟通以及强化管道的安全管理工作等方面不断强化改进护理措施，减少管道滑脱的发生，提升患者的医疗质量。
【关键词】ICU；管道滑脱；根本原因；护理对策各种插管措施是临床治疗相关疾病维护患者生命和促进患者康复必不可少的治疗措施，管道的使用在消毒灭菌技术的成熟以后已经不再局限于一般疾病的诊断或者治疗，其对于重大疾病特别是危重病症以及ICU治疗具有重大的意义[1]。
但是在临床的实际治疗中，ICU患者时常会发生管道滑脱的情况，这既对患者造成一定的身体伤害也增加了患者的治疗费用和增加了医护人员的医疗负担。
因此，在临床的护理中，研究如何防止管道滑脱，减轻患者的身体痛苦，节约患者的医疗费用显得相当的重要。
为此，本研究旨在ICU患者的临床护理过程中，分析影响管道脱落的原因，并制定相应的护理干预对策，为临床ICU护理奠定基础，详细报道如下。
静脉导管滑脱根本原因分析结果报告
静脉导管滑脱根本原因分析结果报告根本原因分析（Root Cause Analysis ）应用静脉导管滑脱事件分析报告发生地点：病房本案进行RCA之判定理由：本案系导管护理不良事件，一年发生数次，造成患者治疗延误，需要重新置入导管进行治疗，增加了患者的痛苦和经济负担，甚至有可能造成患者住院时间延长，伤害程度属于轻中度，SAC评分为3级或4级，因此进行RCA分析。
一、事件描述二、调查结果动颈部时导管脱出，换药过程中护士无相关配合事项宣教。
5、事件5中患者新置管，睡眠中感手臂有异物于迷糊状态中将导管拔出。
二、近端原因问题：静脉导管非计划性滑脱1、护士因素：当班过程中存在巡视不到位，查看不仔细，对患者宣教不足、导管滑脱风险意识欠缺，操作时贴膜黏贴不紧密。
2、患者因素：导管保护知识欠缺，如穿脱衣服时的保护，导管保护措施落实不到位，如保护袖套，患者对导管保护意识也欠缺，另外患者有时身体状况不利于导管保护，如睡眠迷糊状态、出汗多影响贴膜粘性。
3、物料因素：贴膜不舒适或有过敏，病员服穿脱不方便，输液附加装置牵拉。
4、流程因素：更换贴膜时无体位调整的要求，未进行预先固定，胶布固定方式不妥5、其他因素：缺少图文并茂的宣教材料，缺少保护性护理用具，另外护理工作量大，护士照护不周也是原因。
四、根本原因1、宣教不到位，特别是缺少图文并茂的宣教手册2、缺少穿脱方便的衣服3、缺少导管保护护理用具五、需加强或改善的流程/系统1、制作图文并茂的宣教资料2、制作PICC置管患者专用病员服3、寻找新的导管保护护理用具，防止患者睡眠中或意识未完全清醒状态中的拔管4、修订静脉导管固定规范六、改善建议/行动方案行动计划内容部门/执完成行者日期制作图文并茂的宣教资料1、调研PICC患者知识需求，制作宣教手册、活页，放置在置管中心便于患者置管后取阅2、制作PICC宣教视频，在各病区播放专科护理组/病区制作PICC置管患者专用病员服选用透气棉质舒适面料，制作便于患者和护士查看、输液以及更换的病员服病区寻求新型导管保护护理用具与外院交流学习，引进新型导管保护用具静疗组修订静脉导管固定规范研究导管固定最佳方法制订本院导管固定图例，发放至各病区，督促规范执行静疗组七、RCA小组成员附件：（除了不良事件报告单，其他的PPT上都有）1、不良事件报告单静疗组成员、病区护士长、病区护士、品管专员2、时间序列表3、特性要因图4、宣教资料5、PICC导管保护护理用具6、静脉导管固定规范图例。
外科引流管意外脱出的原因分析与护理对策
２ ３ 医生因素 ．
医生 手术 时置管 缝合 固定 不牢 固 ， 致导 导
管脱出 ； 有拔管指征的患者 ， 医生未及时 拔管 ， 导致 患者的不 耐受而 自行 拔管。 ２ ４ 护士 因素 ． 护士 在护理 操作 过 程 中未妥 善 固定好 导
１ ２例中， ７ ， ５例， 男 例 女 年龄 ３ ￣７ ２ ８岁。置 管原 因 ： 肾
Байду номын сангаас
１ ５ １９
疗， 增强 战胜疾病的信心 。
３ 体会
２ 庞积岚 ， 爱 英． 颜 补钾 护 理 新进 展 ＣＤ 齐鲁 护 理杂 志 ，０ ８ １ Ｊ． ２０ ，４
（ ３） ４ ． １ ： ８
低钾血症 是急诊 的常 见病例 ， 可继 发于 多种疾病 ， 以 可 首发症 就诊 ， 可频繁反复发 作 ， 往影 响了整个家 庭的 并 往
雪松 ）
１ 曹素文， 王明海． 补钾的不 同途径 及相关护理进 展 ［］ 中华护 理 Ｊ．
杂 志 ，０ ６ ４ （ ０ ：３． ２０ ，１ １ ）９ ２
外科 引流管意外脱 出的原 因分析 与护理对策
苏梅 蓉 吴芬 芬 福建省泉州市第 一医院 ３２ ０ ６ ００ 关键词 引流管意外脱出 原因分析 护理对策
管脱 出。导管过于固定 ， 患者活动时导管脱出 。
２ ２ 患者 因素 ． 患者缺乏相关疾病知识及 留置管道配合知 识， 导致导管脱 出； 患者 自我防范意识不 强或疼痛躁动 ， 如翻
身时或用力过猛 ， 致导管脱 出。 导
引流管通畅对促进机体的康复、 预防 以及早 发现并发症 的发
生起着重要 的作用 。我 院泌尿外科 ２ ０ ０ ７年 １ 一２ ０ Ｏ月 ０ ９年 １ Ｏ月期间收治 的患者 中， 外科引流管脱 出 １ 例 ， ２ 现对引流 管 脱出原 因进行分析并提出护理对 策。
ICU患者引流管意外脱管的原因分析及护理干预
ICU患者引流管意外脱管的原因分析及护理干预第一篇：ICU患者引流管意外脱管的原因分析及护理干预ICU患者引流管意外脱管的原因分析及护理干预目的：分析我院ICU患者引流管意外脱出的原因并给予有效的护理干预。
方法：通过对2007年10月至2009年10月ICU意外脱管8例的患者进行分析。
结果通过采取胶布贴标示再固定，反复宣教，适当约束、止痛镇静等护理干预措施，ICU 引流管意外脱出明显改善。
结论对留置引流管患者高度重视，对意外脱管的风险评估和防护、确实可靠的固定、充分的沟通、适度镇静和肢体约束是防止意外脱管的有效防护措施。
关键词意外脱管原因分析护理干预摘要ICU患者由于手术后需在体内留置各种引流管，以保证治疗的需要。
但导管的意外拔除已成为ICU中常见的问题。
充分了解患者意外拔拔管的原因，积极寻求有效的护理干预措施，以确保患者的生命安全，对ICU的护理工作具有重要的意义。
1 原因分析1.1 宣教不到位 ICU患者病情重，治疗复杂繁琐，护士忙于技术操作对患者进行疾病健康教育不到位，患者对所带引流管道的目的和重要性认识不足，在活动时不能采取有意识保护。
本组发生2例意外脱管，1例腹腔镜胆囊切除术后腹腔引流管被意外拔出。
1例胃管被拔出。
1.2 个别患者主观意识较强，对所置管道引起的不适如恶心，疼痛、刺激感不能忍受，强行将引流管拔出，本组意外拔管者以胃管，尿管者居多。
一旦尿管被强行拔出，将会对尿道造成很大的损伤。
1.3 管道固定方式不妥常用的固定方式有胶布緾绕引流管后与皮肤粘贴、缝线固定等，胶布常被汗渍、分泌物污染失去粘性而致管道易于脱出，缝线过浅过早脱落，患者活动时不慎将导管脱出。
因引流管标示不清，不了解胸腔引流管深度致脱出者1例.悬挂在身体两侧的引流管置于患者手能够到的地方，意识不清的患者无意识将引流管拔出者2例。
引流管过长或者过短也是导致引流管脱出的原因之一。
1.4 ICU特殊的医疗环境 ICU患者由于病情危重，身体处于应激状态，同时在环境陌生、没有家属陪伴，各种治疗操作、有创检查和机械通气等不良刺激下，容易出现恐惧、焦虑、抑郁、谵妄以及睡眠障碍等症状，容易导致拔管的意外发生.{1} 1.5 缺乏适当的止痛镇静措施全麻术后未完全清醒患者，因伤口疼痛、留置尿管不适等原因出现烦躁未能采取止痛镇静措施，神经内科和神经外科患者多处于意识不清烦躁状态，不能给予有效的镇静药物，引流管易被拔出。
非计划拔管rca案例分析
非计划拔管rca案例分析一、案例背景。
咱就说在医院里啊，有这么个事儿。
有个患者身上插着管子呢，结果管子被意外拔出来了，这就是非计划拔管。
那可不得了，就像精心搭好的积木突然被推倒一样，医护人员一下子就紧张起来了。
二、事件经过。
1. 患者情况。
这个患者是个老大爷，因为身体有点毛病需要插着导尿管呢。
老大爷刚开始还挺听话的，但是啊，可能是因为插着管子不舒服，就老是有点不安分。
2. 拔管当时。
那天护士去隔壁床处理点事情，就那么一小会儿的功夫。
回来就发现老大爷的导尿管被拔出来了，老大爷还一脸无辜的样子，估计他自己都不太清楚自己干了啥。
三、根本原因分析（RCA）1. 患者方面。
不舒服因素。
老大爷年纪大了，导尿管在身体里肯定不好受啊，就像有个小刺在扎着一样。
他可能下意识地就想把这个让他不舒服的东西弄掉，这就好比你鞋子里进了个小石子，你肯定想赶紧把它倒出来。
意识不太清楚。
老年人有时候意识会有点模糊，可能他都不晓得这个管子是不能随便拔的。
他可能以为就像拔根草那么简单，这就是缺乏对自身病情和医疗设备重要性的认知。
2. 医护方面。
约束措施不到位。
咱医护人员呢，可能没有很好地评估老大爷拔管的风险，没有给他采取合适的约束措施。
这就像你知道家里的小宝贝调皮会打翻花瓶，但是你却没有把花瓶放到他够不着的地方一样。
沟通和教育欠缺。
没有给老大爷和他的家属好好讲讲这个导尿管的重要性。
要是告诉他们这管子就像给身体里的废水安排了个专用通道，要是拔了废水就乱流了，那他们可能就会重视起来。
可是当时就是没讲透彻。
3. 环境方面。
病床周围东西杂乱。
老大爷病床周围东西太多了，什么家属带来的生活用品啊，堆得乱七八糟的。
这就给老大爷创造了“作案条件”，他伸手就能抓到导尿管，要是周围干干净净，没那么多东西挡着，也许他就没那么容易拔管了。
四、改进措施。
1. 患者护理方面。
提高舒适度。
医护人员要想办法让患者舒服点，比如定期检查导尿管的位置，看看有没有什么地方让患者特别难受的，就像调整一下汽车座椅的位置，让乘客坐得更舒服一样。
护理缺陷案例分析RCA根本原因分析法
RCA方法在护理实践中的重要性
提高护理质量
通过应用RCA方法对护理缺陷案例进行分析，可以找出导致缺陷的根本原因，并 采取有效的纠正措施，从而提高护理质量，保障患者的安全。
促进护理团队建设
RCA方法的应用需要护理团队的密切合作和沟通，共同分析问题并制定纠正措施 ，有助于提高团队的凝聚力和协作能力。
03
改进措施：加强医护人员之间的沟通培训，建立有效的沟通机制，确保患者信息准 确无误地传递。
RCA分析结果与改进措施 案例一RCA分析结果与改进措施
总结词
操作不规范
详细描述
在案例二中，由于护士在执行护理操作时未按照规范进行，导致了 患者的安全风险。
改进措施
加强护士的规范化培训，确保每位护士都能熟练掌握护理操作规程， 提高护理操作的安全性和准确性。
持续质量改进 将RCA方法纳入护理质量管理的 常规工作，持续监测和评估护理 服务质量，及时发现并改进存在 的问题。
完善培训体系 针对RCA方法和其他质量管理工 具，加强对护理人员的培训和教 育，提高其应用能力和专业水平。
THANKS
感谢观看
RCA方法的应用可以帮助护理人员提高对 பைடு நூலகம்理缺陷的认识，掌握科学的分析方法， 增强护理团队的凝聚力和整体素质。
对未来护理实践的建议和展望
加强预防措施 运用RCA方法对护理缺陷案例进 行分析，总结经验教训，制定针 对性的预防措施，降低类似缺陷 的发生率。
拓展RCA应用范围 将RCA方法应用于更多的护理实 践领域，如手术室、重症监护病 房等，以全面提升护理服务质量。
护理缺陷案例分析
案例一：新生儿护理缺陷
总结词：未严格执行查对制度 详细描述：护士在给新生儿洗澡时， 未核对腕带信息，导致给错误的新生
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内三病区引流管脱落RCA分析
事件一：未造成后果事件：患者住院期间，腹腔引流管脱落
事件二：未造成后果事件：患者上胃管后，因感觉不舒服，自行拔除胃管
一、RCA前准备
1、成立RCA小组：内三病区全体护理人员
2、问题定义：
事件一：腹腔引流管脱落
23床，男性，62岁，2016-02-10患者因胰腺癌入院，于04-16号在局麻下行腹腔穿刺置管术，每日引流腹水500ml，2016-04-18 07：00护士巡视病房时患者呈入睡状态，腹腔引流管固定在位，07：15分再次巡视病房时发现腹腔引流管已脱出，腹腔置管穿刺处有血性腹水流出，立即给予无菌纱布加压包扎，报告医生，测得BP137/80mmHg，P116次/分，R22次/分，血氧饱和度97%，患者意识清楚，询问患者，患者诉腹胀，穿刺处不适。
事例二：非计划性拔除胃管
32床，男，79岁，2016-03-30患者因肠梗阻、肝内转移癌入院，入院后给予禁食水并留置胃管行胃肠减压，04月01日06;00护士在巡视病房时发现患者胃管脱落，因患者语言沟通欠佳，询问患者家属，家属告知护理人员患者自己感觉不舒服自行将胃管拔除，询问患者有无不舒服，患者未诉不适，观察患者鼻腔皮肤完好，血压119/80，心率105次/分，报告值班医生嘱继续观察。
三、收集事件资料，绘制发生不良事件的流程图
1、收集资料
1）病历
2）护理不良事件报告单
3）护理记录单中健康宣教内容，侵入性操作的知情同意书4）护理工作核心制度
2、访谈对象
1）当班责任护士
2）穿刺置管医生，管床医生
3）患者及家属
3、时间流程图
事件流程时间表（一）
事件流程时间表（二）
四、找出近端原因
事件一：
1）护士对患者及家属防脱管宣教不到位2）医生置管时未用缝线固定穿刺处
3）患者时有烦躁，未给予约束
4）敷料粘贴不牢固
事件二：
1）护士对患者及家属宣教不到位
2）未挂防脱管标识牌
3）与患者沟通欠佳，未采用约束工具4）胃管的质地较硬，患者舒适度欠佳
五、寻找根本原因
要因分析图（一）
要因分析图（二）
六、确认根本原因：
1、护士对患者及家属的防脱管宣教不到位，未告知脱管风险
2、医师首次穿刺留置管道未及时使用缝线固定
3、管道固定及护理时存在脱管风险
4、胃管的材质较硬
七、制订整改措施及执行
附：引流管防脱管流程图
八、效果评价
1、全科护士能对留置引流管患者反复进行防脱管知识宣教。
2、护士能按照交接班制度严格进行床边交接并告知患者留置管道的必要性和拔管的危害性。
3、严格按照要求的材料和方法来固定引流管，护士能遵照执行。
4、无类似事件发生。