2021年预防接种证查验登记表

儿童查验预防接种证情况登记表

附表2 抚宁县年月入托（入学、转学）儿童查验预防接种证情况登记表
实际报出日期：年月日填报单位：制表人签字：
填写说明：1、初验或复验时，有接种证填“1”，没有则填“0”；麻疹类包括麻疹、麻风、麻腮和麻腮风。

百白破类包括吸附百白破和无细胞百白破。

2、初验或复验时，各类疫苗仅填写接种次数，即接种证各类疫苗各自累计多少次，以阿拉伯数字格式填写；
3、本表一式两份，初验后一份留底用作复验和备查，一份报接种单位。

4、接种单位将补种/补证结果填写在复验栏存入档案备查，并将补种/补证的数据汇总到当月的常规免疫接种率报表，逐级上报；。

入托、入学儿童预防接种证查验登记表

附件4
入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）
说明：1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心；
2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；
3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；
4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。

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附件2
儿童预防接种情况审核报告（参考格式）
儿童姓名性别出生日期年月日接种证号：
家长姓名联系电话住址：
经审核预防接种记录，在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√”
①（）该儿童已经按照免疫程序完成岁儿童免疫规划疫苗接种。

②（）该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补
种疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告。

③（）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。

表：儿童漏种疫苗和剂次登记表
备注：
1.对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校查验。

2.对于②需要补种的儿童，填写两联。

一联交学校查验；另一联作为补种和再次查验凭证。

3.漏种儿童在漏种剂次对应栏打“╳”，补种后填写接种时间（日/月）。

4.因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”。

审核人：审核日期：审核单位（盖章）：
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。

入托、入学儿童预防接种证查验登记表

附件4
入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）
登记单位：年级：班级：登记人：登记日期：年月
说明：1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心；
2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；
3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；
4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。

附件2
儿童预防接种情况审核报告（参考格式）
儿童姓名性别出生日期年月日接种证号：
家长姓名联系电话住址：
经审核预防接种记录，在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√”
①（）该儿童已经按照免疫程序完成岁儿童免疫规划疫苗接种。

②（）该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补
种疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告。

③（）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。

表：儿童漏种疫苗和剂次登记表
备注：
1.对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校查验。

2.对于②需要补种的儿童，填写两联。

一联交学校查验；另一联作为补种和再次查验凭证。

3.漏种儿童在漏种剂次对应栏打“╳”，补种后填写接种时间（日/月）。

4.因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”。

审核人：审核日期：审核单位（盖章）：。

入托、入学儿童预防接种证查验登记表

附件4
入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）登记单位：年级：班级：登记人：登记日期：年月日
填写，每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心；
2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；
3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；
4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。

欧阳数创编
附件2
儿童预防接种情况审核报告（参考格式）
儿童姓名性别出生日期年月日接种证号：
家长姓名联系电话住址：
经审核预防接种记录，在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√”
①（）该儿童已经按照免疫程序完成岁儿童免疫规划疫苗接种。

②（）该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园/学校督促该儿童到接种单
位补种疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告。

③（）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。

表：儿童漏种疫苗和剂次登记表
备注：
1.对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校查验。

2.对于②需要补种的儿童，填写两联。

一联交学校查验；另一联作为补种和再次查验凭证。

3.漏种儿童在漏种剂次对应栏打“╳”，补种后填写接种时间（日/月）。

4.因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”。

学生入学预防接种证查验登记表

学生入学预防接种证查验登记表背景为了保障学生的身体健康，防止传染病的发生和流行，根据国家有关规定，学校需要对学生的预防接种证进行查验登记。

目的本登记表的目的是为了对学生的预防接种情况进行查验登记，为学生的健康保驾护航。

使用方法1. 学校方面在新生报名注册时发放本登记表，填写内容应真实准确。

2. 家长填写学生预防接种证的相关信息，并贴上复印件。

3. 学校方面核对信息无误后，在相应栏目打勾，加盖公章。

4. 本登记表一式两份，学校留存一份，家长留存一份。

注意事项1. 本登记表中所填信息须真实准确。

2. 家长须提供确凿的预防接种证复印件。

3. 如学生未按规定接种疫苗，学校有权拒绝其入学。

登记表格学生姓名：___________________ 学生证件号：___________________年级：___________________ 班级：___________________预防接种证明编号：___________________ 签字：___________________已接种疫苗名称接种时间医疗机构名称备注_________________ _________________ _________________ ___________________________________ _________________ _________________ ___________________________________ _________________ _________________ ___________________________________ _________________ _________________ __________________此处盖章。

入托、入学儿童预防接种证查验情况登记表(学校和托幼机构用)

表1：入托、入学儿童预防接种证查验情况登记表（学校和托幼机构用）
登记单位：年级：班级：登记人：登记日期：年月日
说明：1.此表根据《查验证明》的正反面信息填写，已接种的疫苗剂次空着不填，未种需补种的疫苗剂次打“√”。

2.复验是指对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后逐一登记接种日期，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写“是”。

3.脊灰疫苗4（即第四针）需满4周岁方接种，A+C流脑疫苗2（即第二针）与白破疫苗需满6周岁方接种。

4.含麻疹成分疫苗指麻疹疫苗、麻风疫苗、麻腮疫苗或麻腮风疫苗。

5.本表查验后于9月30日前复印一份报送辖区预防接种门诊，一份留底。

6.复验后于12月15日前将表1再次报送接种单位。

对于未补种到位的仍需继续补种。

表2：
儿童入托、入学预防接种证查验情况汇总表
（市、县级和接种单位使用，逐级汇总上报）
填报单位：（盖章）填报日期：年月日
说明：1.本表要求按入托、入学儿童的查验情况分别统计；2.需补种人数：是指入托、入学查验时，未按免疫程序接种的人数，包括未按免疫程序接种的补证者；3.完成补种人数：是指需补种人数中，已按免疫程序完成全程接种的人数；4.应补种剂次：是指查验时儿童需要补种该疫苗的剂次数；5.实补种剂次：是指需补种剂次数中，已补种该疫苗的剂次数。

学校、托幼机构接种证查验登记表

登记单位：年级：班级：登记人：登记日期：年月日2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“√”；对未完成全程接种者填写“╳”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。

入托、入学儿童预防接种证查验登记表

附件4
入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）
说明：1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心；
2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；
3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；
4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。

附件2
儿童预防接种情况审核报告（参考格式）
儿童姓名性别出生日期年月日接种证号：
家长姓名联系电话住址：
经审核预防接种记录，在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√”
①（）该儿童已经按照免疫程序完成岁儿童免疫规划疫苗接种。

②（）该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补
种疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告。

③（）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。

表：儿童漏种疫苗和剂次登记表
备注：
1.对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校查验。

2.对于②需要补种的儿童，填写两联。

一联交学校查验；另一联作为补种和再次查验凭证。

3.漏种儿童在漏种剂次对应栏打“╳”，补种后填写接种时间（日/月）。

4.因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”。

审核人：审核日期：审核单位（盖章）：。