终止妊娠申请及知情同意书
自愿终止妊娠申请书
自愿终止妊娠申请书尊敬的[受理部门/相关工作人员]：亲爱的工作人员。
我是[申请人姓名]，今天坐下来写这份申请书，心里真的是五味杂陈。
我知道终止妊娠是一个非常严肃的决定，就像在人生的岔路口做了一个艰难的选择。
我和我的爱人经过了无数次深入的交谈，那些夜晚我们躺在床上，眼睛望着天花板，心里想的都是这个还未完全成型的小生命。
我们有过欢笑，想象着孩子的小手小脚，他的第一声啼哭，第一次喊爸爸妈妈。
但是呢，生活有时候就像一团乱麻，各种现实的问题就像一个个小怪兽，张牙舞爪地朝我们扑来。
经济上的压力是一个大问题。
我们俩现在的收入，要维持日常生活已经有些捉襟见肘了。
房子的贷款像一座大山，每个月的还款日期就像一个催命符。
如果再加上一个孩子，我真的不敢想象未来的日子会是什么样。
光是孩子的奶粉、尿不湿，还有以后的教育费用，那简直就是一个天文数字。
我们不想让孩子生下来就跟着我们吃苦，不能给他一个稳定、舒适的生活环境，这是我们最不愿意看到的。
而且我的身体状况最近也不是很好。
每天都感觉很疲惫，就像一个电量不足的小机器人。
我知道怀孕本身就会给身体带来负担，但是我这种疲惫感似乎比正常孕妇更严重。
我去医院检查过，医生说我的身体可能无法很好地支撑到孩子顺利出生，这期间可能会面临很多风险，对我自己和孩子都很危险。
这就像一个晴天霹雳，让我们原本就纠结的内心更加不知所措。
所以，经过慎重的考虑，我们才决定申请自愿终止妊娠。
这是一个痛苦的决定，就像从自己的心上割下一块肉一样。
每次想到这个小生命，我的眼泪就忍不住在眼眶里打转。
但是我们觉得，在目前的情况下，这也许是对大家都好的一个选择。
我们希望能够得到相关部门的理解和批准。
我们知道这个过程可能需要按照规定的程序来走，我们会积极配合的。
我们也知道，做出这个决定后，可能会面临一些外界的不理解或者指责，但我们已经做好了心理准备。
希望你们能感受到我们内心的纠结与无奈，能批准我们的申请。
再次感谢你们抽出时间来阅读我的这份申请书。
流产手术同意书(3篇)
第1篇患者姓名： [患者姓名]性别： [患者性别]年龄： [患者年龄]身份证号： [患者身份证号]联系电话： [患者联系电话]就诊科室： [就诊科室]就诊医生： [就诊医生姓名]就诊日期： [就诊日期]尊敬的患者：您好！感谢您选择我院进行流产手术。
为了确保您的知情权和选择权，现将手术相关事宜告知如下，请您仔细阅读并充分理解，在充分了解手术风险及可能的结果后，自愿签署本同意书。
一、手术目的本次手术旨在终止您的妊娠，终止妊娠的方式为 [手术方式，如：药物流产、负压吸引术、钳刮术等]。
手术前，我院医生已对您的病情进行了详细检查，并根据检查结果建议进行本次手术。
二、手术方法1. 药物流产：通过口服药物，促使子宫内的胚胎排出。
2. 负压吸引术：在局部麻醉或全身麻醉下，通过负压吸引将子宫内的胚胎和蜕膜吸出。
3. 钳刮术：在局部麻醉或全身麻醉下，使用手术钳将子宫内的胚胎和蜕膜钳出。
三、手术风险及并发症1. 出血：手术过程中可能会出现出血，严重者可能需要输血。
2. 感染：手术可能导致子宫感染，严重者可能需要抗生素治疗。
3. 宫腔粘连：手术可能导致宫腔粘连，影响后续妊娠。
4. 子宫穿孔：手术过程中可能发生子宫穿孔，需要立即终止手术并可能需要开腹手术。
5. 人流综合征：部分患者可能出现人流综合征，表现为恶心、呕吐、头晕、胸闷等症状。
6. 月经失调：手术后可能会出现月经不规律或闭经。
7. 子宫内膜异位症：手术可能导致子宫内膜异位症，表现为痛经、不孕等症状。
四、术后注意事项1. 术后需卧床休息，避免剧烈运动。
2. 术后2周内禁止性生活。
3. 术后注意个人卫生，保持外阴清洁干燥。
4. 术后可能会出现少量阴道出血，如出血量过多或持续出血超过2周，请及时就医。
5. 术后需定期复查，了解子宫恢复情况。
五、术后可能的结果1. 手术成功，妊娠终止。
2. 手术失败，需要再次手术。
3. 手术出现并发症，需要进一步治疗。
六、患者承诺本人已充分了解上述内容，自愿接受本次手术。
中止妊娠申请书范本
中止妊娠申请书尊敬的医疗机构：我，某某，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX，现居住于XXXXXXXXXXXXXXX，在此郑重地向贵机构提出中止妊娠的申请。
首先，我想表达我对生命的尊重和珍视。
做出这个决定对我来说并不容易，但我相信，在当前的情况下，这是一个明智的选择。
我深知中止妊娠可能带来的身心痛苦，但我愿意承担这份痛苦，以减轻我及家庭的责任和压力。
我目前怀孕已进入XX周，胎儿发育正常。
然而，由于以下原因，我不得不提出中止妊娠的申请：1. 经济原因：我目前没有稳定的经济来源，无法为胎儿提供一个良好的成长环境。
我们的生活条件不足以支撑一个孩子的成长，我担心胎儿出生后会影响我们的生活质量。
2. 健康状况：我患有XX疾病，医生建议在妊娠期间避免加重病情。
如果继续妊娠，可能对我和胎儿的健康产生严重影响。
3. 家庭原因：我家庭成员存在某些特殊情况，如家庭关系紧张、教育观念不一致等，这些因素可能对胎儿的成长产生不利影响。
4. 个人发展规划：我目前正致力于实现个人职业目标，希望能够为社会作出更大的贡献。
然而，怀孕和分娩将耗费我大量的时间和精力，可能使我无法顺利完成我的职业规划。
我已充分了解中止妊娠的相关风险和后果，但我愿意承担这些风险，并为此负责。
我希望贵机构能够理解我的处境，同意我的申请，为我提供中止妊娠的服务。
在此，我郑重承诺，中止妊娠后的康复期间，我将积极配合医生的治疗，确保身体尽快恢复。
同时，我会珍惜今后的生活，努力为社会作出贡献，为自己的人生负责。
最后，我再次表达我对生命的尊重和珍视。
我相信，在当前的情况下，中止妊娠是我对生命负责的表现。
感谢贵机构花时间阅读我的申请，希望能得到您的理解和帮助。
此致敬礼！申请人：某某身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX 联系电话：XXXXXXXXXXXXXXX住址：XXXXXXXXXXXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日。
个人自愿终止妊娠申请书
尊敬的XX医院领导：您好！我谨以此书面向贵医院申请自愿终止妊娠。
在此，我深感痛苦和无奈，作出这个决定对我来说是一次深深的煎熬。
但在经过深思熟虑后，我认为这是我现在能做出的最适合自己和家庭的选择。
我今年25岁，与丈夫恋爱三年后结婚，感情一直较好。
我们都很期待拥有一个属于自己的孩子，组成一个完整的三口之家。
然而，在备孕过程中，我们却意外地发现我患有严重的遗传性疾病。
在医生的建议下，我们了解到，如果孩子遗传了我的疾病，那么他（她）将面临很大的健康风险，甚至可能无法健康成长。
面对这一现实，我们痛苦不已，深感对不起未来的孩子。
在经过无数个夜晚的失眠和泪水之后，我们最终决定放弃这个孩子。
我们明白，生命是宝贵的，每一个孩子都应该被珍惜。
但我们同样清楚，让孩子来到这个世界，却要他（她）承受无尽的病痛和折磨，这并不是爱，而是另一种形式的伤害。
我们不愿意让悲剧重演，也不愿意让我们的孩子经历我们曾经经历过的痛苦。
在这个问题上，我们没有丝毫的犹豫和妥协的余地。
我了解到，自愿终止妊娠是一项严肃的手术，需要严格的医学指征和程序。
我在此郑重声明，我的决定完全出于自愿，不存在任何被迫和诱导的情况。
同时，我也明白这项手术可能给我带来的身体和心理上的创伤，但我愿意承担这些风险。
我希望通过贵医院的支持和帮助，顺利完成这次手术，让我和我的家庭走出这段黑暗的时光。
在此，我恳请贵医院领导能够理解我的困境，给予我关爱和支持。
我会积极配合医生的治疗，确保手术顺利进行。
同时，我也将会以更积极的心态面对生活，努力调养身体，争取在将来拥有一个健康的孩子。
最后，我再次感谢贵医院对我的关心和帮助。
愿生命得到尊重，愿每一个家庭都充满欢乐和温馨。
此致敬礼！申请人：（签名）XX年XX月XX日。
(完整word版)药物终止怀孕知情同意书
(完整word版)药物终止怀孕知情同意书药物终止怀孕知情同意书本知情同意书是为了确保您在进行药物终止怀孕前充分了解并同意相关事项，请您仔细阅读以下内容：1. 药物终止怀孕的定义和过程药物终止怀孕是一种非手术性的终止怀孕方法，通过服用特定药物来终止怀孕。
该过程分为两个步骤：- 第一步：您将会在医生的指导下口服一种药物，该药物会阻止孕激素的产生，使子宫内膜变薄，停止胚胎的发育。
- 第二步：在第一步之后的一定时间内，您将会口服另一种药物，该药物会引发子宫收缩，促使子宫排出已停止发育的胚胎。
2. 药物终止怀孕的适用条件药物终止怀孕适用于以下情况之一：- 怀孕时间在怀孕早期，即怀孕不超过9周；- 您的身体状况适合进行药物终止怀孕；- 您自愿选择药物终止怀孕，并经过了详细的咨询和辅导。
3. 药物终止怀孕的可能风险和副作用药物终止怀孕可能带来以下风险和副作用：- 出血：药物终止怀孕过程中可能会出现不同程度的出血，有时可能需要进一步处理。
- 疼痛：部分女性在药物终止怀孕过程中可能会感到腹痛或腰痛，这是正常的，但有时可能需要进行进一步处理。
- 感染：虽然很少发生，但药物终止怀孕后可能会引发感染，需要及时治疗。
- 药物过敏：一些人可能对药物成分过敏，可能出现过敏反应，需要咨询医生并停止药物使用。
4. 支持和咨询在进行药物终止怀孕之前，您可以得到以下支持和咨询：- 医生和护士：医生和护士将向您提供关于药物终止怀孕的详细信息，并回答您可能有的问题。
- 心理咨询：如果您需要，在药物终止怀孕期间或之后，您可以得到心理咨询的支持。
5. 同意书请您确认以下内容，并在同意进行药物终止怀孕前签署此知情同意书：1. 我已充分了解药物终止怀孕的定义、过程、适用条件以及可能的风险和副作用；2. 我已咨询过医生和护士，并得到了满意的答复；3. 我已明确表达自愿进行药物终止怀孕的决定，并知晓自己的权利和选择。
签署此知情同意书即表示您已经理解并同意以上内容，并愿意接受药物终止怀孕。
夫妻终止妊娠申请书模板
申请书
尊敬的医院领导：
我夫妻双方在此郑重地向贵医院提出终止妊娠的申请。
我们深知这个决定对于我们来说是一个重大的选择，也是一项严肃的责任。
在此，我们真诚地希望能够得到贵医院的理解和支持。
首先，我们想要说明的是，我们做出这个决定并非轻率之举。
我们经过了深思熟虑，考虑到我们目前的实际情况，我们认为终止妊娠是我们做出的最合适的决定。
我们夫妻双方都是普通的工薪阶层，生活并不富裕。
虽然我们一直以来都希望能够有自己的孩子，但是我们也清楚地认识到，养育一个孩子需要付出巨大的经济代价。
我们目前的收入水平无法满足孩子成长过程中对于物质需求的满足，这将会给孩子带来不必要的困扰和压力。
我们不希望孩子在一个经济条件不允许的家庭环境中成长，我们希望孩子能够拥有更好的生活条件和教育环境。
另外，我们夫妻双方的身体状况也不容忽视。
我们经过咨询医生得知，我妻子患有高血压等慢性疾病，如果继续妊娠，将会对她的身体健康带来极大的风险。
我们不希望因为继续妊娠而让妻子的身体健康受到损害，我们希望妻子能够身体健康，生活幸福。
因此，我们夫妻双方经过慎重考虑，决定终止妊娠。
我们深知这个决定将会给我们带来一定的心理负担，但是我们也相信，这是对我们和孩子负责任的决定。
我们希望能够得到贵医院的理解和支持，为我们提供必要的医疗服务。
最后，我们再次向贵医院表达我们的感谢之情，感谢贵医院在此次申请过程中给予我们的帮助和支持。
我们将会积极配合贵医院的工作，确保此次终止妊娠的顺利进行。
此致
敬礼
申请人：XXX
申请人：XXX
申请日期：XXXX年XX月XX日。
中止妊娠申请书模板(3篇)
第1篇尊敬的[医院名称]妇产科负责人：我谨以此申请书，向贵院妇产科负责人表达我中止妊娠的意愿，并恳请贵院根据我国相关法律法规及医疗伦理，审批我的中止妊娠申请。
一、申请人基本信息姓名：[申请人姓名]性别：[申请人性别]年龄：[申请人年龄]身份证号码：[申请人身份证号码]联系电话：[申请人联系电话]住址：[申请人住址]二、妊娠情况1. 妊娠时间：[妊娠时间，如：2023年5月1日]2. 孕周：[孕周，如：10周]3. 妊娠原因：[简要说明妊娠原因，如：意外怀孕、避孕措施不当等]三、中止妊娠理由1. 个人原因：（1）年龄因素：[申请人年龄说明，如：已婚已育，现年[年龄]岁，已具备养育条件。
]（2）身体状况：[申请人身体状况说明，如：患有慢性疾病，需长期服药，不利于胎儿发育。
]（3）婚姻状况：[申请人婚姻状况说明，如：已婚，配偶因工作原因无法承担养育责任。
]（4）经济条件：[申请人经济条件说明，如：家庭经济困难，无力承担养育费用。
]2. 社会原因：（1）工作压力：[申请人工作压力说明，如：工作繁忙，无法兼顾家庭与事业。
]（2）生活压力：[申请人生活压力说明，如：居住环境较差，不利于胎儿成长。
]（3）家庭压力：[申请人家庭压力说明，如：家庭成员反对生育，家庭关系紧张。
]3. 医学原因：（1）胎儿异常：[胎儿异常说明，如：超声检查发现胎儿存在严重畸形。
]（2）孕妇疾病：[孕妇疾病说明，如：孕妇患有严重疾病，不宜继续妊娠。
]四、中止妊娠意愿我深知中止妊娠是一项严肃的决定，在充分了解我国相关法律法规及医疗伦理的基础上，我郑重表示：1. 我已充分了解中止妊娠可能带来的风险和后果，包括身体和心理上的负担。
2. 我已与配偶（如有）及家人充分沟通，并达成一致意见。
3. 我承诺在医生指导下进行中止妊娠手术，并积极配合医生的治疗。
五、请求事项1. 请贵院妇产科负责人在接到本申请书后，尽快组织专家对申请人的妊娠情况进行评估。
诊所终止妊娠申请书模板
诊所终止妊娠申请书模板尊敬的医疗机构负责人：本人（姓名），（性别），（年龄），（身份证号码），（联系方式），因（原因），特此向贵医疗机构申请终止妊娠。
一、基本情况1. 申请人姓名：____________2. 申请人性别：____________3. 申请人年龄：____________4. 申请人与胎儿关系：____________5. 胎儿出生日期：____________6. 胎儿父亲姓名：____________7. 胎儿父亲联系方式：____________二、终止妊娠原因1. 胎儿存在严重遗传性疾病或先天性疾病，经权威医疗机构诊断无法治愈。
2. 胎儿母亲患有严重疾病，继续妊娠可能危及母婴生命安全。
3. 胎儿母亲因意外事故导致重度残疾，无法继续妊娠。
4. 胎儿母亲因心理原因，无法继续妊娠。
5. 胎儿母亲因社会原因，如经济困难、家庭矛盾等，无法继续妊娠。
6. 其他特殊情况，经医疗机构认定需要终止妊娠。
三、申请程序1. 申请人向医疗机构提出书面申请，并提交相关证明材料。
2. 医疗机构对申请人提交的申请进行审查，必要时进行相关检查。
3. 医疗机构负责人审批申请，同意终止妊娠的，安排手术。
4. 医疗机构向申请人解释终止妊娠的风险和注意事项。
5. 申请人签署知情同意书，确认了解终止妊娠的相关信息。
6. 医疗机构按照规定的程序和时间安排手术。
四、申请人承诺1. 申请人保证所提供的信息真实、准确、完整。
2. 申请人同意接受医疗机构安排的手术和其他治疗。
3. 申请人承诺在术后按照医疗机构的建议进行康复和保养。
4. 申请人同意承担因终止妊娠产生的相关费用。
五、其他事项1. 医疗机构应当尊重申请人的意愿，为申请人保密个人信息。
2. 医疗机构应当严格执行国家有关终止妊娠的规定，保障母婴健康。
3. 医疗机构应当为申请人提供必要的医疗援助和心理支持。
4. 申请人在术后出现并发症或意外情况，医疗机构应当及时予以治疗。
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那曲县人民医院
终止妊娠申请及知情同意书
床号_________ 住院号 __________ 姓名___________ 目前诊断___________ , 因计划外怀孕、死胎、畸胎、妊娠合并症、其它（）等原因需要终止妊娠，拟采取的引产方法雷凡奴尔羊膜腔注射、药物引产、催产素引产、剖宫取胎，其它（）。
因该医疗措施有可能
发生以下情况及风险，故需医患双方理解、同意并配合。
1、体温上升。
2、引产失败，需采取其它引产措施。
3、分娩进展受阻、胎盘娩出不完整、需行宫腔探查术、清宫术。
4、羊水栓塞生命危险。
5、感染、大出血致子宫难以保留。
6、其它并发症。
7、对下次妊娠、分娩等影响问题。
8、因当前夹杂症而发生的合并症。
对以上情况，医院方将尽职尽力，提前做好抢救物品、药品的准备工
作，尽最大努力避免发生，但由于医疗条件及医学发展的限制，仍不可避免出现某些并发症。
患者签字____________________ 医师签字_______________________ 家属签字____________________ 日期年月日时分。