住院病案首页填写与质控
住院病案首页填写与质控ppt课件
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主要内容 • 住院病案首页——
一、填写规范---必填项、重点项 二、质量控制
2
依据一
国家 • 《卫生部关于修订住院病案首页的通知
》 （卫医政发【2011】84号）
• 《全国卫生资源与医疗服务调查制度》 （国卫办规划发【2016】34号）
• 《住院病案首页数据填写质量规范（暂 行）》和《住院病案首页数据质量管理 与控制指标（2016年版）》 (国卫办发【2016】24号）
《山东省住院病案首页填写（试行）和山东省住院病案首页数据质量管理与控制指标 （试行）专家共识》（2017年4月）
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2017年4月16ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ17日
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第一部分 住院病案首页规范填写
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必填项目
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一、基本要求1-1.住院病案首页定义 住院病案首页：是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间
• 《疾病分类与代码》（GB/T14396-2016)
山东省
• 《山东省医疗机构手术（操作）分类编 码及手术分级目录（试行）》
（鲁卫医字【2016】37号） • 《山东省医疗信息编码标准》
（鲁卫规划字【2016】）16号）
• 《山东省人口健康信息平台共享数据集 （2016年版）》 （鲁卫规划发【2016】5号）
相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。 包括：患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
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一、基本要求2-2.填写应当客观、真是、及时、规范、完整，准确反映住院期间诊疗信息，与病历内 容相一致。 3.常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。 4.使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。
病案首页填写规范与质控
若填“2.医嘱转院、3 医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院”，则需据 实填写相关具体信息，医嘱转上级医院的，医疗机构名称需与开具的转诊证 明医疗机构名称一致，实在无法知晓的医疗机构名称填：“转上级医院”。
二、医疗信息部分存在的问题：
1、主要诊断的选择 2、其他诊断漏填 3、主要手术及操作的选择 4、其他手术及操作项目漏填 5、诊断及手术操作的编码 6、入院病情 7、切口
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二、医疗信息部分存在的问题：
8、离院方式 9、是否有出院31天内再住院计划 10、颅脑损伤患者昏迷时间 11、有病理诊断费，病理诊断及病理号为空 12、不准确值：
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病案首页的三个部分
一、病人的基本信息（基本情况）男/女 二、医疗信息：主要为诊断及手术操作 三、重要的统计及管理信息：主要为财务数据及
管理项目指标
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离院方式：
• 指患者本次住院出院的方式。分6种：
（1）医嘱离院：患者本次治疗结束后，按医嘱要求出院，回到住地进一步
康复等情况。填为“1.医嘱离院”时，医疗机构项不填，自动生成横线“-”， 不能填“无”等汉字。
（2）医嘱转院：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一
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住院病案首页填写与质控-V1
住院病案首页填写与质控-V1住院病案首页是医院对患者住院情况的重要记录和统计资料。
在医疗质量管理方面，住院病案首页的填写质量直接影响医疗质量的评价和医疗费用的统筹、审核和结算。
因此，正确、规范地填写住院病案首页，加强其质量控制，具有十分重要的意义。
一、住院病案首页的填写内容1. 基础信息：包括患者基本情况、入院时间、入院科室、主治医生、住院号等基本信息。
2. 诊断信息：包括主要诊断、次要诊断、合并症、并发症、病理诊断等信息。
3. 手术信息：包括手术名称、手术编码、手术日期、手术级别、手术切口、麻醉方式等信息。
4. 治疗信息：包括治疗措施、用药情况等信息。
5. 医疗费用信息：包括住院总费用、自费金额、医保报销金额、其他费用等信息。
二、住院病案首页的填写要求1. 填写必须规范、准确，不得模糊、漏填或错填。
2. 填写内容必须与临床医疗操作相符，否则将影响质量评价和费用报销。
3. 手术名称、手术编码填写必须精准，并符合国家统一规定。
4. 临床诊断必须详细、准确，应符合《国际疾病分类》和《中国疾病分类与编码标准》等规定。
5. 病理诊断必须由病理科医师出具诊断证明，并填写到病案首页上。
6. 医疗费用要求科学、合理、统筹。
7. 填写人员应具有一定的医学基础知识和业务能力，确保住院病案首页的填写质量。
三、住院病案首页的质量控制1. 审查住院病案首页，确保其规范、准确、完整。
2. 监督医疗机构的医疗行为和医疗费用的合理性和合法性。
3. 坚持按规定和标准编制和管理住院病案首页。
4. 对于质量问题，采取纠正措施，并督促纠正。
5. 注重医疗科技进步和医疗信息化应用，提高住院病案首页的质量控制水平。
综上所述，住院病案首页的填写质量直接关系到医疗质量的评价和医疗费用的统筹、审核和结算。
正确、规范地填写住院病案首页，加强其质量控制，可以提高医疗质量，防止医疗欺诈和浪费，促进医疗卫生体制改革。
病案首页填写要求与质控内容(!!!)
病案首页填写规范与质控要求引言病案首页是整个住院病案最重要内容的浓缩，首页数据是医院管理的基础，通过分析首页数据能够体现医院的诊疗技术水平。
病案首页的数据关系到卫生统计分析，医院病种分析，科研数据检索，医院等级评审，临床路径管理，单病种管理，疾病诊断相关分组（DRGs) ，医院服务质量评价，医疗保险付费，医院绩效考核等，是非常重要的原始数据。
举个例子：病案首页疾病诊断的主要编码，如果一个外伤疾患被当作非创伤性疾病或后遗症或陈旧性损伤作为主要诊断，再如果一个重症ICU超长住院患者最后因为编码不当被当作低风险死亡处理，DRG的权重上不去，相应的点数也得不到，医保付费时将会导致医院极大的亏损。
1基本要求1-签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
2-凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”（注意“-”是英文状态下的短横线）。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
3-疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
4-病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
2年龄规范要求：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
质控检查：年龄应与身份证号一致，可由医院信息系统根据身份证号自动生成年龄，病历中各处年龄应前后一致3新生儿体重规范要求：从出生到28天为新生儿期。
出生日为第0天。
新生儿出生体重：患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重：患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。
产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”与“新生儿入院体重”质控检查：新生儿出生体重与新生儿体温单相一致。
医院住院病案首页数据填写质量规范教材
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院 病案设置的唯一性编码。原那么上，同一 患者在同一医疗机构屡次住院应当使用同 一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者 出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1 周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年 龄缺乏1周岁的，按照实足年龄的月龄填写， 以分数形式表示：分数的整数局部代表实 足月龄，分数局部分母为30，分子为缺乏1 个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿 实足年龄为2个月又15天。
（二十七）血型：指在本次住院期间进行 血型检查明确，或既往病历资料能够明确 的患者血型。根据患者实际情况填写相应 的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB； 5.不详；6.未查。如果患者无既往血型资 料，本次住院也未进行血型检查，那么按 照“6.未查”填写。“Rh”根据患者血型检 查结果填写。
2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者 整体护理的责任护士。可在出院当天或提前一天签名。
3.编码员：指负责病案编目的分类人员。
4.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。
5.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。
6.质控日期：由质控医师填写。
（二十九）手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主 要手术和操作编码。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工根本医疗 保险；2.城镇居民根本医疗保险；3.新型农村合 作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公 费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当 根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数 字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民 工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“ 居民 健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发 放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等 患者识别码或暂不填写。
病案首页填写规范与质控要求
2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂 程度一般、有一定技术难度的手术；
3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、 难度较大的手术；
4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难 度大的重大手术。
21.手术与操作名称
8.联系人关系
规范要求：联系人“关系”：指联系人与患者 之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准 （GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4. 孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖 父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其 他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如： 孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其 他”，并可附加说明，如：同事。
2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责 本患者整体护理的责任护士。
3.编码员：指负责病案编目的分类人员。 4.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 5.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。 6.质控日期：由质控医师填写。
20.手术级别
规范标准：指按照《医疗技术临床应用管理办法》 （卫医政发〔2009〕18号）要求，建立手术分级管 理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四 级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：
4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如： 患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并 非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。
2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊 断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。
13.出院诊断
注意：随着DRGs付费的推进，出院主要诊 断的选择显得尤为重要，选择错误给错编 码会导致医保支付的亏损，编码员有义务 核实主要诊断的正确性，在遇到疑惑时应 主动和临床医生沟通，并给予正确的诊断 编码，主要诊断的选择在实际工作中是一 个重难点，在《住院病案首页数据填写质 量规范（暂行）》中有较详细的指导，随 后会出一期《主要诊断的选择》专题。
病案首页填写规范与质控
二、医疗信息部分存在的问题：
1、主要诊断的选择 2、其他诊断漏填 3、主要手术及操作的选择 4、其他手术及操作项目漏填 5、诊断及手术操作的编码 6、入院病情 7、切口
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二、医疗信息部分存在的问题：
8、离院方式 9、是否有出院31天内再住院计划 10、颅脑损伤患者昏迷时间 11、有病理诊断费，病理诊断及病理号为空 12、不准确值：
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离院方式：
（3）医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院：如接收患者的社区卫生
服务机构明确，需填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。
（4）非医嘱离院：患者未按照医嘱要求自动离院（非由医务人员根据患者
病情决定）如：患者疾病需要继续住院治疗，但患者出于个人原因要求出院。 注：患者自行出院、要求出院、自动离院、逃走等情况属于病情治愈、好转 走的填写“1.医嘱离院”，上述情况病情未愈非好转的填写为“4.非医嘱离 院”。本空选择“非医嘱离院”的含义默认为“放弃治疗”的意思。
正确填写门/急诊，即与住院证中勾选的“门/急诊”信息一致。
8、入院日期、科别、病房、转科科别、出院日期、出院 科别、病房、住院天数：据实准确填写。入院时间是指患者实
际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房 的时间，记录时间应当精确到分钟。多次转科患者可填最后2个转科科 别，重复转科的科别不需重复写。
如：有血费，血型未填写或填写为：5“不详”、 6 “未查”
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住院诊疗信息—入院病情 （入院时情况）
病案首页质控制度及质控考核细则
病案首页质控制度及质控考核细则病案首页是医院管理的核心文件，它记录了患者基本信息、病史、检查、诊断、治疗方案等内容，对于医院的医疗质量管理起到了至关重要的作用。
病案首页质控制度是医院提高医疗服务质量的重要措施之一，下面就病案首页质控制度及质控考核细则进行探讨。
一、病案首页质控制度1.病案首页的填写责任医院内所有的医疗工作人员都有病案首页的填写责任，必须按照标准规范进行记录，并保证记录的真实性和完整性。
同时，在不同的治疗阶段需要及时更新病案首页。
2.病案首页的审核机制医院应该建立病案首页的审核机制，对每个病案首页的记录内容进行审核。
审核的重点主要包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、主要诊断、并发症、治疗方案及预后等方面。
3.病案首页的归档存储所有的病案首页必须按照规定归档存储，医院应当严格规范归档存储的程序，建立良好的存档记录数据库。
病案首页应该长期保存，以备日后的审查、质量评估和绩效考核使用。
二、病案首页质量考核细则1.患者基本信息的填写患者基本信息是病案首页的基础信息，必须填写准确、完整。
主要需要包括患者的姓名、性别、年龄、联系电话、地址、职业等基本信息。
2.主要症状和体征的记录主要症状和体征是病案首页记录的重点，医院应该按照规定的标准，对主要症状和体征进行记录。
这包括患者疼痛部位、疼痛程度、伴随症状等方面的记录。
3.主要诊断和治疗方案主要诊断和治疗方案是病案首页最核心的部分，必须予以准确记录。
这包括患者的疾病分类、诊断依据、主要治疗方案、手术操作及治疗效果等方面的记录。
4.质量评估和绩效考核定期对病案首页填写质量进行评估和考核，发现问题及时进行整改和提高。
质量评估和绩效考核应该建立科学的考核机制，对医生进行质量评估，对病案首页填写情况予以统计、汇总，以便日后绩效考核使用。
总之，病案首页质控制度及质控考核细则对于提高医疗服务的质量、规范医疗工作流程具有至关重要的作用。
为了更好地落实这个条目，医院应该加强对病案首页的质控，建立完整的质控考核机制，按照规范要求填写记录，以提高医疗质量水平。
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• 减少临床医师工作量： 尽量通过HIS、电子病历系
统采集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填 写、录入完成采集。
卫生部2011版住院病案首页中：
• 修订9项：医院--医疗机构、病室-病房、ICD-10--疾病编码、
尸检---死亡患者尸检、……
• 增加20项：组织机构代码 、健康卡号、新生儿出生体重、
5、单病种、临床路径管理
6、《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》
--《医院质量监测系统》(HQMS)
7、《全国卫生资源与医疗服务调查制度》----卫统报表4-1
8、上报：肿瘤、妇幼、慢性病、….
9、……
（二）省卫生厅
1、医院评审 2、日常监管评价--- 三级综合医院住院服务绩效评价 3、省重点专科申报评审 4、单病种、临床路径 5、肿瘤病人上报（疾病中心）、妇幼报表 6. ……
◆ 2013年--国家卫计委 3月：《关于召开医院质量监测评价项目启动会暨DRGs协作工作会议的通知》 6月：《关于开展疾病诊断相关分组（DRGs）协作工作的通知 》 7月《全国部分三级甲等医院质量安全情况年度评价工作会》 9月：《关于开展协作省份住院病历首页填报质量评价工作的通知》 每季：医疗质量监测系统(HQMS)----反馈通报
新生儿入院体重、 现住址及电话、邮编、入院途径、手术级别、离院 方式 .. .
• 删除15项：入院时情况、入院诊断、入院后确诊日期…… • 调整5项：出院诊断表格 、手术及操作顺序、切口愈合等级 、住院
费用统计项目、血型调整到第一页
中国医院协会 病案质量管理委员会年会
时 间 届数 2012年 第21届
(一) 医疗机构信息
医疗机构 ：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照 《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
医疗机构组织机构代码 ：经《医疗机构执业许可证》登 记的，并按照特定编码体系填写的代码 。组织机构代码 目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准 填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 《全国组织机构代码证》
5.全国统一的住院病案首页项目不允许删改，各 省市只能在此基础上添加部分项目。
注：首页整体风格（特别是首页正面）不允 许随意改动，可视具体情况微调
二、住院病案首页各项目定义及填写要求
住院病案首页
(一) 医疗机构信息 (二) 患者基本信息---患方提供 (三) 医疗信息---医务人员 (四) 住院费用---财务部门
（三）医院、科室、个人
• 医院、科室管理 • 授权管理(手术分级) • 绩效考核 • 医保付费 • 医教研 • …..
二、病案首页的设计思想
• 可及性：每一项应考虑是否易于采集。 • 科学性：每一项目的制定应该有明确的意义
（如：删除了确诊日期、诊断符合率等）。
• 客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观判断
2. 签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名 或使用可靠的电子签名。
一、住院病案首页--填写基本要求2
3. 疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
4.
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
4. 病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政
部门结合医院级别类别增加具体项目。
一、住院病案首页--填写基本要求3
(二) 患者基本信息
(二) 患者基本信息--医疗付费方式
1.城镇职工基本医疗保险； 2.城镇居民基本医疗保险； 3.新型农村合作医疗； 4.贫困救助； 5.商业医疗保险； 6.全公费； 7.全自费； 8.其他社会保险；指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 9.其他。
住院病案首页填写与质控
山东省病案质量控制中心
主要内容
• 病案首页的作用及设计思想 • 病案首页各项目定义及填写要求 • 病案首页质控 • 案例说明（举例、讨论）
目标
• 了解病案首页的作用，目前应用概况； • 掌握住院病案首页各项信息的定义和填写，尤其是疾
病和手术名称的构成、主要诊断和手术操作的选择； 入院病情、离院方式等重点项目； • 掌握病案首页质控的依据、内容、方法等，尤其是基 础质控、利用计算机提高案首页的书写质量与自动质 控。
首页信息准确、完整、规范
第一部分 病案首页的作用及设计思想
一、病案首页的作用及目前应用概况 二、病制定了我国第一个全国统一的病案首页 2001年卫生部更换第二版全国统一病案首页 2012年使用第三版全国统一病案首页 《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（ (卫医政发〔2011〕84号)
2.《卫生部关于执行〈全国卫生资源与医疗服务调 查制度〉等5项制度的通知》（卫办发[2012]83号）
3. 卫生部《住院病案首页填写说明》培训课件
一、住院病案首页--填写基本要求1
1. 凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当 阿拉伯数字（有可选项必在其中选一） 。栏目中 没有可填写内容的，填写“-”。不能空项。 如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
◆ 各省市
一、住院病案首页作用
• 检索查询：高效再利用病案资源的基础(医方、患方） • 医疗统计：最基础的数据来源 • 医疗服务： • 临床研究： • 医院管理：决策依据、医院评审、医院运营、绩效考核、
质量评价、分级授权、人力资源……. • 医疗付款：医保、商保、单病种、 DRGs ….. • 法律书证；医疗纠纷、生死、伤残…. • …….
主题 病历书写规范化
展览 病案应该这样写
2013年 第22届
病案管理规范化
病案应该这样管
2014年 第23届 病案信息与医院精细化管理 病案信息的挖掘与利用
第二部分 卫生部《住院病案首页》 各项目定义及填写要求
一、基本要求 二、各项定义及填写要求
依据：
1.《卫生部关于修订住院病案首页的通知》 （卫医政发〔2010〕84号）
依据支撑：科学化、规范化、精细化、信息化管理水 平，医疗服务质量管理与控制，付费方式改革…..
卫计委医政医管局 –病案首页数据应用
1、医院医疗服务质量与绩效评估、危重病例救治能力
2、重点专科评审：申报书(连接)、评价指标和方式
DRGs研究与应用
3、医保付费：DRGs付费、单病种付费
4、医院评审: 现场、日常