浙江省工伤保险待遇申请表1
工伤保险待遇申请表(工申1表)
工申1表
参保方式：□用人单位 □建设项目
工伤保险待遇申领表
个人信息
姓 名Leabharlann 工伤发生日期公民身份号码联系电话
单位信息
用人单位名称
用人单位社保登记码
用工单位名称
用工单位社保登记码
待遇类别
及支付信息
待遇类别
□劳动能力鉴定费 □一次性伤残补助金 □伤残津贴 □生活护理费 □一次性工伤医疗补助金
□一次性工亡补助金 □丧葬补助金 □供养亲属抚恤金 □假牙配置费
□支付方向
□□用人单位 □用工单位 □个人
是否申请先行支付
□是 □否
待遇享受人
信息
待遇享受人
姓名
公民身份号码
与工伤职工关系
联系地址
邮编
开户银行名称
账号
供养亲属姓名
公民身份号码
与工伤职工关系
联系地址
邮编
开户银行名称
账号
申报所提供的材料和填报的内容均真实。如有不实，愿承担相应法律责任。
（用人单位盖章）
申请人： 日期： 年 月 日
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表1．文书的基本知识工伤保险待遇申请表是工伤职工或其亲属在发生工伤事故之后或者职业病确诊之后，向当地劳动行政部门申请工伤保险待遇时填写的格式文书。
按照《企业职工工伤保险试行办法》规定，工伤保险待遇包括：一是职工因工负伤治疗，享受工伤医疗待遇。
工伤职工治疗工伤或职业病所需的挂号费、住院费、医疗费、药费、就医路费全额报销。
工伤职工需要住院治疗的，按照当地因公出差伙食补助标准的三分之二发给住院伙食补助费；经批准转外地治疗的，所需交通，食宿费用按照本企业职工因公出差标准报销。
工伤职工治疗非工伤范围的疾病，其医疗费用按照医疗保险的规定执行。
二是职工因工负伤或者患职业病需要停止工作接受治疗的，实行工伤医疗期。
工伤医疗期是指职工因工负伤或者患职业病停止工作接受治疗和领取工伤津贴的期限。
工伤医疗期应当按照轻伤和重伤的不同情况确定为一个月至二十四个月，严重工伤或者职业病需要延长医疗期的，最长不超过三十六个月。
工伤医疗期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。
工伤医疗期的时间由指定治疗工伤的医院或医疗机构提出意见，经劳动鉴定委员会确认并通知有关企业和工伤职工。
三是工伤职工在工伤医疗期内停发工资，改为按月发给工伤津贴。
工伤津贴标准相当于工伤职工本人受伤前十二个月内平均月工资收入。
工伤医疗期满或者评定伤残等级后应当停发工伤津贴，改为享受伤残待遇。
四是工伤职工经评残并确认需要护理的，应当按月发给护理费。
护理等级根据进食、翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移动五项条件，区分为全部护理依赖、大部分护理依赖和部分护理依赖三个等级。
护理等级由劳动鉴定委员会评定。
工伤护理费依照上述护理等级分别按上年度当地职工月平均工资的百分之五十、百分之四十、百分之三十发给。
五是工伤职工因日常生活或者辅助生产劳动需要，必须安置假肢、仪眼、镶牙和配置代步车等辅助器具的，按国内普及型标准报销费用。
六是职工因工致残被鉴定为一级至四级的，应当退出生产、工作岗位，终止与企业的劳动关系，发给工伤伤残抚恤证件，并享受以下待遇：(一)按月发给伤残抚恤金，标准分别为本人工资的百分之九十至百分之七十五。
工伤保险个人待遇申请书
尊敬的领导：您好！我是某某公司的职工，因在工作中不幸发生了意外，导致我受伤。
根据我国《工伤保险条例》的相关规定，我现向公司及相关部门申请享受工伤保险待遇。
请您予以审批。
具体情况如下：我在某某公司从事XXX工作，一直以来都认真工作，严格遵守公司的安全生产规章制度。
然而，在20XX年X月X日，我在工作中不幸发生了意外，导致了以下伤情：1. 骨折：在工作过程中，我不慎从高处跌落，导致右腿骨折。
经过医院的检查和治疗，我进行了手术固定，目前仍在康复中。
2. 擦伤：在工作中，我还受到了擦伤，经过处理已逐渐愈合。
事故发生后，我立即向公司汇报了情况，并积极配合公司的调查和处理。
在公司和相关部门的关心和支持下，我得到了及时的救治和治疗。
在此，我对公司和相关部门的帮助表示衷心的感谢！根据《工伤保险条例》第十四条的规定，我认为我的受伤符合工伤的认定条件，具体如下：1. 在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害。
2. 我在工作中严格遵守安全生产规章制度，没有违反操作规程。
3. 我的受伤是由于工作原因导致的，与我的工作内容密切相关。
因此，我现向公司及相关部门申请享受工伤保险待遇，主要包括以下几个方面：1. 医疗费用：包括检查费、治疗费、手术费、药费等，根据医院提供的收费票据进行报销。
2. 住院期间的生活补助：按照当地因公出差伙食补助标准的三分之二给予住院伙食补助费。
3. 交通、食宿费用：根据公司职工因公出差标准报销我转外地治疗所需的交通、食宿费用。
4. 工伤津贴：在工伤医疗期内，我停发工资，改为按月发给工伤津贴。
5. 伤残待遇：根据我的伤情鉴定结果，如果达到伤残等级评定标准，我希望能够得到相应的伤残待遇。
我相信，公司和相关部门会根据我国《工伤保险条例》的有关规定，公平、公正地处理我的申请。
在此，我再次感谢公司和相关部门对我的关心和帮助。
此致敬礼！申请人：（签名）20XX年X月X日。
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表1. 申请人基本信息•姓名：•性别：•出生日期：•身份证号码：•工种及工作岗位：•入职日期：•参加工伤保险日期：•所在单位名称：•单位所在地：2. 工伤事故信息•时间：•地点：•工伤事故经过描述：3. 工伤诊断信息•诊断单位名称：•诊断日期：•医生姓名：•诊断结果：•医生联系方式：4. 伤情鉴定信息（如有需要，请填写）•鉴定单位名称：•鉴定日期：•鉴定结果：•鉴定人姓名：•鉴定人联系方式：5. 工伤保险待遇申请5.1 伤残津贴申请•是否申请伤残津贴：（是/否）•如申请，请提供以下材料：–伤残等级鉴定证明（复印件）–伤残津贴申请表（复印件）–医疗费用发票（原件及复印件）–其他相关材料（如有）5.2 医疗费用报销申请•是否申请医疗费用报销：（是/否）•如申请，请提供以下材料：–医疗费用明细清单（原件及复印件）–医疗费用发票（原件及复印件）–门诊挂号费（原件及复印件）–住院押金票据（原件及复印件）–其他相关材料（如有）5.3 一次性工伤医疗补助金申请•是否申请一次性工伤医疗补助金：（是/否）•如申请，请提供以下材料：–工伤保险待遇申请表（复印件）–工伤事故的伤情诊断证明（复印件）–医疗费用发票（原件及复印件）–其他相关材料（如有）6. 其他补充说明•其他需要补充说明的事项，请在此处填写：以上是申请工伤保险待遇所需的申请表，请根据实际情况填写并提交申请。
如有疑问，请咨询工伤保险相关部门。
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表
申请人基本信息
•姓名：
•性别：
•身份证号码：
•出生日期：
•联系电话：
•现居住地址：
•单位名称：
•单位地址：
•工种：
工伤发生情况
1. 工伤发生时间
•年月日
2. 工伤发生地点
•省份：
•城市：
•地址：
3. 详细描述工伤发生经过
请详细描述工伤发生时您的行为、受伤情况以及可能的原因。
4. 是否就医
•是（请填写以下信息）
•否
如果就医请填写以下信息：
就医医院名称
•医院名称：
就医日期
•年月日
主诉症状和体征
请详细描述工伤就医时您主诉的症状和体征。
医生的诊断
请将医生诊断结果填写在下方。
申请人声明
本人郑重声明，所填写信息真实有效，并愿意承担法律责任。
申请人签名：
日期：年月日
注意事项
1.申请人必须如实填写申请表上的信息，如有不实情
况，将可能导致申请被驳回或造成其他不利后果。
2.申请人必须在工伤发生后及时申请工伤保险待遇，
逾期申请可能无法获得相应的保险待遇。
3.申请人应尽可能提供相关的证据材料，如医疗记录、
证人证言等，以支持工伤认定和理赔。
4.申请人应定期关注工伤保险待遇申请的进展情况，
如有需要，可向保险公司咨询或申诉。
以上为工伤保险待遇申请表，请申请人如实填写并于工伤
发生后及时递交给所在单位或保险公司。
如有任何疑问，请咨询相关部门或致电保险公司客服。
工伤保险待遇申请表(模板)
单位社保登记码（单位填写）
附件
工伤认定书文号
鉴定结论书文号
辅助器具配置意见书编号
辅助器具及医疗费用报销凭证张数
备注：
1.单位办理工伤保险待遇申请的，医疗、鉴定、辅助器具等凭证费用支付给单位，个人办理工伤保险待遇申请的，医疗、鉴定、辅助器具等凭证费用支付给个人。
2.若个人申请办理领取工伤保险待遇，需由承担工伤责任的用人单位盖章确认。
工伤保险待遇申请表
支付方向：□单位□个人
个人基本信息
工伤（亡）人员姓名
身份证号码
工伤发生时间
家庭联系地址
家庭联系电话
邮政编码
个人开户银行
个人实名制银行转账账号
待遇享受人姓名
待遇享受人身份证号码
单位信息
工伤事故所在单位名称
单位联系电码
基本账户户名（单位填写）
开户银行账号（单位填写）
3.以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担一切相关法律责任。
申请人员签名：
单位盖章：
申请日期：______年______月______日
工伤保险待遇申请表
年 月 日
单位
意见
（盖章）
年 月 日
社保 经办 机构 意见
经办人：
年 月 日
备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。
工伤保险待遇申请表
姓 名
性别
社会保障号码
单位名称
联系人
联系 电话
工伤
部位
工伤发生时间
工伤职工
联系电话
工伤认定书编号
申请认定时间
认定 时间
劳动能力鉴定结论编号
鉴定
时间
伤残 等级
护理等级
是否因第三人原因造成工伤
□是 □否
第三人责任情形
申请待遇 项目 （勾选）
□医疗费 发票张
□统筹地外就医交通、食宿费发票张
□一次性伤残补助金
□一次性医疗补助金
□一次性工亡补助金
□丧葬补助金
□伤残津贴
□生活护理费
□辅助器具费
是否有单位垫付
□是 □否
单位垫付 项目
1、
已垫付金额：元
2、
已垫付金额：元
3、
已垫付金额：元
4、
已垫付金额：元
支付方式
□社保卡 □银行卡
工ห้องสมุดไป่ตู้职工本人账户信息
开户银行
户名
银行账号
工伤职工（亲属） 签名
我承诺提供的所有材料真实有效，如有虚报、冒领、重复报销或其他任何方式骗取社会保险基金，愿意承担一切法律责任。
工伤保险待遇申请表模板
工伤保险待遇申请表申请
工伤保险待遇申请表
一、申请人信息
申请人姓名：____××证号码：____联系××：____通讯地址：____
二、工作单位信息
工作单位名称：____单位编号：____所在部门：____
三、工伤发生信息
工伤发生时间：____工伤发生地点：____简要经过：__
四、工伤诊断信息
医院名称：____诊断时间：____医生姓名：____工伤诊断书编号：____诊断结论：__
五、申请项目
项目名称：____申请金额：____申请理由：__
六、证明材料
1.申请人近照：____
2.工作证明：__
3.工伤诊断书原件及复印件：__
4.其他相关证明材料：__
七、签名与日期
申请人签名：____日期：____
八、审批意见
审批部门：____审批意见：__审批人签名：____日期：____。
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工伤保险待遇申请表
姓名
性别
社会保障号码
单位名称
联系人
联系电话
单位编码
工伤
部位
工伤时间
工伤认定书编号
申请认定时间
认定时间
劳动能力鉴定结论编号
鉴定时间
伤残等级
护理等级
申请待遇项目（勾选）
□医疗费发票张
□住院伙食补助费
□统筹张
□邮寄送达（填写邮寄地址）
工伤职工签名
年月日
单位意见
（盖章）
年月日
社保经办机构核定意见
经办人：
年月日
备注：1.工亡职工及手部工伤无法签字的工伤职工由家属签名。
2.本表一式一份，由社保经办机构留存。
□一次性医疗补助金
□统筹地外就医伙食费
□辅助器具费
□一次性工亡补助金
□丧葬补助金
□伤残津贴
□生活护理费
□鉴定费
是否因第三人原因造成工伤□是□否
单位垫付项目
1、
已垫付金额：元
2、
已垫付金额：元
3、
已垫付金额：元
支付账户信息
（个人）
开户银行
户名
银行账号
结果送达方式
（勾选）
□自取
□网上自助查询
□短信送达（填写手机号码：）