【传染病】第2章 第8节流行性出血热(1)

– 发热期 – 低血压休克期 – 少尿期 – 多尿期 – 恢复期
重症病例可有二或三期重叠，而轻症不典型病例则可越期而 不具备五期经过
（一）发热期
发热：39-40°C之间，稽留热和弛张热。体温越高， 热程越长，病情越重
全身中毒症状：三痛、胃肠道症状、中毒性神经精神 症状
毛细血管损害：充血、出血和渗出水肿:三红
尿蛋白：第2病日可出现，并逐渐增多，第4-6天可达 +++-++++，对诊断意义大。
膜状物：蛋白和脱落上皮细胞的凝聚物 巨大融合细胞：汉坦病毒的包膜糖蛋白在酸性条件下
引起的泌尿系脱落细胞的融合，能检测到抗原。 管型和红细胞
3.血液生化检查
BUN和Cr： 血气分析：
– 发热期：呼吸性碱中毒 – 休克期和少尿期：代谢性酸中毒
种脱落细胞及管型 • 肾间质炎性反应轻，主要为淋巴细胞和单核细胞浸润。
（A）肾小球大部分呈凝固性坏死，毛细血管襻及鲍曼氏囊结构破坏，模糊 不清，细胞色淡，内残存少数细胞核；
（B）肾小球普遍坏死，上皮细胞及基底膜分离，多数小管内批细胞破碎消失。
其他脏器损伤
心脏：心内膜下出血,心纤维变性,坏死、部分可断裂 脑垂体：前叶显著充血、出血和凝固性坏死，后叶无明
– IL-1和TNF：发热 – TNF和r干扰素：血管渗透性升高的重要因素，引
起休克和器官衰竭 – 内皮素、血栓素B2、AT-2升高，减少肾血流量和
肾小球滤过率，促进肾功衰竭
休克的发生机制
原发性休克：病程的第3-7天出现，病毒、免 疫反应、血管活性物质等因素
– 血管通透性增加，血浆外渗，血容量下降
（二）低血压休克期（病程4-6日）
持续1-3天。多发生在第4~6病日 一般出现在退热前1～2d，或热退同时血压下
降，少数热退后发生。轻者可不发生低血压或 休克。 其持续时间的长短与病情轻重、治疗措施是否 及时和正确有关。
• 一般血压开始下降时四肢尚温暖。 • 血容量继续下降导致末梢循环障碍：面色苍白、四肢
– 中型：T39~40 ℃，中毒症状较重，有明显球结膜 水肿，病程中收缩压低于90mmhg或脉压小于 30mmhg，有明显出血和少尿期，尿蛋白（+++）
临床分型
– 重型：T＞40 ℃，中毒症状及渗出体征严重，可出现中毒性精神 症状，并出现休克，有皮肤瘀斑和腔道出血，休克和肾损害严重， 少尿持续5天以内或无尿2天以内。
实验室检查
1.血常规
改变与病期和病情轻重有关
– 第3病日起，WBC升高，可达15-30×109/L,少数重 型患者可达（50-100 ） ×109/L，初期中性粒细胞 增多，4-5病日后，淋巴细胞增多，可见异淋
– 第2病日起，PLT减少，可见异型血小板 – 血液浓缩，RBC和血红蛋白升高
2.尿常规
特异性抗原检查：血液、尿沉渣细胞
注意水电解质补充，防止继发感染，避免继发性休克
（五）恢复期
尿量<2000ml/24h 精神、食欲基本恢复 1-3个月体力才能完全恢复
后遗症
少数患者留有高血压、肾功能障碍、心肌劳损和垂体 功能减退
临床分型
根据发热高低、中毒症状轻重、出血和休克、 肾功能损害程度分5型：
– 轻型：T39℃以下，中毒症状轻，除出血点外无其 他出血表现，肾损害轻，无休克和少尿。
厥冷、脉搏细速或不能触及，尿量减少等 • 当大脑供血不足时出现意识障碍：烦躁、嗜睡、谵妄 • 难治性休克：长期灌注不良出现发绀，促使发生DIC、
脑水肿、ARDS和急性肾功能衰竭的发生
（三）少尿期（病程第5-8天）
继低血压休克期出现，亦可重叠或跳过。 少尿<400ml/24小时，无尿<50ml/24小时 少数患者患者无明显少尿而存在氮质血症，称为
（四）多尿期（病程第9-14天）
根据尿量和氮质血症分三期
– 移行期：尿量400-2000ml/24h，肾功能损害继续加重，因并 发症死于此期。
– 多尿早期：尿量>2000ml/24h，肾功能未见改善 – 多尿后期：尿量>3000ml/24h，肾功能改善，此期尿量可达
4000-8000ml，少数达15000ml以上。
– 危重型：在重型基础上并出现以下情况之一者：难治性休克；有 重要脏器出血；少尿超出5天或无尿2天以上，BUN超出 42.84mmol/L；出现心衰、肺水肿；出现脑水肿、脑出血或脑疝 等中枢神经并发症；严重继发感染。
– 非典型型：发热38 ℃以下，皮肤黏膜可有散在出血点，尿蛋白 （+-），血尿特异性抗原或抗体阳性者。
典型病例呈五期经过。广泛流行于亚欧等国。
病原学
布尼亚病毒科， 汉坦病毒属
负性单链RNA病毒 形态：圆形或卵圆形 直径78-210nm，平均120nm 包括双层包膜和核心
EHFV基因组
S基因：核衣壳 蛋白（NP)
M基因：膜蛋白 （一种糖蛋白）
L基因：聚合酶
免疫原性
核衣壳蛋白免疫原性强，抗原决定簇稳定。 核衣壳蛋白抗体在病程2-3天即能检出，有助
– 渗出水肿越重，病情越重
肾损害：蛋白尿和管型，尿中膜状物，少尿或无尿
男34岁，发病后第2天，左眼球结膜明显出血
女，31岁，发病后第4天。面部、躯干、四肢及内脏器官 均出血。图片显示为胸壁皮肤搔抓出血（↑ 所示）
尿膜状物
提示肾损害程度严重
口诀
发热三红酒醉貌， 头眼腰痛像感冒， 腋腭鞭击出血点， 恶心呕吐蛋白尿。
病理解剖
• 基本病理变化：全身广泛小血管损伤导致多脏器病变 • 血管变化：
• 小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死 • 管壁呈不规则收缩和扩张 • 纤维素样坏死和崩解 • 管腔内可有微血栓形成
肾脏变化
• 肿大,水肿,包膜紧张破裂 • 皮质苍白,髓质极度充血、出血、水肿 • 肾小球病变轻微,充血、基底膜增厚、微血栓形成, • 肾小管病变严重,上皮细胞变性、坏死，管腔内出现各
发病机制
EHFV侵入人体 血流 全身 与血小板、内皮细胞和 巨噬细胞表面受体（ β3整β 合素）结合进入血管内皮细 胞内并侵入骨髓、肝、脾、肺、肾及淋巴结等组织 增 殖 入血病毒血症 直接破坏受感染细胞功能和结构 诱发免疫应答和各种细胞因子的释放引起组织损伤 汉坦病毒对人体泛嗜性感染，故引起多器官损害。
血钾、钠、氯，血钙： 肝功、心肌酶等异常
3.凝血功能
血小板：减少，粘附、聚集和释放功能降低， 血小板可减少至50×109/L以下。
DIC：
– 高凝期：凝血时间缩短 – 消耗性低凝期：纤维蛋白原降低，凝血酶原时间及
凝血酶时间延长 – 纤溶亢进期：FDP（纤维蛋白降解物）升高
免疫学检查
特异性抗体检查：在第2日即能检出特异性IgM抗体， 1:20为阳性，IgG抗体1:60为阳性，1周后滴度上升4 倍或以上有诊断意义。
细胞和器官损害机制
病毒直接作用
– 病毒血症期，中毒症状 – 症状的轻重与病毒抗原的差异和毒力相关 – 所有脏器组织中能检出病毒抗原，尤其是血管内皮细胞中，
有抗原分布的细胞发生病变 – 体外培养的正常人骨髓细胞和血管内皮细胞，在排除细胞及
体液免疫作用的情况下，EHFV可引起培养细胞的细胞膜和 细胞器的损害
显变化。 肾上腺：皮质和髓质充血出血，可见皮质坏死及微血栓 腹膜后胶胨样水肿：是本病的特征，乃毛细血管静脉端
压力升高和血管通透性增加，大量血浆渗漏所致 肝、脾、胸腺、胰腺、胃肠、大脑：充血、出血,灶性
坏死
HFRS患者尸检所见，大脑脑回血管普遍扩张， 充血（如图所示）
临床表现
潜伏期：4—46天，2周多见 典型病例具有三大主症：发热，出血和肾脏损害 典型病例病程分5期：
ห้องสมุดไป่ตู้
流行病学
传染源：鼠（黑线姬鼠和褐家属、大林姬鼠） 人不是主要传染源
黑线姬鼠
褐家鼠
传播途径
✓ 呼吸道传播 ✓ 消化道传播 ✓ 接触传播
✓ 垂直传播：母婴传播 ✓ 虫媒传播（螨媒传播）
易感人群
• 人群普遍易感 • 本病隐性感染率低: 野鼠型为1%~4%，家
鼠型为5%~16% • 感染后大多发病并获得稳定的免疫力
汉坦病毒、汉城病毒、普马拿病毒、多布拉伐-贝尔格莱德病毒 （病情较重）引起人类HFRS
我国主要流行汉坦病毒和汉城病毒
抵抗力
对外界抵抗力不强 对乙醚、氯仿和去氧胆酸盐敏感 不耐热、不耐酸，高于37℃及PH5.0以下易被
灭活，56℃30分钟或100℃1分钟可被灭活。 对紫外线、酒精和碘酒等消毒剂敏感
第二章 第八节
肾综合征出血热
学习内容
重点掌握的内容：流行病学、临床表现、治疗 原则；
熟悉内容：发病机制与病理解剖、实验室检查、 并发症、诊断、预防
了解内容：病原学、鉴别诊断、预后
概述
肾综合征出血热又称流行性出血热是由汉坦病毒属的各型 病毒引起的自然疫源性疾病。
主要传染源：鼠 基本病理变化：全身广泛小血管、毛细血管损害 临床特征：发热、休克、充血、出血及肾脏损害。
无少尿型肾功能不全：肾小球受损而肾小管受损 不严重所致 少尿期一般发生于第5-8日，持续时间1-10天不 等，一般为2-5天
少尿期临床表现
主要表现：尿毒症、酸中毒和水、电解质紊乱，严重 时可出现高血容量综合征和肺水肿，出血现象加重。
消化道症状明显，常有顽固性呃逆 神经精神症状：头疼头晕、烦躁、嗜睡甚至昏迷抽搐。 出血加重：皮肤、鼻、消化道、泌尿道、呼吸道甚至
出现颅内出血或其他内脏出血。 酸中毒：呼吸增快或Kussmaul呼吸。
少尿期临床表现
水钠潴留：组织水肿加重，可出现腹水和高容量综合 征，后者表现为体表静脉充盈、收缩压增高、脉压增 大而使脉搏洪大，脸部胀满和心率增快。
电解质紊乱：高血钾、低血钠、低血钙，少数可发生 低血钾和高血镁，高血钾和低血钾均能引起心律失常， 低血钠表现为头昏、倦怠，严重者可有视力模糊和脑 血肿。低血钙可引起手足抽搐。