内镜报告书写规范
胃肠道内窥镜检查报告单模板
胃肠道内窥镜检查报告单模板
患者信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 就诊日期：
- 临床症状：
检查结果
胃检查
- 胃粘膜情况：
- 胃黏膜病变：
- 胃壁异物：
- 幽门螺杆菌感染情况：
十二指肠检查
- 十二指肠黏膜情况：
- 十二指肠黏膜病变：
- 十二指肠壁异物：
进一步检查
- 活动溃疡：
- 黏膜下瘤：
- 黏膜损伤情况：
结论与建议
根据以上检查结果，结合患者的临床症状，初步诊断为：
- 慢性胃炎
- 十二指肠溃疡
进一步的诊断和治疗需要综合考虑患者的身体状况和医生的意见。
建议患者接受以下治疗：
- 胃黏膜保护剂的使用
- 幽门螺杆菌的根除治疗
- 十二指肠溃疡的消炎治疗
此处仅为初步诊断和治疗方案，具体的治疗和随访需在医生指导下进行。
请患者按照医生的建议进行治疗，并及时复诊。
注意事项
- 接受内窥镜检查前，请患者空腹8小时以上
- 检查后，患者可能会出现轻度不适，如恶心、腹痛等，请患者休息，并遵循医生的给药指导
以上报告仅供参考，具体的诊断和治疗方案请结合患者个体情况和医生的综合评估。
如有疑问，请及时咨询医生。
这是一份胃肠道内窥镜检查报告单模板，供参考使用。
请在填写具体检查结果时，根据实际情况进行描述。
确保报告准确、清晰地反映患者的检查结果。
内镜报告模板
食管炎食管黏膜粗糙，血管网模糊，齿状线不清反流性食管炎（B级）下段黏膜灰白粗糙，血管网模糊，见条状黏膜缺损，其中最长一条可达2cmBarrett食管？齿状线上见数个橘红色岛状及舌状黏膜Barrett食管APC术后可见三处舌状黏膜，均行APC治疗，术后创面灰白色，未见出血食管隆起性质待查距门齿25cm处可见一不规则隆起，表面附污秽苔，向腔内突出，致内镜不能通过，质脆易出血，取活检数块。
食管胃底静脉曲张插镜情况：顺利Lesmi，Lgf，D1.0，Rf1食管：距门齿25cm开始,可见4条曲张静脉，迂曲呈瘤状，RC（+）贲门：开闭好, E-G线清楚胃底：粘液湖稍浊，可见1处曲张静脉团，最大直径1.0cm回肠末端炎症性质待查结肠镜插入至回盲部，插镜顺利，回盲部黏膜散在圆形出血灶，回盲瓣呈乳头状，其上可见一浅溃疡；阑尾开口新月形；插镜至回肠末端10cm，见黏膜充血水肿及多个溃疡，覆脓苔，取活检数块。
结肠多发海绵状血管瘤结肠内可见多处海绵状血管瘤，基本正常小肠粘膜像下进镜：插镜至小肠内距回盲瓣4m处，所见小肠粘膜未见明显异常，于进镜最深处给予含有美兰的甘油果糖粘膜下标记注射喷洒后退镜：上进镜：插镜至下进镜标记处，所见小肠粘膜未见明显异常。
1.检查结束后短时间内不宜驾驶或从事精细工作2.术后最好有人陪伴回家十二指肠隆起病变套扎术后前壁及大弯侧分别见两枚大小约0.2x0.3cm样隆起，以COOK6连发套扎器套扎，见病灶变色。
异位胰腺高频电凝电切术内镜可见：十二指肠球部前壁可见大小约为0.5*0.5cm隆起病变，中央凹陷，未见溃疡，予以注射针注射抬高病灶，后予高频电凝电切，切除物送病检，手术顺利，术中术后无明显出血。
结肠息肉高频电切术近回盲瓣处见一大小约0.5x0.5cm隆起病灶，用一次性注射针于基底部注射生理盐水抬举病灶，一次性圈套器高频电切除，术后留灰白创面，术中术后未见活动性出血。
距肛门约25cm，可见一大小约3.0x3.5cm带蒂隆起，表面充血，用尼龙绳圈套器套于蒂部，用一次性注射针于基底部注射生理盐水抬举病灶，一次性圈套器高频电切除，创面予三枚钛夹钳夹预防出血处理，术中术后未见活动性出血，切除物回收送检。
耳内窥镜报告模板
耳内窥镜报告模板
患者信息
•姓名：[患者姓名]
•年龄：[患者年龄]
•性别：[患者性别]
•就诊日期：[就诊日期]
检查项目
耳内窥镜检查
检查结果
右耳
•鼓膜：[鼓膜状态]
•中耳粘膜：[中耳粘膜状况]
•鼓室：[鼓室状态]
•鼓窗：[鼓窗状态]
•圆突突起：[圆突突起状况]
•钩突：[钩突状态]
•唇状突：[唇状突状态]
•唇状沟：[唇状沟状态]
•鼓钉：[鼓钉状态]
•长突：[长突状态]
•长突小翼：[长突小翼状态]
•上半卷管：[上半卷管状态]
•下半卷管：[下半卷管状态]
左耳
•鼓膜：[鼓膜状态]
•中耳粘膜：[中耳粘膜状况]
•鼓室：[鼓室状态]
•鼓窗：[鼓窗状态]
•圆突突起：[圆突突起状况]
•钩突：[钩突状态]
•唇状突：[唇状突状态]
•唇状沟：[唇状沟状态]
•鼓钉：[鼓钉状态]
•长突：[长突状态]
•长突小翼：[长突小翼状态]
•上半卷管：[上半卷管状态]
•下半卷管：[下半卷管状态]
结论
通过耳内窥镜检查，患者的中耳、鼓膜、鼓室、鼓窗以及各种复杂结构状态都处于正常范围，不存在明显的病理变化。
但仍需综合临床综合诊断，确定是否存在耳科相关的疾病。
建议
患者暂无病理变化，建议定期进行耳部检查，定期复查。
建议患者继续保持良好习惯，避免噪音、免疫功能下降等因素对耳朵造成影响，从而尽可能预防疾病的发生。
超声内镜评估报告
超声内镜评估报告一、基本信息患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____就诊日期：＿____二、检查目的本次超声内镜检查的主要目的是评估具体部位的病变情况，以明确诊断、制定治疗方案或监测病情进展。
三、检查过程患者在检查前禁食禁水具体时长，以保证胃内排空。
检查时，患者采取左侧卧位，内镜医生将超声内镜通过口腔缓慢插入食管、胃或十二指肠等部位。
在到达目标部位后，启动超声功能，对病变区域进行多层次、多角度的扫描。
在检查过程中，医生密切观察超声图像，同时注意患者的反应，确保检查的安全和顺利进行。
整个检查过程持续了约时长。
四、超声内镜所见1、食管食管壁层次结构清晰，未见明显增厚或异常回声。
食管周围的淋巴结未见肿大。
2、胃胃黏膜表面光滑，胃壁层次结构清晰。
在具体部位发现一个大小的隆起性病变，超声图像显示该病变起源于黏膜下层，呈低回声，边界清晰，内部回声均匀。
胃周围的淋巴结未见明显肿大。
3、十二指肠十二指肠球部和降部黏膜未见明显异常。
十二指肠壁层次结构清晰，未见增厚或异常回声。
五、诊断意见综合超声内镜所见，考虑具体诊断。
建议结合临床症状、实验室检查及其他影像学检查结果，进一步明确诊断，并制定相应的治疗方案。
六、相关建议1、进一步检查建议进行组织活检，以明确病变的性质。
如有必要，可进行增强 CT 或磁共振成像（MRI）检查，以评估病变的范围和周围组织的关系。
2、治疗方案如果病变为良性，且无明显症状，可定期复查超声内镜，观察病变的变化情况。
如果病变为恶性或有恶变倾向，应考虑手术治疗或其他综合治疗方案。
3、生活注意事项饮食方面，建议患者规律饮食，避免辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。
保持良好的心态，避免精神紧张和焦虑。
遵医嘱按时服药，如有不适，及时就诊。
七、检查局限性超声内镜检查虽然能够提供较为详细的病变信息，但仍存在一定的局限性。
例如，对于微小病变的检测可能不够敏感，对于某些特殊类型的病变诊断可能存在困难。
胶囊内镜报告
胶囊内镜报告
病人信息：
姓名：张三性别：男年龄：45岁
就诊日期：2021年5月1日
入院原因：
患者自述腹痛1月余，常伴有腹泻、便秘等消化道症状。
曾在外院做过胃镜、结肠镜检查，未发现异常。
CT检查提示可能为小肠疾病，遂转入我院进行进一步检查。
检查前准备：
禁食8小时以上，禁止进食高脂肪、易产气食物、酒类等。
检查过程：
患者口服胶囊内镜胶囊后，保持安静状态，禁止进食和活动。
检查时间为8:30-11:30，共计3小时。
检查结果：
胶囊内镜检查显示：
小肠壁粘膜水肿，黏液分泌增多；多发小溃疡，大小约1-3mm，边缘光整，底部呈灰白色凹陷。
结论：
小肠黏膜炎伴有小溃疡形成。
医生建议：
1. 根据病情，给予抗炎治疗和消化道保护治疗。
2. 定期随访，观察病情变化。
3. 必要时进行复查。
注意事项：
1. 保持良好的饮食习惯，禁止进食高脂肪、辛辣等易刺激消化道的食物。
2. 保持心情舒畅，避免过度紧张和焦虑。
3. 定期到医院进行随访，遵守医生的治疗方案。
4. 若出现呕吐、腹痛加剧等情况，及时就医。
报告医生：李医生
报告日期：2021年5月2日
以上是关于患者张三胶囊内镜检查的报告，仅供参考。
如有问题，请咨询专业医生。
胃肠道内窥镜检查报告单
胃肠道内窥镜检查报告单
姓名：XXX年龄：XX性别：XX
就诊日期：XXXX年XX月XX日
内窥镜检查结果：
1.胃内观察：胃粘膜显示光滑，无明显糜烂、溃疡或出血点。
胃壁无
明显增厚或结节。
2.十二指肠内观察：十二指肠粘膜显示光滑，无明显糜烂、溃疡或出
血点。
十二指肠壁无明显增厚或结节。
3.结肠内观察：结肠粘膜显示规则纹理，无明显息肉、溃疡或出血点。
结肠壁无明显增厚或结节。
回盲瓣未见明显异常。
结论与建议：
根据以上内窥镜检查结果，患者胃、十二指肠和结肠的粘膜显示正常，没有出现明显的异常。
未见明显的糜烂、溃疡、出血点、息肉、增厚或结节。
回盲瓣和门静脉系统亦未见明显异常。
检查结果显示患者的胃肠道粘膜无明显异常，可能没有明显的消化道
疾病。
建议患者继续保持健康的生活习惯，注意饮食调节，并定期接受医
生的随访。
医生签名：。
消化内镜检查报告制度
消化内镜检查报告制度背景消化内镜检查是一种对胃肠道进行诊断与治疗的常见方法。
其主要应用于胃肠道疾病的诊断、治疗和预防。
在医院中，消化内镜检查已经成为常规检查项目之一。
然而，针对消化内镜检查出现的问题，人们越来越关注对其报告制度的建设。
消化内镜检查报告制度是什么？消化内镜检查报告制度通常是指医院或者医疗机构为了管理消化内镜检查报告，对其进行制度化设计和规范化建设。
其主要目的是为了保障患者的权益，提高医疗机构的服务质量和管理水平。
消化内镜检查报告制度的重要性在保证患者隐私和信息安全的情况下，建立健全的消化内镜检查报告制度是非常必要的。
其主要重要性体现在以下几个方面：提升医疗服务质量在医院内部，健全的消化内镜检查报告制度可以提升医疗服务的质量。
医生可以通过管理检查报告，快速获取患者的检查历史记录，有效地制定治疗方案，提高医疗工作效率。
保护患者的权益消化内镜检查是一项十分敏感的医学检查，包含患者的个人隐私信息。
建立健全的检查报告制度可以保障患者的相关信息不被泄露，确保医疗机构保护和尊重患者的权益。
管理检查结果及数据健全的检查报告制度对于管理检查结果及数据同样具有重要意义。
通过报告制度，医院可以快速获取患者检查结果，对其进行分类整理和管理，便于医生进行历史病史回顾，及时掌握患者检查结果。
消化内镜检查报告制度的建设方法为了建设完善的消化内镜检查报告制度，需要考虑以下几个方面：规范报告格式医疗机构应该建立统一规范的检查报告格式，使其在结构、内容、格式的基础上表述清晰、通俗易懂。
在此基础上，建立合理的检查报告模板，帮助医生提高工作效率，减小报告写作误差。
建立分类管理机制对于不同性质的检查报告，应该建立分类管理机制，统一存档、审核、归档。
医疗机构应该制定详细的报告保存时间、安全保密措施以及数据传输及存储规范。
数据共享针对社区医疗机构和普通社区居民，医疗机构应该针对检查报告开放一定的数据共享方式，便于患者能够及时了解自己的健康情况。
胃溃疡的内镜检查报告
胃溃疡的内镜检查报告
患者信息：
姓名：[患者姓名]
性别：[患者性别]
年龄：[患者年龄]
检查日期：[检查日期]
检查目的：
评估患者胃部不适症状，确定是否存在胃溃疡或其他胃部病变。
检查前准备：
1. 患者需空腹8小时以上。
2. 停止使用可能影响胃黏膜的药物，如非甾体抗炎药（NSAIDs）。
3. 签署知情同意书。
内镜检查过程：
1. 患者采取左侧卧位，进行口腔消毒。
2. 麻醉师给予患者咽喉部局部麻醉。
3. 内镜医师将内镜缓慢插入患者的口腔，经过食管进入胃部。
4. 对胃黏膜进行全面观察，特别注意胃窦、胃角和胃体等部位。
5. 如发现可疑病变，进行活检取样。
内镜检查发现：
[在此详细描述内镜下观察到的胃部情况，包括但不限于溃疡的大小、位置、形态，以及是否有出血、水肿等其他病变]
活检结果：
[如有活检，需等待病理学报告出具后补充此部分内容]
诊断：
根据内镜检查所见，诊断为[胃溃疡/其他诊断]。
建议：
1. 根据活检结果，制定相应的治疗方案。
2. 建议患者遵循医嘱，调整饮食习惯，避免刺激性食物。
3. 定期复查，监测溃疡愈合情况及排除恶性变可能。
4. 如有疼痛、黑便等症状，应立即就医。
报告医师签名：[医师签名]
报告审核医师签名：[审核医师签名]
注：本报告仅为内部医疗记录，不作为法律文件使用。
患者如需副本，请与医疗机构联系。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
Le：食管 Les: Lem : Lei :
食管上段 食管中段 食管下段
Lg：胃
Lef :
Leb : Lea :
胃底
胃体 胃窦
位置（L）
Le,g：食管静脉曲张与胃底静脉曲张完全相通
Le，Lg：食管曲张静脉与胃底曲张静脉完全独立
Le，g，Lg：一支以上胃底曲张静脉与食管曲张静脉完全相通，但还有
Df2：可见糜烂、血栓及活动性出血，或镜下能够见到新鲜血液并能够排 除非静脉曲张出血原因
食管胃静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案（2009）
更快，更强，更安全
常见疾病描述—食管胃底静脉曲张
食管胃底静脉曲张内镜下记录
D0：无静脉曲张
D0.3：曲张静脉0.3cm
直径（D）
D1.0：曲张静脉最大直径0.3-1.0cm D1.5：曲张静脉最大直径1.0-1.5cm
无
有 无
中度（GⅡ） 曲张静脉呈蛇形迂曲隆起，D1.0 重度（GⅢ） 曲张静脉D1.0，有曲张静脉呈串珠 状、结节状或瘤状，D1.5及以上
有或无
食管胃静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案（2009）
更快，更强，更安全
常见疾病描述—食管静脉曲张
轻度
重度
中度
重度 RC+
更快，更强，更安全
常见疾病描述—早期食管癌
D2.0：曲张静脉最大直径1.5-2.0cm D3.0：曲张静脉最大直径2.0-3.0cm
D4.0：曲张静脉最大直径3.0-4.0cm 注：曲张静脉4.0直径，按D+直径数字表示
Df0：RC-，未见糜烂、血栓及活动性出血出血
危险因素（Rf） Df1：RC+或HVPG12mmHg，未见糜烂、血栓及活动性出血
内镜报告书写规范
更快，更强，更安全
常见疾病描述—反流性食管炎
洛杉矶分级
A级 粘膜破损局限于皱襞上，且长度小于0.5cm
B级
粘膜破损局限于皱襞上，其中至少一个粘膜破损长度大于0.5cm
C级
粘膜破损相互融合，但少于周径的75%
D级
粘膜破损相互融合，至少侵犯周径的75%以上, 存在Barrett食管或食 管狭窄
常见疾病描述—食管血管病变
食管静脉显露
食管孤立性静脉瘤
食管静脉曲张
更快，更强，更安全
常见疾病描述—食管静脉显露
内镜描述
可见一条蓝紫色条状静脉，不明显突入食 管腔
更快，更强，更安全
常见疾病描述—食管静脉瘤
内镜描述
蓝色球形隆起，质软，表面被覆正常粘膜
更快，更强，更安全
常见疾病描述—食管胃底静脉曲张
D2.0：曲张静脉最大直径1.5-2.0cm D3.0：曲张静脉最大直径2.0-3.0cm
D4.0：曲张静脉最大直径3.0-4.0cm 注：曲张静脉4.0直径，按D+直径数字表示
Df0：RC-，未见糜烂、血栓及活动性出血出血
危险因素（Rf） Df1：RC+或HVPG12mmHg，未见糜烂、血栓及活动性出血
Df2：可见糜烂、血栓及活动性出血，或镜下能够见到新鲜血液并能够排 除非静脉曲张出血原因
食管胃静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案（2009）
更快，更强，更安全
常见疾病描述—食管胃底静脉曲张
食管静脉曲张内镜分级
分级 曲张静脉形态及直径 红色征（RC）
轻度（GⅠ）
曲张静脉呈直线形，D0.3
曲张静脉直线形，D0.3
早期食管癌及癌前病变内镜分型
分级 0-I型（隆起型，高1.0mm以上）
与活检钳单个钳片厚度1.2mm比较
0-Ip 0-Is 0-IIa
有蒂型 无蒂型 轻度隆起型 平坦型 轻度凹陷型 凹陷型
0-II型
）
与活检钳单个钳片厚度一半0.6mm比较
2014，中国早期食管癌筛查及内镜诊治专家共识意见 更快，更强，更安全
特殊性胃炎
糜烂
平坦型：单个或多个糜烂灶，从针尖大小到最大径数厘米不等 隆起型：单个或多个疣状、膨大皱襞状或丘疹样隆起，最大 5-10mm，顶部 可见粘膜缺损或凹陷，中央有糜烂 更快，更强，更安全
常见疾病描述—消化道溃疡
消化道溃疡内镜分级
分级 活动期（A期） 内镜下表现 A1期：溃疡底苔厚，边缘有炎症性水肿 A2期：溃疡边缘出现白色环状缘及充血像 H1期：溃疡缩小，边缘有红晕，出现皱襞集中及溃疡 周围出现平缓的、皱襞细小化
胃孤立曲张静脉存在
Ld：十二指肠
Le1: 十二指肠第一段 Le2 : 十二指肠第二段
Le1,2 :
十二指肠第一、二段交界
Lr：直肠
更快，更强，更安全
常见疾病描述—食管胃底静脉曲张
食管胃底静脉曲张内镜下记录
D0：无静脉曲张
D0.3：曲张静脉0.3cm
直径（D）
D1.0：曲张静脉最大直径0.3-1.0cm D1.5：曲张静脉最大直径1.0-1.5cm
各类型早期食管癌
0-I型
0-IIb型
0-III型 0-IIa型 0-IIa+IIc型
更快，更强，更安全
常见疾病描述—慢性胃炎
慢性胃炎内镜分级
分级 非萎缩性胃炎 伴随征象 糜烂（平坦或隆起型）、出血、胆汁反流、黏膜皱襞 粗大
萎缩性胃炎 与病因、病理相关，如化学性、放射性、淋巴细胞性、 肉芽肿性、嗜酸细胞性及其他感染性疾病所致
更快，更强，更安全
常见疾病描述—反流性食管炎
A 级
C 级
B 级
D 级
更快，更强，更安全
常见疾病描述—Barrett食管
当看到SCJ明显上移，SCJ下 随之上移的柱状上皮黏膜表面 见不到网状或树枝状纵行血管， 应为移位的胃黏膜即食管裂孔 疝
当看到SCJ明显上移，SCJ下随之上 移的柱状上皮黏膜表面见有网状或树 枝状纵行血管，应为食管鳞状上皮被 柱状上皮取代，即Barrett食管
更快，更强，更安全
常见疾病描述—食管裂孔疝（滑动型）
内镜描述
食管腔内有无潴留液、齿状线上移、贲门 口扩大或松弛、胃底变浅,有疝囊、食管炎
更快，更强，更安全
常见疾病描述—食管裂孔疝（食管旁型）
内镜描述
无齿状线上移，少见食管炎，反转观察可 见食管旁憩室，即贲门旁大弯侧有一疝囊 ，其内为胃粘膜
更快，更强，更安全
更快，更强，更安全
常见疾病描述—Barrett食管
全周型 红色粘膜向食管延伸，累及全周，与胃粘 膜无明显界限，其游离缘距食管下段括约 肌应在3cm以上
岛型 齿状线1cm以上出现红色斑片状红色粘膜
舌型 与齿状线相连，伸向食管呈火舌状
更快，更强，更安全
常见疾病描述—食管裂孔疝
正常
滑动型 混合型
食管旁型