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肝硬化腹水诊疗指南
诊断依据及鉴别诊 学检查结果，确定肝硬化的诊断及腹 水并发症的存在。
鉴别诊断
排除其他可能导致腹水的疾病，如结 核性腹膜炎、癌性腹水等，以确保诊 断的准确性。
PART 03
治疗原则与措施
一般治疗
饮食调整
低盐、高蛋白饮食，限制 水分摄入，避免饮酒和刺 激性食物。
运动康复指导
运动评估
对患者进行运动能力评估，了解 患者的运动耐量和适宜的运动方
式。
运动处方
根据患者的具体情况，制定个性化 的运动处方，包括运动类型、强度 、频率和时间等。
运动注意事项
指导患者在运动过程中注意监测病 情变化和身体反应，及时调整运动 方案。
定期随访与评估
随访计划
制定定期随访计划，包括随访时 间、检查项目、评估指标等。
控制体重
肥胖患者应积极控制体重，减轻肝脏负担，降低肝硬化风险。
疫苗接种和预防措施
病毒性肝炎疫苗
接种甲型肝炎和乙型肝炎疫苗，降低病 毒性肝炎的发病率，从而减少肝硬化的 发生。
VS
其他预防措施
避免接触和感染其他可能导致肝硬化的病 原体，如血吸虫、丙型肝炎病毒等。
提高公众认知度和参与度
健康教育
加强肝硬化相关知识的普及和宣传，提高公 众对肝硬化的认知度和重视程度。
临床表现与分型
临床表现
肝硬化腹水的典型表现为腹胀、腹部膨隆、移动性浊音阳性等。此外，患者还可 能出现食欲减退、乏力、黄疸等症状。
分型
根据腹水的性质，可分为漏出液和渗出液两种类型。漏出液为非炎性积液，主要 见于肝硬化失代偿期；渗出液为炎性积液，多由于自发性细菌性腹膜炎等感染所 致。
PART 02
诊断方法与标准
新药研发
肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南
肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南一、本文概述肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南旨在为临床医生提供一套全面、系统的治疗方案，以提高肝硬化腹水患者的治疗效果和生活质量。
本文将从肝硬化腹水的定义、病因、临床表现、诊断方法、治疗策略以及相关并发症的预防和处理等方面进行详细阐述，以期为临床实践提供有力的参考。
肝硬化腹水是由于肝脏疾病导致的肝功能减退，进而引起门静脉高压和血浆渗透压降低，最终导致腹腔内液体潴留。
其并发症包括自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征、肝性脑病等，这些并发症的存在不仅加重了患者的病情，也增加了治疗的难度。
因此，本文的编写旨在整合现有的临床研究成果和实践经验，为临床医生提供一套科学、实用、规范的肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南。
希望通过本文的指导，能够使临床医生更加准确地诊断肝硬化腹水及其并发症，更加有效地制定治疗方案，从而提高患者的治疗效果和生活质量。
二、肝硬化腹水的诊断肝硬化腹水的诊断主要依赖于患者的病史、临床表现、体格检查和实验室检查。
对于有慢性肝病病史，特别是肝炎、酒精性肝病或血吸虫病等的患者，应高度怀疑肝硬化的可能。
当患者出现腹胀、腹部膨隆、移动性浊音阳性等体征时，应考虑腹水的存在。
在诊断过程中，腹部超声检查是首选的无创性检查方法，它不仅可以确定腹水的存在，还可以评估腹水的量和分布，以及肝脏的形态和结构。
腹水分析也是重要的诊断手段，可以了解腹水的性质，如是否为漏出液或渗出液，以及是否存在感染或肿瘤等。
当肝硬化腹水的诊断明确后，还需要进一步评估患者的肝功能、凝血功能、肾功能等，以便全面了解患者的病情和制定合适的治疗方案。
对于肝硬化腹水患者，还需要注意排除其他可能引起腹水的疾病，如结核性腹膜炎、腹腔肿瘤等。
肝硬化腹水的诊断需要结合患者的病史、临床表现、体格检查和实验室检查进行综合判断。
在诊断过程中，应注意排除其他可能引起腹水的疾病，以便为患者提供准确、有效的治疗。
三、肝硬化腹水的治疗饮食调整：患者应采取低盐饮食，控制每日钠的摄入量，并适量补充优质蛋白质。
肝硬化腹水治疗指南【34页】
• 显效：腹水及肢体水肿大部分消退， B超检查腹水减少≥50%；症
状明显改善，腹胀明显减轻，每日尿量1000ml以上，体重减轻2Kg以 上，或腹围缩小＞5cm。
• 有效：腹水及肢体水肿有所消退，B超腹水减少＜50%；症状略有
• SBP的高危因素：腹水蛋白浓度＜1g/dl,静脉曲张破裂出 血和既往有SBP发作史（已报道SBP一年的复发率为 69%）。
• SBP的预防：口服氧氟沙星（400mg，每天2次，连续7天） 或静脉用头孢曲松（1g/d,连续7天）。
目录
腹水的诊断及分析 腹水的治疗 自发性细菌性腹膜炎 肝肾综合征
肝肾综合征（HRS）
现假的高值。
• 4.当SAAG在临界值（11g/l）左右时，有时需要重复测定 确认测定值。
• 5.球蛋白也是血清渗透压的组成部分，对SAAG会造成影 响，当球蛋白在30-50g/l范围内，SAAG才能较准确地反 映渗透压梯度及门脉压力，如果球蛋白＜30g/l或＞50g/l， 则需使用经球蛋白校正的SAAG才能引起正确反映门脉压 力，公式为：
• 腹膜转移癌 • 结核性腹膜炎 • 胰源性腹水 • 肠梗阻或肠梗塞 • 胆汁性腹水 • 肾病综合征 • 手术后的淋巴管瘘 • 结缔组织病引起的浆膜炎
腹水病因和腹水线索
腹水病因 肝硬化腹水 心源性腹水 腹膜癌 结核性腹水 乳糜性腹水 肾病综合征 胰性腹水
SAAG(g/ 腹水总蛋白
l)
（g/l）
≥11
改善，腹胀略减轻，24小时尿量不足1000ml，体重有所减轻但＜2Kg， 或腹围缩小＞3cm但＜5cm。
• 无效：腹水、体重、腹围、症状无改善或加重者。
肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南(2017)
肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南中华医学会肝病学分会一、概述腹水(ascites)是失代偿期肝硬化患者常见且严重的并发症之一，也是肝硬化自然病程进展的重要标志，一旦出现腹水，1年病死率约15%，5年病死率约44-85%[1，2]。
因此，腹水的防治一直是临床工作中常见的难点和研究的热点问题。
2001年4月，世界胃肠病学组织（WGO)制定了《临床指南:成人肝硬化腹水的治疗(2001)》。
2004年美国肝病学会(AASLD)制定了《成人肝硬化腹水处理指南》，并于2009年和2012年进行了更新。
2006年英国肝病学会也制定了《腹水管理指南》，2010年欧洲肝病学会（EASL）发表了《肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎和肝肾综合征处理临床实践指南》。
1996、2013年国际腹水俱乐部（ICA）制定了《腹水管理共识》[3-6]。
国内也先后制定过一些肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）的专家共识等。
为帮助临床医生在肝硬化腹水及其相关并发症的诊疗和预防工作中做出合理决策，中华医学会肝病学分会组织肝病、消化、感染、药学和统计等领域的专家编写了本指南。
本指南不是强制性标准，不可能包括或解决肝硬化腹水诊治中的所有临床问题。
因此，临床医生在面对某一患者时，可以指南为参考，充分了解病情，并根据患者具体情况制订全面合理的个体化诊疗方案。
指南中提及的证据和推荐意见基本按照GRADE系统进行分级（表1）。
表1推荐意见的证据等级和推荐强度等级证据质量高（A）进一步研究不可能改变对该疗效评估结果的可信度中（B）进一步研究有可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果低或非常低（C）进一步研究很有可能影响该疗效评估结果的可信度，且很可能改变该评估结果推荐强度等级强（1）明确显示干预措施利大于弊或者弊大于利弱（2）利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当任何病理状态下导致腹腔内液体量增加超过200ml时，称为腹水。
肝硬化腹水治疗指南_图文
Guidelines on the management of ascites in cirrhosis Gut 2006;55;1-12
1.简介 2.分类 3.形成机制 4.诊断 5.治疗 6.预后 7.自发性细菌性腹膜炎（SBP）
简介
腹水是肝硬化的主要并发症之一，随访10年 大约有50％的肝硬化患者发生腹水。腹水的 出现是肝硬化自然病程中的重要标志，一旦 出现腹水，2年内的死亡率为50％，需要考虑 肝移植。 75％腹水由肝硬化引起，其余的病因包括恶 性肿瘤（10％）、心功能不全（3％）、结核 （2％）、胰腺炎（1％）等。
限钠
限制钠盐可以减少利尿剂用量，更快缓解腹水，缩短 住院时间。饮食钠盐应限制在90mmol/d（5.2g盐）。 一些药物，尤其是泡腾片，钠含量较高。静脉应用的 抗生素通常每克含2.1-3.6mmol钠，环丙沙星每 200ml（400mg）含30mmol钠。 原则上腹水患者避免输入含钠盐的液体，但有些情况， 如肝肾综合征和肾功能不全伴严重低钠血症时，应当 输入晶体液和胶体液进行扩容。对肝肾综合征患者， 国际腹水协会推荐输入正常钠盐。
限水
没有研究证实限制水的摄入对腹水的缓解有益或有害。 大部分专家主张：无并发症的腹水，限制水的摄入没有益处。 腹水伴低钠血症者应限制水的摄入。
有效血容量↓ + 限水
诊断
初始的评估
诊断性腹腔穿刺和腹水检查
初始的评估
病史和体格检查 血液化验：血常规、肝肾功能和电解质、凝血 功能。 腹部B超：肝、脾、胰、淋巴结。
腹腔穿刺
腹穿步骤
肝硬化腹水诊疗指南(2023年版)精选全文
概述
• 腹水（ascites）是失代偿期肝硬化患者常见的并发症，也是肝硬化自然病程 中疾病进展的重要标志，一旦出现腹水，1 年病死率约 20%，5 年病死率约 44% 。腹水的防治仍是临床工作中常见的难点问题。
• 中华医学会肝病学分会于 2017 年发布了《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗 指南》 ，对肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）及肝肾综合征（hepatorenal syndrome，HRS）等的诊治给 出了推荐意见。随着国内外基础与临床研究的进展，对肝硬化腹水及其相关 并发症的临床特点有了进一步的认识。
肝硬化腹水
Part 01
2. 腹水的评估：发现腹水后，要对腹水的性质和量以及是否合并 SBP 进行 评估，包括病史、体格检查、实验室检查、腹部影像学及诊断性腹腔穿刺。 （1）腹水的实验室检查和分析 ：腹水实验室检查内容见表 2。
肝硬化腹水
Part 01
• 腹水外观可无色透明、浑浊、脓性、血性、乳糜样等。腹水实验室常规 检查包括细胞计数、分类、白蛋白、总蛋白定量等。腹水细胞计数及分 类是腹水检测的首要指标。
（3）二线治疗 ：①合理应用缩血管活性等药物，如特利加压素、盐酸米多君及 托伐普坦 ；②腹腔穿刺大量放腹水及人血白蛋白；③经颈静脉肝内门体静脉分流 术（transjugular intrahepatic potorsystemic shunt，TIPS）。
（4）三线治疗 ：①肝移植 ；②姑息性治疗 ：腹水引流泵或肾脏替代治疗等。
肝硬化腹水
Part 01
（2）腹水的病因 ：
• 肝硬化是引起腹水的最主要原因，其他肝外疾病约占 15%，包括恶性肿瘤、结 核性腹膜炎、慢性心力衰竭或肾病综合征等。部分腹水患者有 2 个或以上的病 因。肝硬化引起的腹水常通过腹水实验室检查判断漏出液或渗出液，以及血清 腹水白蛋白梯度（serum - ascites albumin gradient，SAAG）判断是门静脉高压性 或非门静脉高压性腹水。
2023版《肝硬化腹水诊疗指南》解读ppt课件
康复锻炼
在医生指导下，进行适量的有氧 运动，如散步、太极拳等，以改
善身体状况，促进康复。
呼吸训练
学习腹式呼吸等呼吸训练方法， 有助于减轻腹水引起的呼吸困难
。
心理辅导
肝硬化腹水患者往往伴有焦虑、 抑郁等心理问题，需要进行心理 辅导，帮助患者树立信心，积极
面对治疗。
肝硬化腹水患者的营养支持与饮食建议
营养支持
肝硬化腹水的基础治疗
01
02
03
饮食调整
肝硬化腹水患者应遵循低 盐、低脂、适量蛋白质的 饮食原则，以减少腹水生 成和减轻肝脏负担。
卧床休息
适当卧床休息有助于减轻 肝脏血管压力，改善肝脏 血流，促进腹水吸收。
腹水引流
对于大量腹水患者，可采 用腹水引流术，迅速减轻 腹胀症状，改善生活质量 。
肝硬化腹水的药物治疗
04 肝硬化腹水的预防与康复
肝硬化腹水的预防措施与生活习惯调整
健康生活方式
倡导戒烟、戒酒，避免过 度劳累，以减缓肝硬化进 程，降低腹水风险。
饮食调整
建议低盐、低脂、适量蛋 白质的饮食，避免摄入过 多水分，以减轻腹水症状 。
定期复查
肝硬化患者应定期进行检 查，以便及时发现并治疗 腹水。
肝硬化腹水患者的康复锻炼与心理辅导
诊断标准
通过临床病史、体检、影像学检 查等方法进行综合判断。超声或 CT检查可发现腹腔内积液，并确 定其量和分布。
肝硬化腹水的分类与分期
分类
根据腹水量和病程，可分为少量、中 量和大量腹水。根据病程可分为急性 腹水和慢性腹水。
分期
肝硬化腹水可分为代偿期和失代偿期 。代偿期患者腹水症状较轻，失代偿 期患者腹水症状明显加重。
目的
肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南
１㊀ 推 表 荐 意 见 的 证 据 等 级 和 推 荐 强 度 等 级 证 据 质 量 详 细 说 明 （ 进 一 步 研 究 不 可 能 改 变 对 该 疗 效 评 估 结 ㊀ 高 Ａ） ㊀ 果 的 可 信 度 （ 进 一 步 研 究 有 可 能 影 响 该 疗 效 评 估 结 果 ㊀ 中 Ｂ） 的 可 信 度 ， 且 可 能 改 变 该 评 估 结 果 ㊀ 或 非 常 低 （ 一 步 研 究 很 有 可 能 影 响 该 疗 效 评 估 结 ㊀ 低 Ｃ） 进 果 的 可 信 度 ， 且 很 可 能 改 变 该 评 估 结 果 ㊀ 推 荐 强 度 等 级 ㊀ 强 １） （ 明 确 显 示 干 预 措 施 利 大 于 弊 或 者 弊 大 于 利 （ 利 弊 不 确 定 或 无 论 质 量 高 低 的 证 据 均 显 ㊀ 弱 ２） 示 利 弊 相 当 ㊀
文 章 编 号 ：
Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｏｎ ｔｈｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ａｓｃｉｔｅｓ ａｎｄ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｉｎ ｃｉｒｒｈｏｓｉｓ
， Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ： ｌｉｖｅｒ ｃｉｒｒｈｏｓｉｓ；ａｓｃｉｔｅｓ；ｐｒａｃｔｉｃｅ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ
１㊀
Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｓｏｃｉｅｔｙ ｏｆ Ｈｅｐａｔｏｌｏｇｙ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍｅｄｉｃａｌ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ
㊀ ㊀
７
． 肝 中 华 医 学 会 肝 病 学 分 会 硬 化 腹 水 及 相 关 并 发 症 的 诊 疗 指 南
１５９
身 循 环 改 变 致 使 性 增 强 ， 导 致 钠 水 储 留 ， 是 ＲＡＡＳ 活 腹 水 形 成 与 不 易 消 退 的 主 要 原 因 。 他 血 管 活 性 物 质 分 泌 增 多 或 活 性 增 强 ２． １． ３㊀ 其 ㊀ 肝 硬 化 时 ， 其 他 血 管 活 性 物 质 如 心 房 肽 、 前 列 腺 素 、 血 管 活 性 肽 等 分 泌 增 多 及 活 性 增 强 ， 使 脾 脏 小 动 脉 广 泛 扩 张 ， 促 使 静 脉 流 入 量 增 加 ， 同 时 引 起 小 肠 毛 细 血 管 压 力 增 大 和 淋 巴 流 量 增 加 ， 可 产 生 钠 潴 留 效 应 。 硬 化 时 ， 白 蛋 白 合 成 功 能 白 蛋 白 血 症 ２． １． ４㊀ 低 ㊀ 肝 明 显 减 低 ， 引 起 血 浆 胶 体 渗 透 压 降 低 ， 促 使 液 体 从 血 浆 中 漏 入 腹 腔 ， 形 成 腹 水 。 巴 回 流 受 阻 ２． １． ５㊀ 淋 ㊀ 肝 硬 化 时 肝 内 血 管 阻 塞 ， 肝 淋 巴 液 生 成 增 多 ， 当 回 流 的 淋 巴 液 超 过 胸 导 管 的 引 流 能 力 时 ， 可 引 起 腹 水 。如 有 乳 糜 管 梗 阻 及 破 裂 ， 形 成 乳 糜 性 腹 水 。 断 、 评 估 、 分 级 与 分 型 ２． ２㊀ 诊 ２． ２． １㊀ 腹 水 的 诊 断 ２． ２． １． １ ㊀ 症 ㊀ 肝 状 和 体 征 硬 化 患 者 近 期 出 现 乏 力 、 食 欲 减 退 等 或 原 有 症 状 加 重 ， 或 新 近 出 现 腹 胀 、 双 下 肢 水 肿 、 少 尿 等 表 现 。查 体 见 腹 壁 静 脉 曲 张 及 腹 部 膨 隆 等 。移 动 性 浊 音 阳 性 提 示 患 者 腹 腔 内 液 体 ＞ １０００ ［ ］ ｍｌ ，若 阴 性 则 不 能 排 除 腹 水 。 常 用 的 是 腹 部 超 声 ， 简 单 、 像 学 检 查 ２． ２． １． ２㊀ 影 ㊀ 最 无 创 、 价 廉 。超 声 可 以 确 定 有 无 腹 水 及 腹 水 量 ， 初 步 判 断 来 源 、 位 置 （肠 间 隙 、 下 腹 部 等 ）以 及 作 为 穿 刺 定 ＣＴ 和 ＭＲ 检 查 。 位 。其 次 包 括 腹 部 ２． ２． ２㊀ 腹 水 的 评 估 诊 断 腹 水 后 要 对 腹 水 的 性 质 和 量 以 及 是 否 合 并 ＳＢＰ 进 行 评 估 ， 包 括 病 史 、 体 格 检 查 、 实 验 室 检 查 、 腹 部 影 像 学 检 查 及 诊 断 性 腹 腔 穿 刺 。 ２． ２． ２． １㊀ 腹 ㊀ 腹 腔 穿 刺 腔 穿 刺 抽 取 适 量 腹 水 是 操 作 简 单 、 安 全 的 措 施 。通 过 腹 水 理 化 性 质 、 微 生 物 学 和 细 胞 学 等 分 析 ， 可 明 确 腹 水 性 质 ， 早 期 发 现 潜 在 的 感 染 。腹 腔 穿 刺 术 的 禁 忌 证 较 少 ， 应 由 培 训 后 的 医 师 进 行 操 作 。腹 腔 穿 刺 术 的 并 发 症 有 腹 壁 血 肿 ， 穿 刺 点 液 体 漏 出 、 肠 穿 孔 等 。 ２． ２． ２． ２㊀ 腹 ㊀ 腹 水 实 验 室 检 查 和 分 析 水 实 验 室 检 查 内 容 见 表 水 外 观 可 无 色 透 明 、 浑 浊 、 脓 性 、 血 性 、 ２ 。腹 乳 糜 样 等 。腹 水 实 验 室 常 规 检 查 包 括 细 胞 计 数 、 分 类 、 白 蛋 白 、 总 蛋 白 定 量 等 。腹 水 细 胞 计 数 及 分 类 是 腹 水 ＜ 检 测 的 首 要 指 标 ， 无 并 发 症 的 肝 硬 化 腹 水 细 胞 总 数 ５００ ˑ １０ ／ Ｌ。如 腹 水 的 中 性 粒 细 胞 （ＰＭＮ）计 数 ＞ ２５０ 即 使 患 者 无 任 何 症 状 ， 也 应 考 虑 时 ＳＢＰ。此 ˑ １０ ／ Ｌ，