不良事件根因分析--胃管脱落
胃管脱出不良事件分析
胃管脱出不良事件分析 Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT大家下午好，今天我们一起来针对“27床王言增发生胃管脱出”这一事件进行讨论，2016年9月6日 N2级护士韩玉宇值P班,02:00 27床王言增家属诉患者自行将胃管拔除,护士立即赶往患者床旁,发现胃管已全部脱出,检查患者鼻腔粘膜无损伤后,给予重新置管,并给予妥善固定,向患者家属解释并取得其谅解，因当班护士及时处理,未给患者身体造成进一步伤害。
下面请当班护士韩玉宇详细说明当时的情况及过程。
韩玉宇（N2级）她说：首先我给大家介绍一下该患者的基本情况，王言增，男，56岁，于2016年08月09日以“头晕、头痛4小时，恶心、呕吐伴意识障碍1小时余”为代主诉入院，呈浅昏迷状，精神差，头痛、头晕，恶心、呕吐，急诊头颅CT示：小脑出血，医嘱在急诊全麻下行“右侧脑室钻孔外引流术加小脑血肿清除术”，术后转往综合ICU继续治疗；2016年08月11日患者由综合ICU转入我科，呈意识模糊状，双侧瞳孔等大等圆，直径约，光反应灵敏，气管插管内吸氧，给予一级护理、告病危、心电监护、氧气吸入，并给予脱水、抗菌、化痰、止血、护胃、营养、补钾补液、控制血压等药物治疗，并与当日在急诊局麻下行“气管切开术”；2016年08月16日患者病情发生变化，遵医嘱转往综合ICU；2016年08月29日患者由综合ICU转入我科，呈嗜睡状，精神差，双侧瞳孔等大等圆，直径约，光反应均灵敏，查患者气管切开处敷料清洁干燥，气管套管通气良好，留置胃管通畅，留置尿管通畅，并给予妥善固定，告知家属相关注意事项。
2016年9月5日患者转神志清,但仍留置胃管,给予鼻饲流质饮食。
下面我具体说一下事件的整个过程。
我于2016年9月6日值P班, 02:00 27床王言增家属诉患者自行将胃管拔除,护士立即赶往患者床旁,发现胃管已全部脱出,检查患者鼻腔粘膜无损伤后,给予重新置管,并给予妥善固定,向患者家属解释并取得其谅解，因及时处理,未给患者身体造成进一步伤害。
护理不良事件案例分析—胃管意外拔除
护理不良事件案例分析一胃管意外拔除案例分析I发生胃管意外拔除不良事件怎么办胃管是由鼻腔插入，经由咽部，通过食管到达胃部，从而协助临床诊断治疗的管道。
非计划性拔管是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医护人员操作不当所致的拔管。
胃管的非计划拔管易导致患者术后并发症的发生，给患者造成损伤，延长疾病恢复时间，增加费用，甚至导致死亡。
总结非计划性拔管的发生原因并提出有效的预防对策，对于提高护理工作质量有着非常重要的意义。
【事件案例一】1患者一般情况：患者，女性，56岁，因右乳浸润性导管癌晚期，脑转移，双肺转移，为求进一步治疗收入肿瘤科，入科后观察患者病情重，全身消瘦明显。
医嘱：禁食，静脉营养支持治疗，于入院后第三日遵医嘱给予患者放置胃管并留置，引流通畅，妥善固定。
患者病情进行性加重呈嗜睡状态，呼之可应答，可正确回答问题，责任护士向患者及其家属和陪护人员进行健康教育指导，告知留置胃管的重要性以及防止管道滑脱的相关措施，床位悬挂警示标识，做好床旁交接班。
2.事件发生经过：夜班护士于01:23进行护理文书记录时，陪护熟睡，而患者突然将胃管拔出。
护士立即至病房查看患者情况，观察脱出的胃管完好，未残留于体内，立即报告医生并上报护士长。
医生给予患者查体，护士遵医嘱给予患者测量生命体征，体温：36.5o C,脉搏：102次/分，呼吸：20次/分，血压：118∕66mm11g,协助患者取舒适卧位。
医嘱：观察，加强巡视，书写护理记录单并做好交接班。
3.本案例原因分析(1)患者因右乳浸润性导管癌晚期脑转移，病情重，生活不能自理，意识模糊，呈嗜睡状态，对留置胃管的重要性缺乏足够的认识。
(2)陪护人员由于疲劳，夜间放松警惕，对妥善保护留置胃管的意识淡薄。
(3)责任护士对患者管道滑脱的风险评估不足，夜间值班人员少，对高危风险的患者措施落实不到位，对患者家属脱管风险教育强调不够。
【事件案例二】1.患者一般情况：患者，男性，73岁，主因肝癌为进一步治疗由平车推入肝病科。
护理8月管道脱落不良事件案例成因分析报告
2017年沭阳中山医院神经内科8月份不良事件成因分析报告现就我科八月份发生的不良事件中的非计划性拔管进行原因分析，具体分析如下一、非计划性拔管事情经过：7床患者黄国兰。
患者于2017年6-15 14:47因“意识模糊两天”入院。
于2017年8-12 18:10分进行床边交接班时患者胃管在位通畅，于18:46分护士仲金艳巡视病房时发现家属自行解除患者约束带，患者胃管已拔除，立即汇报医生，遵医嘱重新插鼻饲管，插入管道的深度为52cm，给予二次固定妥善固定，并向告知家属讲解胃管的重要性及防止脱落的措施与管道脱落后的处理。
二、非计划性拔管鱼骨图分析原因分析：1.护理人员未重视意识不清病人的管道护理及约束带护理2.护理健康宣教内容太过简单，未引起患者家属重视。
3.防范措施落实不全，预见性差整改措施：计划：1.护理部修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案；2.护士指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教落实率100%；3.管路滑脱防范措施执行率100%；4.弹性排班。
实施：1.护士长带领病区护士学习并考核管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案。
2.正确评估病人管路滑脱的危险因素。
3.做好宣教工作1）置管的重要性和必要性。
2）置管后的注意事项。
3）增加宣教频次。
4.护士对病区内置管病人增加巡视次数。
5.合理有序放置各个管路，妥善固定管路，严格交接班。
6.根据工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。
检查：1.护士长或质控小组按质控标准检查护士管路护理执行情况。
2.护士长了解护士评估管路滑脱风险的能力。
3.护士长督导病人健康宣教知识的掌握情况。
4.护士长检查护士管路滑脱防范措施的落实情况。
5.护理部、科护士长抽查管路护理执行情况。
处理：护士长定期组织管路护理的分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝管路滑脱的发生。
神经内科2017-08-22。
留置胃管脱落原因分析及防范对策
留置胃管脱落原因分析及防范对策摘要】目的：分析留置胃管患者胃管脱落原因，探索有效的防范对策方法：回顾性分析我院2015年1月～2015年12月31日21例留置胃管患者脱管情况，总结出脱管原因主要有：患者不能耐受而自行拔管、胃管固定不当、护士宣教不到位、保护性约束不到位等。
结果：经过一系列护理措施的改进，近11个月以来的留置胃管脱管数为3例，脱管率明显下降，由9%降至2%。
【关键词】胃管脱落；原因分析；防范对策【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）20-0206-02留置胃管是基础护理中最常见的护理操作技术之一，留置胃管的主要目的除对病人提供营养支持外，对部分疾病尚起到治疗的作用。
但留置胃管的并发症也成为护理工作不可忽略的重要组成部分。
笔者对本院2015年1月～2015年12月留置胃管患者胃管脱落情况及原因进行了分析，并提出相应的护理对策，降低了其脱管率，减少了患者痛苦，提高了护患满意度。
1.临床资料2015年1月1日至2015年12月31日我院留置胃管患者共108例，其中意外脱管21例，男19例，女2例，年龄18～86岁，其中70岁以上老人为18例。
科室分布为神经科鼻饲患者10例，内科鼻饲患者6例，消化道手术后2例，口腔手术后1例。
2.原因分析2.1 患者自行拔管由于胃管材质较硬、粗、刺激性强，置入后异物感较强，引起恶心、呕吐等不适而致患者不愿意留置胃管而拔管。
2.2 胃管固定不当由于胶布固定过于简单，即用一根胶布交叉蝶形固定于鼻部，另一根胶布横向固定于鼻部；胶布粘性不强，患者鼻腔分泌物、汗液较多致鼻部潮湿而脱落。
2.3 风险评估及安全警示不到位护理人员对留置胃管患者的意识、年龄、导管根数等未进行动态评估，对高危患者筛查不到位，未悬挂护理安全警示标识，未纳入重点巡视及交接对象而致意外脱管率增加。
2.4 健康宣教不到位健康教育是护理工作的重要组成部分，但在实际工作中，往往存在落实不到位，即使进行，也仅限于介绍一些住院知识和一般的卫生宣教，不能保证健康教育质量[1]。
临床气管导管、胃管、导尿管等临床护理各种管道意外脱落原因、预防措施及处理措施
临床气管导管、胃管、导尿管等临床护理各种管道意外脱落原因、预防措施及处理措施临床上管道维系患者生命，脱管属于护理不良事件，是导管意外脱落或未经医护人员同意，患者将导管拔出。
外科、ICU、化疗及肿瘤切除术后等患者治疗进程中导管护理是重要环节，发生意外脱管造成生命安全严重影响。
意外导管脱落原因1、时间因素。
夜间负性情绪增加，会产生幻觉，夜间巡视减少易导致患者意外脱管现象。
2、患者因素。
呕吐、烦躁不安及伤口敷料处于潮湿状态，可能自行拔管。
3、家属因素。
家属相关知识缺乏是导管意外脱落原因，主要因素是对护理工作配合不足而导致管道脱落。
4、护理因素。
因不当护理而引发导管脱落，插管治疗前未与患者沟通及相关知识或操作不当导致管道脱落。
使用呼吸机或腹腔引流管时翻身极易导致导管脱落，重症患者意识不清插管难度增加导致管道脱落风也增加。
预防导管脱落意外1、及时了解心理状态。
积极疏导患者负面情绪，主动及时与患者和家属交流，做好心理疏导工作，鼓励患者主动配合治疗。
2、妥善固定导管。
胃管、腹腔引流管及中心静脉导管为拔管率最高管道，加强易拔除管道管理，重点加强管理和健康宣教并评估置管侧肢体活动情况。
根据患者意识状态和依从性，拔管史、依从性差根据情况约束，适当加强管道有效固定、管道护理等内容培训。
3、做好管道宣教。
发放管道宣教材料、管道护理流程图等知晓简单护理方式，与护理人员有效配合，防止管道脱出。
4、夜班护士查房时重点巡视带管患者，防止患者自行拔出导管。
制定各类管道护理流程，制作防脱管指引，对有管道患者重点教育，在床头悬挂“防脱管”标识。
5、对情绪波动较大、意识不清及时遵医嘱镇静处理。
固定导管时需预留一定长、弧度，防活动牵拉导管脱落发生。
6、选择引流管管道敷料时，使用无菌纱布或无菌透明敷料覆盖穿刺点，注明敷料使用时间和更换日期。
出汗多、穿刺点出血或渗液时立即用纱布覆盖更换，防止导管自行脱落。
意外导管脱落处理1、发生伤口引流管脱管立即告知医生，查看脱出管道是否完整；有管道断裂在体内立即报告，嘱患者制动，拍摄X线片，定位管道断裂位置及完整性，通知外科手术取管，做好安抚工作，术后保留管道残留段，同时检查其完整性，术后经X线拍片示整个管道已完全拔出，及时观察伤口渗血渗液情况。
一例胃管滑脱不良事件课件
可爱/简约/卡通
患者的咳嗽情况。如发现异常，应及时处理
改进措施
加强医护人员培训：确保医护人员熟练掌握胃管插 入技术和护理要点，提高对患者的观察和护理能力
做好患者的沟通和安抚工作：在插入胃管前，应向患者详细 解释操作过程和注意事项，缓解患者紧张情绪。同时，在插 管后应告知患者尽量避免剧烈咳嗽
x
增加巡视频次：医护人员应定时检查胃管位置和固定情况， 以及患者的生命体征和反应。如发现异常，应及时处理
病(COPD)入院治疗
为保证患者营养摄入， 医生决定为其插入胃管
在插入过程中，由于患 者剧烈咳嗽，导致胃管
部分滑脱
医生立即重新插入胃管 ，并确认其位置正确
原因分析
患者剧烈咳嗽是导致胃管滑脱的直接原因：在 插入胃管后，应避免患者剧烈咳嗽，以免造成
胃管移位或滑脱
医护人员对患者的护理和观察不足：在插入胃 管后，医护人员应密切观察患者情况，尤其是
-
01 事件概述 02 事件经过 03 原因分析
04 改进措施
05 经验教训
06
结语
事件概述
胃管滑脱是指胃管在插入或留置过程中，部分或全部 从胃或食道中滑出，无法保持其在预定的位置
x
这可能导致患者无法得到必要的营养或药物治疗，同 时可能引起食管、胃部损伤，甚至危及生命
事件经过
1
2
3
4
患者李某，78岁，因患 有严重慢性阻塞性肺疾
完善应急预案：针对可能发生的胃管滑脱等紧急情况，制定 详细的应急预案，确保在紧急情况下能够迅速、准确地采取 应对措施
加强与患者家属的沟通与合作：向患者家属介绍病情和治疗 方案，争取家属的理解和支持，共同为患者的康复努力
管路滑脱护理不良事件发生原因分析及对策
管路滑脱护理不良事件发生原因分析及对策为减少管路滑脱不良事件发生，确保护理安全，对2014年1月-2014年6月、6月-12月两个时段我院发生的尿管、胃管滑脱不良事件进行分析，查找原因，并进行总结后采取加强巡视、加大护士护理操作规范培训、增加人力资源配置等措施进行干预，防范此类事件发生，大大降低了此类不良事件的发生率。
引言：选取2014年1月-12月我院发生的胃管、尿管滑脱事件18例。
按患者发生尿管、胃管滑脱原因、患者情况、发生时段、发生事件分布科室进行回顾分析。
1.1一般资料：18例中，尿管滑脱7例：男性3例、女性2例、年龄：52岁-87岁；胃管滑脱18例：男性10例、女性8例。
年龄52岁-86岁。
平均留管时间36天，下病危9例。
意识清醒者12例，占67%；意识模糊者4例，占22%；昏迷者2例，占11%。
1.2方法：选取2014年1月-6月发生的胃管、尿管滑脱不良事件13例，等级进行原因分析、汇总；采取相应的护理措施及对策，减少管路滑脱事件的发生。
再追踪下半年6-12月全院发生的管路滑脱事件5例进行分析比对。
探讨应对管路滑脱不良事件的护理措施、方法的有效性。
2、管路滑脱发生原因分析：2.1按胃管、尿管滑脱事件发生患者资料来说，清醒病人发生率多于意识模糊及昏迷病人，占67%。
这说明胃管、尿管对于清醒患者来说，刺激性大难以接受，尿管滑脱男性?女性例数，男性尿道比女性长，插管时不论黏膜受损还是疼痛都较女性高，男性清醒患者比女性更难以忍受插管带来的痛苦，更易自行拔出管路。
见表1。
2.2意识烦躁的患者镇静剂运用不合理：发生管路滑脱的患者中，有22%存在意识模糊或谵妄、烦躁的情况，并且因未及时给予处置，导致患者极度不适，自己拔出留置的管路。
2.3护理人力资源相对短缺、对患者的照护薄弱，对患者的约束、管路固定不到位：发生管路滑脱的患者按护理级别划分主要多见于一级护理，此类患者病情重、变化快。
普通病房护士因需完成各项常规工作，只能按级别要求巡视、观察患者情况，无法长时间守候在床旁，加上陪护人员也需吃饭和其他暂离的情况等因素影响，在护士在班人数少（夜间、吃饭、交接班前后时段）相比较护士数量多、有专人守护的重症监护病房的特护患者，此类患者较易发生管路滑脱。
胃管脱出不良事件分析
接患者家属通知，患者烦躁，自行拔除鼻饲管，发生了计划外拔管不良事件。
事件回顾
时间
事件
2023年09月19日 接患者家属通知，患者今日早上烦躁，自行拔除鼻饲管。
9时
2023年09月19日 立即至患者床边，观察病情，因仍有饮食呛咳，故患者无法经口进食，遵医嘱安排重新置管，确认胃
10时
管在胃内，并妥善固定，置入刻度为55cm，完善标识，做好相关记录，过程顺利，患者无不适。
谢谢指导！
患者4年前无明显诱因出现右侧肢体乏力，当时无意识丧失，无视野黑蒙，无恶心、呕吐，无 二便失禁，当时当即外院就诊，诊断为“1.脑梗死 2.高血压病3级 极高危 3.2型糖尿病 4.肾功能不 全”，出院后遗留右侧肢体乏力，居家康复治疗，后再次出现3次脑梗死。现症见：精神差，嗜睡 状态，自主睁眼，呼之可应，情绪低落，无凝视，右侧肢体乏力，无头晕、头痛，无恶心、呕吐， 无胸闷、胸痛，饮食呛咳，留置鼻饲管。舌淡苔白腻，脉沉。
改进措施
护理安全人人有责 护理工作环环相扣 认真对待每个环节 避免不良事件发生
措施一：做好知识宣教，留置胃管前应告知 家属置管目的、方法、必要性，操作中的配 合，置管后的日常护理及妥善固定胃管的方 法。
措施二：舒适度的护理，在留置胃管期间 做好患者口腔、鼻腔护理，提高患者舒适 度，降低自行拔管的发生率。
胃管脱出不良事件汇报分析
汇报人0 2
事件回顾
0 3
原因分析
0 4
改进措施
项目 一般资料 主要诊断 入院时间 现病史
既往史 住院诊疗经过
病例介绍
内
容
姓名： 性别： 年龄：岁
1.脑梗死后遗症 2.高血压病3级 极高危 3.2型糖尿病 4.肾功能不全 5.吞咽困难
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人员
反馈不及时 工作压力大
态度不端正
不清楚病人用药
血管条件差 不会使 用呼叫
重视度不够 护士
病人 无陪护
器
自行调节
为 观察不到位 滴数
输液速度 调节不当
配合差
血管选 择不当
巡视内容不全 危害判断性缺乏
缺乏工作经验
什 输液调节滴 么 数阀门位置
会 放置过低
收集资料
访谈当日夜间陪护家属，地点：病房 夜间接班的时候，护士确实来进行了交接班。至于为什么后来没有进行
保护性约束，是因为，病员因为翻身后体位摆放不当，侧卧位时，手的摆 放位置让病人不舒服，再病人的再三要求下，便自行解除了保护性约束， 也不并不知道需要报告护士，因为之前也要求过不再使用。由于是夜间， 难免有些犯困，然后就坐在床边睡着了。
收集资料
访谈夜班组长黄护士，地点:多功能室 夜间接班的时候，主要交接床位为1-37床，42--77床由辅助护士进行床旁 交接，由于辅助护士年资已有3年，就未再检查交接情况。待辅助护士交接 结束后，口头与组长进行交接。接完班以后，一直到发生脱管，未去过该 病房查看病人，只是查看了自己交接的床位的患者。当天晚上病危病人为 16人，病区繁忙。
屏障分析
关卡/控制/防御机制 使用胃管专用防脱胃管贴
使用保护性约束 评估与观察
适用对讲机有效沟通 有效执行24小时留陪
机制有无行 无 无 有 有 有
为何机制会失效即失效的影响
当班护士认为适用旧款固定已经 很牢固。
翻身后约束方式不当，导致患者 入睡困难。
危重病人多，交班时间长
信号不好，断断续续。
患者家属睡着了
2月19日17：00-患者处于安静休息状态，进行保护性约束。保留胃管在位，置入长度为55cm， 固定妥当。最后一次鼻饲时间为23：00，鼻饲温开水约200ML，鼻饲时可问及
-2月20日01：00气过水声，未抽出胃内容物。上夜与下夜完成交接班，无异常。
2月20日02：25 患者家属告知护士，患者自行将胃管拔出，曾亮护士立即予以床旁查看病人， 查体见胃管滑出至45cm，护士予回置胃管至55cm，未闻及气过水声，再次拔 出5cm，导致患者呛咳不止。患者家属沟通后予以拔出胃管，准备明早重置。 拔出至鼻腔时感阻力较大，胃管拔出时末端折叠约5cm。
收集资料
访谈辅助护士曾护士，地点：更衣室 夜间接班的时候，由上夜护士与自己交接班，交接班时，已检查患者患
者的各项管道，保留胃管使用原始的胶带进行固定，因为粘贴较牢固，未 要求更换。为病人进行了翻身后，继续进行保护性约束。床旁交接完成后， 又进行物品交接，整个交接班过程时间1个多小时，交接结束后，配置夜间 的液体，没多久就听见家属叫我。通知组长，未及时到达现场。
步骤三 事件还原和确认问题
确认问题，需问5W1H，并确认事件的先后顺序（记事法）。 问题定义简单明确，要说明“做错了什么”,“造成什么后果” ，而不是直 接跳到Why“为什么会发生”
时间记事法
2月4日11:20 患者入住我科，意识为嗜睡，阵性烦躁，科外带入胃管通畅固定在位，胃管置 入长度约55cm，未抽出胃液，注入空气可闻及气过水声，予更换胃管贴固定， 行口腔护理tid。予以患者家属沟通后，予以患者进行双上肢的保护性约束。
肢体约束不到位 患者家属自行解除约束。
胃管贴使用错误
科室备有专用防脱管使用的胃管贴，在本次事件当中，使用的是弹力绷带固定，但是，患者 并没有进行保护性约束，无论是什么胶布固定，只有用力一抓，那也是会掉的。
为回溯性之失误分析方法,最早应用于美国航 空安全，随后广泛推广于各行业。 医疗界起步较晚，以美国为例，JCAHO 1997 年才引用至医院调查不良事件 根本原因分析法的理论基础来源于瑞士乳酪理 论
ＲＣＡ-进行阶段
第四 阶段
第三 阶段
第二 阶段
第一 阶段
第一阶段
步骤一 成立RCA小组
一线临床工作人员、管理层人员等 3~4人为宜,最好不要超过10人 慎重考量是否纳入与事件直接的关系人 成员要求－接受过RCA培训，具备独立调查分析能力
步骤二 事件调查和收集资料
事件调查方法：访谈人员、设备调查、书面记录、发生地点和 方法流程等内容。 收集资料：与事件相关的所有资料，并做好标记。
2016
。
交接班
*
于15点巡视病房，发现患者 右上肢肿胀明显，触之有水 样感，局部皮肤已破溃立即 停止输液，报告医生护士长。
MARCH
2016
MARCH
2016
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每日为患者行口腔护理tid，检查胃管固定在位，置入长度约55cm，为患者注入 2月4日12：00-- 鼻饲饮食前，未抽出胃液，注入空气可听见气过水声。期间患者多次拒绝使用
保护性约束，劝解无效。与值班医生沟通后，表示尊重患者意愿，为间断使用 2月19日17：00 保护性约束。指导患者家属相关注意事项。
不良事件根因分析--胃管脱落
呼吸内科：姜征宇
事件基本简介
2016年2月20日02：25分44床家属告知护士患者自行将胃管拔出，曾护士立即予以床旁查看 病人，查体见胃管由之前的55cm滑出至45cm，立即安慰患者，将胃管送至55cm，告知患者家 属守护病人，曾护士返回护士站，拿胃管贴，50ml空针，听诊器予以床旁听诊时未听见气过水声， 立即向外拔出胃管5cm，再次插入时患者烦躁，呛咳反射重，与患者家属沟通后予以拔出胃管， 准备明早重置。拔出至鼻腔时感阻力较大，胃管拔出时末端折叠约5cm,安抚患者，返回护士站约 3分钟，患者家属诉患者咳血，立即床旁查看病人，通知医生，建立静脉通道，安置心电监护，吸 痰，遵医嘱静脉推凝血酶1U，静脉泵入泮托拉唑组液，生长抑素组液，医生床旁填塞患者左侧前 鼻腔。请消化内科、耳鼻喉科急会诊。04:20分另建静脉通道输入去白细胞悬浮红细胞2U，于07： 30顺利输毕。
问：XX同学，你为什么还不嫁人? 答：因为我没有男朋友。 问：那你为什么没有男朋友？ 答：因为我没找。 问：那你为什么不找？ 答：因为我长得丑。 问：凭啥说你长得丑就没有男朋友？还有人比你更丑呢。 答：因为我觉得长得丑了就没有跟男生接触的勇气了。 问：怎么会没有勇气呢？会有男生喜欢你这样的人的。 答：算了，我不好意思。有点自卑。
促力度不够
量
缺
未落实责任包干 培训后考核
护理人员的专业知识培
陷
训缺乏系统性
分
力度不够
培训不够重视
析
流于形式
方法
制度
鱼骨图
第三阶段
交接班不仔细
首先，曾护士已有3年工作经验，平时独立完成工作，科室的每年考核达标，岗位胜任能力是合格 的。其次，上夜护士表示也确实和曾护士进行了交接班
护士风险评估不到位
6、收集资料 访谈目击者：黄护士、曾护士、患者家属。 7、查阅书面资料：医嘱执行单、目前医院已有与事件相关的政策（管道滑脱风险评估与报告制度、管 道风险评估表、护理风险告知书、相关文献）
对策实施表
步骤五 确定近端原因和根本原因
步骤六 屏障分析
关卡/控制/防御机制 使用胃管专用防脱胃管贴
适用保护性约束 评估与观察
入的去讲解24小时留陪除了是人在，还的是病人不离开家属视线。
护士巡视不到位
44床患者为重症监护病危护理，根据分级护理制度，应当为15分钟巡视病房一次，夜班两名 护士均未巡视病房。
护士不清楚相关制度
从去年年底开始，我们进入三甲复审准备阶段，科室对每一项制度及操作都进行了考核。从 考核分数来看，是合格的。
问题树
二、鱼骨图：人、机、料、法、环，无其他。
人员
材料
人员不足
护士沟通技巧欠缺
年龄大，理 解能力差
健康意识差 患者本身存在潜在风险
无家属陪护
质量 小组检查 力度不够
绩效考核不到位
护士工作主动性差
安全和法律观念淡薄
护
宣教流于形式缺乏针对 性
专科理论知识缺乏
理
健康宣教不到位
护士长检查督
质
基础护理操作不熟练
MARCH
2016
遵医嘱予以硫酸镁湿敷，医 生请血液科会诊，护理请静 脉小组会诊，会诊后建议， 地塞米松和利多卡因加盐水 湿敷，洗疗妥外涂，没四小 时更换一次，加强交接班。
37
个人简介
*
JUNE
愈合情况及处理情 2016 况及病员反应
JUNE
2016
病员最终归属
38
耗材
留置针质量差 液体浓度高
病房环境嘈杂 未接到呼叫器 部分床位无呼叫器
*
JUNE
2015
DEC
2015
医生于10：30分下达5%GS+ 硫酸镁2.5配至250ml静脉滴注 Bid。由罗丹丹护士查对配置 过程并无错漏。
于11:00左右由曾亮护士于患者床旁查对 无误后予以使用留置针建立静脉通道输入 第一组硫酸镁组液。
个人简介
建立静脉通道后，曾亮护士检 MARCH
查输液情况完好。
苏唯怡护士标示：于15点巡视病房，发现患者右上肢肿胀明显，触之有水样感， 局部皮肤已破溃立即停止输液，报告医生护士长。
周丹护士：遵医嘱予以硫酸镁湿敷，医生请血液科会诊，护理请静脉小组会诊， 会诊后建议，地塞米松和利多卡因加盐水湿敷，洗疗妥外涂，没四小时更换一 次，加强交接班。
定义
线索追踪
问：为什么不知道？ 答：因为我在给病人吸痰。 问：你在给几床病人吸痰，会听不到别人叫你。 答：4床。 问：4床距离护士站很近，晚上也很安静，怎么就听不见呢？
答：她好像是用对讲机通知我的，但是对讲机断断续续，就 听到几个字，也不清楚什么意思