公共卫生考核调查问卷(高血压患者健康管理核查表)
公共卫生问卷调查
建立健康档案时，您/核查对象接受过体检吗？（没有接受过体检，为不真实）
①接受过②没有（视为不真实，结束问卷）③不了解（结束问卷，作为失访）
3.4
与健康档案中体检记录不符的内容
（可多选。根据档案记录选择核实3项，其中有1项与记录不符，即为不真实）
①身高、体重②测量血压③心、肺等检查④生活方式
⑤测空腹血糖⑥其他检查
3.4
老年人健康体检记录是否合格①合格②不合格
调查员（签字）：调查时间：
五、高血压患者健康管理核查表
问卷序号
回答
1
基础资料
1.1
地区：县乡镇/社区（医疗卫生机构）
—
2
受访者基础资料
2.1
档案编号
—
2.2
姓名
—
2.3
性别①男②女
2.4
联系方式
—
3
高血压患者健康管理档案真实性核查
3.1
回答问题者与核查对象的关系：
①随访日期②随访方式③症状④血压⑤生活方式指导⑥服药依从性
⑦此次随访分类⑧用药情况⑨下次随访日期⑩随访医生签名
4.6
随访记录中，血压控制不满意的患者是否按国家规范的要求调整用药，或进行转诊？
①是②否（视为不合格）
4.7
高血压患者健康管理档案是否合格①合格②不合格
4.8
最近一次随访血压是否达标①是②否
4.1
核查对象患病情况
①高血压②高血压和糖尿病③其他
4.2
健康管理档案的形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范（2009年版）”进行调整
①是②否（视为不合格）
4.3
2011年健康体检记录（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均为不合格）
基本公卫项目第一季度考核各类人群核查表
一、居民健康档案核查表说明：1.随机抽取2014年第一季度新建居民健康档案核查。
第一步：核查健康档案的真实性。
第二步：核查真实的健康档案是否符合国家规范要求，每个机构至少核查10份健康档案是否规范。
2.根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。
3.将各题回答结果填在“回答”栏中。
问卷回答序号1 基础资料1.1 地区：县/区乡/村/社区（医疗卫生机—构）1.2 档案编号—1.3 姓名—1.4 性别①男②女1.5 联系方式2 居民健康档案联系情况2.1 回答问题者与核查对象的关系：①本人②家属③其他（）④未联系上（结束问卷，作为失访）2.2 您知道自己/核查对象有健康档案吗？①知道②没有（视为不真实，结束问卷）③不了解（结束问卷，作为失访）2.3 建立健康档案时，您/核查对象接受过体检吗？（没有接受过体检，为不真实）①接受过②没有（视为不真实，结束问卷）③不了解（结束问卷，作为失访）2.4 居民健康档案是否失访①失访（结束问卷）②不失访（转入真实性核查）3 居民健康档案真实性核查3.1 与健康档案中体检记录不符的内容（可多选。
根据档案记录选择核实3项，其中有1项与记录不符，即为不真实）①测量血压②心、肺等检查③生活方式④疾病用药情况3.2 这些体检服务是免费的吗①是②不是（收费金额及原因：）3.3 居民健康档案是否真实①真实②不真实4 居民健康档案规范性核查4.1 居民健康档案形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范”进行调整①是②否（视为不规范）4.2 居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不规范）①性别②出生日期③本人电话/联系人电话和联系人姓名④血型⑤药物过敏史⑥既往史⑦家族史⑧ 残疾情况4.3 居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不规范。
）①体检日期②症状③一般状况④生活方式⑤ 脏器功能⑥查体⑦现存主要健康问题⑧主要用药情况⑨健康评价⑩健康指导4.4 居民健康档案记录是否规范①规范②不规范5 电子健康档案规范性核查5.1 65岁以上老年人等重点人群随访、查体情况是否及时录入电子健康档案。
高血压患者健康管理抽查考核操作表
机构现场核实的高血压患者健康管理数：
机构报送的高血压患者健康管理数：
校正系数：
年内已管理高血压人数：
年内辖区内高血压患者总人数：
管理率：
1.7.2抽查的高血压患者规范管理率(60）
抽查的高血压患者规范管理率=抽查的真实档案中按照规范要求进行高血压患者管理的人数/抽查的年内管理高血压患者人数×100%
七、高血压患者健康管理抽查考核操作表
考核单位： 考核时间： 考核人：
考核指标
指标内容
评分标准
考核结果
考核得分
二级指标
三级指标
1.7高血压患者健康管理(115)
1.7.1.高血压患者健康管理率（20）
高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数×100％（辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×高血压患病率；(18.8%）
校正系数＝抽查机构现场核实的高血压患者健康管理数/报送的高血压患者健康管理人数，核实数≥上报数，则校正系数为1。得分计算：校正系数≥1，且高血压患者健康管理率≥38%，得20分；校正系数≥1，且高血压患者健康管理率<38%，得分＝（高血压患者健康管理率/38%)×20分。校正系数<1，高血压患者健康管理率≥38%，得分＝校正系数×20分；④若校正系数<1，高血压患者健康管理率<38%，得分＝（高血压患者健康管理率/38%)×校正系数×20分.
餐饮单位减盐技术指导率=进行指导的辖区食堂和小型餐饮场所数/辖区食堂和小型餐饮场所数×100％
根据实际开展工作情况，查阅资料，按比例赋分
误差≤5%，规范管理率<60%，得分=（抽查的规范管理率/60%×60分）－（不真实档案数×20分）； 误差大于5%，且高血压患者规范管理率<60%，得分=（5%/误差）×（抽查的规范管理率/60%）×60分－（不真实档案数×20分）；
2015年上半年考核方案 高血压患者健康管理核查表
核查表五高血压患者健康管理核查表1.随机抽取高血压患者健康管理档案，核查2014年健康管理服务记录。
每县（区）核查10份。
2.第一步：随机抽查10份不失访的高血压患者健康管理档案。
根据档案记录，核查档案真实性；查对其中不失访的真实档案中2014年最后一次随访的血压记录。
3.第二步：随机抽查10份高血压患者健康管理档案。
根据档案记录，核查健康管理记录是否符合2011年版安徽省规范要求。
4.根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。
问卷序号回答1 基础资料1.1 档案编号—1.2 姓名—1.3 性别①男②女1.4 联系方式—1.5 患病情况①高血压②高血压和糖尿病③其他2 高血压患者健康管理档案联系情况及真实性2.1 回答问题者与核查对象的关系：①本人②家属③其他（）（结束问卷）④未联系上/电话未接（失访，结束问卷）⑤电话错号（失访，结束问卷）⑤电话不存在（失访，结束问卷）2.2 您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗？（EG：您以前知道自己血压高吗？什么时候知道的？高到多少？现在血压怎么样？还有其他的疾病吗？）①高血压②高血压和糖尿病③高血压和其他疾病④其他疾病⑤不知道（失访，结束问卷）2.3 在过去一年中，基层医疗卫生机构给您/核查对象做过健康体检和随访吗？（EG：2013年您到基层医疗卫生机构或医院体检过吗？大概了检查了什么？有医生给您做过随访吗？在那里做的随访？大概什么时候做过？）①接受过②没有体检，与记录相符（跳转到2.6）③没有随访，与记录相符（跳转到2.7）④没有体检，与记录不符（视为不真实，跳转到2.6）⑤没有随访，与记录不符（视为不真实，跳转到2.7）⑥不了解/记不清（失访，结束问卷）2.4 这些健康检查、随访服务是免费的吗①是②不是（收费金额及原因：）③不清楚2.5 根据档案记录核实，与2013年最后1次随访记录服务不符合的是：（可多选。
有1项与记录不符，即为不真实）①测量血压②询问用药情况③提供生活方式指导2.6 没做体检的原因是①没接到通知②没时间③没必要④其他原因（）2.7 没有接受随访的原因是①没接到随访预约或通知②没有医生上门随访③没必要④其他原因（）2.8 联系情况①失访②失访，电话错号/电话不存在③不失访2.9 真实性①真实②不真实3 真实档案中，高血压患者血压控制情况3.1 2014年最后1次随访记录中患者血压值是(mmHg)：3.2 真实档案中，2014年最后一次随访血压是否达标①是②否4 高血压患者健康管理档案规范性核查4.1 健康管理档案相应表单及内容是否符合《安徽省基本公共卫生服务规范（2011年版）》的要求①是②否（视为不合格）4.2 2014年健康体检记录（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均视为不合格）①有②有，未测量血压③有，现存主要健康问题未填写④有，健康评价错误⑤有，危险因素控制不正确⑥2013年没有体检4.3 2014年记录中随访次数①达到2011年版国家规范要求频次②没有达到2011年版安徽省规范要求频次（视为不合格）4.4 2014年最后1次随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，空项、漏项或错项在2项及以上，或血压值未填为不合格）⑥随访日期②症状③血压④生活方式指导⑤服药依从性⑥此次随访分类⑦用药情况⑧随访医生签名4.5 2014年随访记录中，对连续两次血压控制不满意的患者是否按安徽省规范要求建议转诊①是②否（视为不合格）4.6 是否合格①合格②不合格考核人（签字）：考核时间：年月日考核单位负责人：。
2023年公共卫生项目高血压、糖尿病管理村级督导核查表
2023年公共卫生项目高血压、糖尿病管理村级督导核查表【最新版】目录一、国家基本公共卫生服务项目的背景和意义二、高血压和糖尿病的管理项目内容三、村级督导核查表的作用和意义四、高血压和糖尿病的预防与治疗五、总结正文一、国家基本公共卫生服务项目的背景和意义国家基本公共卫生服务项目是我国政府为提高居民健康水平，应对当前城乡居民存在的主要健康问题，面向全体居民免费提供的最基本的公共卫生服务。
该项目涵盖了儿童、孕产妇、老年人、慢性疾病患者等重点人群，旨在提高全民健康水平，减轻社会负担。
二、高血压和糖尿病的管理项目内容在国家基本公共卫生服务项目中，高血压和糖尿病的管理项目主要包括健康检查、健康教育和健康管理等方面的内容。
其中，健康检查是指为高血压和糖尿病患者提供定期的血压和血糖检测，以便及时了解患者的病情；健康教育是指通过讲座、宣传资料等方式，为患者提供相关的健康知识和生活方式指导；健康管理则是指为患者提供个性化的健康管理方案，帮助患者控制病情，预防并发症的发生。
三、村级督导核查表的作用和意义村级督导核查表是高血压和糖尿病管理项目中的一个重要环节，其主要作用是对基层医疗卫生机构提供的高血压和糖尿病管理服务进行监督和核查，以确保服务的质量和效果。
通过村级督导核查表，可以及时发现和纠正服务过程中存在的问题，提高服务质量，保证患者得到及时、有效的管理服务。
四、高血压和糖尿病的预防与治疗高血压和糖尿病是我国居民常见的慢性疾病，对其预防和治疗具有重要的公共卫生意义。
预防高血压和糖尿病的发生，需要从生活方式入手，改变不健康的生活习惯，如低盐低脂饮食、适量运动、戒烟限酒、保持心理平衡等。
对于已经患有高血压和糖尿病的患者，需要进行积极的治疗，包括药物治疗、健康教育和生活方式干预等，以控制病情，预防并发症的发生。
五、总结总的来说，国家基本公共卫生服务项目中的高血压和糖尿病管理项目，通过对患者的健康检查、健康教育和健康管理等方面的服务，旨在提高患者的健康水平，控制病情，预防并发症的发生。
基本公共卫生服务项目高血压患者健康管理核查表
高血压患者健康管理真实性和血压控制情况核查表1.被考核的样本机构共随机抽查 5 名被管理的高血压患者, 原则上不超过2份高血压和糖尿病双患患者。
核查真实性, 并现场测量患者血压。
2.被访谈者核算姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表规定进行面对面访谈和现场测量，并如实记录。
根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。
3.返回被考核机构后，调阅访谈人员的档案，根.2023年档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。
考核人（签字）: 考核时间: 年月日高血压患者健康管理规范性核查表1.被考核的样本机构随机抽.1.名被管理的高血压患者, 原则上不超..份高血压和糖尿病双患患者, 核查规范性。
2.根据 2023年档案记录, 核查其档案填写是否符合 2023 年国家规范规定。
3.根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。
考核单位负责人:2型糖尿病患者真实性与血糖控制情况核查表1.被考核的样本机构共随机抽查 5 名被管理的糖尿病患者, 原则上不超过 2 份高血压和糖尿病双患患者, 核查真实性, 并现场测量患者血糖。
2.被访谈者核算姓名后, 依据底册填写档案编号, 按照核查表规定进行面对面访谈和现场测量, 并如实记录。
根据核查情况, 在各题的选择项上打“√”, 将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。
3.返回被考核机构后, 调阅访谈人员的档案, 根据 2023年档案记录和核查表访谈记录进行比对, 核查档案真实性, 填写完整核查表。
考核人（签字）: 考核时间: 年月日2 型糖尿病患者健康管理规范性核查表1.被考核的样本机构随机抽.1.名被管理的糖尿病患者, 原则上不超..份高血压和糖尿病双患患者, 核查规范性。
2.根.2023年档案记录，核查其档案填写是否符.202.年国家规范规定。
3.根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。
公共卫生问卷调查
问卷回答序号1 基础资料1.1 地区：县乡镇/社区（医疗卫生机构）—2 受访者基础资料2.1 档案编号—2.2 姓名—2.3 性别①男②女2.4 联系方式3 居民健康档案真实性核查3.1 回答问题者与核查对象的关系：①本人②家属③其他（）④查无此人或电话错号（视为不真实）3.2 您知道自己/核查对象有健康档案吗？①知道②没有（视为不真实，结束问卷）③不了解（结束问卷，作为失访）3.3 建立健康档案时，您/核查对象接受过体检吗？（没有接受过体检，为不真实）①接受过②没有（视为不真实，结束问卷）③不了解（结束问卷，作为失访）3.4 与健康档案中体检记录不符的内容（可多选。
根据档案记录选择核实3项，其中有1项与记录不符，即为不真实）①身高、体重②测量血压③心、肺等检查④生活方式⑤测空腹血糖⑥其他检查3.5 这些体检服务是免费的吗①是②不是（收费金额及原因：）3.6 居民健康档案是否真实①真实②不真实③失访4 居民健康档案合格性核查4.1 居民健康档案形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范（2011年版）”进行调整①是②否（视为不合格）4.2 居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不合格）①性别②出生日期③本人电话/联系人电话和联系人姓名④血型⑤医疗费用支付方式⑥药物过敏史⑦既往史⑧家族史⑨遗传病史⑩残疾情况4.3 居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不合格。
）①体检日期②责任医生③症状④一般状况⑤生活方式⑥脏器功能⑦查体⑧现存主要健康问题⑨主要用药情况⑩健康评价⑾健康指导4.4 居民健康档案记录是否合格①合格②不合格调查员（签字）：调查时间：二、儿童系统健康管理档案核查表问卷回答序号1 基础资料1.1 地区：县乡镇/社区（医疗卫生机构）—2 受访者基础资料2.1 档案编号—2.2 儿童姓名—2.3 性别①男②女2.4 联系方式—3 儿童系统健康管理档案真实性核查3.1 回答问题者与核查儿童的关系：①家长②其他（）③查无此人或电话错号（视为不真实）3.2 小孩的年龄为（月）：3.3 是否有社区责任医生为您建立了《婴幼儿保健手册》/《妇儿保健手册》？①有②没有（视为不真实）③不了解（结束问卷，作为失访）3.4 核查儿童接受过社区/乡镇卫生院医生的健康管理或访视吗？①接受过②没有，与记录相符（跳转到3.7）③没有，与记录不符（视为不真实）④不了解（结束问卷，作为失访）3.5 询问结果与最近1次健康管理档案记录不符的健康管理服务（可多选。
7 高血压患者健康管理抽查考核操作表
七、高血压患者健康管理抽查考核操作表考核科室：考核时间：考核人：考核指标指标内容评分标准考核结果考核得分二级指标三级指标1.7高血压患者健康管理(100) 1.7.1.高血压患者健康管理率（20）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数×100％（辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×高血压患病率；(25.2%）得分计算：高血压患者健康管理率≥43%，得20分；高血压患者健康管理率<43%，得分＝（高血压患者健康管理率/43%)×20分。
辖区总人口数：现场核实的高血压患者健康管理数：年内辖区内高血压患者总人数：管理率：1.7.2抽查的高血压患者规范管理率(60）抽查的高血压患者规范管理率=抽查的真实档案中按照规范要求进行高血压患者管理的人数/抽查的年内管理高血压患者人数×100%高血压患者规范管理率≥80%，得分=60分－（不真实档案数×20分）；高血压患者规范管理率<80%，得分=（抽查的规范管理率/80%×60分）－（不真实档案数×20分）；抽查总数：失访数：不失访数：其中真实数：不真实数：真实规范数：真实不规范数：规范管理率：1.7.4抽查的管理人群血压控制率(20)抽查的管理人群血压控制率=抽查高血压患者中测量的随机血压值/抽查的年内已管理的高血压人数×100%。
从辖区内已管理的高血压患者中随机抽查10名高血压患者，统一测量血压并记录。
抽查的血压控制率≥40%，得分=20分；抽查的血压控制率<40%，得分=抽查的患者血压控制率/40%×20分；血压控制达标值<140/90mmHg（收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg）。
抽查总数：血压达标人数：血压控制率：。
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高血压患者健康管理档案是否真实①真实②不真实
4
高血压患者健康管理档案规范性核查
4.1
健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范》（2011年版）要求
①是②否（视为不规范）
4.2
2012年健康体检记录（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均为不规范）
①有②有，未测量血压③有，现存主要健康问题未填写
3.1
您/核查对象2012年接受过社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗？①接受过②没有，与健康体检记录相符（跳转到3.3）③没有，与健康体检记录不符（视为不真实）
3.2
体检服务是免费的吗？
①是②不是（收费金额及原因：）
3.3
没做体检的原因是
①没接到通知②没时间③没必要④其他
3.4
高血压患者健康管理核查表
说明：1.随机抽取2012年高血压患者健康管理档案核查。第一步：核查档案记录的真实性。第二步：核查真实的健康管理档案是否符合国家规范要求，每个机构至少核查10份健康管理档案是否规范。2.根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。3.将各题回答结果填在“回答”栏中。
您/核查对象2012年接受过医生的面对面随访管理吗？（与档案记录不符，视为不真实）
①接受过②没有，与记录相符（跳转到3.6）③没有，与记录不符（视为不真实）
3.5
与2012年最近1次随访记录不符的服务
（可多选。根据档案记录核实，其中有1项与记录不符，即为不真实）
①询问症状②测量血压③询问用药情况④提供生活方式指导
2.3
您了解/记得自己/核查对象的健康体检情况与面对面随访情况吗？（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均结束问卷，作为失访）
①了解/记得②不了解/不记得健康体检情况
③不了解/不记得面对面随访情况
2.4
高血压患者健康管理档案是否失访①失访（结束问卷）②不失访（转入真实性核查）
3
高血压患者健康管理档案真实性核查
④有，健康评价错误⑤有，危险因素控制不正确⑥2012年没有体检
Hale Waihona Puke 4.32012年记录中面对面随访次数（除①以外，出现下列任何一种情况均为不规范）
①达到4次②没有达到4次③没有随访
4.4
2012年最近1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目
（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压值未填为不规范。）
①随访日期②症状③血压④生活方式指导⑤服药依从性⑥此次随访分类
⑦用药情况⑧转诊⑨随访医生签名
4.5
2012年随访记录中对连续2次血压控制不满意的患者是否按照国家规范要求建议转诊
①是②否（视为不规范）
4.6
2012年最后一次随访记录中血压值是：mmHg
4.7
高血压患者健康管理档案是否规范①规范②不规范
4.8
2012年最后一次随访血压是否达标①是②否
调查员（签字）：调查时间：
问卷序号
回答
1
基础资料
1.1
地区：市县/区乡/村/社区
（医疗卫生机构）
—
1.2
档案编号
—
1.3
姓名
—
1.4
性别①男②女
1.5
联系方式
—
2
高血压患者健康管理档案情况
2.1
回答问题者与核查对象的关系：
①本人②家属③其他（）④未联系上（结束问卷，作为失访）
2.2
您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗？
①高血压②高血压和糖尿病③不知道（结束问卷，作为失访）