下肢截肢术知情同意书
血管外科常用医疗知情同意书
血管外科常用医疗知情同意书1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书
2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书
3、大隐静脉激光治疗术知情同意书
4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术
知情同意书
5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书
6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书
7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书
8、下肢截肢术知情同意书
9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书
10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/
人工血管转流术知情同意书
11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书
12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书
13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书
14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书
15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书
16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书
17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书
18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书
19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书
20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书。
个人截肢申请书模板(3篇)
第1篇尊敬的：我谨以此申请书，向贵机构表达我因健康原因需要接受截肢手术的迫切需求。
在此，我衷心感谢贵机构对我的关注与支持，以下是我个人的详细情况及申请理由。
一、个人基本信息姓名：__________________性别：__________________年龄：__________________籍贯：__________________职业：__________________联系方式：__________________二、病情简介我于____年____月____日开始出现以下症状：1. 左/右手臂/腿疼痛，持续性加剧；2. 活动受限，出现功能障碍；3. 肢体肿胀，皮肤温度异常；4. 出现感染、坏疽等症状。
经当地医院诊断，我患有以下疾病：1. 糖尿病足；2. 动脉硬化；3. 骨折；4. 其他相关并发症。
三、治疗经过自患病以来，我已先后在以下医院接受治疗：1. 当地医院：进行初步检查、诊断及药物治疗；2. 省级医院：进行进一步检查、治疗，包括药物治疗、血管介入治疗等；3. 专业康复医院：进行康复训练，改善肢体功能。
在治疗过程中，我严格遵守医嘱，积极配合医生进行治疗。
然而，由于病情严重，治疗效果不佳，以下治疗手段未能取得预期效果：1. 药物治疗：虽有一定缓解，但疼痛症状持续存在；2. 血管介入治疗：虽改善血管状况，但未能阻止病情恶化；3. 康复训练：虽改善肢体功能，但疼痛症状仍无法完全缓解。
四、截肢申请理由基于以上病情和治疗经过，我特向贵机构提出以下截肢申请：1. 病情严重，截肢是唯一选择：经过长期治疗，病情仍未得到有效控制，且存在进一步恶化的风险。
根据医生的建议，截肢是治疗糖尿病足、动脉硬化等疾病的有效手段，也是避免病情恶化、提高生活质量的最佳选择。
2. 改善生活质量：截肢后，我将接受专业的康复训练，恢复肢体功能，提高生活质量。
同时，截肢也有助于降低感染、坏疽等并发症的风险，保障生命安全。
3. 减轻家庭负担：长期的治疗费用给家庭带来了沉重的负担。
肢截肢术知情同意书
医生告知我如下下肢截肢术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和对策：
1)围手术期心、脑血管意外（心梗、脑梗、脑出血等），生命危险；
2)术中根据具体情况可能改变术式，决定截肢平面；
3)术中损伤血管等导致大出血，失血性休克，生命危险；
4)术中损伤周围神经，导致暂时或永久相应功能障碍，截肢后神经断端可能形成神经瘤，导致顽固疼痛；截肢后幻肢痛，长期镇痛对症治疗；
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
5)术后感染，包括切口感染，肺部感染，泌尿系感染等，严重者败血症，存在生命危险；
6)术后伤口出血，严重者二次手术止血，严重者休克甚至生命危险；
7)术后切口淋巴漏、脂肪液化、感染，血肿，皮缘坏死，切口愈合延迟；截肢残端血运不佳伤口不愈合，或动脉病变发展缺血复发加重，可能需再次截肢；
8)术后肢体缺血再灌注损伤，肢体肿胀甚至骨筋膜室综合征，重者皮肤、肌肉、神经等组织坏死，需切开减张治疗；
肢截肢术知情同意书
截肢手术同意书模版之欧阳美创编
欧阳美创编 2021.01.01 欧阳美创编 2021.01.01 截肢手术同意书
⑴.麻醉意外、诱发心脑血管意外、呼吸心跳骤停；
⑵.术中损伤周围组织：血管、神经、肌腱；
⑶.术中大出血，失血性休克、DIC、MODS等危及生命；
⑷.术后伤口感染、化脓、血管痉挛、血栓形成、肢端坏死等，需要再次清创或截肢等；
⑸.术后残端痛、幻觉痛；
⑹.术后功能障碍；
⑺.术后残疾，需要行假肢；
⑻.其他难以预料的意外。
术后可能送重症监护室监护、治疗。
截肢
1.麻醉意外，诱发隐形心脑血管意外危及生命而致死亡
2.术中损伤重要神经，肌腱，损伤大血管引起大出血致休克，DIC而致死亡
3.术中为能让肌肉皮肤等软组织包绕骨残端需要将骨断端修整缩短
4.术后出现残端坏死，截肢平面需要上移可能
5.术后出现患肢残端疼痛现象
6.术后出现假性神经瘤形成
7.术后伤口感染，局部皮肤坏死甚至骨髓炎可能
欧阳美创编 2021.01.01 欧阳美创编 2021.01.01。
骨科(四肢)手术知情同意书
*****医院骨科(四肢)手术知情同意书姓名性别年龄科室床号住院号临床诊断：拟手术名称：手术中、术后可能发生的医疗意外及潜在风险医生告知，我理解此手术存在以下风险和局限性：1、麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命；2、术中和术后可能发生心血管意外，发生心肌梗塞、脑梗塞、肺梗塞、下肢深静脉血栓等意外，造成死亡，并且随患者术前心血管情况差而发生率增加；3、如果病人伴有慢性疾病，如：糖尿病、高血压、肾病、心脏病、脑病等或目前医学水平不能检查出的疾病，都会引起和加重前述意外和并发症；4、根据术中情况变更术式或内固定方式；5、术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。
6、围手术期心、肺、脑血管意外出现：脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡，心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；7、伤口并发症：伤口感染不愈或愈合迟缓，出血，血肿，裂开及脂肪液化，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需延迟关闭等；术后切口或创口部瘢痕形成，甚至可能形成增殖性瘢痕或瘢痕疙瘩。
8、术中可能出现输血、输液反应。
9、术中可能出现血管、神经损伤。
10、术中由于骨折粉碎，不可能完全解剖复位。
11、患处为近关节骨折，可能出现创伤性关节炎，关节活动疼痛、受限等。
12、患肢骨折为粉碎性骨折，术中根据具体情况可能更改手术方案，如：植骨13、骨折固定意外情况，需行二次或多次手术：14、骨折为粉碎性不稳定，碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，肢体短缩，术后可能需辅助外固定或牵引治疗；15、内固定物松动，断裂，异物反应，骨折延迟愈合或骨不连；术后内固定可能发生异物反应；术后内固定外露可能。
16、术后伤口感染或愈合迟缓，骨髓炎、滑囊炎，骨质吸收。
截肢手术申请书模板
截肢手术申请书尊敬的医院领导：您好！我是xxxxx，因病情需要，特此向贵医院申请进行大腿截肢手术。
以下是我个人的病情介绍和手术原因：一、病情介绍我于xxxx年xx月xx日被诊断为左下肢骨筋膜室综合症，伴随左下肢感染坏死。
在此之后，我接受了各种治疗，包括抗生素治疗、局部伤口清创等，但病情并未得到明显好转。
根据医生的建议，我需要进行大腿截肢手术以保全生命。
二、手术原因1. 左下肢骨筋膜室综合症：这是一种由于骨筋膜室内压力增高导致的疾病，严重影响患者的正常生活和劳动力。
由于病情严重，保守治疗效果不佳，因此需要进行截肢手术。
2. 左下肢感染坏死：感染坏死是左下肢骨筋膜室综合症的一种严重并发症，如果不及时治疗，可能导致生命危险。
截肢手术可以有效去除感染坏死的组织，防止病情进一步恶化。
3. 保全生命：大腿截肢手术可以保全我的生命，让我有机会继续生活、工作，并为社会做出贡献。
三、手术风险与收益1. 手术风险：任何手术都存在一定的风险，大腿截肢手术可能出现的并发症包括术后感染、出血、神经损伤等。
然而，在专业医生的操作下，这些风险可以得到有效控制。
2. 手术收益：大腿截肢手术可以去除病灶，保全生命，提高生活质量。
虽然我会失去一部分肢体，但通过康复训练，我仍可以实现日常生活自理，甚至重新融入社会。
四、术后规划手术后，我将积极配合医生的康复治疗计划，参加康复训练，努力提高自己的生活质量。
同时，我将充分发挥自己的能力，为社会做出贡献。
在此，我真诚地向贵医院申请大腿截肢手术，希望领导能够审批。
我将珍惜这次手术机会，术后以积极的态度面对生活。
感谢您的关注与支持！此致敬礼！申请人：xxxxx联系方式：xxxxx申请日期：xxxx年xx月xx日。
骨科常见手术知情同意书
骨科常见手术知情同意书一. 关节置换手术1.麻醉意外2.损伤周围血管神经、术中大出血3.术后感染、皮瓣坏死4.术中骨折复位固定不理想，术后骨折不愈合5.术后假体松动、断裂、脱落、外露6.术后关节不稳定，脱位7.术后关节功能障，关节僵硬8.骨水泥毒性反应，致心脏病变，休克 9.脂肪栓塞10.异位骨化11.术中术后难以预料的心脑血管、肺病变 12.假体置入困难，改变手术方式13.假体翻修14.其它难以预料的意外发生二. 内固定手术1.麻醉意外2损伤周围血管神经、术中大出血3术后感染 (包括切口、肺部、泌尿系、骨感染) 、皮瓣坏死4术中骨折复位固定困难，位置不佳 5术后假体松动、断裂、脱落、下沉、外露 6术后骨折不愈合，延迟愈合，畸形愈合，再骨折 7术后关节功能障，关节僵硬8术后内置物的排异反应9脂肪栓塞10异位骨化11术中术后难以预料的心脑血管、肺病变 12其它难以预料的意外发生三. 脊柱手术(1)1.麻醉意外2损伤周围血管神经硬膜囊、脊髓、马尾、神经根致截瘫3术中大出血4术后感染 (包括切口、肺部、泌尿系、骨感染) 、皮瓣坏死5术中骨折复位固定困难，位置不佳 6术后假体松动、断裂、脱落、下沉、外露 7术后骨折不愈合，延迟愈合，畸形愈合，再骨折 8术后内置物的排异反应9脂肪栓塞10术后脑脊液漏11术后患者症状不能缓解甚至加重 12术中术后难以预料的心脑血管、肺病变13其它难以预料的意外发生四. 脊柱手术(2)1(麻醉意外，呼吸心跳暂停，甚至生命危险;2(术中、术后可能发生心、脑血管意外、心肺功能衰竭等，危及生命; 3(术中大血管损伤，导致出血性休克等;4(术中损伤脊髓、神经根、马尾神经，致症状加重甚至截瘫可能; 5(术后血肿形成脊髓，需急诊行二次手术;6. 术中硬脊膜破裂，脑脊液瘘可能;7(术后脊髓继发性水肿，术后症状加重;8(由于脊髓压迫时间久、压迫重，术后症状不缓解或仅部分缓解，甚至加重。
9(术后血肿机化、纤维化，神经根粘连，下肢活动受限; 10.术后椎间盘突出复发，腰椎退变加重、腰椎不稳、滑脱，; 11.术后腰椎退变加重、腰椎不稳、滑脱;12.术后切口、椎间隙、椎管内、颅内感染;13.术后切口愈合不良、不愈合，窦道形成;14.术中根据情况改变手术方案;15.其它术中或术后意外和并发症。
医院截肢申请报告
一、报告概述尊敬的医院领导：您好！我谨以此报告向您申请对某患者进行截肢手术。
患者因严重的下肢疾病，经多方治疗无效，病情持续恶化，已严重影响其生活质量。
现将患者病情及申请截肢的原因、必要性等情况详细报告如下：二、患者基本信息患者姓名：张某某性别：男年龄：45岁住址：某市某区某街道联系方式：138xxxx5678三、患者病情简介患者张某某于2021年3月因左下肢疼痛、肿胀、活动受限等症状入院。
入院后，经详细检查，诊断为“左下肢静脉曲张伴血栓形成”。
经过一段时间的保守治疗，包括药物治疗、物理治疗等，病情有所缓解，但疼痛、肿胀等症状并未完全消失。
经过进一步的检查，发现患者左下肢静脉血管内存在大量血栓，且已形成广泛的静脉曲张。
由于血栓的存在，血液回流受阻，导致下肢组织缺血、缺氧，形成慢性溃疡。
长期的炎症刺激，使得溃疡逐渐扩大，并出现恶化的趋势。
四、申请截肢的原因1. 静脉血栓治疗难度大：患者左下肢静脉血栓形成严重，药物治疗效果不佳，手术治疗风险较高，难以达到理想的治疗效果。
2. 慢性溃疡恶化：患者下肢慢性溃疡面积不断扩大，且伴有感染，保守治疗效果不明显，溃疡部位有恶化的趋势。
3. 生活质量影响：患者下肢疼痛、肿胀等症状严重影响其日常生活，长期保守治疗并未改善生活质量。
4. 手术风险可控：根据患者的具体情况，经充分评估，截肢手术风险可控，术后恢复有望。
五、申请截肢的必要性1. 避免病情恶化：截肢手术可以有效防止下肢溃疡进一步恶化，降低患者感染风险。
2. 提高生活质量：截肢后，患者可以避免下肢疼痛、肿胀等症状，提高生活质量。
3. 减少医疗费用：截肢手术相比长期保守治疗，可降低患者的医疗费用。
4. 确保手术安全：根据患者的具体情况，截肢手术风险可控，可确保手术安全。
六、手术方案及术后康复1. 手术方案：拟采用下肢截肢术，手术部位为左下肢。
2. 术后康复：术后，患者需进行适当的康复训练，以促进肢体功能恢复。
七、结论综上所述，患者张某某因左下肢静脉曲张伴血栓形成，慢性溃疡恶化，严重影响生活质量。
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夹江县马村张氏骨科医院
下肢截肢术知情同意书
患者姓名：薛志江性别：男年龄：63岁病历号：20152200 疾病介绍和治疗建议
医生已告知我左下肢患有1、左侧跟腱缺如；2、左跟骨骨髓炎、3、左下肢深动静脉血栓；4、左跟部软组织坏死，需要在麻醉下进行左侧大腿中下段截除手术。
下肢坏疽（血管外科指）是由于下肢急性或慢性缺血导致肢体组织坏死，活力及功
能丧失。
坏死的肢体组织可能并发感染，败血症，毒素吸收导致肾衰等并发症，严重者
导致生命危险。
手术去除坏疽或不可挽回的肢体，防治坏疽发展导致并发症。
明确告知患者及家属，
截肢将导致不同程度残疾，离体肢体作为医疗垃圾统一处理。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下下肢截肢术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此
列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有
关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和对策：
1)围手术期心、脑血管意外（心梗、脑梗、脑出血等），生命危险；
2)术中根据具体情况可能改变术式，决定截肢平面；
3)术中损伤血管等导致大出血，失血性休克，生命危险；
4)术中损伤周围神经，导致暂时或永久相应功能障碍，截肢后神经断端可能形成
神经瘤，导致顽固疼痛；截肢后幻肢痛，长期镇痛对症治疗；
5)术后感染，包括切口感染，肺部感染，泌尿系感染等，严重者败血症，存在生
命危险；
6)术后伤口出血，严重者二次手术止血，严重者休克甚至生命危险；
7)术后切口淋巴漏、脂肪液化、感染，血肿，皮缘坏死，切口愈合延迟；截肢残
端血运不佳伤口不愈合，或动脉病变发展缺血复发加重，可能需再次截肢；
8)术后肢体缺血再灌注损伤，肢体肿胀甚至骨筋膜室综合征，重者皮肤、肌肉、
神经等组织坏死，需切开减张治疗；
9)术后下肢深静脉血栓形成，并发致命性肺栓塞导致生命危险，对症抗凝、溶栓，
也可植入下腔静脉滤器预防肺栓塞；
10)术后多器官功能衰竭（心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、神经功能、胃肠
道功能等），凝血功能障碍、播散性血管内凝血DIC，可能导致死亡；
11)其他意外。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者
有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血
管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症
和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、
细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能
存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
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