病例讨论主动脉夹层
主动脉夹层病例讨论
心血管内科护理病历讨论主动脉夹层病人的护理一、病情介绍(护师：陈新馨)•患者姓名：黎春梅，性别：女，年龄：64岁，职业：农民•入院诊断：1.主动脉夹层2.高血压3级极高危组。
•患者于2014年10月20日12:30因胸闷、胸痛30分钟由急诊收入急症综合病区治疗。
查体：BP 175/85mmHg。
脉搏60次/分，神志清醒，精神稍疲倦，呼吸平顺，构音清，对答切题。
，转颈试验阴性。
双肺呼吸音清，双肺未闻及明显湿性罗音。
心界无扩大，心率60次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
入院床边心电图示：窦性心律，V1-V3导联ST段抬高。
•入院予按医嘱给予依那普利控制血压，环磷腺苷营养心肌，桂派齐特扩张血管，泮托拉唑护胃等对症处理及完善相关检查，2014年10月20日行胸部CT示：注意降主动脉夹层动脉瘤，建议CTA。
双肺上叶及下叶炎症（部分慢性）。
胸腹主动脉CTA示：降主动脉边缘长条形软组织密度，伴其内散在强化灶，考虑不典型主动脉夹层（即主动脉壁间血肿）,腹主动脉粥样硬化。
于2014.10.2019:10转ICU科进一步治疗。
转入后查血常规（21/10）示：WBC 9.64×10^9/L,HGB 108g/L,HCT 0.33,血小板217×10^9/L,中性粒百分比82.5%；血生化（21/10）示：血钾 3.25mmol/l，血钠143mmol/l，血钙 2.16mmol/l，血氯104mmol/l，肌酐36.5umol/l，尿素氮3.7mmol/l；血气分析（21/10）示：PH 7.42,PCO2 5.95KPa，PO2 14.44KPa，HCO3-29.6mmol/l,BE-ecf 5.0mmol/l，BNP1145pg/mL，凝血功能、肝功能、血脂5项、血淀粉酶、降钙素原、糖化血红蛋白未见明显异常•ICU科给予贝那普利、氨氯地平、乌拉地尔、硝普钠控制血压，芬太尼镇静、镇痛、头孢唑肟控制感染、氨溴索化痰及绝对卧床休息，大黄苏打通便，监测生命体征等对症处理。
主动脉夹层3例急诊救治临床分析
主动脉夹层3例急诊救治临床分析主动脉夹层是一种急性、严重的主动脉疾病，常常需要急救治疗。
本文将通过三例主动脉夹层急诊救治的临床案例，来分析该疾病的临床表现、诊断和治疗方法，以帮助医生更好地应对类似情况。
案例一：男性，54岁，突发剧烈胸痛，出现呼吸困难和头晕，经检查发现主动脉夹层，立即进行手术治疗并成功脱离危险。
案例二：女性，63岁，突发剧烈腹痛和背部疼痛，伴有恶心和呕吐，经CT检查确诊为主动脉夹层，紧急手术治疗后病情稳定。
三例患者的临床表现均为突发的激烈胸痛、腹痛或背部疼痛，伴有不同程度的呼吸困难、头晕、恶心和呕吐等症状。
这些症状往往出现在短时间内，且呈剧烈、持续性，对患者的生命构成严重威胁。
对于主动脉夹层的诊断，CT检查是首选的影像学方法。
CT血管造影能够清晰地显示主动脉内膜的撕裂情况，确定夹层的范围和位置，为后续的治疗提供重要依据。
超声心动图、MRI等检查也有助于诊断。
治疗方面，主动脉夹层的紧急手术治疗是目前认可的最有效手段。
手术包括主动脉置换术、主动脉内膜的缝合或贴衬术等，选择适合患者病情的手术方法是至关重要的。
在手术前，患者一般需要进行相关的血管准备，及时纠正血容量不足和电解质紊乱等情况，保证手术的顺利进行。
在术后，患者需要密切观察病情的变化，控制血压和心率，预防术后并发症的发生。
定期复查CT或MRI检查，评估术后主动脉夹层的情况，及时发现并处理可能的并发症。
对于不能立即手术的患者，药物治疗也是必不可少的。
药物治疗包括降压、镇痛和抗凝等处理，以维持患者稳定，争取手术的时机。
在整个治疗过程中，医护人员需要密切配合，协同工作，保证患者及时得到最有效的救治。
患者和家属也需要给予充分的支持和理解，配合医生的治疗方案，积极配合术后的康复工作。
主动脉夹层是一种危急的疾病，需要急救治疗。
通过对三例主动脉夹层急诊救治的临床分析，我们了解到该疾病的临床表现、诊断和治疗方法。
医生需要密切关注患者的症状变化，及时进行诊断和治疗，以提高患者的存活率和生存质量。
主动脉夹层案例汇报
胸部体征：双肺湿啰音，气管右移，左肺叩诊浊音
腹部体征：压痛，累及腹腔脏器血管可出现腹部膨隆、叩诊鼓音、肠鸣音消失
神经系统体征：淡漠、嗜睡、偏瘫、昏迷
AD辅助检查
心电图：大多数正常。累及冠脉者有缺血性心电图改变
胸片：心影增大，主动脉结扩大、主动脉增宽，左侧胸腔积液。
血液检查：血常规、尿常规、生化检查、凝血机制（D-dimer升高明显）、血气分析、血沉
经皮覆膜支架腔内隔绝术手术指征
慢性Stanford B型主动脉夹层动脉瘤——绝对适应征
1
破口位于左锁骨下动脉以远的Stanford A型夹层动脉瘤
2
破口位于距左锁骨下动脉开口＜2.5cm 的Stanford B型夹层动脉瘤
3
急性Stanford B型主动脉夹层动脉瘤
4
动脉分支起自假腔并双重供血的Stanford B型夹层动脉瘤
AD外科治疗
根据夹层动脉瘤破口位置及病理分型制定手术方案。
01
一般原则：
02
DeBakeyⅠ、Ⅱ型主动脉夹层：外科手术治疗（人工血管置换术）
03
DeBakeyⅢ型主动脉夹层：外科手术治疗或经皮覆膜支架腔内隔绝术
04
外科手术指征
急性近端夹层分离 急性远端分离并有下列情况： 进展的重要脏器损害 局部压迫症状/或直径大于5厘米 动脉破裂或接近破裂(如囊状主动脉瘤形成 ) 主动脉瓣反流 逆行进展至升主动脉 马凡综合征的夹层分离 急性期应内科治疗,期间若出现主动脉破裂、主动脉进行性扩张、不能控制的胸背疼痛和高血压,则必须立即中转手术
1
急性肺栓塞：呼吸困难、心电图改变、胸片及放射性核素扫描
2
主动脉夹层的治疗策略
第一章
主动脉夹层病例讨论教材教学课件
结合具体病例进行分析和讨论，提高学生的实际应用能力和问题 解决能力。
互动环节增设以提升参与度
课堂提问与互动
增加课堂提问和互动环节， 鼓励学生积极参与讨论和 思考。
小组讨论与展示
组织学生进行小组讨论， 并展示讨论成果，以提高 学生的团队协作和沟通能 力。
在线交流与答疑
利用网络平台进行在线交 流和答疑，为学生提供更 加便捷的学习支持。
前景展望
未来随着介入性治疗技术的不断完善和创新，其在主动脉夹层治疗中的应用将更加广泛，有望进一步提高治疗效 果和患者生活质量。
并发症预防与处理措施
并发症预防
加强围手术期管理，控制感染、出血等 风险因素，积极预防并发症的发生。
VS
处理措施
对于已经发生的并发症，应根据具体情况 采取相应的治疗措施，如抗感染、止血、 纠正水电解质紊乱等。同时，加强护理和 营养支持，促进患者康复。
局限性
MRI检查时间较长，对急性期主动脉夹层患者可能不适用；体内有金属植入物的患者可能无法进行 MRI检查。
超声心动图在诊断中价值
1 2
经胸超声心动图（TTE） 可显示升主动脉及部分降主动脉的内膜片及真假 腔，对Stanford A型主动脉夹层有较高的诊断价 值。
经食管超声心动图（TEE） 可更清晰显示主动脉内膜片及真假腔，对 Stanford B型主动脉夹层有更高的诊断准确性。
主动脉夹层病例讨论教材教学课件
目录
• 主动脉夹层概述 • 影像学检查方法 • 治疗方案及适应证选择 • 病例讨论：典型案例分析 • 教学效果评估与提高策略 • 总结回顾与展望未来进展方向
01 主动脉夹层概述
定义与发病机制
定义
主动脉夹层是指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入 主动脉中，并沿主动脉长轴方向扩展，造成主动脉真假两腔 分离的一种病理改变。
三甲医院《主动脉夹层的护理》病例讨论
项目
结 果
心电图
窦性心律ST-T改变
BNP
4449↑
C-反应蛋白
133.44↑
指尖血糖
8.9mmol/L
病情经过
时间
心率次/分
呼吸次/分
血压mmHg
SPO2 %
护理措施
2019.6.1013：15
95
20
210/100
97
遵医嘱给予吸氧，心电监护应用，硝酸甘油1mg/h*24h泵入，告病危。
2该患者可能会出现哪些并发症？（王利娟）
急性肾功能衰竭心脏压塞心力衰竭便秘脑血管意外压疮形成主动脉破裂。
3：作为一名心内科护士该如何护理该患者？（柳海燕）
1）休息：给患者提供安静舒适的休息环境限制陪伴避免高声喧哗护理患肢：2）生命体征：给予吸氧，心电监护仪应用，密切观Байду номын сангаас血糖及血压，呼吸，心率变化，以及尿量变化。3）饮食指导：予以低糖低脂饮食，少量多餐。4）血压的观察和护理：选择健侧测量血压，主动脉夹层患者的血压应控制在120/80mmHg左右，降低血压以减少对主动脉壁的冲击力。5）生活基础护理：嘱患者严格卧床休息，避免用力过度，保持大便通畅。
病例讨论
主动脉夹层的护理
主要内容
病 史 介绍
相 关 知 识
问 题 讨 论
病史汇报
郑发章 男 84岁 农民主诉：阵发性胸闷、胸痛伴后背部疼痛3天，加重一天现病史：患者三天前，在无明显诱因下，出现胸闷、胸痛伴后背部疼痛症状，阵发性发作，每次持续时间约半小时左右，可自行缓解，每次发作后背部疼痛更剧，伴右侧肩部不适，伴出汗，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，未引起重视，无正规治疗，今日上午十点左右，患者再发胸闷、胸痛及背部疼痛情况，以后背部疼痛为主，性质剧烈，反复发作，急来我院就诊。既往史：冠心病 糖尿病 高血压 肺气肿T36.5℃ P95次/分 R20次/分 BP右侧210/100mmHg 左侧100/70mmHg 血糖8.9mmol/L 入院诊断：1、胸痛待查 主动脉夹层？2、高血压 3、糖尿病 4、肺气肿
病例讨论 主动脉夹层 PPT课件
急性主动脉综合症：综述概要
• Acute aortic syndrome includes aortic dissection, intramural haematoma (IMH), and symptomatic aortic ulcer. • 急性主动脉综合征包括：主动脉夹层、壁 内血肿和有症状的主动脉（粥样斑块）溃 疡
医学资料 12
全腹CT报告
胰腺形态大小正常，密度未见异常，胰头周围脂肪间隙稍 显模糊，请结合临床及实验室检查。平扫示肝实质内可见 条索状高密度影，性质？胆囊增大，囊壁稍显增厚，囊内
可见稍高密度影，为胆汁粘稠？其它？双肾囊肿。左肾稍
缩小。扫及腹主动脉壁钙化，腹主动脉夹层伴附壁血栓形 成。前列腺钙化。双侧胸膜增厚，双肺下叶胸膜下部分肺 组织实变。
医学资料 27
心源性腹痛
心肌梗塞：特别是下壁心梗，因迷走神经传入纤维 感受器几乎均位于心脏下壁的表面。当心肌缺血、 缺氧时，刺激迷走神经，产生腹痛、呕吐、腹泻等， 易误诊为胆囊炎、胃穿孔、急性胃肠炎 心包炎：心脏壁层下膈神经被炎症侵袭至膈胸膜时， 可引起疼痛放射至肩、背、上腹部，易误诊为胆囊 炎
医学资料
医学资料
39
常见并发症
• Propagation of the dissection can proceed in anterograde or retrograde fashion from the initial tear involving side branches and causing complications such as malperfusion syndromes, tamponade, or aortic valve insufficiency. • 。夹层可能从破裂口原处及相关分支向远 端及近端发展，导致相应并发症如：低灌 注综合症、心包填塞、主动脉关闭不全
主动脉夹层病例讨论
主动脉夹层病例讨论引言主动脉夹层是一种危及生命的疾病，常见于中老年人，尤其是高血压患者。
它是由于主动脉内血流在血管壁的损伤下，导致血液在主动脉内形成双重通道的情况。
本文将通过讨论一个主动脉夹层病例，深入了解该疾病的诊断和治疗。
病例介绍患者是一位60岁的男性，主诉剧烈胸痛持续数小时。
患者平时有高血压病史，但未进行规范治疗。
体格检查发现患者血压明显升高，心率加快，心音异常。
进一步进行心电图和胸部X线检查，发现ST段改变和主动脉阴影扩大。
根据临床表现和检查结果，怀疑患者可能患有主动脉夹层。
诊断与分型诊断标准•典型临床表现：剧烈胸痛、背部放射痛、血压不稳定等。
•影像学检查：CT扫描、MRI等。
•临床分析：结合病史、体格检查和实验室检查结果。
分型1.Stanford 分型：–类型 A：涉及升主动脉，需紧急手术治疗。
–类型 B：涉及升主动脉以外的部分，可考虑药物治疗。
2.DeBakey 分型：–类型 I：涉及升主动脉和降主动脉，需紧急手术治疗。
–类型 II：仅涉及升主动脉，可考虑药物治疗。
–类型 III：仅涉及降主动脉，可考虑药物治疗。
治疗方案急诊处理1.确认诊断：根据临床表现和影像学检查结果确认主动脉夹层的存在和分型。
2.稳定患者：控制血压，减少主动脉血流的剪切力，减轻主动脉壁的损伤。
3.准备手术：对于 Stanford 分型 A 和 DeBakey 分型 I 的患者，应尽快准备手术。
手术治疗1.手术方式：主动脉置换术是最常用的手术治疗方式，通过取下受损的主动脉段，植入人工血管。
2.术前准备：包括血液制品备库、手术室准备、术前交叉配血等。
3.术后护理：密切观察患者的生命体征，预防并发症的发生。
药物治疗1.β 受体阻滞剂：通过减慢心率、降低血压，减少心肌氧耗，降低主动脉内压力。
2.降压药物：如硝酸酯类药物和钙通道阻滞剂，用于降低血压。
3.疼痛控制：使用镇痛剂缓解患者的胸痛症状。
随访与预后随访内容1.定期复查：包括心电图、超声心动图等检查，观察主动脉夹层的发展情况。
病例分析主动脉夹层
就诊我院急诊，测血压194／123mmHg， 查心电图示：窦性心律ST—T改变，心梗三 项未见异常。给予静点“乌拉地尔、欣康” 等药物对症治疗后，为进一步诊治以“胸痛 待查 高血压病”收治入院。发病以来，一般 情况可。
既往史：高血压病史5年，未规律服药治疗及 监测血压。
体温 36℃，脉搏92次/分，呼吸13次/分，血压 190/114mmHg。 颈软、双侧对称，颈静脉无怒张。 心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁 骨中线内1cm，搏动范围正常，心前区未触及震颤 和心包摩擦感，心相对浊音界正常，心率92次/分， 心音有力，心律齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音。
1.
2.
3.
4.
血压与临床表现不一致：夹层多为高血压，且 四肢血压往往不对称； 胸痛与心电图、心肌酶谱表现不一致：夹层心 电图、心肌酶谱多无动态演变； 症状与体征表现不一致：夹层动脉瘤在主动脉 瓣区可以闻及舒张期吹风 样杂音，疼痛部位 较MI不典型； 两者病程不一样：夹层起病多迅速，胸痛持久 且更剧烈；而心梗发病前 仔细询问病史多会 有阵发性胸痛（UA），然后才是转为持续性胸 痛（MI）。所 以往往遇到剧烈胸痛的病人， 常规测量双上肢血压。
主动脉夹层酷似急性心肌梗死。 80%有高血压病史。 心前区或胸骨后突然出现剧烈的烧灼感或撕 裂痛，疼痛可向前胸及背部放射。 疼痛发作时常伴有焦虑不安、大汗淋漓、面 色苍白、心率加快。 心电图可示：左心室肥大、非特异性ST-T改 变。 胸片：上纵隔或主动脉弓影增大、主动脉外 形不规则，有局部隆起。
停
入院后辅助检查
心脏彩色超声多普勒: 1.左室肥厚； 2.左室收缩功能正常。 肝胆胰脾肾超声： 脂肪肝 肝囊肿 脾、胰、双肾未见明显异常
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
鉴别诊断（如皋市第四人民医院 吴亚军 ）
3、前壁急性心肌梗死 3.1老年男性，高血压病史 3.2活动后出现肩胛骨区钝痛，伴出汗 3.3次日晚上休息时再次出现后背疼痛，伴心前区不适，伴 出汗 3.4查体生命体征平稳无明显阳性体征 3.5试用硝酸甘油治疗无效 3.6肌钙蛋白稍微升高(18-30小时恢复正常)；肌钙蛋白和 CKMB同工酶正常。心电图异常 不支持是理论发病27小时，心肌梗死指标应该阳性。且ST
其他需要排除的有急性胰腺炎、肺梗塞、肺癌脊柱受侵 犯，可以引起胸背部疼痛，不会突然发生、肝胆疾病
肌钙蛋白升高原因：骨骼肌损伤（胸背部疼痛）；肌病（其他 心肌梗死指标正常）；休克（血压正常排除）；急性肾衰 竭（肾功能正 常排除）
后背疼痛思路:1、呼吸系统胸膜粘连、肺癌、结核 2、心血管（心绞痛、心肌梗死） 3、胆绞痛胰腺疾病胃十二指肠肿瘤或者穿孔 4、骨肿瘤或者肿瘤骨转移 5、颈椎病 6、脊髓疾病、出血、炎症等等
鉴别诊断（如皋市第四人民医院 吴亚军 ）
2、变异型心绞痛 2.1老年男性，高血压病史 2.2活动后出现肩胛骨区钝痛，伴出汗 2.3次日晚上休息时再次出现后背疼痛，伴心前区不适， 伴出汗 2.4查体生命体征平稳无明显阳性体征 2.5肌钙蛋白稍微升高；肌钙蛋白和CKMB同工酶正常。心电 图异常
不支持是试用硝酸甘油治疗无效
1.1老年男性，高血压病史 1.2活动后出现肩胛骨区钝痛，伴出汗 1.3次日晚上休息时再次出现后背疼痛，伴心前区不适，程
度加重伴出汗
1.4查体生命体征平稳无明显阳性体征
1.5试用硝酸甘油治疗无效
1.6肌钙蛋白稍微升高；肌钙蛋白和CKMB同工酶正常。心 电图异常
疑点：疼痛不是剧烈，疼痛不是持续存在。可以快速测脉搏和 四肢血压鉴别
病史
诊疗经过：入院后立即给予硝酸甘油1mg含服，仍有肩背 痛，胸闷痛感觉，但尚能忍受。检查血常规、 肾功能、电解质无异常。
01:00 ：肌红蛋白（ MYO）127ng/ml（参考值0-90 ng/ml），肌酸激酶同工酶（CKMB）<1.0ng/ml，肌钙蛋 白（TnI）<0.05ng/ml
01:30：窦性心律，V1-3导联ST段斜型上抬，V1-5，5R-6R呈QS 型； V5-6 T波高尖
原发性脉动脉高压
肺动脉栓塞
气胸
胸膜炎
胸廓出口综合症
膈疝
肺炎
肺癌
纵膈及纵膈内脏病变
• 纵膈炎 • 纵膈气痉挛 • 贲门失弛缓
食管破裂
气管炎
胸主动脉瘤
主动脉夹层
鉴别诊断（如皋市第四人民医院 吴亚军 ）
• 急诊思路：先考虑常见病多发病；先考虑致死性或者危重病 1、胸主动脉夹层动脉瘤
讨论：
一、初步诊断是什么？其依据是什么？ 二、现该再采取哪些措施？ 三、应该与哪些疾病相鉴别？
入院诊断
1.急性冠脉综合症？ 不稳定心绞痛 急性心肌梗塞（前壁）
2.主动脉夹层伴累及冠脉？ 3.胆心综合症？
诊断：（通州区人民医院 陆袁洲 ）
诊断为主动脉夹层伴累及冠脉 依据：
1.患者男，76岁 2.因“间隙性胸背痛27小时” 3.活动后发病及夜间睡眠发病 4.硝酸甘油1mg含服效果差 5.辅助检查
DeBakey分型: I型、II型和III型 I型累及升主动脉、主动脉弓及降主动脉 II型只累及升主动脉 III型累及左锁骨下动脉以远的降主动脉
分类（二）
DeBakey三分法和Stanford二分法
临床表现（一）
• 主动脉夹层的临床表现多种多样，疼痛是最常见 的临床主诉
• 一项调查显示急性夹层患者突发疼痛的为首要表 现的约84%，其中剧烈疼重者约90%，转移性疼痛 者约12%-55%
致胸痛主要疾病
➢胸廓各部病变 ➢胸腔及胸腔脏器病变 ➢纵隔 及纵膈内脏病变
胸廓各部病变
• 带状疱疹（疹前） • 肋间神经炎 • 胸髓受压 • 肋间神经根痛 • 肋软骨炎 • 胸椎结核
胸腔及胸腔脏器病变
• 心绞痛 • 心肌梗死 • 冠脉瘤 • 肥厚梗阻性心肌病 • 心脏瓣膜病 • 先心病 • 心肌炎 • 主动脉窦动脉瘤
主动脉夹层
主动脉夹层指主动脉腔内的 血液通过内膜的破口进入主动 脉壁中层而形成的血肿，并非 主动脉壁的扩张，有别于主动 脉瘤，过去此种情况被称为主 动脉夹层动脉瘤，现多改称为 主动脉夹层血肿，或主动脉夹
层分离，简称主动脉夹层。
分类（一）
• Stanford分型:A型和B型 A型是指病变累及升主动脉, 伴或不伴降主 动脉病变 B型指仅累及降主动脉
应红旗飘飘，该心电图是斜型上抬（急性损伤期表现）。硝酸 甘油无效
鉴别诊断（如皋市第四人民医院 吴亚军 ）
4、胆心综合征 晚上饭后发病 肩背部疼痛 心前区疼痛不适 硝酸甘油无效 心梗指标基本正常 心电图异常
不支持是全腹部软 无压痛 反跳痛
鉴别诊断（如皋市第四人民医院 吴亚军 ）
5、中毒或者脑膜炎、肿瘤骨转移、十二指肠后壁穿孔
既往有高血压史，正规服药治疗，血压控制平稳。无糖尿病史， 无药物过敏史
病史
查体：T36.8℃，BP135/85mmHg，P83次/分，Sp02100%，神志清
楚，步入诊室，双肺呼吸音清，肺底部未及湿罗音。HR83次/分，律 齐，未闻及病理性杂音。全腹软，无压痛、反跳痛。肩背部无压痛， 叩之舒适感，四肢活动自如，肌力正常，无病理征出现
• 一般来说，疼痛部位及其相关体征反应了夹层最 初破口位置并且随着夹层沿主动脉及其他血管和 器官的扩展而改变
临床表现（二）
对464位夹层患者调查发现:
疼痛部位
临床表现（三）
• 约6.4%的主动脉夹层患者不以疼痛为主要表现 • 此类患者一般年龄较大，长期使用激素类药物或
病例讨论(58)
南通市急诊医学提高班
（第120期）
南通市第一人民医院 急诊科 朱保锋
病史
患者，男性，76岁，因“间隙性胸背痛27小时” 急诊就诊 患者于2013年6月10日晚上8:00时回家走楼梯上四楼后，突发双
肩部持续性疼痛，性质为钝痛，以两侧肩胛内侧明显，伴出汗，约一 小时后自然缓解，未于重视。次日晚上11：00时，患者在睡眠中再发 双肩背痛，后背部更明显，性质为持续性钝痛，同时伴心前区隐痛不 适，程度较前加重，伴出汗，无黑曚、晕厥。当晚12：30时急诊来院