12.第三章 常见症状评估 第十四节
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第三章常见症状评估
4．口腔黏膜受损与发热所致口腔黏膜干燥有关。
5．潜在并发症惊厥、意识障碍。
第二节咳嗽与咳痰
【概述】
咳嗽能有效地清除呼吸道内的分泌物或进入气道的异物，是人体的一种防御性反射动作。但长期、频繁而剧烈的咳嗽不仅消耗体力，影响工作和休息，而且可加重心脏负担，甚至诱发气胸和促进肺气肿的形成。
咳痰是将呼吸道内的病理性分泌物通过咳嗽动作经口腔排出的病态现象。
3．心理-社会状况
4．辅助检查
（1）血常规
（2）尿常规
【治疗要点】
（1）首先要诊断发热诱因，确定采取物理法或抗生素、药物等进行及时降温。
（2）密切观察患者生命体征、瞳孔及意识状态、皮肤、口腔黏膜及尿量改变。
（3）密切观察高热对机体重要脏器的影响及程度。
（4）体温下降期的病人，注意观察有无大汗及脱水的表现。
【护理评估】
1．健康史
2．身体状况
（1）血液中还原血红蛋白增高
①中心性发绀：由于心、肺疾病导致动脉血氧饱和度降低引起。临床特点为全身性发绀，除四肢末梢及颜面部（口唇、鼻尖、颊部、耳垂）外，躯干皮肤和粘膜（包括舌及口腔粘膜）也可见发绀，且发绀部位皮肤温暖，局部加温或按摩发绀不消失。
②周围性发绀：由于周围循环血流障碍所致。临床特点为发绀常出现于肢体末梢与下垂部位，如肢端、耳垂、鼻尖等，发绀部位皮肤发凉，若加温或按摩使之温暖后，发绀即可减轻或消失。
③混合性发绀：中心性发绀与周围性发绀同时并存，常见于全心衰竭。
（2）异常血红蛋白血症
①高铁血红蛋白血症：临床特点是发绀急骤出现，暂时性、病情危重，氧疗青紫不退，抽出的静脉血呈深棕色，暴露于空气中也不能转变为鲜红色，若静脉注射亚甲蓝、硫代硫酸钠或大剂量维生素C，均可使紫绀消退。
问题：
5．潜在并发症惊厥、意识障碍。
第二节咳嗽与咳痰
【概述】
咳嗽能有效地清除呼吸道内的分泌物或进入气道的异物，是人体的一种防御性反射动作。但长期、频繁而剧烈的咳嗽不仅消耗体力，影响工作和休息，而且可加重心脏负担，甚至诱发气胸和促进肺气肿的形成。
咳痰是将呼吸道内的病理性分泌物通过咳嗽动作经口腔排出的病态现象。
3．心理-社会状况
4．辅助检查
（1）血常规
（2）尿常规
【治疗要点】
（1）首先要诊断发热诱因，确定采取物理法或抗生素、药物等进行及时降温。
（2）密切观察患者生命体征、瞳孔及意识状态、皮肤、口腔黏膜及尿量改变。
（3）密切观察高热对机体重要脏器的影响及程度。
（4）体温下降期的病人，注意观察有无大汗及脱水的表现。
【护理评估】
1．健康史
2．身体状况
（1）血液中还原血红蛋白增高
①中心性发绀：由于心、肺疾病导致动脉血氧饱和度降低引起。临床特点为全身性发绀，除四肢末梢及颜面部（口唇、鼻尖、颊部、耳垂）外，躯干皮肤和粘膜（包括舌及口腔粘膜）也可见发绀，且发绀部位皮肤温暖，局部加温或按摩发绀不消失。
②周围性发绀：由于周围循环血流障碍所致。临床特点为发绀常出现于肢体末梢与下垂部位，如肢端、耳垂、鼻尖等，发绀部位皮肤发凉，若加温或按摩使之温暖后，发绀即可减轻或消失。
③混合性发绀：中心性发绀与周围性发绀同时并存，常见于全心衰竭。
（2）异常血红蛋白血症
①高铁血红蛋白血症：临床特点是发绀急骤出现，暂时性、病情危重，氧疗青紫不退，抽出的静脉血呈深棕色，暴露于空气中也不能转变为鲜红色，若静脉注射亚甲蓝、硫代硫酸钠或大剂量维生素C，均可使紫绀消退。
问题：
《健康评估》第三章常见症状评估护理课件
03
症状评估护理案例分析
CHAPTER
案例一：发热护理
案例二：疼痛护理
01
02
03
04
05
案例三：呼吸困难护理
案例四：恶心与呕吐护理
01
04
02
03
案例五：腹泻护理
04
症状评估护理实践操作
CHAPTER
操作一：测量体温
总结词
详细描述
操作二：疼痛评估工具使用
总结词
详细描述
操作三：呼吸困难程度评估
总结词
详细描述
操作五：腹泻护理操作
总结词
详细描述
THANKS
感谢观看
总结词
呼吸困难程度评估是评估症状的重要步 骤，有助于判断病情和制定护理计划。
VS
详细描述
在呼吸困难程度评估时，应注意观察患者 的呼吸频率、节律和深度。询问患者是否 有呼吸不畅、胸闷、气短等症状，并根据 症状的严重程度进行分级。根据评估结果， 采取相应的护理措施，如吸氧、保持呼吸 道通畅等。
操作四：恶心与呕吐护理操作
疼痛护理
总结词
详细描述
呼吸困难护理
总结词
呼吸困难是紧急的症状，需要立即采取措施缓解患者的不适。
详细描述
保持呼吸道通畅，协助患者取半卧位或坐位，给予吸氧，遵医嘱使用平喘药等。
恶心与呕吐护理
总结词 详细描述
腹泻护理
总结词
腹泻可能导致脱水，需要采取措施预防和治疗。
详细描述
评估腹泻程度和频率，补充足够水分和电解质，避免油腻和刺激性食物，遵医嘱给予止泻药等。
评估注意事项
关注患者的主观感受
动态评估
在评估过程中，应充分关注患者的主 观感受，包括疼痛、不适、焦虑等。
《健康评估》课件第三章 常见症状评估
➢ 是导致发热的最主要因素； ➢ 外源性致热源； ➢ 内源性致热源。
非致热源 性发热
➢ 体温调节中枢直接受损：如颅脑外伤、颅内出血、炎症等； ➢ 引起产热增多的疾病：如癫痫持续状态、甲状腺功能亢进症等； ➢ 引起散热减少的疾病：如广泛性皮肤病、心力衰竭等。
Part 1 健康评估课程的内容
13
知识链接
临床意义 伤寒高热期、大叶性肺炎
又称败血症热型。指体温在39℃以上，24h内体温波动范围 败血症、风湿热、化脓性炎
弛张热
超过2℃，但都在正常水平以上
症、重症肺结核等
体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热 间歇热
期可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现
疟疾、急性肾盂肾炎
体温逐渐上升达39℃或以上，数天后又下降至正常水平，持 波状热
思考与讨论： 1.该患者存在哪些阳性症状和体征？ 2.在评估患者症状时，护士的观察重点是什么？ 3.根据患者目前状况提出其主要存在的护理问题？
7
症状（symptom）是患者主观感受到的不适、 痛苦的异常感觉或某些客观病态改变，如头晕、乏力、 食欲减退等。
经体格检查所发现的异常征象称为体征（sign）, 如肝脾肿大、粘膜出血、心脏杂音等。有些改变既有 主观感觉也可通过客观检查发现，所以从广义的症状 也包括了某些体征。
续数天后又逐渐升高，如此反复多次
布鲁杆菌病
体温急骤上升至39℃或以上，持续数天后又骤然下降至正常 回归热
水平，数天后体温又骤升，如此规律交替出现
回归热、霍奇金病
不规则热
发热的体温曲线无一定规律
结核病、癌性发热、风湿热等
热，体温升高，称为中枢性发热。高热无汗、躯干部分高热为其特点
健康评估》第三章常见症状评估
n
年龄特征
常见症状评估
《健康评估》课件
三、护理评估要点
n n n n 咯血程度与病因 明确血的来源 伴随症状 咯血心理反应
常见症状评估
《健康评估》课件
咯血与呕血的区别
咯 血 呕 血
病因
肺结核、支气管扩张症、 肺炎、支气管肺癌、肺脓 肿、心脏病等 喉部痒感、胸闷、咳嗽等
鲜红色 咯出 痰、泡沫 碱性 无，如咽下可有 痰中带血，常持续数日
一、病因和发病机制 二、临床表现 三、护理评估要点 四、相关护理诊断
常见症状评估
《健康评估》课件
一、病因和发病机制
n 常见病因
• • • • 呼吸系统疾病 循环系统疾病 中毒 血液病
n 发病机制
• • • • • 肺源性呼吸困难 心源性呼吸因难 中毒性呼吸困难 血源性呼吸困难 神经精神源性呼 吸因难
.
n n
疼痛发生机制 疼痛分类
1.皮肤痛 2.深部痛 3.内脏痛 4.牵涉痛 5.假性痛
常见症状评估
《健康评估》课件
二、临床表现
n 疼痛临床特点 1.疼痛时间 2.疼痛性质与程度 3.疼痛伴随表现 4.疼痛的个体差异 头痛 胸痛 腹痛
n n n
常见症状评估
《健康评估》课件
头痛特点
¬ 颅内血管性病变：急剧头痛，持续不减，伴不同程度 意识障碍； ¬ 高血压：头痛位于额部或整个头部，多为搏动性痛； ¬ 全身性或颅内感染性疾病：头痛多为整个头部胀痛； ¬ 眼源性、鼻源性或牙源性头痛：多浅表而局限； ¬ 三叉神经痛常为面部阵发性电击样剧痛； ¬ 颅内肿瘤头痛：慢性进行性加重。
n • • • • • •
常见症状评估
热型 稽留热 弛张热 间歇热 波状热 回归热 不规则热
常见症状评估
6.不规则热（irregularfever）
体温曲线无一定规律。可见于结核病、支气管肺炎、癌 性发热（图3-6）。
【护理评估要点】
1．起病缓急、发热程度与热型。 2.发热对人体功能性健康形态的影响。 3.诊断、治疗与护理经过 。
【相关护理诊断】
1．体温过高：与病原体感染有关；与体温 调节中枢功能障碍有关。
（三）护理评估要点
1.有无与头痛有关的病史 2.头痛的特点 起病时间、急缓、病程、部位
与范围、性质、程度、频度（间歇性、持 续性）、激发或缓解因素。 3.头痛的全身反应 4.伴随症状：剧烈呕吐、眩晕、发热、精神症
3.胸痛性质 胸痛的程度可呈剧烈、轻微和隐痛。 胸痛的性质可有多种多样。例如带状疱疹呈刀 割样或灼热样剧痛；食管炎多呈烧灼痛；肋间 神经痛为阵发性灼痛或刺痛；心绞痛呈绞榨样 痛并有重压窒息感，心肌梗死则疼痛更为剧烈 并有恐惧、濒死感；气胸在发病初期有撕裂样 疼痛；胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛
疾病 胸壁疾病
【临床表现 】
（三
4.回归热
2.弛张热
5.波状热
3.间歇热
6.不规则热
1.稽留热
体温持续在39℃一40℃以上，达数天或数周，24h波动不 超过1℃。见于伤寒、大叶性肺炎高热期（图3-1）。
2.弛张热
体温在39℃以上，波动幅度大，24h温差可达2℃以上。 见于败血症、风湿热等（图3-2）。
第三章
常见症状评估
护理学院 陈莉萍
目的要求 1.掌握常见症状的概念、病因
和临床表现。 2.熟悉常见症状的问诊要点。 3.了解常见症状的发生机理。
目录
第一节 第二节 第三节 第四节 第五节 第六节 第七节 第八节
第三章常见症状评估
病因
临床表现
伴随症状
胸痛的病因：
1.胸壁疾病：疼痛部位明确，局部有压痛
2.心脏与大血管疾病：
3.呼吸系统疾病：
4.纵隔疾病：
5.其他：如食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、脾梗 塞等
胸痛的临床表现:
1.发病年龄:青壮年考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎，40 岁以上考虑心绞痛、心梗、支气管肺癌
病因
临床特点 伴随症状
急性腹痛
急性腹痛病因：
1、腹膜炎症：
2、腹腔器官急性炎症： 3、空腔脏器阻塞或扩张：
4、脏器扭转或破裂：
5、腹腔内血管阻塞：
6、胸腔疾病所致的腹部牵涉性疼痛：
7、腹壁疾病： 8、全身疾病所致的腹痛：
急性腹痛的临床表现：
腹痛部位：
腹痛性质及程度： 诱发因素：
急性腹痛的伴随症状：
1、肺源性呼吸困难：通气、换气、o2、 co2
临床上分为三种类型：
（1）吸气性呼吸困难：气道阻塞----喉、气管、 支气管的狭窄或阻塞
•喉部疾患：急性喉炎、喉水肿、喉痉挛、喉癌、 白喉、会厌炎
•气管疾病：气管肿瘤、异物、受压（甲状腺 肿大、淋巴结肿大、主动脉瘤压迫）表现------吸气时：“三凹征”
（2）呼气性呼吸困难 肺泡弹性减弱和（或）小支气管狭窄阻塞 （痉挛或炎症）
•支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎弥漫性泛 细支气管炎、
•慢性阻塞性肺气肿合并感染-----由于肺泡通气 /血流比例失调和弥散膜面积减少
颅外病变：
1.感染：脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿
2.血管病变：脑出血、脑血栓、脑栓塞、高血压脑病、 脑供血不足、脑血管畸形
3.占位性病变：颅内肿瘤、寄生虫病 4.颅脑外伤：脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、
临床表现
伴随症状
胸痛的病因：
1.胸壁疾病：疼痛部位明确，局部有压痛
2.心脏与大血管疾病：
3.呼吸系统疾病：
4.纵隔疾病：
5.其他：如食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、脾梗 塞等
胸痛的临床表现:
1.发病年龄:青壮年考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎，40 岁以上考虑心绞痛、心梗、支气管肺癌
病因
临床特点 伴随症状
急性腹痛
急性腹痛病因：
1、腹膜炎症：
2、腹腔器官急性炎症： 3、空腔脏器阻塞或扩张：
4、脏器扭转或破裂：
5、腹腔内血管阻塞：
6、胸腔疾病所致的腹部牵涉性疼痛：
7、腹壁疾病： 8、全身疾病所致的腹痛：
急性腹痛的临床表现：
腹痛部位：
腹痛性质及程度： 诱发因素：
急性腹痛的伴随症状：
1、肺源性呼吸困难：通气、换气、o2、 co2
临床上分为三种类型：
（1）吸气性呼吸困难：气道阻塞----喉、气管、 支气管的狭窄或阻塞
•喉部疾患：急性喉炎、喉水肿、喉痉挛、喉癌、 白喉、会厌炎
•气管疾病：气管肿瘤、异物、受压（甲状腺 肿大、淋巴结肿大、主动脉瘤压迫）表现------吸气时：“三凹征”
（2）呼气性呼吸困难 肺泡弹性减弱和（或）小支气管狭窄阻塞 （痉挛或炎症）
•支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎弥漫性泛 细支气管炎、
•慢性阻塞性肺气肿合并感染-----由于肺泡通气 /血流比例失调和弥散膜面积减少
颅外病变：
1.感染：脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿
2.血管病变：脑出血、脑血栓、脑栓塞、高血压脑病、 脑供血不足、脑血管畸形
3.占位性病变：颅内肿瘤、寄生虫病 4.颅脑外伤：脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、
第三章常见症状评估2
教教学第十四节一、腹泻腹泻(diarrhea)是指排便次数增多，粪质稀薄、水分增加，或有未消化的食物、黏液、脓血。
腹泻可分为急性与慢性，超过【病因与发生机制】某些病因引起胃肠粘膜分泌旺盛、吸收障碍或肠蠕动亢进福建卫生职业技术学院第 1 页教案【护理评估要点】1．相关病史与诱因：与腹泻相关的疾病史或不洁饮食史2．腹泻特点：次数、量、颜色、性状、气味，加重因素。
3．对人体功能性健康型态的改变。
【相关护理诊断】1．腹泻2．体液不足3．营养失调4．有皮肤完整性受损的危险5．焦虑二、便秘便秘(constipation)是指福建卫生职业技术学院第 2 页教案【护理评估要点】1．相关病史与诱因疾病、手术史、服药史、精神。
2．排便特点3．对人体功能型健康型态的影响4．诊断、治疗及护理经过【相关护理诊断】1．便秘：2．疼痛3．组织完整性受损4．知识缺乏福建卫生职业技术学院第 3 页教案第十五节一、少尿和无尿正常成人24小时尿量平均为小于400ml，或每小时尿量小于于100ml，12小时完全无尿，称为无尿或尿闭。
【病因与发生机制】1．肾前性：见于任何原因的休克，肾综，肝肾综合征，大面积烧伤等。
由于肾血流量减少，肾小球滤过率降低所致。
2．肾性：由于肾实质病变所致肾小球和肾小管功能损害，于急性肾炎、急进性肾炎、急性间质性肾炎及急性肾小管坏死等。
福建卫生职业技术学院第 4 页教案二、多尿定义：24小时尿量超过2500ml【病因与发病机制】1．暂时性多尿：如摄入水过多，利尿。
2．长期性多尿（1）内分泌代谢障碍：尿崩症、糖尿病等。
（2）肾脏疾病：慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、肾小管硬化症等。
（3）精神因素：精神性多尿症。
【临床表现】（1）伴烦渴：见于尿崩症；福建卫生职业技术学院第 5 页教案三、血尿血尿包括镜下血尿和肉眼血尿。
镜检下每高倍视野有红细胞重症者尿呈洗肉水色或血色，即肉眼血尿。
【病因与发生机制】泌尿系统疾病（98％）：泌尿系统结石，尿路感染，肾小球肾炎，肿瘤，多囊肾，结核等全身性疾病邻近器官疾病尿路的损害功能性血尿福建卫生职业技术学院第 6 页教案四、尿频、尿急与尿痛尿频：指单位时间内排尿次数增多。
第三章常见症状
六，失用
患者意识清楚 语言理解功能及运动功能正常 丧失完成有目的的复杂活动的能力
观念性失用 观念运动性失用 肢体运动性失用 结构性失用 穿衣失用
七.失认
患者无视觉、听觉及躯体感觉障碍 意识正常 不能辨认以往熟悉的事物
视觉失认 听觉失认 触觉失认 体象障碍
偏侧忽视 病觉缺失 手指失认 自体认识不能 幻肢现象
头痛发病快慢与疾病的关系
头痛的发病形式 急性头痛
病
因
亚急性头痛 慢性头痛
蛛网膜下腔出血、脑梗死、脑 出血、脑炎、脑膜脑炎、癫痫、 高血压脑病、腰穿导致的低颅压、 青光眼、急性虹膜炎 颅内占位病变、良性颅内压增高、 高血压性头痛 偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛、 药物依赖性头痛、鼻窦炎
第一节 意识障碍
意识是指个体对周围环境及自身状态的感知能力
第一节 意识障碍
意识(consciousness)-概念
大脑的觉醒程度 个体对周围环境和自身状况的感知能力
意识的解剖学基础： 大脑皮质 脑干上行网状激活系统
一.以觉醒度改变为主的意识障碍
1. 嗜睡（somnolent)
2. 昏睡（sopor) 3.昏迷 (coma)
深昏迷
无反应
无
消失
明显变化
意识障碍
脑死亡－－大脑和脑干功能全部丧失
任何刺激 脑干反射 自主呼吸 脑电图 TCD 体感诱发电位
－－持续12小时
二、以意识内容改变为主的意识障碍
(一)意识模糊 (confusion)
注意力，情感，定向力，活动，语言，刺激
(二)谵妄 (delirium)
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第三章 常见症状评估
作者 彭琼辉 单位 湖南环境生物职业技术学院
第十四节 意识障碍
精品课件
预习案例
• 病例3-14：患者，男性，62岁，因“脑出血”急诊入院。患者意识
不清，呼之不应，对声、光刺激无反应，压眶时有痛苦表情，瞳孔 对光反射、角膜反射存在。
精品课件
预习案例
问题: 1. 该患者发生了何种意识障碍？ 2. 请提出该患者目前存在的护理问题。
置导尿管有关。
• 有误吸的危险 与意识障碍致咳嗽反射减弱或消失有关。
• 有受伤的危险 与意识障碍所致躁动不安有关。 • 有废用综合征的危险 与意
思考与训练
1．简述嗜睡与昏睡的区别。 2．简述浅昏迷与深昏迷的区别。 3．评估意识障碍患者应重点询问哪些资料？
精品课件
精品课件
主要内容
一、概述 二、病因与发生机制 三、临床表现 四、伴随症状 五、护理评估要点 六、相关护理诊断
精品课件
六、相关护理诊断
• 排便失禁 与意识障碍所致排便功能障碍有关。
• 有皮肤完整性受损的危险
物刺激皮肤有关。
与意识障碍长期卧床，排泄
• 有感染的危险 与意识丧失、咳嗽反射减弱或消失，留
作者 彭琼辉 单位 湖南环境生物职业技术学院
第十四节 意识障碍
精品课件
预习案例
• 病例3-14：患者，男性，62岁，因“脑出血”急诊入院。患者意识
不清，呼之不应，对声、光刺激无反应，压眶时有痛苦表情，瞳孔 对光反射、角膜反射存在。
精品课件
预习案例
问题: 1. 该患者发生了何种意识障碍？ 2. 请提出该患者目前存在的护理问题。
置导尿管有关。
• 有误吸的危险 与意识障碍致咳嗽反射减弱或消失有关。
• 有受伤的危险 与意识障碍所致躁动不安有关。 • 有废用综合征的危险 与意
思考与训练
1．简述嗜睡与昏睡的区别。 2．简述浅昏迷与深昏迷的区别。 3．评估意识障碍患者应重点询问哪些资料？
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精品课件
主要内容
一、概述 二、病因与发生机制 三、临床表现 四、伴随症状 五、护理评估要点 六、相关护理诊断
精品课件
六、相关护理诊断
• 排便失禁 与意识障碍所致排便功能障碍有关。
• 有皮肤完整性受损的危险
物刺激皮肤有关。
与意识障碍长期卧床，排泄
• 有感染的危险 与意识丧失、咳嗽反射减弱或消失，留