入托、入学儿童预防接种证查验登记表(托幼机构和学校用)
入托、入学儿童预防接种证查验登记表
注：1.此表由托幼机构和学校查验人员根据《查验证明》的正反面信息填写，已接种的疫苗剂次空着不填，未种需补种的疫苗剂次打“/”。2.复验是指对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后逐一登记接种日期，在 相应“/”填上日期，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写“是”。3.本表查验后于10月20日前复印一份报送辖区预防接种门诊，一份留底保存至学生毕业。4.复验后于12月20日前将表1再次报送接种单位。
1 2 3 4 疫苗 腮 疫苗 1 2 1
是否
流脑疫苗
白破 完成
2 A+C A+C 疫苗 补种
合计需补种针次 年龄
满2周岁 满3苗简易程序对照表（按儿童归属年龄段判断）
√√√√√√√○√√√√√√√√√√√○○○ √√√√√√√○√√√√√√√√√√√√○○ √√√√√√√√√√√√√√√√√√√√○○ √√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√
登记单位：
年级： 班级：
编号
查验 日期
儿童姓名
性别
出生日期 （年月日）
家长姓 名
联系电话
入托、入学儿童预防接种证查验登记表（学校和托幼机构用）
登记人：
登记日期：
是否 提交 查验 证明
是否
全程 卡 介 乙肝疫苗 接种 苗 1 2
3
年月日
脊髓灰质炎疫苗 1234
需补种疫苗（请打“/”）
百白破疫苗
麻 风 麻 风 甲 肝 乙脑疫苗
2014年儿童入托入学查验预防接种证登记表[1]
![2014年儿童入托入学查验预防接种证登记表[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/88f76d37453610661ed9f4ea.png)
2008.10.2
有
10
张惜傲
男
2008.1.21
有
11
严丽
女
2008.8.4
有
12
13
14
15
16
备注：以上接种结果以“儿童疫苗预防接种情况查验证明”为准，已接种打“√”
2014年秋季儿童入托入学查验预防接种证登记表
石滩中心学校(学校、托幼机构)一年级班班主任：联系电话：
编号
儿童姓名
性
别
出生日期
预防接
种证
(有无)
卡介苗(打√)
乙肝疫苗
(打√)
)脊灰疫苗
(打√)
百白破疫苗
(打√
流脑疫苗
(打√)
麻风
疫苗
(打√)
乙脑
疫苗
(打√)
甲
肝
白破
基础免疫
初
服
加强
初免
加强
初免
加强
ห้องสมุดไป่ตู้初免
加强
初免
加强
初免
加强
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
1
2
1
1
1
侯思冰
女
2008.5.11
有
2
伏鑫垚
女
2008.6.5
有
3
董芯铭
男
2008.3.17
有
4
侯景睿
男
2007.11.16
有
5
李铎
男
2008.7.18
有
山西省入托、入学儿童预防接种证查验工作用表
山西省入托、入学儿童预防接种证查验工作用表
表1 山西省_____年度入托、入学儿童预防接种情况登记表
年级及班级：________________ 白 含麻疹 接 破 种 乙肝疫苗 卡 脊灰疫苗 百白破疫苗 疫 成分疫 苗 证 介 苗 有/ 苗 无 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 A群 A+C群 是否 甲肝 流脑 流脑疫 乙脑疫苗 需补 疫苗 疫苗 苗 种** 托幼机构（学校）名称：_____________(盖章)
编 儿童 姓名 号 出生 日期 家长姓名 现住址
1 2 3
4
1 2ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ3 4
备注：①如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“×”.②*解毒活疫苗仅填写第1、3列。③**如需补种，请在相应位置处打“√”,否则打“×”.
查验人__________________
填表日期________年_______月________日
查验证附表1、2、3、4、5(精)
附表1 新疆维吾尔自治区入托、入学儿童查验预防接种证免疫状况登记报表＿＿＿＿县（市、区）＿＿＿＿乡（镇、街道）＿＿＿＿＿村（社区）学校（幼儿园）名称：＿＿＿＿查验时间：＿＿登记者＿＿＿＿姓名出生日期年级班级接种证有=1无=0查验登记结果（接种为1，未接种为0）补种情况统计补证时间备注卡介苗脊灰百白破白破含麻疹成分乙肝A群A+C群甲肝10月20日前完成补种针次数次年3月20日前完成补种针次数12341234121231212合计填表说明: 1.此表为托幼机构、小学校用，复印后报接种单位，本单位留存原件。
2.查验登记结果应根据接种证的登记，查验每一针次接种情况，如有接种记录则填1，无接种记录则填0。
3.托幼机构和学校要根据接种单位反馈的补证和补种信息及时更新此表，即：在原填写的0字上画个1表示该剂次已补种完成；补种情况统计处仅填写到截止日期时已完成的补种针次数。
4.备注为注明辍学或转学学生离开幼儿园或学校的时间。
附表2 新疆维吾尔自治区托幼机构、学校查验预防接种证工作情况汇总表（小学/托幼机构汇总、上报使用）填报单位（小学或托幼机构）：填报日期：年月日填报者班级入托入学或转入人数实查验人数无证人数已补证人数需补种人数已补种全人数卡介苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗麻疹疫苗A群流脑疫苗A+C群流脑疫苗甲肝疫苗应补种剂次实补种剂次应补种剂次实补种剂次应补种剂次实补种剂次应补种剂次实补种剂次应补种剂次实补种剂次应补种剂次实补种剂次应补种剂次实补种剂次应补种剂次实补种剂次应补种剂次实补种剂次合计填写说明：1.无证人数：是指入托入学或转入报到查验时没有接种证的人数；补证人数：是指入托入学或转入报到查验后已补办接种证的人数；2.需补种人数：是指入托入学或转入报到查验时未按免疫程序接种的人数，包括未按免疫程序接种的补证者；3.已补种全人数：是指需补种人数中，已补种所有未种剂次的人数；4.需补种人次数：是指入托入学报到查验时未接种该疫苗该剂次的人数；5.已补种人次数：是指入托入学报到查验后已补种该疫苗该剂次的人数。
入托入学儿童预防接种证查验登记表
附件4
入托、入学儿童预防接种证查验登记表托幼机构和学校用
说明：1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写,每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心；
2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”,并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；
3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”,并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；
4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况;
附件2
儿童预防接种情况审核报告参考格式
儿童姓名性别出生日期年月日接种证号：
家长姓名联系电话住址：
经审核预防接种记录,在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√”
①该儿童已经按照免疫程序完成岁儿童免疫规划疫苗接种;
②该儿童未按照免疫程序接种疫苗,请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补种疫
苗,并在完成补种后再次查验接种证和本报告;
③该儿童因接种禁忌漏种疫苗,不需补种;
表：儿童漏种疫苗和剂次登记表
备注：
1.对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童,填写一联由家长交学校查验;
2.对于②需要补种的儿童,填写两联;一联交学校查验；另一联作为补种和再次查验凭证;
3.漏种儿童在漏种剂次对应栏打“╳”,补种后填写接种时间日/月;
4.因接种禁忌漏种疫苗,不需补种的儿童,在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”;
审核人：审核日期：审核单位盖章：。
接种证查验补种用表格电子版及填表说明
年接种证查验补种用表格电子版及填表说明————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：编号：（年）号丹凤县入托入学儿童预防接种证查验证明（存根）学校/幼儿园：你校学生姓名：（家长）预防接种证已查验，按照国家一类疫苗免疫程序，已经完成规定剂次的疫苗接种，可办理入托/入学手续。
二○年月日（盖章处）编号：（年）号丹凤县入托入学儿童预防接种证查验证明学校/幼儿园：你校学生姓名：（家长）预防接种证已查验，按照国家一类疫苗免疫程序，已经完成规定剂次的疫苗接种，可办理入托/入学手续。
（盖章）二○年月日编号：（年）号丹凤县入托入学儿童预防接种证查验证明（存根）学校/幼儿园：你校学生姓名：（家长）预防接种证已查验，按照国家一类疫苗免疫程序，需要补种疫苗（见附件3）。
我们已经按照国家一类疫苗免疫程序对补种疫苗进行了预约，可办理入托/入学手续。
请贵单位按照预约时间督促儿童完成预约的疫苗接种。
二○年月日（盖章处）编号：（年）号丹凤县入托入学儿童预防接种证查验证明学校/幼儿园：你校学生姓名：（家长）预防接种证已查验，按照国家一类疫苗免疫程序，需要补种疫苗（见附件3）。
我们已经按照国家一类疫苗免疫程序对补种疫苗进行了预约，可办理入托/入学手续。
请贵单位按照预约时间督促儿童完成预约的疫苗接种。
（盖章）二○年月日附件3丹凤县入托入学漏种儿童补种预约时间表预约接种剂次/接种时间疫苗名称1 2 3 4乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹成分疫苗流脑疫苗乙脑疫苗甲肝疫苗注：1、含麻疹疫苗第1次为基础免疫，使用麻疹疫苗，或麻疹风疹疫苗接种；第2剂次为加强免疫，使用麻疹疫苗，或麻疹腮腺炎疫苗或麻疹腮腺炎风疹疫苗接种。
2、白破疫苗仅在6周岁时接种一次。
3、流脑疫苗第1、2剂次为基础免疫，使用A群流脑疫苗；第3、4剂次分别在3周岁和6周岁时接种，使用A+C群流脑疫苗。
入托入学查验预防接种证和补种补证表格(20140910)
— 1 —附表1四川省入托、入学儿童预防接种证查验及补种工作操作流程附表2苍溪县幼儿、学生免疫状况登记表学校（或托幼机构）名称：查验时间：年月日注：（一）本表内容由各托幼机构、学校填写。
全程免疫的和未完成全程免疫的都要填上。
（二）有预防接种证的儿童填“1”，无预防接种证的儿童填“2”。
（三）各苗免疫状况填写，疫苗接种日期在相应空格处填“接种日期”（yy/mm/rr），未接种的留“空格”，查验后此表复印一份，于查验当年的9月25日前交回各接种单位。
（四）学生补种后，将补种结果用红笔填在表中相应空格处。
学校登记人：班主任：接种点查验人员：— 2 —附表3四川省学校（托幼机构）入托、入学儿童预防接种证查验情况报表托幼机构及学校名称：注：（一）本表内容由各托幼机构、学校填写。
（二）此表报告时间为查验当年9月25日前。
（三）收报表单位为乡（镇）卫生院、辖区社区卫生服务中心（含免疫规划接种门诊的医疗机构）。
— 3 —四川省入托、入学儿童预防接种证查验及补种情况汇总表（托幼机构）注：（一）本表适用各学校、乡镇卫生院社区接种门诊及疾控中心。
（二）各市（州）县疾控中心于查验次年4月30日将本表报四川省疾控中心。
— 4 —注：（一）本表适用各学校、乡镇卫生院社区接种门诊及疾控中心。
（二）各市（州）县疾控中心于查验次年4月30日将本表报四川省疾控中心。
— 5 —附表5四川省入托、入学儿童预防接种证查验及补种工作宣传、培训和督导情况表注：（一）本表适用各级疾控中心；（二）各市（州）县疾控中心于查验次年4月30日将本表报四川省疾控中心。
— 6 —附件2：广元市入托入学儿童预防接种证查验及补种工作流程第一阶段托幼机构和学校资料收集环节（7月学校放假前）。
由县级教育行政部门将辖区内托幼机构和学校名单（附表1）提供给同级卫生行政部门，并上报市级教育行政部门。
第二阶段人员培训环节（7-8月）。
市级疾病预防控制机构负责对县级疾病预防控制机构组织开展人员培训，县级疾病预防控制机构负责对辖区内预防接种机构组织开展人员，预防接种单位组织开展辖区内托幼机构和小学查验人员培训。
入托、入学儿童预防接种证查验指导方案(试行)
入托、入学儿童预防接种证查验指导方案（试行）为规范入托、入学儿童查验预防接种证（以下称接种证查验）工作，提高适龄儿童国家免疫规划疫苗接种率，加强托幼机构和学校传染病防控，根据《中华人民共和国传染病防治法》及其实施办法、《疫苗流通和预防接种管理条例》、《预防接种工作规范》和卫生部、教育部《关于做好入托、入学儿童预防接种证查验工作的通知》（卫疾控发[2005]408号）要求，制定本方案。
一、目的（一）规范入托、入学儿童预防接种证查验的技术流程和管理。
（二）提高适龄儿童免疫规划疫苗接种率，预防控制学校和托幼机构疫苗可预防疾病。
二、查验单位和对象（一）查验单位托幼机构和小学。
其他类型学校是否纳入接种证查验管理，由当地卫生和教育行政部门确定。
（二）查验对象所有新入托、入学的儿童，托幼机构和学校开学后接收的转学、插班儿童。
（三）各省（自治区、直辖市）可根据本地国家免疫规划疫苗种类及免疫程序，调整接种证查验疫苗和剂次数。
三、查验疫苗种类根据国家免疫规划疫苗的免疫程序（附件1）和儿童年龄，确定需查验的疫苗种类和接种剂次数。
查验疫苗种类包括乙型肝炎疫苗（乙肝疫苗，HepB）、卡介苗（BCG）、脊髓灰质炎疫苗（脊灰疫苗，PV）、吸附百日咳白喉破伤风联合疫苗（百白破疫苗，DPT）、含麻疹成分疫苗（MCV）、乙型脑炎减毒活疫苗（乙脑减毒活疫苗，JE-L）、A群脑膜炎球菌疫苗（A群流脑疫苗，MPV-A）、甲型肝炎减毒活疫苗（甲肝减毒活疫苗，HepA-L）、A+C群流脑疫苗（MPV-AC）、吸附白喉破伤风联合疫苗（白破疫苗，DT）等免疫规划疫苗的接种情况和预防接种证持证情况。
其中MCV包括麻疹风疹联合减毒活疫苗（麻风疫苗，MR）、麻腮风联合减毒活疫苗（麻腮风疫苗，MMR）、麻疹腮腺炎联合减毒活疫苗（麻腮疫苗，MM）和麻疹减毒活疫苗（MV）。
不同年龄入托、入学儿童需查验的疫苗和接种剂次数见表1。
表1：入托、入学儿童需查验的疫苗和接种剂次数四、接种证查验程序（一）通知查验对象托幼机构和小学每年通过新生入托、入学招生简章或报名须知等，通知入托、入学新生报名时应携带儿童预防接种证和接种单位出具的“儿童预防接种情况审核报告”（参考格式见附件2）。
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入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）
登记单位： 编 儿童 性 号 姓名 别 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
查验小计 漏种小计 补种小计 说明：1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心； 2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在需补种疫苗和剂次栏内打“/”； 3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后“补种是否完成”栏中填写结果： 4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。
年级： 家长 联系电 话 是 否 有 接 是 否 全 程 卡 介 苗 乙肝疫苗 1 2 3
班级： 脊灰疫苗 1 2 3 4
登记人： 百白破疫苗 1 2 3 4
登记日期： 白 含麻疹成 A群流脑 破 分疫苗 疫苗 1 2 1 2 疫 苗
年
月
日 是 否 完 成
出生 日期
ห้องสมุดไป่ตู้
A+C流脑 乙脑疫苗 甲 疫苗 肝 1 2 1 2 疫 苗