肝脏占位病变的分类

重要意义：
•肝占位病变的检出率提高（影像技术、保健意识）•中国为肝癌高发区
•及早明确诊断、正确鉴别、恰当处理
肝脏占位病变的分类
手术切除肝实质占位病变统计
一、原发性肝癌
•世界肿瘤发病第5、死因第3
•年发病56.4万、死亡54.9万
•中国第2肿瘤死因（占世界54％）
5%）<•恶性度高，预后差（5年率
•根治术后5年率40-50%
•早期发现、早诊、早治
•肝细胞肝癌占80-90%
（一）临床表现
1.病史
(1)肝炎、肝硬化史:58%
(2)HBV(+)90%，HCV(+)10-30%
(3)肝癌家族史:12%
2.症状
早期无，中晚期出现，乏特异性
•肝区疼痛：首发症状，间歇/持续，放射痛
•消化道症状：纳差、恶心、腹胀、腹泻
•全身症状：乏力、发热、出血倾向、
•转移灶症状：肺、骨、脑等
3.体征
早期无，中晚期表现
•肝区肿块
•黄疸：胆管受压、肝功障碍
•腹水：肝功障碍，门V主干、肝V、下腔V癌栓
•癌旁综合症：自发性低血糖、红细胞增多症、高钙血症、男性乳房发育等
•其他：肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张
（二）实验室检查
•AFP(甲胎蛋白)：特异指标
–60-70%肝癌AFP阳性（>20ng/ml）
–除外肝病活动、妊娠、生殖腺肿瘤、消化道肿瘤
•HBV：90%阳性
•ALT、r-GT升高
（三）影像学检查
•B型超声
•彩色超声
•X线计算机断层扫描（CT）
•磁共振显像（MRI）
•同位素扫描
•血管造影
1.B型超声
•实质不均质光团、晕圈
•小肝癌低回声、大肝癌高或混合回声
•伴管道癌栓（门脉、静脉、胆管）
•肝硬变、腹水
2.彩色多普勒超声
•丰富的动脉血流（95％）
•动脉频谱
•流速快、阻力系数高（RI>0.6）
诊断价值高：鉴别良恶性病变
3.X线计算机断层扫描（CT）
•平扫：低密度
•增强：A相早期填充(不均匀)，V相低密度
（快进快出）
•伴肝硬化征象（肝裂增宽、表面不平、脾肿大）
•准确直观：肿瘤与管道及周围的关系
具特殊地位：切除率、安全性、彻底性的保证
(外科医师的慧眼、术前必备）
4.磁共振（MRI）
•表现：T1加权低信号，T2高，A相早期填充
•横断面、冠状面、矢状面三维成像
•显示管道优于CT：肝门区肝癌
•微小肝癌、血管瘤诊断优于CT
•无辐射，无碘造影剂
•昂贵、不如CT清晰直观。

5.同位素检查
99mTC－PMT显像(吡哆醛－5－甲基色氨酸)
•为阳性显像
•肝癌摄取，排出慢（缺乏胆道系统）
•特异性高达90％以上
•主要用于肝细胞肝癌诊断
•敏感性约60％(>3cm显示)
6.血管造影
•表现：肿瘤血管、肿瘤染色、造影剂湖、动脉扭曲移位•分辨率最高：<1cm（2cm病灶90%）
•侵入性，不作常规
•疑肝癌、常规检查不能明确
•肝内有无微小播散结节
•拟行肝动脉栓塞化疗
肝癌诊断要点
•病史：肝炎、肝硬化
•实验室：HBV（＋）、AFP（＋）
•影像学：
超声：低回声不均、晕圈、动脉血流、高阻力系数CT：动态增强快进快出
MRI：T1低、T2高，动态增强快进快出
PMT：阳性
造影：肿瘤血管、染色、造影剂湖、动脉扭曲移位
胆管细胞癌
•占原发性肝癌的10％
•病因不明
•可能与肝内胆管结石，血吸虫等有关
•无肝炎肝硬化病史，HBsAg阴性
•AFP阴性，部分CA19-9，CEA阳性
CT检查：
•平扫：低密度，部分钙化，边界不清
•增强：动脉相强化不明显，静脉或延迟相强化
•常伴病灶或周围胆管扩张
•常伴肝门淋巴结重大
•无肝硬化征象
二、继发性肝癌
•其他部位肿瘤转移到肝脏
•最常见肿瘤转移部位（双重血供）
•西方国家发病率高（原发肝癌20倍）
•国内两者相仿
•总体预后差；技术进步，疗效提高
•大肠癌肝转移术后5年率20-40%
诊断要点
•肝外原发癌病史或证据
•无肝炎、肝硬化
•AFP(-)，CEA、CA19-9(+)（消化道来源）•影像学表现：病灶散在、多发
–B超：多发、类圆形、低回声
–彩超：周边少许彩色血流
–CT：周边少许强化、“牛眼征”
三、肝海绵状血管瘤
•最常见良性实质肿瘤（2/3以上）
•病因不明，可能为血管发育异常
•女性多见
•多为体检发现
•部分伴肝区隐痛不适
•不会恶变，罕见破裂
肝海绵状血管瘤诊断要点
•无肝炎、肝硬化
•AFP(-)
•影像学
–B超：均匀、高回声、筛网状
–彩超：无或少许彩色血流、阻力系数低
–CT：慢进慢出（动态增强）、周边中心
–MRI:T1W低、T2W极高信号－“灯泡征”
–肝血池（+）、PMT（-）
四、肝脏局灶性结节性增生
(Focal nodular hyperplasia,FNH)
•良性、实质性、占位病变（非肿瘤）
•发病率：2.7%，良性实质性第二位，仅次血管瘤
•病理改变：增生的肝细胞、kupffer细胞、血管、胆管、中央星状疤痕、辐射状纤维间隔，缺乏正常肝小叶结构•不会恶变，不会破裂
•临床、影像学特点与肝腺瘤、肝癌重叠
（一）、临床特点
•年龄：青壮年（30岁～50岁）
•性别：男/女性无差异
•病因：避孕药?局部血管异常
•无肝炎、肝硬化基础
•无症状偶然发现
（二）、影像学特点
1、常规超声：无特异性(高、低、等回声）、肝无硬化
彩超：中央粗大动脉、四周放射，动脉血流、高速低阻2、CT：平扫低密度、无硬化
特征表现：中央星状疤痕，动脉相显著、均匀填充、
静脉及延迟相等密度
3、MRI：T1WI低或等信号，T2WI等或高信号
特征表现：信号均一，动脉相显著、均匀强化，
中央疤痕（T2WI高信号）
4、核素扫描：FNH含Kupffer细胞，
正常/增多摄取99mTc-硫胶
5、血管造影：特征表现
轮辐征－由中央动脉向周边离心性、放射性充盈
新近CO2微泡超声造影：敏感性100%
五、肝细胞腺瘤
•肝细胞来源良性肿瘤
•发病率低（本所8/6000例）
•女性多见，伴右上腹不适
•病因不明，口服避孕药有关
•破裂出血、癌变可能
•应予切除
肝腺瘤诊断要点
•女性、长期口服避孕药史
•彩超：低回声、实质、均匀、包膜
多静脉血流，少动脉血流、RI低
•CT：低密度、界清、瘤内出血
增强扫描：快进快出
•MR:T1W低（出血高）、T2W高信号、包膜征
增强扫描：快进快出
•99mTc-硫胶扫描：缺损区（不含Kupffer细胞）
•99mTC－PMT显像：强阳性（强于HCC）
常见肝脏恶性肿瘤的鉴别要点
继发性肝癌肝细胞癌胆管细胞癌
肝外原发癌(＋〕(－〕(－)
肝炎、肝硬化(－)(＋)(－〕
甲胎蛋白AFP(－)(＋)(－〕
CEA/CA19-9(＋〕(－〕(＋)
彩超动脉血流静脉血流高速高阻少许
晕圈“牛眼征”常见边界不清
CT动脉相周边强化“牛眼征”早期明显强化少强化，伴胆管扩张
静脉相低密度低密度有强化
MRI增强相周边强化早期明显强化少强化
PMT显像(－)(＋)(－〕
富含动脉血供病变的鉴别要点
FNH肝癌肝腺瘤
口服避孕药(－〕(－〕(＋)
肝炎、肝硬化(－)(＋)(－〕
AFP、HBsAg(－)(＋)(－〕
彩超中央动脉多见无无
动脉血流高速低阻高速高阻静脉血流
晕圈少见常见常见
CT动脉相早期明显强化、均匀早期强化、不均匀早期强化、不均匀
静脉相等密度低密度低密度
中央星状疤痕可见无出血、坏死区
MRI增强相早期明显强化、均匀早期强化、不均匀早期强化、不均匀
中央星状疤痕可见无无
核素扫描（硫胶）正常/增多摄取不摄取不摄取
PMT显像++~++++~+++++~++++
诊断鉴别要点
•掌握各种肿瘤（病变）特征
•多种检查联合应用
•病史＋血清指标＋影像
•90％以上可明确诊断
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治疗原则
•恶性肿瘤：积极治疗（手术等）
•不能除外恶性：积极治疗（手术等）
•良性肿瘤（病变）：
•肝腺瘤：手术
•其它：大于5cm、有症状、强烈要求－－手术
小于5cm、无症状－－暂不治疗、定期复查附：肝囊肿
•最常见囊性占位
•两种类型：孤立性肝囊肿－－囊肿孤立
多囊肝－－满肝弥漫、融合成串
•病因不明，肝内胆管、淋巴管发育障碍
•多囊肝常伴多囊肾、家族性
•多无症状，大者上腹不适，伴感染者发热
肝囊肿诊断要点
•B超：低回声、液性暗区、界清壁薄、后方回声增强
敏感、准确（95％以上）
•CT：圆形低密度区、边缘光整、增强无强化
•MR:T1W极低、T2W极高信号－“灯泡征”、无强化
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