健康评估教学课件第3章常见症状评估
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第三章常见症状评估
4．口腔黏膜受损与发热所致口腔黏膜干燥有关。
5．潜在并发症惊厥、意识障碍。
第二节咳嗽与咳痰
【概述】
咳嗽能有效地清除呼吸道内的分泌物或进入气道的异物，是人体的一种防御性反射动作。但长期、频繁而剧烈的咳嗽不仅消耗体力，影响工作和休息，而且可加重心脏负担，甚至诱发气胸和促进肺气肿的形成。
咳痰是将呼吸道内的病理性分泌物通过咳嗽动作经口腔排出的病态现象。
3．心理-社会状况
4．辅助检查
（1）血常规
（2）尿常规
【治疗要点】
（1）首先要诊断发热诱因，确定采取物理法或抗生素、药物等进行及时降温。
（2）密切观察患者生命体征、瞳孔及意识状态、皮肤、口腔黏膜及尿量改变。
（3）密切观察高热对机体重要脏器的影响及程度。
（4）体温下降期的病人，注意观察有无大汗及脱水的表现。
【护理评估】
1．健康史
2．身体状况
（1）血液中还原血红蛋白增高
①中心性发绀：由于心、肺疾病导致动脉血氧饱和度降低引起。临床特点为全身性发绀，除四肢末梢及颜面部（口唇、鼻尖、颊部、耳垂）外，躯干皮肤和粘膜（包括舌及口腔粘膜）也可见发绀，且发绀部位皮肤温暖，局部加温或按摩发绀不消失。
②周围性发绀：由于周围循环血流障碍所致。临床特点为发绀常出现于肢体末梢与下垂部位，如肢端、耳垂、鼻尖等，发绀部位皮肤发凉，若加温或按摩使之温暖后，发绀即可减轻或消失。
③混合性发绀：中心性发绀与周围性发绀同时并存，常见于全心衰竭。
（2）异常血红蛋白血症
①高铁血红蛋白血症：临床特点是发绀急骤出现，暂时性、病情危重，氧疗青紫不退，抽出的静脉血呈深棕色，暴露于空气中也不能转变为鲜红色，若静脉注射亚甲蓝、硫代硫酸钠或大剂量维生素C，均可使紫绀消退。
问题：
5．潜在并发症惊厥、意识障碍。
第二节咳嗽与咳痰
【概述】
咳嗽能有效地清除呼吸道内的分泌物或进入气道的异物，是人体的一种防御性反射动作。但长期、频繁而剧烈的咳嗽不仅消耗体力，影响工作和休息，而且可加重心脏负担，甚至诱发气胸和促进肺气肿的形成。
咳痰是将呼吸道内的病理性分泌物通过咳嗽动作经口腔排出的病态现象。
3．心理-社会状况
4．辅助检查
（1）血常规
（2）尿常规
【治疗要点】
（1）首先要诊断发热诱因，确定采取物理法或抗生素、药物等进行及时降温。
（2）密切观察患者生命体征、瞳孔及意识状态、皮肤、口腔黏膜及尿量改变。
（3）密切观察高热对机体重要脏器的影响及程度。
（4）体温下降期的病人，注意观察有无大汗及脱水的表现。
【护理评估】
1．健康史
2．身体状况
（1）血液中还原血红蛋白增高
①中心性发绀：由于心、肺疾病导致动脉血氧饱和度降低引起。临床特点为全身性发绀，除四肢末梢及颜面部（口唇、鼻尖、颊部、耳垂）外，躯干皮肤和粘膜（包括舌及口腔粘膜）也可见发绀，且发绀部位皮肤温暖，局部加温或按摩发绀不消失。
②周围性发绀：由于周围循环血流障碍所致。临床特点为发绀常出现于肢体末梢与下垂部位，如肢端、耳垂、鼻尖等，发绀部位皮肤发凉，若加温或按摩使之温暖后，发绀即可减轻或消失。
③混合性发绀：中心性发绀与周围性发绀同时并存，常见于全心衰竭。
（2）异常血红蛋白血症
①高铁血红蛋白血症：临床特点是发绀急骤出现，暂时性、病情危重，氧疗青紫不退，抽出的静脉血呈深棕色，暴露于空气中也不能转变为鲜红色，若静脉注射亚甲蓝、硫代硫酸钠或大剂量维生素C，均可使紫绀消退。
问题：
健康评估第三节常见症状 Microsoft PowerPoint 演示文稿
相关护理诊断
• 1、有窒息的危险 • 2、有感染的危险 • 3、焦虑 • 4、恐惧 • 5、体液不足
常见症状评估
张亚军
学习目标
• 一、了解常见症状的发生机制 • 二、熟悉常见症状的病因及临床表现 • 三、掌握常见症状的评估要点 • 四、掌握常见症状的相关护理诊断
Hale Waihona Puke 教学内容• 一、发热 • 二、水肿 • 三、咳嗽与咳痰 • 四、咳血 • 五、发绀 • 六、呼吸困难 • 七、心悸
教学内容
• • • • • • • •
护理评估要点
• 1、起病缓急、发热程度与热型。 • 2、发热对人体功能性健康形态的影响，主要包
括：有无食欲与体重下降，脱水等营养与代谢形 态的改变；有无意识障碍等认知与感知形态的改 变。 3、诊断、治疗与护理经过。
•
相关护理诊断
• • • • •
1、体温过高 2、体液不足 3、营养失调 4、潜在并发症 5、与原发病有关的护理诊断
八、恶心与呕吐 九、呕血与黑便 十、便血 十一、腹泻 十二、便秘 十三、黄疸 十四、抽搐与惊厥 十五、意识障碍
课前复习
• 症状：评估对象患病后对机体生理功能异常的自
身体验和感受如疼痛、恶心等。
• 体征：评估对象患病后机体的体表或内部结构发
生了可察觉的改变，如黄疸、肝大、心脏杂音等。
• 临床表现=症状+体征
•
• • •
相关护理诊断
• 1、清理呼吸道无效 • 2、活动无耐力 • 3、睡眠形态紊乱
护理评估要点
• 1、有无与咳血相关的疾病病史或诱发因素。 • 2、确定咳血抑或呕血，并与鼻咽部、口腔出血 • • •
鉴别。 3、咳血量、血色和性状。 4、大咳血者有无窒息、肺不张、继发感染、失 血性休克等并发症表现。 5、咳血对人体功能性健康形态的影响。
健康评估课件-- 第3章 常见症状评估 -- 第8节心悸
伴心前区疼痛：冠心病、心肌炎、心包炎、心脏 神经症等
伴发热：急性传染病、风湿热、心包炎、感染性 心内膜炎等
伴晕厥或抽搐：房室传导阻滞、室颤、心动过速、 病态窦房结综合症。
伴贫血：急性失血 伴消瘦及出汗：甲亢
心理、社会反应
评估患者有无将心悸与心脏病联系在一起，产 生紧张、焦虑、恐惧等情绪反应；评估心悸对心脏 功能及日常生活的影响。
一般不影响正常活动. 病理性：各种器质性心脏病及其他引起心排血量
增加的疾病。特点：持续时间长，反复发作，常伴有 胸闷、气急、心前区疼痛、晕厥等心脏病表现。
病因与临床表现
2.心律失常： 其严重程度与心脏病变程度常不一致。心律失常
病人常感心悸或心跳停顿感，多伴有乏力、头晕、胸 闷、气急，严重病人可有呼吸困难、低血压、晕厥， 甚至可诱发心绞痛、心力衰竭、休克、昏迷、抽搐、 猝死。
健康评估
心悸
概念： 是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。 心脏搏动可增强 心率可快、可慢 心律可规则或不规则
发生机制
一般认为与心动过速、期前收缩等所致心率与心 排血量改变有关。
受心律失常出现及存在时间长短、精神因素及注 意力的影响。(焦虑、紧张、情绪激动等有关)
病因与临床表现
1.心搏增强： 生理性：特点---持续时间短，可伴有胸闷不适感，
病因与临床表现
3.心脏神经官能症 （与自主神经紊乱有关，心脏病无器质性病变。） 以青年女性多见，除心悸外常有心率加快、胸闷、
心前区刺痛或隐痛，叹息样呼吸等症状，尚有头昏、 头痛、失眠、耳鸣等神经衰弱的表现。心悸发作多与 精神因素有关，心脏本身并无器质性病变。
伴随症状
伴呼吸困难：急性心梗、心肌炎、心衰、重症贫 血
复习思考题
伴发热：急性传染病、风湿热、心包炎、感染性 心内膜炎等
伴晕厥或抽搐：房室传导阻滞、室颤、心动过速、 病态窦房结综合症。
伴贫血：急性失血 伴消瘦及出汗：甲亢
心理、社会反应
评估患者有无将心悸与心脏病联系在一起，产 生紧张、焦虑、恐惧等情绪反应；评估心悸对心脏 功能及日常生活的影响。
一般不影响正常活动. 病理性：各种器质性心脏病及其他引起心排血量
增加的疾病。特点：持续时间长，反复发作，常伴有 胸闷、气急、心前区疼痛、晕厥等心脏病表现。
病因与临床表现
2.心律失常： 其严重程度与心脏病变程度常不一致。心律失常
病人常感心悸或心跳停顿感，多伴有乏力、头晕、胸 闷、气急，严重病人可有呼吸困难、低血压、晕厥， 甚至可诱发心绞痛、心力衰竭、休克、昏迷、抽搐、 猝死。
健康评估
心悸
概念： 是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。 心脏搏动可增强 心率可快、可慢 心律可规则或不规则
发生机制
一般认为与心动过速、期前收缩等所致心率与心 排血量改变有关。
受心律失常出现及存在时间长短、精神因素及注 意力的影响。(焦虑、紧张、情绪激动等有关)
病因与临床表现
1.心搏增强： 生理性：特点---持续时间短，可伴有胸闷不适感，
病因与临床表现
3.心脏神经官能症 （与自主神经紊乱有关，心脏病无器质性病变。） 以青年女性多见，除心悸外常有心率加快、胸闷、
心前区刺痛或隐痛，叹息样呼吸等症状，尚有头昏、 头痛、失眠、耳鸣等神经衰弱的表现。心悸发作多与 精神因素有关，心脏本身并无器质性病变。
伴随症状
伴呼吸困难：急性心梗、心肌炎、心衰、重症贫 血
复习思考题
健康评估课件 5.第三章 常见症状评估 第五-八节
A.前驱症状
B.血内混有物 C.血量
D.粪便的颜色 E.血的颜色
5.关于咯血，下列说法中错误的是
A.咯血量的差异可以很大
B.咯血量与病变严重性成正比
C.大咯血后可以排黑粪
D.出血量超过 500 ml即为大量咯血
E.肺癌多表现为持续痰中带血
第六节 呼吸困难
病例 3-6 患者，男性，58岁。因反复呼吸困难2年，加重3个月入院。入院前 2年，患者上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，踝部水肿，此后 症状逐渐加重，间断服用氢氯噻嗪治疗效果不佳，因阵发性夜间呼吸 困难于半年前入院治疗3周。近3个月来患者呼吸困难加重，夜间只能 端坐入睡。有重度水肿，体重增加5 kg。既往高血压史10年。查体 ：颈静脉怒张，两肺底闻及湿啰音，腹部膨隆，四肢凹陷性水肿。 思考：患者呼吸困难的特点及产生原因是什么？
泡 囊、肺囊肿、恶性肿瘤转移等。 3.心血管疾病 风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄、肺梗死、肺动脉高压、左心衰竭、骨折、枪弹伤等，以及因胸腔或肺的穿刺与活检、支气管镜检查等引起的损伤 。 5.全身性疾病 ①血液病：白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血（DIC） 等。②急性感染性疾病：流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等。③其他：遗传性毛细血管扩张症 、子宫内膜异位症、氧中毒等。如膈下脓肿、肝脓肿等对膈神经的刺激，外耳道异物或炎症对迷走神经 耳支的刺激等。
（二）发病机制 主要有肺部感染等因素造成血管壁通透性增加、血管壁侵蚀和破裂、血管瘤 破裂等，以及肺血管内压力增高、止血与凝血功能障碍和机械性损伤等。
二、临床表现 1.发生年龄 青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄。40岁以上吸烟者咯血多见于支气 管肺癌。儿童慢性咳嗽伴少量咯血、低色素贫血多见于特发性含铁血黄素沉着症。 咯血量：小量咯血为＜100 ml/d，中等量为 100～500 ml/d，大量为＞500 ml/d或 100～500 ml/ 次。 2.颜色和性状（表5-2）
健康评估课件 4.第三章 常见症状评估 第三节 疼痛
第三章 常见症状评估
第三节 疼痛
预习案例
• 病例3-3：患者 , 男性，57 岁，因心前区疼痛 1 小时入院。患者近日
在活动中多次出现心前区疼痛，但休息后可以缓解。今晚 8 点饱餐 后患者看足球比赛，突感左胸剧烈压榨样疼痛，并向左肩、左上肢 内侧放射，休息及舌下含服硝酸甘油 3 片，疼痛无缓解，持续约 1 小时，伴大汗淋漓，头晕，自觉心悸气促，无意识障碍，无畏寒发 热，无咳嗽咳痰。
5．其他 全身性感染可引起剧烈的头痛、位于前额部、后 枕部或全头部。
思考与训练
1．简述头痛有哪些常见病因。 2．评估头痛类型及相关特点？
腹痛
主要内容
一、概述 二、病因 三、发生机制 四、临床表现 五、护理评估要点 六、相关护理诊断
三、发生机制
临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制，如阑尾炎早期 疼痛在脐周或上腹部。常有恶心、呕吐，为内脏性疼痛。随 着疾病的发展，持续而强烈的炎症刺激影响相应脊髓节段的 躯体传人纤维，出现牵涉痛，疼痛转移至右下腹麦氏点；当 炎症进一步发展波及腹膜壁层，则出现躯体性疼痛，程度剧 烈，伴以压痛、肌紧张及反跳痛。
四、临床表现
3．头部局部病变 眼、耳、牙等所致头痛多浅在而局限；肌 收缩性头痛（紧张性头痛）为重压感、紧缩感或钳夹样痛， 可因活动或按摩而缓解；偏头痛多为长期反复发生的一侧头 痛；三叉神经痛常为面部阵发性电击样剧痛。
4．神经症所致头痛 部位常不固定，可呈重压感、紧箍感、 胀痛、麻痛等，常伴有其他神经功能紊乱的症状。
预习案例
问题: 1.该患者突出症状是什么？有何特点？ 2.本病例有无诱发因素？ 3.该病例问诊还需要补充哪些内容？
头痛
主要内容
一、概述 二、病因 三、发生机制 四、临床表现 五、护理评估要点 六、相关护理诊断
第三节 疼痛
预习案例
• 病例3-3：患者 , 男性，57 岁，因心前区疼痛 1 小时入院。患者近日
在活动中多次出现心前区疼痛，但休息后可以缓解。今晚 8 点饱餐 后患者看足球比赛，突感左胸剧烈压榨样疼痛，并向左肩、左上肢 内侧放射，休息及舌下含服硝酸甘油 3 片，疼痛无缓解，持续约 1 小时，伴大汗淋漓，头晕，自觉心悸气促，无意识障碍，无畏寒发 热，无咳嗽咳痰。
5．其他 全身性感染可引起剧烈的头痛、位于前额部、后 枕部或全头部。
思考与训练
1．简述头痛有哪些常见病因。 2．评估头痛类型及相关特点？
腹痛
主要内容
一、概述 二、病因 三、发生机制 四、临床表现 五、护理评估要点 六、相关护理诊断
三、发生机制
临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制，如阑尾炎早期 疼痛在脐周或上腹部。常有恶心、呕吐，为内脏性疼痛。随 着疾病的发展，持续而强烈的炎症刺激影响相应脊髓节段的 躯体传人纤维，出现牵涉痛，疼痛转移至右下腹麦氏点；当 炎症进一步发展波及腹膜壁层，则出现躯体性疼痛，程度剧 烈，伴以压痛、肌紧张及反跳痛。
四、临床表现
3．头部局部病变 眼、耳、牙等所致头痛多浅在而局限；肌 收缩性头痛（紧张性头痛）为重压感、紧缩感或钳夹样痛， 可因活动或按摩而缓解；偏头痛多为长期反复发生的一侧头 痛；三叉神经痛常为面部阵发性电击样剧痛。
4．神经症所致头痛 部位常不固定，可呈重压感、紧箍感、 胀痛、麻痛等，常伴有其他神经功能紊乱的症状。
预习案例
问题: 1.该患者突出症状是什么？有何特点？ 2.本病例有无诱发因素？ 3.该病例问诊还需要补充哪些内容？
头痛
主要内容
一、概述 二、病因 三、发生机制 四、临床表现 五、护理评估要点 六、相关护理诊断
健康评估症状评估ppt课件
第三章 症状评估
school 1
主要内容
• 第一节 发热 • 第三节 咳嗽与咳痰 • 第四节 咯血 • 第五节 呼吸困难 • 第六节 黄疸 • 第七节 恶心与呕吐 • 第八节 呕血 • 第九节 腹泻与便秘
school
2
学习目标
1. 掌握常见症状的评估要点。 2. 了解常见症状的病因。 3. 学会根据常见症状评估提出护理诊断。
19
2.咳嗽的时间
• 骤然发生的咳嗽：见于气管异物、吸入刺激性气体 等。 • 长期慢性咳嗽：见于慢性支气管炎、支气管扩张等。 • 夜间阵发性咳嗽：见于左心功能不全。
20
3.咳嗽的音色
• 声音嘶哑：见于声带和喉部疾病。 • 犬吠样：见于会厌、喉头疾患。 • 金属调：见于纵隔肿瘤、支气管肺癌等。
21
28
Байду номын сангаас
2.咯血量
• 少量：＜100ml/日。 • 中量：100～500ml/日。 • 大量咯血：＞500ml/日或每次咯血量100～ 500ml。
大量咯血主要见于空洞型肺结核、支气管扩张、慢性 肺脓肿。 支气管肺癌常表现为痰中带血。
29
3.窒息的先兆
• 见于大咯血病人。 • 表现为
胸闷、气急、发绀 烦躁、神色紧张 面色苍白、呼吸不畅等
①无菌性坏死物质的吸收：外科手术后，大面积烧伤 ②抗原-抗体反应：风湿热、药物热 ③内分泌与代谢疾病：甲亢、重度脱水 ④体温调节中枢功能失常：中暑、脑外伤 ⑤其他：皮肤病所致散热减少
6
二、评估要点
（一）分期：发热可分为三期。
1.体温上升期：特点是产热大于散热，临床表现为畏寒，无 汗，皮肤苍白，有时伴寒战。
3
• 重点 • 难点
school 1
主要内容
• 第一节 发热 • 第三节 咳嗽与咳痰 • 第四节 咯血 • 第五节 呼吸困难 • 第六节 黄疸 • 第七节 恶心与呕吐 • 第八节 呕血 • 第九节 腹泻与便秘
school
2
学习目标
1. 掌握常见症状的评估要点。 2. 了解常见症状的病因。 3. 学会根据常见症状评估提出护理诊断。
19
2.咳嗽的时间
• 骤然发生的咳嗽：见于气管异物、吸入刺激性气体 等。 • 长期慢性咳嗽：见于慢性支气管炎、支气管扩张等。 • 夜间阵发性咳嗽：见于左心功能不全。
20
3.咳嗽的音色
• 声音嘶哑：见于声带和喉部疾病。 • 犬吠样：见于会厌、喉头疾患。 • 金属调：见于纵隔肿瘤、支气管肺癌等。
21
28
Байду номын сангаас
2.咯血量
• 少量：＜100ml/日。 • 中量：100～500ml/日。 • 大量咯血：＞500ml/日或每次咯血量100～ 500ml。
大量咯血主要见于空洞型肺结核、支气管扩张、慢性 肺脓肿。 支气管肺癌常表现为痰中带血。
29
3.窒息的先兆
• 见于大咯血病人。 • 表现为
胸闷、气急、发绀 烦躁、神色紧张 面色苍白、呼吸不畅等
①无菌性坏死物质的吸收：外科手术后，大面积烧伤 ②抗原-抗体反应：风湿热、药物热 ③内分泌与代谢疾病：甲亢、重度脱水 ④体温调节中枢功能失常：中暑、脑外伤 ⑤其他：皮肤病所致散热减少
6
二、评估要点
（一）分期：发热可分为三期。
1.体温上升期：特点是产热大于散热，临床表现为畏寒，无 汗，皮肤苍白，有时伴寒战。
3
• 重点 • 难点
《健康评估》第三章常见症状评估护理课件
注意保持肛周皮肤的清洁 干燥，预防皮肤感染和湿 疹。
建议调整饮食，避免刺激 性食物和高脂肪食物。
04
症状评估护理实践操作
操作一：测量体温
总结词
准确测量体温是评估症状的重要步骤，有助于判断病情和制定护理计划。
详细描述
在测量体温时，应选择合适的水银或电子体温计，确保测量方法正确。测量前应让患者休息片刻，避 免剧烈运动或喝热水。测量时应将体温计放在腋下或口腔中，保持5-10分钟。读取体温时，应确保视 线与体温计刻度平行，避免误差。
详细描述
评估疼痛程度，采取转移注意力的方法，如听音乐、深呼吸、放松练习等，遵 医嘱给予止痛药，调整舒适的体位。
呼吸困难护理
总结词
呼吸困难是紧急的症状，需要立即采取措施缓解患者的不适。
详细描述
保持呼吸道通畅，协助患者取半卧位或坐位，给予吸氧，遵医嘱使用平喘药等。
恶心与呕吐护理
总结词
恶心与呕吐是常见的症状，适当的护 理可以缓解患者的不适。
观察病情，留意患者是否有伴随症状， 如咳嗽、头痛等，以便及时发现潜在病 因。
鼓励患者多饮水，补充因发热而损失的 水分和电解质。
详细描述
监测体温变化，采取适当的降温措施， 如使用冰袋、温水擦浴等。
案例二：疼痛护理
详细描述
总结词：评估疼痛程度、采 取缓解措施、保持舒适体位
02
01
03
对患者的疼痛程度进行评估 ，记录疼痛的性质、部位和
施，如药物治疗、心理疏导等。
操作三：呼吸困难程度评估
总结词
呼吸困难程度评估是评估症状的重要步 骤，有助于判断病情和制定护理计划。
VS
详细描述
在呼吸困难程度评估时，应注意观察患者 的呼吸频率、节律和深度。询问患者是否 有呼吸不畅、胸闷、气短等症状，并根据 症状的严重程度进行分级。根据评估结果 ，采取相应的护理措施，如吸氧、保持呼 吸道通畅等。
建议调整饮食，避免刺激 性食物和高脂肪食物。
04
症状评估护理实践操作
操作一：测量体温
总结词
准确测量体温是评估症状的重要步骤，有助于判断病情和制定护理计划。
详细描述
在测量体温时，应选择合适的水银或电子体温计，确保测量方法正确。测量前应让患者休息片刻，避 免剧烈运动或喝热水。测量时应将体温计放在腋下或口腔中，保持5-10分钟。读取体温时，应确保视 线与体温计刻度平行，避免误差。
详细描述
评估疼痛程度，采取转移注意力的方法，如听音乐、深呼吸、放松练习等，遵 医嘱给予止痛药，调整舒适的体位。
呼吸困难护理
总结词
呼吸困难是紧急的症状，需要立即采取措施缓解患者的不适。
详细描述
保持呼吸道通畅，协助患者取半卧位或坐位，给予吸氧，遵医嘱使用平喘药等。
恶心与呕吐护理
总结词
恶心与呕吐是常见的症状，适当的护 理可以缓解患者的不适。
观察病情，留意患者是否有伴随症状， 如咳嗽、头痛等，以便及时发现潜在病 因。
鼓励患者多饮水，补充因发热而损失的 水分和电解质。
详细描述
监测体温变化，采取适当的降温措施， 如使用冰袋、温水擦浴等。
案例二：疼痛护理
详细描述
总结词：评估疼痛程度、采 取缓解措施、保持舒适体位
02
01
03
对患者的疼痛程度进行评估 ，记录疼痛的性质、部位和
施，如药物治疗、心理疏导等。
操作三：呼吸困难程度评估
总结词
呼吸困难程度评估是评估症状的重要步 骤，有助于判断病情和制定护理计划。
VS
详细描述
在呼吸困难程度评估时，应注意观察患者 的呼吸频率、节律和深度。询问患者是否 有呼吸不畅、胸闷、气短等症状，并根据 症状的严重程度进行分级。根据评估结果 ，采取相应的护理措施，如吸氧、保持呼 吸道通畅等。
健康评估 常见症状评估 发热
• 既往史：既往体健，无手术史，无药物过敏史。
一、病因与发生机制 （一）病 因 （二）发 生 机 制
（一）病 因
1. 感染性发热 如：
2. 非感染性发热
2. 非感染性发热：
❖无菌坏死物质吸收 ❖变态反应 ❖内分泌与代谢障碍 ❖皮肤散热障碍 ❖体温调节中枢功能障碍 ❖自主神经功能紊乱
（二）发 生 机 制
概念：在某种情况下，体温中
枢兴奋、功能紊乱，使产热增多， 散热减少，致使体温高出正常范 围，即为发热。
5
病例讨问论题：
1.该患者的发热病因及机制
• 患者男，28岁。主诉：高可2.热该能患3是天者什。是么什？么热型？ • 现病史：4天前患者打篮3球.主淋要雨护后理出诊断现是咽什痒么、？
鼻塞，轻微咳嗽，在厂医务所就诊，按“感冒” 给予“抗病毒冲剂”等治疗，未见好转。3天 前出现寒战、高热，体温39.2～40.3℃，咳嗽， 咳少量白色黏痰。发病以来自觉乏力、纳差， 全身肌肉酸痛。无腹痛、腹泻，排尿、粪正常。
• 既往史：既往体健，无手术史，无药物过敏史。
病例讨论
病因 病原体致的感染性发热
发病 机制
热型
致热源性发热：外源性致热源
护理 诊断
二、临 床 表现
（一） 发热的临床分度（复习） （二）临床过程
（一）发热的临床分度（复习）
发热高低：低热37.3~38 °C,中度发热 38.1~39 °C， 高热为39.1~41 °C, 超 高热41 °C
• 患者男，28岁。主诉：高热3天。
• 现病史：4天前患者打篮球淋雨后出现咽痒、 鼻塞，轻微咳嗽，在厂医务所就诊，按“感冒” 给予“抗病毒冲剂”等治疗，未见好转。3天 前出现寒战、高热，体温39.2～40.3℃，咳嗽， 咳少量白色黏痰。发病以来自觉乏力、纳差， 全身肌肉酸痛。无腹痛、腹泻，排尿、粪正常。
一、病因与发生机制 （一）病 因 （二）发 生 机 制
（一）病 因
1. 感染性发热 如：
2. 非感染性发热
2. 非感染性发热：
❖无菌坏死物质吸收 ❖变态反应 ❖内分泌与代谢障碍 ❖皮肤散热障碍 ❖体温调节中枢功能障碍 ❖自主神经功能紊乱
（二）发 生 机 制
概念：在某种情况下，体温中
枢兴奋、功能紊乱，使产热增多， 散热减少，致使体温高出正常范 围，即为发热。
5
病例讨问论题：
1.该患者的发热病因及机制
• 患者男，28岁。主诉：高可2.热该能患3是天者什。是么什？么热型？ • 现病史：4天前患者打篮3球.主淋要雨护后理出诊断现是咽什痒么、？
鼻塞，轻微咳嗽，在厂医务所就诊，按“感冒” 给予“抗病毒冲剂”等治疗，未见好转。3天 前出现寒战、高热，体温39.2～40.3℃，咳嗽， 咳少量白色黏痰。发病以来自觉乏力、纳差， 全身肌肉酸痛。无腹痛、腹泻，排尿、粪正常。
• 既往史：既往体健，无手术史，无药物过敏史。
病例讨论
病因 病原体致的感染性发热
发病 机制
热型
致热源性发热：外源性致热源
护理 诊断
二、临 床 表现
（一） 发热的临床分度（复习） （二）临床过程
（一）发热的临床分度（复习）
发热高低：低热37.3~38 °C,中度发热 38.1~39 °C， 高热为39.1~41 °C, 超 高热41 °C
• 患者男，28岁。主诉：高热3天。
• 现病史：4天前患者打篮球淋雨后出现咽痒、 鼻塞，轻微咳嗽，在厂医务所就诊，按“感冒” 给予“抗病毒冲剂”等治疗，未见好转。3天 前出现寒战、高热，体温39.2～40.3℃，咳嗽， 咳少量白色黏痰。发病以来自觉乏力、纳差， 全身肌肉酸痛。无腹痛、腹泻，排尿、粪正常。
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2. 病因
①感染性发热 ②非感染性发热
3. 发病机制
①致热源性发热 ②非致热源性发热
4. 临床表现
1
发热的临床分度
2
热期
3
发热过程
4
热型
5. 护理评估要点
①发热的程度、热期和热型 评估发热程度、 热期时要注意年龄差异、生殖周期差异及 运动、情绪和环境因素对体温的影响 ②发热对患者的影响 ③皮肤与循环系统检查 ④诊断、治疗与护理经过 重点为是否用药， 是否采用物理降温措施及其方法与疗效。 ⑤伴随症状
1. 病因
①呼吸系统疾病 ②心血管疾病左心衰竭、风湿性二尖瓣狭窄 所致肺瘀血或肺水肿、肺梗死等 ③中枢神经因素大脑皮质可直接影响咳嗽 ④胸膜疾病 ⑤全身感染
2. 发生机制
• 咳嗽是一种神经反射过程，由延髓咳嗽中 枢受来自呼吸道黏膜的刺激，经迷走神经、 舌咽神经和三叉神经的感觉纤维传递到咳 嗽中枢，然后由传出纤维通过喉下神经、 膈神经、脊神经将冲动传至声门、膈肌及 其他呼吸肌而引起咳嗽运动。当咽、喉、 支气管、肺受其他因素刺激时，气道粘膜 或肺泡充血、水肿，粘液分泌增加，毛细 血管通透性增加，渗出物、粘液、尘埃和 坏死组织等混合物形成痰液，引起咳嗽
第三节 水肿
了解水肿的发生机制 熟悉水肿的分类，全身性水肿中的营养不 良性水肿及其他原因引起水肿的临床表现， 局部性水肿的临床表现 掌握水肿的定义，全身性水肿中的心源性 肾源性和肝源性水肿的临床表现，水肿的 护理评估要点以及相关护理诊断
1. 发生机制
• 正常人血管内液体不断地从毛细血管小动 脉端滤出至组织间隙成为组织液，同时组 织液又不断地从毛细血管小静脉端回吸收 入血管中，两者保持体液分布的动态平衡， 任何原因使球-管动态平衡发生障碍时，则 使组织间隙内有过多的液体聚集产生水肿
第三章
常见症状评估
主要讲解内容
• • • • • • • • • 发热 疼痛 水肿 咳嗽与咳痰 咯血 呼吸困难 发绀 心悸 恶心与呕吐 • • • • • • 呕血与黑便 便血 腹泻 便秘 抽搐与惊厥 意识障碍
本章导读
症状是患者病后对机体生理功能异常的自 身体验和感觉 健康状况的主观资料是症状，主要的症状 既是评估健康的重要依据，也是反映健康 状态的重要指标 对临床常见症状进行全面、系统、科学的 评估，了解疾病性质，分析常见症状与疾 病的相互关系，是作好护理评估、明确护 理诊断、制定护理措施的重要依据
6. 护理诊断
①体温过高与病原体感染、体温调节中枢功 能障碍及自主神经功能紊乱有关 ②体液不足与发热出汗过多和摄入液体量不 足有关 ③营养失调、低于机体需要量 与代谢率增高 及营养摄入不足有关 ④口腔黏膜改变与发热所致口腔黏膜干燥有 关 ⑤潜在并发症惊厥、意识障碍
第二节 疼痛
了解疼痛的发生机制 熟悉疼痛的分类、常见病因及与疼痛相关 的护理诊断 掌握疼痛的概念、临床表现与护理评估的 重点
3. 临床表现
①咳嗽的时间 ②咳嗽的性质 ③咳嗽的音色 ④谈的性质和量
4. 护理评估要点
①咳嗽的病史 ②咳嗽的特点 ③咳痰的特点 ④咳痰伴随症状 ⑤咳嗽咳痰的身心反应
5. 护理诊断
①清理呼吸道无效 与痰液黏稠有关，与咳嗽 无力有关 ②睡眠型态紊乱，睡眠剥夺# 与夜间频繁咳 嗽有关 ③知识缺乏 缺乏吸烟对健康危害方面的知识 ④潜在并发症 自发性气胸 ⑤有窒息危险 与呼吸道分泌物阻塞大气道有 关
第一节 发热
了解正常人体温及其生理变异 熟悉发热的发生机制、常见病因及与发热相关 的护理诊断 掌握发热的人口腔温度一般为36.2~37.2℃，直 肠温度一般比口腔温度高0.5℃，腋窝温度 比口腔低0.2~0.5℃。正常体温在不同个体 间稍有差异，且受昼夜、年龄、性别、 运 动及机体内外环境等机体内外环境的影响 稍有波动，但24h内正常波动范围不超过 1℃
4. 护理诊断
①体液过多、水肿与右心衰竭有关，与肾脏 疾病所致钠水潴留有关 ②活动无耐力 与胸腹腔积液所致呼吸困难有 关，与右心衰竭有关 ③有皮肤完整性受损的危险与水肿所致组织 细胞营养不良有关 ④潜在并发症急性肺水肿
第四节 咳嗽与咳痰
了解咳嗽与咳痰的发生机制 熟悉咳嗽与咳痰的病因及与咳嗽咳痰相关 的护理诊断 掌握咳嗽与咳痰的概念、临床表现与问诊 要点
1. 病因
（一）头痛的病因 颅骨病变、颅外病变和全身性疾病 （二）胸痛的病因 胸壁疾病、心血管疾病、呼吸系统疾病和 纵膈疾病 （三）腹痛的病因 急性腹痛与慢性腹痛
2. 发生机制
• 刺激作用于机体达到一定程度时，受损部 位组织释放的致痛物质作用于痛觉感受器， 使其发放冲动，经脊神经（躯体痛）或交 感神经通路（内脏痛）传入脊髓，沿脊髓 丘脑束进入内囊，上传至大脑皮层感觉区， 引起痛觉，或在脊髓内弥散性上升引起情 绪反应
第五节 咯血
了解咯血的发生机制 熟悉咯血的病因及与咯血 相关的护理诊断 掌握咯血定义、临床表现 与问诊要点
2. 病因与临床表现
（一）全身性水肿
①心源性水肿 ②肾源性水肿 ③肝源性水肿 ④营养不良性水肿 ⑤其它原因的全身性水肿
肾源性水肿和心源性水肿的区别
2. 病因与临床表现
（二）局部性水肿
①静脉阻 塞性水肿 ④血管神 经性水肿 ③淋巴性 水肿 ②炎症性 水肿
3. 护理评估要点
①有无相关疾病病史或用药史，水肿的原因 及诱因 ②水肿的特点3.水肿后各项生命体征：呼吸、 脉搏、血压、体重及尿量有无变化；水肿 处有无肿胀疼痛、皮肤变厚、溃疡等；有 无全身不良反应 ③4.饮食、饮水情况：评估蛋白摄入量；评 计每日钠水是否平衡，记录液体出入量 ④5.鉴别心源性水肿和肾源性水肿
3. 分类
③牵涉痛 ②内脏痛 ④躯体痛 ①皮肤痛 ⑤神经痛
4. 临床表现 5. 护理评估要点
①疼痛的特点 ②体格检查 ③辅助检查
6. 护理诊断
①疼痛：与颅内压增高脑膜受机械刺激有 关；与心肌缺血、缺氧有关等。 ②睡眠型态紊乱：与疼痛有关 ③焦虑：与疼痛迁延不愈有关。 ④恐惧：与剧烈疼痛有关。 ⑤潜在并发症：休克、心律失常