功能医学健康管理问卷

客户基本信息采集表

采集时间: 年 月 日

备注

1.体质指数(BMI)

BMI 是用体重公斤数除以身高米数平方得出的数字,是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准。当我们需要比较及分析一个人的体重对于不同高度的人所带来的健康影响时,BM 是一个中立而可靠的指标。

公式:BMI=体重(kg)/身高(m 2

) 2.腰臀比(WHR)

腰臀比是更好地判定中心性肥胖即腹型肥胖的重要指标,在功能医学中更受重视。

测量方法:腰围是髂前上棘和第十二肋下缘连线中点围腰一周所测的围度;臀围是被测者两腿并拢直立,两臂自然下垂,取髋部左右大转子骨的尖端围臀一周所测的围度。

病史采集问卷

您目前存在的健康问题有哪些：

请简述当前最想解决的问题：

请简述该问题出现的前一段时间，发生在生活/工作/环境中的变化（疾病诱因）：

一、疾病及创伤史

1.现病史：列举现有的症状或疾病问题

部分疾病名称提示

呼吸系统疾病：气管支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺炎、睡眠呼吸暂停综合征等。循环系统疾病：心律失常、高血压、冠心病、动脉粥样硬化、心肌炎等。

消化系统疾病：胃食管反流病、胃炎、消化性溃疡(胃溃疡、十二指肠溃疡)炎症性肠病、肠激惹综合征、肠梗阻腹膜炎、肝硬化、药物性肝病、(非)酒精性肝病、胰腺炎、胆囊炎、胆结石等。

内分泌和代谢系统疾病：糖尿病、血脂异常痛风、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减低、单纯性甲状腺肿、骨质疏松症等。

泌尿系统疾病：肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾结石、膀胱炎等。

神经系统疾病：脑卒中、帕金森病、老年性痴呆等。

免疫系统疾病：风湿性关节炎、牛皮癣、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎等。

2.既往疾病史

3.既往手术史

4.既往住院治疗史

5.用药史

(1)抗生素类药物（例如：红霉素、青霉素、头孢、沙星类、磺胺类、氯霉素等）使用情况

(2)激素类药物(例如地塞米松、强的松、舒利迭等)使用情况

(3)非甾体类抗炎药(例如芬必得、布洛芬、去痛片等)使用情况

(4)其他临床用药(处方药及非处方药)

(5)中药使用情况

(6)服用维生素、矿物质或其他保健品史

6.心理创伤史

7.其他

二、家族史

2.家族的特质(体型特点、性格特点、生活方式、饮食习惯及运动模式等):

三、个人成长史

四、女性健康

生活方式问卷一、常态饮食调查

二、睡眠情况

三、排便情况

四、运动

五、毒素环境接触评估

六、压力与适应能力评估

七、性格特点及社会关系

八、人际关系

九、婚姻与家庭

十、依从性评估

为了您的健康，对于做如下改变的要求您的态度

症状问卷

姓名：性别：年龄：问卷时间：

头面部：

□头痛或偏头痛□眩晕□头晕□失眠

眼部：

□流泪或眼睛发干发痒□眼皮肿胀，发红或发粘□夜盲

□黑眼圈/眼袋□眼部疼痛□视力减退

耳部：

□耳部发痒，耳部湿疹□耳部疼痛、耳部感染□耳鸣，听力下降□耳部有分泌物

鼻部：

□鼻塞□鼻窦炎□流涕

□打鼾□喷嚏过多□鼻出血

口腔/喉：

□咽喉异物感，经常需要清喉咙□口腔溃疡□牙龈出血

□牙龈肿痛□嗓子酸痛，声音嘶哑，失声□咽干□口臭

皮肤：

□痤疮□开裂或脱皮□皮疹

□指甲变薄，变脆□脱发，斑秃□头皮屑增多

□皮肤干燥，瘙痒□潮红，潮热□多汗

心血管系统：

□心悸□心绞痛/胸部疼痛□黑懵□高血压

□发力时呼吸急促（困难）□起床时头晕□紫绀□低血压

□夜间呼吸困难□高血脂

呼吸系统：

□胸闷，气短□哮喘□气喘□呼吸障碍

□睡眠呼吸暂停□咳痰□咳血□干咳

消化系统：

□恶心，呕吐 腹泻□便秘□胃灼热感

□胀气□打嗝，放屁□上腹部疼痛□下腹部疼痛

□反酸，嗳气□柏油样便□大便带鲜血□强烈的臭味

□大便中出现未消化完全的食物□排便习惯改变

骨关节肌肉：

□腰背、四肢乏力、疼痛□单侧/双侧上肢酸麻

□颈肩部疼痛□腰部疼痛□大关节疼痛□大关节肿胀

□大关节红、热□大关节僵硬□大关节活动受限□小关节肿胀

□小关节疼痛□小关节僵硬□小腿抽筋□肌肉萎缩

代谢和营养：

□多尿□多饮□多食□贫血

□暴饮暴食□厌食□节食□食欲差

□超重□不能增加体重□不能减轻体重□偏瘦

□偏食

免疫系统：

□经常感冒□某部位反复感染□冬季鼻塞□过敏性鼻炎

□粉尘过敏□荨麻疹

生殖系统：

□阴道分泌物少或没有□性欲低下□阴道干疼□阴道瘙痒

□阴道分泌物增多□阴道异味

脑：

□记忆力减退，健忘□注意力不能集中□身体协调能力差□口齿不清

□困惑，理解力不好□口吃或结巴□学习障碍

能量/活动：

□疲劳感，不易恢复□冷漠，嗜睡□动作缓慢

□坐立不安□过度兴奋

情绪：

□焦虑，恐惧，紧张□情绪波动大□攻击性强

□抑郁□生气、易怒

请简述困扰您的主要问题的相关情况（例如：问题出现的原因、时间、症状持续时间、治疗的方法及效果等）：