妇幼保健院麻醉医疗质量考核评分标准
省级三级公立妇女儿童医院(妇幼保健院)绩效考核指标评分细则(2020年版)
省级三级公立妇女儿童医院（妇幼保健院）绩效考核指标评分细则（2020年版）一、定量考核备注：1.标记“▲”的26个指标为国家监测指标，其中15个指标自动生成，9个指标由财务年报表获取，2个指标由医院填报。
2.考核指标中的手术包括在日间手术室或住院部手术室内、麻醉状态下完成的手术，不包括门诊手术。
其中，日间手术是指患者按照诊疗计划在1日（24 小时）内入、出院完成的手术或操作（不包括门诊手术），因病情需要延期住院的特殊病例，住院时间不超过48小时。
3.微创手术是指出院患者在日间手术室或住院部手术室内、麻醉状态下的内科和外科腔镜手术、管内和实质脏器的介入治疗。
4.四级手术以国家统－规定纳入监测的四级手术目录为准。
5.“特需医疗服务占比”按照两个计算公式，同时统计服务量与服务收入占比。
6.单病种包括急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、脑梗死、髋关节置换术、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、围手术期预防感染、剖宫产、慢性阻塞性肺疾病、围手术期预防深静脉血栓等。
7.用于检查的大型医用设备按照国家卫生健康委《大型医用设备配置许可管理目录》进行统计。
8.“门诊收入中来自医保基金的比例”、“住院收入中来自医保基金的比例"，用于医院自身纵向比较，不在医院之间比较。
9.辅助用药以国家统－规定的品目为准。
10.“麻醉、儿科、重症、病理、中医医师占比”根据各医院紧缺专业人才结构具体情况，按麻醉、儿科、重症、病理、中医五个类别分别计算占比。
11.科技成果转化总金额是指医院科研成果在技术市场合同成交金额总数。
12. 若某一项指标不参加考核的，该项指标分值不计入考核总分，最终得分根据应该考核的总分值进行加权计算。
二、社会效益负性指标（一）门诊、住院患者满意度测评中任何一项低于65%的，绩效考核结果不能评为优秀。
（二）有以下四项负性指标中任何一项的，绩效考核结果在总得分的基础上扣5分。
1.造成社会重大影响的乱收费、不良执业等行为。
《二级妇幼保健院评审标准(2022年版)》
《二级妇幼保健院评审标准（2022年版）》附件2二级妇幼保健院评审标准（2022年版）为落实《国家卫生计生委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2022〕54号）精神，加快建成功能健全、服务完善、管理规范、运行高效的妇幼健康服务体系，建立完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，更好地履行妇幼公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全，提高妇幼保健机构整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求，在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，制定本标准。
本标准从妇幼保健院发展方向、辖区业务管理、服务流程、服务质量与安全、社会评价等多角度对妇幼保健院实施考核；充分体现以妇女儿童健康为中心，为妇女儿童提供安全、便捷、优质的妇幼健康服务，保障妇女儿童健康。
本标准共6章66节，设置304条标准与监测指标。
第一章至第五章共60节274条标准，用于对二级妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用。
第六章共6节30条监测指标，用于对二级妇幼保健院的运行、服务质量与安全指标的监测与追踪评价。
本标准适用于二级妇幼保健院，其他妇幼保健机构可参照使用。
特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2022版（刘爱民主编译）。
第一章保证妇幼保健院正确的发展方向一、坚持妇幼卫生方针，保证正确的发展方向（一）坚持“以保健为中心、以保障生殖健康为目的，保健和临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针。
（二）是由政府举办、不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位。
妇幼保健院健康质量进评估标准完整版(1)
妇幼保健院健康质量进评估标准完整版(1)妇幼保健院健康质量进评估标准完整版一、背景随着医疗行业的不断发展和完善，妇幼保健院在保障妇幼健康方面，起着重要的作用。
然而，如何保证妇幼保健院的医疗服务质量，已成为医疗行业发展的重要问题。
因此，妇幼保健院健康质量进评估标准的制定，就显得尤为必要。
二、评价指标1.管理与服务能力评价：对妇幼保健院的管理机构、服务机构以及医护人员的职业能力、专业水平等进行评估。
2.医疗质量评价：主要从医疗质量、临床诊疗能力、患者护理等方面进行评估，确保医疗技术水平和服务质量达到标准。
3.安全管理评价：对医疗安全管理制度、医疗安全管理机制以及应急预案等进行评估，确保医疗安全得到有效保障。
4.信息管理评价：主要评估医疗信息管理是否规范、科学，信息共享、使用是否达到标准，确保医疗信息安全得到保障。
三、评估流程1.准备工作阶段：对评估对象进行了解和了解评估对象所在的医疗系统和机构，制定评估计划和方案。
2.实地评估阶段：通过实地查看，进行会议访谈等方式，收集相关数据，分析数据。
3.分析数据阶段：根据收集到的数据，填写评估表格、制定分析报告。
4.反馈效果阶段：通过情况通报、专家咨询等方式，向医疗系统和机构反馈评估结果，进行效果检查和跟踪。
四、评估标准1.行政领导、运营管理及电子信息系统建设、医护人员服务质量等方面应达标。
2.手术室、病房、药库等部门应具有完善的品质保证制度，确保全院医疗服务品质的稳定推进。
3.应急响应和医疗安全管理制度完善。
4.医疗设备和医护人员技术水平符合国家标准，能够保障手术室管理和病房服务。
5.对医院信息管理制度、医疗数据安全管理要求高，确保医院信息安全。
五、总结妇幼保健院健康质量进评估标准完整版能够对妇幼保健院的医疗服务质量进行全面评估，为维护人民群众健康提供强有力的支撑。
评估标准应不断更新完善，需要不断地推陈出新，以更好地满足人民群众的需求。
麻醉科医疗质量考核细则
麻醉科医疗质量考核细则一、引言近年来，麻醉科在医疗领域的重要性日益凸显。
为了确保麻醉科医疗质量，促进医疗安全，特制定本《麻醉科医疗质量考核细则》。
二、总则1. 麻醉科医疗质量考核的目的是提高麻醉科医疗水平，保障患者生命安全和身体健康。
2. 麻醉科医疗质量考核细则适用于所有从事麻醉科工作的医务人员。
3. 麻醉科医疗质量考核采取定期考核和不定期考核相结合的方式进行。
三、考核内容1. 麻醉设备和药品管理（1）麻醉设备的清洁、维护和校准情况。
（2）麻醉药品、液体和气体的储存、配送和使用情况。
（3）按照规范操作程序使用麻醉设备和药品。
2. 麻醉器械操作（1）麻醉器械操作是否规范，有无错误或失误。
（2）手术间准备和床旁准备是否完善。
（3）应急情况处理能力是否灵活高效。
3. 麻醉并发症处理（1）麻醉并发症的抢救和处理能力。
（2）对麻醉并发症的预防和控制策略。
（3）并发症发生后的随访和处理记录。
4. 麻醉质量评估（1）术前准备是否充分，包括患者评估、手术安排等。
（2）术中麻醉深度的控制是否合理。
（3）术后麻醉效果的评估和记录。
四、考核方法1. 综合评估医院麻醉科将通过定期举行的会议、以往的医疗案例分析及患者满意度调查等方式进行综合评估。
2. 模拟考核（1）采用先进的医疗设备，模拟真实的麻醉医疗环境，对医务人员进行实际操作考核。
（2）考核中将重点关注麻醉过程的规范性、应急处理的能力以及麻醉并发症抢救等方面。
3. 现场观察定期派专人到麻醉科现场观察，了解医务人员的麻醉操作技术、设备使用情况及团队协作能力。
五、考核结果处理1. 优秀：成绩在90分以上，无重大违规行为和事故。
2. 良好：成绩在80-89分之间，无违规行为和事故。
3. 合格：成绩在70-79分之间，无严重违规行为和事故。
4. 不合格：成绩在70分以下，或发生严重违规行为和事故。
六、考核结果的利用1. 优秀和良好的医务人员将在职称晋升、薪资调整和绩效考核中得到优先考虑。
妇保科医疗质量考核表
4
扣50元/次
无责任，不扣分
18、医疗安全：医疗事故差错纠纷有记录、有讨论，一旦发生医疗事故争议及时上报。科室要组织讨论，并将讨论副本上交医务科备案
查差错事故登记本，未及时登记扣3分/次，有大差错未上报或未妥善处理一起扣5分；大差错造成不良后果或医疗事故按《医疗事故差错纠纷规定》执行
5
扣30元/次
3、督促患者出示门诊病历本，并认真书写门诊病历
未执行不得分，书写不完善扣1分/份
3
扣5元/份
4门诊病历书写率≥95%,书写合格率≥98%，门诊日志登记率100%，处方书写合格率≥95%（具体标准见《处方检查合格标准》）
未执行三色处方制度扣2分/份，处方不合格扣2/张，门诊病历不合格扣2分/份，门诊日志漏登扣2分/例
2
扣5元/单
7、医疗沟通工作：每月记录需各科室协助问题，主动与各科室沟通至少一次，收集反馈意见，积极解决问题，并提出改进措施
查记录资料和到各科室核实，无资料不得分，工作不到位扣1分/次
1
8、疑难、危重病人讨论 诊断困难疗效不佳的病人应在1周内进行疑难病例讨论
每少一次扣1分
2
9、危重病人有医务人员护送检查或陪同入院
22、继续教育：三基训练不间断，开展多种形式的业务学习活动，不断提高工作人员的专业水平，完成继续教育学分
继续教育学习无故不参加或未完成学分扣3分/人次
3
扣10元/例
23、完成院办安排的各项任务
未完成扣3分/项
3
扣30元/例
24、备班及科主任、院内临时有事经传呼者，立即接听或复机，及时到岗
关机或未做到一次扣1分/次
2
扣100元/例
12、制定高危筛查技术规范
妇产科医疗质量考核标准
3、患者评估（满意度调查）
由医院检查小组对住院病人进行满意度调查，根据调查结果进行赋分
满意度≥95％不扣分，小于95%但大于或等于85%扣5分,小于85%扣10分
10
4、严格执行查对制度，准确识别患者的身份。
1、在各类诊疗过程中，必须严格执行查对制度,应至少同时使用姓名、性别、床号（住院号）3种方法确认患者身份。
2
2、规章制度和岗位职责的培训考核
科室工作人员应熟知医疗质量和医疗安全的核心制度及各自的岗位职责。内容包括:首诊负责制,三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方管理制度,查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，值班与交接班制度,临床用血审核制度，医疗技术准入制度,交接班制度，医患沟通制度，手术风险评估制度.
抽查发现一份不合格扣1分，无上限.
1.5
2、住院病人使用率不超过60%，使用强度小于40DDD。
使用率＞60％扣2分
使用强度＞40DDD扣2分
7、建立“危急值”报告制度并执行
严格执行“危急值”报告制度。科室对“危急值”报告应有登记。科室对“危急值"报告结果有疑问时，应电话报请医技科室复核,确认无误后要及时处置，并有追踪观察记录，在病程中体现。
4）术前讨论制度：重症、特殊情况手术及择期手术应进行术前讨论；对于疑难、复杂病例等可邀请相关科室参与，应在科主任或副主任医师以上职称医师主持下进行
5）手术分级制度：病房严格执行各级医师手术分级制度管理。
6）会诊制度：急诊会诊随请随到，应在10分钟内到达现场，普通会诊应在48小时内完成;会诊科室应安排主治以上职称医师会诊
每月抽查10份病历（5份出院病历、5份运转病历，运转病历为病理产科或术后3天以上，出院病历为手术病历由主任在病案室登记本中随机抽取）由检查小组成员根据汶上县妇幼保健院病历书写标准赋分，最后取平均分.
麻醉质量评估
麻醉质量评估
标题：麻醉质量评估
引言概述：
麻醉质量评估是评估麻醉过程中各项指标是否达到安全、有效、舒适的标准，以确保手术患者在手术期间和术后得到适当的麻醉管理。
麻醉质量评估是麻醉科工作的重要组成部分，对于提高手术安全性和患者满意度具有重要意义。
一、麻醉质量评估的目的
1.1 确保手术患者的安全
1.2 保证手术过程的顺利进行
1.3 提高患者的手术满意度
二、麻醉质量评估的指标
2.1 麻醉深度
2.2 麻醉效果
2.3 麻醉期间的生命体征监测
三、麻醉质量评估的方法
3.1 临床评估法
3.2 生理参数监测法
3.3 麻醉药物浓度监测法
四、麻醉质量评估的重要性
4.1 预防手术期间的意外事件发生
4.2 优化手术过程，提高手术效果
4.3 降低患者术后并发症的发生率
五、麻醉质量评估的发展趋势
5.1 自动化麻醉监测技术的应用
5.2 个体化麻醉管理的发展
5.3 多学科合作，提高麻醉质量评估的科学性和准确性
结论：
麻醉质量评估是麻醉科工作中不可或缺的一环，通过科学准确的评估方法，可以提高手术安全性，提高患者满意度，为患者提供更加安全、有效、舒适的麻醉管理服务。
随着医疗技术的不断发展，麻醉质量评估的方法也在不断更新和完善，为麻醉科的发展带来新的机遇和挑战。
医院医疗质量和安全控制指标
医院医疗质量与安全控制指标一、所有科室：安全指标（一）医嘱合格率≥95%；处方合格率99%；（二）危急值报告、登记、处置率：100%；（三）每年医疗安全不良事件（或隐患）报告例数：每百张开放床位年报告≥15件；辅助科室≥2件。
（四）不良事件上报率：100%。
（五）传染病漏报率0。
（六）患者满意度≥95%。
二、缺陷登记处理规范，每季度投诉发生次数不得超过3次，投诉及纠纷处理及时率100%。
三、临床科室（一）门诊病历合格率≥95%（二）甲级病案率＞90%；无丙级病案；（三）平均住院日1.医院：住院患者平均住院日≤8.50日；2.各临床科室：出院患者平均住院日控制指标（见附表一）；（四）住院时间超30日患者例数；（五）出入院诊断符合率≥95%；（六）治愈好转率≥95%；（七）床位使用率≤93%；（八）在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。
（九）手术知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。
（十）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。
（十一）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。
（十二）住院患者抗菌药物使用率：各临床科室住院患者抗菌药物使用率控制指标（另行下发）（十三）抗菌药物使用强度住院患者抗菌药物使用强度控制指标（另行下发）（十四）接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%。
（十五）I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%：（十六）药品收入占业务收入比例≤42%；（十七）病案首页主要诊断正确率达100%；（十八）出院病历3天回归率≥90%；（十九）“住院病历首页”各项信息的正确率≥95%；（二十）抢救成功率≥80%；（二十一）输血治疗知情同意书签署率100%。
（二十二）输血合格率≥95%；四、临床路径与单病种质量管理：（一）医院开展7个病种临床路径管理；（二）临床路径病例入组率≧50%；（三）临床路径入组率较前升高；入组完成率≥70%；五、麻醉质量与安全指标：（一）麻醉工作量：各种麻醉例数。
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妇幼保健院麻醉医疗质量考核评分标准
考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分
医疗质量组织与
管理15
科内有主任、质控员组成的指控小组（不少于3人），每月1
次医疗质量自查（医疗规章/工作质量、医疗安全）；自查结果
有记录、对存在问题有改进措施和意见。
提问质控小组成员2人：介绍质量自查情况；查质控记录：无
组织扣3分，未开展工作扣3分无记录扣2分，记录不全扣1
分/项。
会诊急救制度10 参加临床插管抢救5分钟到位，急会诊在10分钟内到位，平
会诊在24小时内到位。
听取手术医师意见，到手术室现场抽查一例未按时完成扣5分。
手术安全10 严格执行《手术安全核查制度》、《手术风险评估制度》，正确
记录并签字；发现差错及时登记，杜绝医疗事故的发生。
实地查看或查手术病例5份，无记录或执行不到位扣5分；查
差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分，大差错、医
疗事故扣10分
岗位职责10 麻醉期间不得擅自离开岗位，应严密观察病情，做好麻醉记录、
手术监护，配合医师顺利完成手术。
如病情突变，应及时做出
判断，并向上级医师或科主任报告，同时告知术者。
麻醉期间擅自离开岗位扣2分，病情发生突变不及时向上级医
师或科主任报告扣5分，不及时告知术者扣5分。
值班制度 5 值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有工作，并做
好相关记录。
现场抽查，脱岗一人一次扣2分，未履行职责一人一次扣2分。
访视随访 5 术前访视病人及时，体检细心，记录准确；术后随访全麻在
48小时内完成，一般麻醉在72小时内完成，有麻醉并发症及
时随访和处理，在麻醉单上有记录；镇痛泵的使用管理到位。
抽查住院手术病例5份，麻醉单无记录一份扣2分；访问手术
后患者2人，一人不到位或不满意扣5分；镇痛泵管理不到位
扣3分。
疑难危重病例讨论5
对高风险择期手术、新开展的手术或麻醉方法，应及时组织讨
论，并有讨论记录，讨论记录应符合规范。
查疑难病例讨论记录本，发现1例未做到扣4分，记录不及时
每例扣2分，记录不规范每例扣2分。
麻醉记录 5 麻醉记录单记录全面、准确、清晰，不得有涂改，正副页一致。
抽查手术病历麻醉单5份，一份未能达到扣2分。
麻醉谈话 5 择期手术，术前一天完成与患者谈话，内容全面、麻醉同意书
记录完整，有病人或/和病人近亲属签字。
查住院手术病历麻醉同意书5份，缺一例不得分；记录不完整，
一处扣2分。
药品管理10 麻醉及抢救药品实行专人管理，账务相符，无过期。
麻醉药品未按要求管理扣2分；抢救药品不齐全或过期扣2分，
考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分
仪器使用、保养
工作10 按要求做好仪器使用、维护和保养，并有记录。
查记录，无记录不得分，记录不全每次扣1分，仪器处于临用
状态，有一台仪器不处于临用状态扣2分。
培训 5 科室每月1次业务学习，每半年医院组织1次三基三严考核，
合格率100%（含补考）；科室成立由科主任担任组长的领导
小组，特指培训计划，建立平时培训登记本。
查看原始资料，业务学习缺1次扣2分，三基三严未考核扣3
分，无组织扣3分，无记录扣2分，无培训计划及登记表扣3
分。
总分：检查人员：检查日期：。